Dr. Hugo Jaime Sánchez Sánchez

PROPEDEUTICA Y FISIOPATOLOGIA

PROPEDEUTICA Y FISIOPATOLOGIA

CASO CLÍNICO NO 2

EQUIPO 10:

Carlos Francisco Saavedra Garcia

Viridiana Simoney Ramos Paredes

Héctor Franquiz Domínguez

CASO CLINICO No 2

Fecha de ingreso del paciente: 2 de noviembre a las 16 hrs - Se trata de paciente masculino de 62 años de edad, que es traído por los familiares por presentar hace

aproximadamente una hora al estar comiendo, perdida del estado de alerta desviación de la mirada hacia la derecha y de la comisura labial hacia la izquierda y al no reaccionar es traído a esta unidad hospitalaria,

- El tiene el antecedente de ser hipertenso de más de 10 años de evolución, fumador de aproximadamente 5 cigarrillos al día por lo menos los últimos 5 años , además de ingesta de alcohol casi cada 8 días hasta la embriaguez, y a veces entre semana , desde hace 10 años, es hipertenso controlada con amlodipino 10 mg al dia y losartan 100 mg al día

- En este momento a su ingreso lo encontramos inconsciente sin respuesta a estímulos verbales, no localiza el dolor solo al estimulo doloroso responde con movimientos de flexión , sugiriendo decorticación, las extremidades inferiores solo presenta movimientos espontáneos hacia uno y otro lado , al explorar los reflejos pupilares encontramos que la respuesta a la luz esta disminuida , asimismo se observa que tiene desviación de la mirada hacia la derecha y la pupila derecha esta midriática en relación con la izquierda y al explorar FO se observa papiledema, el reflejo nauseoso esta abolido, tiene obviamente afasia mixta la FC es de 88 lpm, la FR de 14 con un patrón respiratorio de respiración de Biot, no se integran sx de condensación pulmonar solo rudeza respiratoria, la TA de ingreso es de 180/120, la temp es de 37.5grados , el abdomen con presencia de red venosa colateral y telangiectasias, no se encuentra signo de la ola, la peristalsis presente, no se palpan megalias , las extremidades con movimientos espontáneos pero sin vencer la gravedad, tiene signo de babinski bilateral , sucedáneos no están presentes los reflejos osteotendinosos se encuentra ligeramente aumentados

- Se le solicitaron exámenes de laboratorio que muestran: - BH con: - Hb=14 g/dl (VN= 13.8 a 17.2 g/Dl hombre)- Hto=48 (VN= 40.7 a 50.3% hombre)- Leucocitos=12500 (VN: 4.500-11.000) el termino desviación a la izquierdo hace referencia aumento a

expensa de neutrófilos segmentados, el termino desviación a la derecha de linfocitos - neutrófilos 70%,(VN= 40-85 %)- AST=120 (VN= 10 a 34 UI/L)- ALT=108 (VN= 10 a 40 UI/L),- albumina de 3g/dl (VN= 3.4 a 5.4 g/dL), - bilirrubinas la total de l.2 (VN= 0.3 a 1.9 mg/dL) , BD=.8 (VN: 0 a 0.3 mg/dL) BI=0.4 (VN= 0,1 a 0,5

mg/dl)- DHL de 630UI (VN=105 a 333 UI/L)- Fosfatasa alcalina 160 (VN= 44 a 147 UI/L)- TO de 14.8 seg y 68% de actividad TPT de 36 seg - ácido úrico 6.5 mg/dl (VN= 3.5 y 7.2 mg/dL)- Urea=78mg/dl (VN= 7-20 MG/dl)- Creat= 1.4 (0.7 a 1.3 mg/Dl hombres)- glucosa de 186mg/dl (glucemia en ayunas, un nivel entre 70 y 100 miligramos se considera normal. glucemia aleatorio <125 mg/dL)

- los ES muestran: - Calcio de 8.5 mg/dl (8.5 a 10.2 mg/dL.)- K= 5.4 (3.7 a 5.2 mEq/L.)- Na = 138 (135-145 mEq/L)- Mg=2.5 (1.7 a 2.2 mg/dL.)- la GASA muestra - pH de 7.45 (7.35-7.45)- HCO3 de 18 (22 - 28 mEq/l)- CO2 de 16 (23 a 29 mEq/L)- O2 de 100 (100-95)- ácido láctico de .3, exceso de base de más 4, - Se le tomo muna RX de tórax que se adjunta y un EKG.

Después de haber Leído y analizado el Caso clínico, contesta las siguientes preguntas 1. Cuales solo los aparatos o sistemas que se encuentran alterados en este caso?

a. SISTEMA NERVIOSOb. ANEXOS DEL APARATO DIGESTIVO c. SISTEMA CIRCULATORIO

2. En que signos o síntomas te basas para ello.

Signo DefiniciónSigno de Babinski Extensión dorsal del dedo gordo del pie y generalmente

acompañado de la apertura en abanico de los demás dedos en respuesta a la estimulación plantar del pie, signo característico de lesión del tracto piramidal o fascículo corticoespinal llamado síndrome de neurona motora superior.

Anisocoria Asimetría del tamaño de las pupilas, debido a un diferente estado de dilatación de dicha estructura, sea por una miosis (contracción pupilar) o una midriasis (dilatación pupilar) anormal y unilateral.

Respiración de biot Consiste en breves pausas apneicas sucesivas, si bien en los periodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal. Es índice de lesión del centro respiratorio.

Afasia mixta Es la perdida tanto de la comprensión del lenguaje (sensorial o de Wernicke) como de las habilidades lingüísticas adquiridas (motora o de broca).

Papiledema Se observa de manera característica como una elevación tumefacta de la papila, con borramiento de su contorno y arterias adelgazadas, se observa por ejemplo en hipertensión endocraneana

Paresia Reducción o dificultad para efectuar un movimiento

Leucocitosis aumento en el número de células de la serie blanca de la sangre por arriba de 11.000 y es sugerente de infección

Hipertensión Aumento de la presión arterial arriba de 140/90

Febrícula Fiebre moderada entre 37-38 º C, ligados a estados organolesionales o de naturaleza infecciosa de larga duración

Red venosa colateral Se da por el aumento de presión en la vena porta (>21 mmHg).

Telangiectasias Dilataciones de capilares pequeños y de los vasos superficiales, lesiones de color rojo brillante de 1-4 mm de diámetro que palidecen a la presión.

Hiperreflexia La amplitud de la respuesta ante un estímulo en un reflejo osteotendinosos es excesiva e informa de inhibición de las influencias inhibidoras por lesiones que comprometen la vía piramidal.

Hiperglucemia Aumento de la glucosa en ayunas mayor a >100 mg/dL o >125 mg/dL en tomas aleatorias.

3. Hasta este momento puedes integrar algún diagnóstico Sindromaticoa. HIPERTENSION PORTALb. CIRROSISc. AVC

4. En este paciente se puede decir que se encuentra en estado de coma?, si es así , de acuerdo a la escala de coma de Glasgow, que calificación le darías, y por qué le das esa calificación . (En esta pregunta deberás de aprenderte la escala de coma de Glasgow)

Escala de Glasgow paciente Valor N.

Respuesta motora

El paciente obedece una orden correctamente 6

Localiza un estímulo doloroso 5Evita el estímulo doloroso retirando el segmento corporal explorado

4

Responde con una flexión anormal de los miembros xxxxxxx 3Responde con una extensión anormal de los miembros 2Ausencia de respuesta motora 1Respuesta verbal

El paciente se halla orientado correctamente 5El paciente se halla confuso 4El paciente tiene un lenguaje inapropiado 3El paciente usa un lenguaje incomprensible 2Carencia de actividad verbal xxxxxxx 1Apertura ocular

Espontanea 4A la orden 3Ante un estímulo doloroso 2Ausencia de apertura ocular xxxxxxx 1Nota: Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8

R= le daría una calificación de 5 por que solo flexiona los brazos, no habla, ni abre los ojos. Y le corresponde a un traumatismo craneoencefálico grave.

5. Porque dicen en la nota medica que existen datos de decorticación, y si en verdad los tiene , esto que significa, es decir es bueno o malo para el pronóstico del paciente

R= La postura de decorticasion es una postura anormal en la cual una persona está rígida con los brazos flexionados, los puños cerrados y las piernas derechas. Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho.

Este tipo de postura es un signo de daño grave en el cerebro. Las personas que padecen esta afección deben conseguir atención médica inmediata. La postura de decorticación es un signo de daño a la ruta nerviosa entre el cerebro y la médula espinal. Aunque es grave, generalmente no es tan seria como la postura de descerebración.

6. Como se le denomina cuando las pupilas tienen diferente tamaño, y cuál es la explicación fisiopatológica

R= Anisocoria, es la condición en la cual las pupilas evidencian una diferencia de tamaño de 0.4 mm o mayor. La Anisocoria es más marcada con el efecto de la luz indica alteración parasimpática. Aquella que por el contrario, es más marcada en la penumbra sugiere alteración de la vía simpática del lado de la pupila contraída.

PRINCIPALES CAUSAS DE DILATACION PUPILAR

o LESION DEL III NERVIO CRANEAL: se caracteriza por midriasis, ptosis y limitación de los movimientos oculares (excepto abducción), ya que este par craneal inerva la mayoría de los músculos extraoculares.

o SINDROME DE ADIE: trastorno benigno, agudo y casi siempre unilateral que afecta a mujeres jóvenes. El paciente puede estar asintomático o presentarse con visión borrosa de cerca, pupila midriática que reacciona mínimamente a la luz pero de forma lenta y tónica a la convergencia y redilata lentamente.

o FARMACOS: el uso de midriáticos o cicloplèjicos puede causar midriasis arreactiva.

PRINCIPALES CAUSAS DE CONSTRICCIÓN PUPILAR

o SINDROME DE HORNER (MIOSIS, PTOSIS, ANHIDROSIS): la lesión simpática responsable del cuadro puede estar localizada en el tronco o en la medula espinal (tumores, lesiones vasculares), en la cadena cervical (carcinoma del vértice pulmonar).

o PUPILA DE ARGYLL ROBERTSON: trastorno caracterizado por la presencia de una pupila pequeña e irregular que no reacciona a la luz pero si a la acomodación. Entre las causas se encuentran infección sifilítica, diabetes o neuropatía alcohólica.

o FARMACOS: El exceso de opiáceos produce pupilas pequeñas y arreactivas.

7. Existe afectación de algunos pares craneales en este paciente , y si es , cuales son los que se encuentran afectados,

R= se encuentra afectado el III par craneal por la desviación de la mirada, y la ausencia de reflejos pupilares ya que este es la vía eferente del reflejo fotomotor y la vía aferente es el II Par craneal. Además se encuentra afectado el VI par craneal ya que los dos ojos están desviados y este par y el III se encargan de los movimientos oculares conjugados, además de la presencia de papiledema que hace pensar en hipertensión endocraneana ya que estas dos estructuras son las más afectadas.

8. En base a la pregunta anterior, como corroborarías que en verdad se encuentran afectados eso pares craneales, o bien explica porque dices que los pacientes tienes esos pares craneales afectados.

R= existe compromiso de esos pares craneales ya que se encuentra desviación conjugada de la mirada.

9. En el fondo de ojo, la nota dice que hay papiledema, que significa, y explica cómo se lleva a cabo la exploración de fondo de ojo. Aquí debes de aprenderte las partes que deben de observarse cuando valoramos FO, realiza un dibujo donde se encuentren cada una de las partes y lo más importante ¡apréndetelo!

R= para realizar el fondo de ojo es fundamental que haya poca luz con el objeto de que la pupila se dilate aunque en algunos casos se podrá utilizar colirios iridodilatadores (se debe descartar la presencia de glaucoma), el médico colocado a unos 10 cm del paciente utilizara el oftalmoscopio tomándolo con la mano derecha para observar el ojo derecho y la mano libre apoyada en sobre la cabeza del paciente utilizando el pulgar para mantener elevado el parpado superior. Y viceversa cuando examina el ojo contrario.

1. Se observa en primer lugar la papila o disco óptico que es una estructura circular, plana de color amarillo-rojizo y con bordes bien definidos de la cual emergen y divergen las arterias retinianas de color rojo brillante y con reflejo luminoso y las venas retinianas de mayor tamaño y color más oscuro.

2. En el centro de la papila se observara la excavación fisiológica.3. Luego se examinara la retina comprobándose la presencia de una zona central redondeada y avascular

llamada macula.

El edema de papila se observa de manera característica como una elevación tumefacta de la papila, con borramiento de su contorno, ausencia de pulso venoso y arterias adelgazadas. En estadios avanzados suelen observarse hemorragias en llama, alargadas y peri venosas. Las causas más frecuentes son hipertensión endocraneana.

10. Ti en e

tu paciente hipertensión intracraneal, si porque……….. no por que ………

R= si por el conjunto de signos que muestra el paciente como papiledema, desviación conjugada de la mirada, respiración de biot, Anisocoria, signo de Babinski, afasia mixta, perdida del estado de alerta y por la escala de coma de Glasgow que se encuentra en un nivel alterado. Además del antecedente de hipertensión arterial sistémica que pudo llevar a la complicación de un AVC hemorrágico.

11. Porque refieren en la nota medica que existe desviación de la mirada (que puede ser conjugada ) hacia la derecha , cuál es su significado clínico

R= existe afectación de los pares craneales III y VI, el control de los movimientos verticales oculares se encuentra en el mesencéfalo.

o SINDROME DE PARINAUD: su causa radica en una lesión mesencefálica y las etiologías más frecuentes se encuentran tumores de la región pineal, hidrocefalia, esclerosis múltiple y el AVC. El paciente sufre una incapacidad para elevar la mirada y realizar movimientos de convergencia, presenta midriasis y alteración de la respuesta fotomotora y de acomodación.

12.

Porque consideras que buscaron la presencia de nistagmos , en esta patología porque no existe nistagmos.

El nistagmo patológico está vinculado con alteraciones neurológicas en el tono vestibular o cerebeloso. No existe nistagmo por que no están afectadas estas estructuras.

Se le debe explorar observando:

1. Sentido del movimiento: simétrico en ambos ojos, o asimétrico.2. Fase: rítmico o en resorte cuando existe una fase lenta seguida

de otra rápida. Pendular, cuando ambas fases tienen la misma duración.

3. Dirección: horizontal, vertical o rotatorio. Conjugado cuando ambos ojos oscilan en la misma dirección o desconjugado cuando la hacen en dirección diferente.

4. Amplitud: es el rango de excursión de los globos oculares.5. Frecuencia: lento <40 batidas por minuto, mediano de 40-100, rápido >100 batidas por minuto.

Nistagmo vestibular: EN RESORTE, UNIDIRECCIONAL HORIZONTAL O ROTATORIO.

Nistagmo cerebeloso: BIDIRECCIONAL, Y AMPLIO.

13. Analiza los signos vitales, encuentras alguna alteración, si es así explica cual es 14. A que se debe que el paciente presenta respiración de biot, este patrón respiratorio está

relacionado con el diagnostico de tu paciente? Si es así explica porque,15. Este paciente presenta red venosa colateral y telangiectasias, esto está relacionado con el

diagnostico principal de tu paciente, o es solo un hallazgo fortuito, qué explicación das.16. Tu paciente tiene un síndrome de neurona motora superior; un síndrome de motora neurona

inferior, o un síndrome extra piramidal, (aquí realiza un cuadro sinóptico o una tabla que compare las características clínicas de cada uno de estos síndromes)

17. Hay aquí en esta historia clínica reflejos patológicos?, si dices que si, cuáles son?18. Desde el punto de vista de laboratorio, integras algún diagnostico 19. Gasométricamente cuál es tu diagnostico , explica porque 20. En la Rx de tórax, cuál es tu diagnóstico,, es una RX bien tomada, que posición es (AP o PA)21. En el EKG, determina el Ritmo , la , el QRS, el segmento PR y el eje eléctrico . Tienes alguna

alteración en el electro que te sugiera una patología? Si es así cual es 22. Después de haber investigado y contestado cada una de las preguntas , cuales son tus diagnósticos

finales , priorizando cada uno de ellos en base al motivo de ingreso, la presentación y la evolución clínica

23. Te dejo alguna enseñanza este ejercicio clínico??. 24. Consideras que es bueno implementar este ejerció, o crees que no re aporto enseñanza alguna, 25. Sugieres algún otra técnica de enseñanza para lograr un aprendizaje significativo?26. EN OTRO ARCHIVO LES ENVIARE UNA AUTOEVALUACION QUE DEBERA SER LLENAD AL TERMINO

DEL TRABAJO POR CADA UNO DE LOS INTEGRANTES LA RESOLUCION DE ESTE CASO CLINICO DEBERA SER ENTREGADO EL

DIA 22 DE NOVIEMBRE A LAS 11 HRS