Caso Clínico 4

Linfoma del Manto Indolente vs. AgresivoDr. Carlos PanizoClínica Universidad de Navarra, Pamplona

I Curso Síndromes

Linfoproliferativos

Crónicos

Historia Clínica. Caso A

Paciente varón de 42 de años, procedente de Vitoria.

Antecedentes personales:• Asma intrínseco y sinusitis crónica.• Alergias a gramíneas.• Prostatits crónica.• Lesión desmielinizante en D5• Alérgico a Amoxicilina-Clavulánico

Historia Clínica. Caso A

Acude al Departamento de ORL para cirugía debido a rinosinusitis crónica, hipertrofia de cornetes inferiores y desviación septal. En el preoperatorio se observa.

Morfología en sangre periférica: Leucocitosis. Evidente linfocitosis.

Analítica. Caso A

Analítica. Caso A

Analítica. Caso A

Analítica. Caso A

FENOTIPO LEUCOCITARIO EN SP

Fenotipo en sangre periférica: Se observa la presencia de 42% de linfocitos B (7014/l), mayoritariamente de tamaño pequeño, con el fenotipo siguiente: CD19+ CD20hi+ CD22+ FMC7+ (74%) CD5+ (73%) CD23- CD200-/+ (lo) (42%) CD10- CD11c- IgS+ cadena ligera kappa.

Compatible con Linfoma del Manto.

CUESTIONES. Caso A

A la vista de la historia clínica de este paciente:No daría más importancia a la linfocitosis Preguntaría por síntomas BExploraría presencia de adenopatíasTiene una leucemia linfática crónica BLa linfocitosis es por una infección viral

Entre las alteraciones de laboratorio que esperaría encontrar en este enfermo se incluyen:Aumento de la velocidad de sedimentación y de reactantes de fase agudaEosinofilia y linfocitosisAumento de LDHInfiltración de la médula óseaTodas estas alteraciones pueden estar presentes

Historia actualAcude a nuestra consulta el 13/10/2011: Refiere llevar 2 años con infecciones de vías respiratorias altas y

otitis de repetición que habían requerido antibioterapia. Además aporta analíticas donde se observa leucocitosis de 2 años

de evolución que habían asociado a procesos infecciosos.

Historia actual. Caso A

PET

HallazgosEl estudio tomográfico muestra una correcta incorporación y eliminación renal del radiofármaco con buena relación señal-fondo.No se observan focos hipermetabólicos sugestivos de enfermedad linfoproliferativa en los diferentes territorios ganglionares estudiados, siendo la distribución del radiofármaco en el resto de estructuras exploradas de características normales.

. Caso A

CUESTIONES

El paciente presentada en este caso, tras realizar el estadiaje de la enfermedad, se consideró que presentaba un síndrome linfoproliferativo en estadío:

Estadío I-BEstadío II-AEstadío II-E-BEstadío IV-BEstadío II-B

Calcule el MIPI Factor Pronóstico Internacional del Linfoma de células del Manto

CUESTIONES. Caso A

Medulograma. Caso A

Medulograma. Caso A

Medulograma. Caso A

Inmunofenotipo en médula ósea. Caso A

Fenotipo en médula ósea: Análogamente a lo descrito en sangre periférica, se observa la presencia de 24% de linfocitos B, mayoritariamente de tamaño pequeño, con el fenotipo siguiente: CD19+ CD20+ CD22+ FMC7-/+ CD5+ (62%) CD23- CD200-/+ (lo)(41%) CD10- CD11c- IgShi+ cadena ligera kappa.

Compatible con Linfoma del Manto.

Citogenética en médula ósea. Caso A

Se ha efectuado el cultivo de médula ósea estimulada con TPA y realizado el recuento de 50 metafases. 43 presentaban 46 cromosomas; el resto, eran metafases hiperdiploides de 47 cromosomas.

Con la técnica de bandas G, se ha detectado además de células normales (86% de las células analizadas), la presencia de un clon celular con las siguientes alteraciones cromosómicas:

- Trisomía del cromosoma 3.- Translocación recíproca entre los cromosomas 11

y 14, con puntos de rotura a nivel de las bandas 11q13 y 14q32.

Cariotipo:47,XY,+3,t(11;14)(q13;q32)[7/50 ó 14%]/46,XY[43/50 ó 86%]

Estudio histológico. Caso A

Estudio histológico. Caso A

Estudio histológico. Caso A

A, Periodic acid–Schiff's stain.

B, Cyclin D1 immunohistochemistry x400 .

CUESTIONES. Caso A

En el estudio anatomopatológico de un ganglio afecto de linfoma de células del manto es típica la aparición de:

Células de Reed-Sterberg y granulomasCélulas linfoides CD5 que no son linfocitos TCélulas mononucleadas y escasos linfocitosLinfocitos que morfológicamente son indistinguibles de los de la LLCCélulas pequeñas bcl-6 positivas

En este paciente, teniendo en cuenta el tipo histológico, estadío y factores pronósticos, el tratamiento de elección sería:

Watch & waitRadioterapia localizada en las áreas afectadasQuimioterapia tipo R-CHOPQuimioterapia tipo R-BendamustinaAutotrasplante de médula ósea

CUESTIONES. Caso A

La alteración citogenética que esperaríamos encontrar es:

t(11;14)t(14;18)t(2;14)t(8;11)Trisomía 12

En este paciente, con un linfoma de células del manto variante indolente, el marcador inmunohistoquímico que mejor nos marca el carácter no agresivo es:

Presencia de Ciclina D1Ausencia de SOX11Positividad para CD20Ausencia de CD5Presencia de myc

HISTORIA CLINICA. Caso B

• Paciente de 49 años que acude para valoración de adenopatías.• Antecedentes personales:

- Colecistectomía hace 28 años.- No alergias.- No tratamiento habitual.- No HTA, diabetes mellitus ni hiperlipemia.- Fumador ½ paquete día.

• Adenopatías laterocervicales no dolorosas que cursan de forma fluctuante, cambiando de tamaño e incluso llegando a desaparecer.

• Le han realizado TAC en su ciudad de origen concluyendo: adenomegalia en mediastino superior y hueco supraclavicular, cadena yugular izquierda, en región de la parótida llegando a alcanzar 2 cm, adenopatías de varios centímetros y periaórtica en abdomen con esplenomeglia sugestivo de linfoma. Hemangioma y quiste en hígado.

HISTORIA CLINICA. Caso B

• Ante tales hallazgos le han realizado PAAF que habla de hiperplasia reactiva de tipo granulomatoso.

• Acude para segunda opinión.

• El paciente refiere encontrarse bien actualmente. ECOG 0. No presenta síntomas constitucionales. Apetito conservado. Pérdida de 3 kg de peso en el mes de julio. No fiebre. Nota calor y sudor al levantarse. Tos y expectoración blanquecina. Ritmo deposicional diario sin productos patológicos. Diuresis conservada sin alteraciones.

• EF: – Adenopatías submandibulares y laterocervicales bilaterales, mayores en

lado izquierdo hasta 2 cm. Adenopatía supraclavicular derecha de 1 cm. No se palpan adenopatías axilares.

ANALITICA. Caso B

• Analítica:– Hb: 13,2 g/dL; Hto: 39,1 %; VCM: 85,2 fL; HCM: 28,7 pg; Plaquetas: 211

10E9/L; Leucocitos: 5,4 10E9/L; Neutrófilos: 74,3 %; Neu: 4,03 10E9/L; Linfocitos: 18,9 %; Lin: 1,03 10E9/L; Monocitos: 4,4 %; Mon: 0,24 10E9/L; Eosinófilos: 0,8 %; Eos: 0,04 10E9/L; Basófilos: 0,3 %; Bas: 0,02 10E9/L; Luc: 1,4 %; Luc #: 0,1 10E9/L.

– Morfología de Sangre periférica: Discreta neutrofilia ( 10 % de cayados ). De manera muy aislada se ha observado algún linfocito estimulado.

ANALITICA. Caso B

ANALITICA. Caso B

s-Ácido úrico: 7,6 mg/dL.

s-Bilirrubina: Total: 0,77 mg/dL; Directa: 0,20 mg/dL; Indirecta: 0,57 mg/dL. s-AST (GOT): 11 UI/L; s-ALT (GPT): 10 UI/L; s-Fosfatasa alcalina: 47 UI/L; s-Lactato deshidrogenasa (LDH): 690 UI/L; s-g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 27 UI/L; s-Proteínas: 7,2 g/dL.

p-Creatinina: 1,0 mg/dL; MDRD: 87 mL/min/1,73 mE2.

s-Proteinograma: Albumina_%: 67,0 %; Albumina: 4,83 g/dL; Alfa1_%: 1,8 %; Alfa1: 0,13 g/dL; Alfa2_%: 9,5 %; Alfa2: 0,68 g/dL; Beta_%: 10,8 %; Beta: 0,78 g/dL; Gamma_%: 10,9 %; Gamma: 0,78 g/dL; Cociente Albúmina/Globulina: 2,03; Total: 7,20 g/dL.

s-ß 2 Microglobulina: 7540 µg/L.

s-Inm. IgG. IgA. IgM. IgD: IgG en suero: 923 mg/dL; IgA en suero: 268 mg/dL; IgM en suero: 41 mg/dL; IgD en suero: 3 UI/mL.

Velocidad de sedimentación: VSG 1ª hora: 65.

RETICULOCITOS: 51,00 10E9/L

Grupo y Factor Rh: Grupo: O; Factor Rh: (+)Positivo.

PET CT. Caso B

El estudio tomográfico muestra una correcta incorporación y eliminación renal del radiofármaco con buena relación señal-fondo.Se identifican múltiples focos hipercaptantes compatibles con infiltración tumoral ganglionar localizados en axilas derecha (SUVmax=6,58), e izquierda (SUVmax=5,36), región latero-cervical derecha (SUVmax=4,35), e izquierda (SUVmax=3,91), hilios pulmonares (SUVmax derecho=2,99, SUVmax izquierdo=2,98), región subcarinal (SUVmax=3,81) y en localización infradiafragmática en regiones peripancreática (SUVmax=5,92), paraaórtica (SUVmax=6,93), paracava (SUVmax=4,92), en cadenas ilíacas derecha (SUVmax=7,35) e izquierda (SUVmax=4,65) y regiones inguinales izquierda (SUVmax=5,39) y derecha (SUVmax=5,05).En el resto de territorios ganglionares y en las diferentes áreas anatómicas exploradas la distribución del radiofármaco es de características fisiológicas.

PET CT. Caso B

PET CT. Caso B

PET CT. Caso B

Histología. Caso B

• Biopsia de ganglio linfático submaxilar.

• Medulograma– Médula hipercelular donde todas las series se encuentran representadas

por elementos en todos los estadíos evolutivos.

– Presencia de signos de diseritropoyesis.• Fenotipo leucocitario en MO

– Se observa la presencia anómala de 18% de células CD19+ CD20hi+ CD22lo+ CD5+ CD23- FMC7+ CD10- CD11c-/+ (43%) IgSlo+ cadena ligera kappa.

– Compatible con Linfoma del manto.

Se ha realizado estudio inmunohistoquímico que muestra positividad de las células para CD20, Bcl-2 y Ciclina D1. Son negativos Bcl-6, CD10, CD23 y los estudios por hibridación "in situ" de cadenas ligeras kappa y lambda.

Diagnóstico anatomopatológicoLinfoma del manto, tipo clásico.

Histología. Caso B

Histología. Caso B

Histología. Caso B

Interim PET CT. Caso B

El estudio tomográfico muestra una adecuada incorporación y eliminación renal del radiofármaco con una buena relación señal-fondo. Se compara el estudio con el previo realizado el 04/05/10, objetivándose una normalización de la captación descrita tanto en región laterocervical bilateral, como en axilas, hilios pulmonares, región subcarinal y por debajo del diafragma en localización paraaórtica, paracava, cadenas ilíacas e inguinales. Aumento de captación de médula ósea en el esqueleto examinado, a valorar teniendo en cuenta el tratamiento recibido.

CUESTIONES. Caso A

Describa los factores pronósticos adversos de este paciente

Calcule el MIPI

¿Qué afectación extranodal buscaría?

¿Qué tratamiento le ofrecería de primera línea a un paciente como este?

¿Indicaría un trasplante autólogo como consolidación?

¿Haría el mismo tratamiento en un paciente con las mismas características pero de 75 años de edad?

Interim PET CT. Caso B

Interim PET CT. Caso B

Interim PET CT. Caso B