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Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Realiza: Dra. Pamela Salcido de Pablo RMI Revisó: Dr. E. Mayolo Hernández A. RMI Caso clínico
Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRealiza: Dra. Pamela Salcido de Pablo RMIRevisó: Dr. E. Mayolo Hernández A. RMI
Caso clínico
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 18/02/2009Nombre: AFMSexo: MasculinoEdad: 28 añosResidente y originario: México, D.F.Ocupación: Ingeniero en sistemas
AHFCarga genética para DM 2 e HAS
APNPTabaquismo: Ocasional, social. Es homosexualViajes recientes: El último mes por cuestiones
laborales: Pachuca, León, Puebla, Monterrey, Querétaro, El año pasado por la misma razón vivió en Brasil y Bogotá 9 meses.
Actividad física: Caminadora aproximadamente 30 minutos 3 veces por semana suspendido hace 3 meses.
Padecimiento Actual
15 días previos a su ingreso (18.02.09)Adenomegalia no dolorosa, móvil, con
aumento progresivo de tamaño, de consistencia blanda, en región maxilar, cervical, supraclavicular, axilar e inguinal.
Odinofagia, con malestar general, fiebre no cuantificada, intermitente.
Pareja presentó un cuadro similar, 10 días antes, con malestar general, odinofagia y adenomegalia de predominio cervical, las cuales remitieron con antibioticoterapia y antiinflamatorios no especificados.
Toma naproxeno sódico 550 mg una tableta vía oral cada 12 horas por 3 días y butilhioscina 10 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas.
No presenta mejoría, a pesar de tratamiento.
Exploración FísicaT.A. 120/70 mmHg, FC 111 lpm, FR 19 , T
36.8 °C SaO2 91% aaPalidez de piel y mucosas. Adenomegalia de aproximadamente 4 cm,
móvil, consistencia blanda, no dolorosa a nivel maxilar, cervical y supraclavicular.
Chasquido valvular aórtico sistólico
Abdomen plano, asimétrico con esplenomegalia de 23 cm por debajo del borde costal, 29 cm en el borde axilar anterior y 31 cm de área total.
Adenomegalia en región axilar e inguinal de aproximadamente 4 cm, móvil, no dolorosa, de consistencia blanda.
Laboratorios de Ingreso18.02.09:
Hb 10.6 Hto 31.4 Leuc 226 Plaq 561 Neutrófilos 32 Eosinófilos 6 Basófilos 5 Linfocitos 1 Metamielocitos 16 Mielocitos 22 Promielocitos 12 Blastos 7
Glu 99 BUN 12.3 Cr 0.67 Na 138 K 3.96 Cl 108 DHL 1101, AU 12.8
Biopsia de médula ósea y ganglio submaxilar, reportando:Médula ósea con leucemia mielógena agudaHematopoyesis residual disminuidaGanglio linfático cervical con tumor mieloide
extramedular tipo sarcoma granulocítica
InmunohistoquímicaCD45 +Bcl-2 +Mieloperoxidasa +Lisozima +Ki-67 : 80%CD 117 + (30% células neoplásicas)
Diagnóstico: ganglio linfático con tumor mieloide extramedular , sarcoma granulocítico, con células neoplásicas inmaduras
Evolución y manejoEl día de su ingreso se inició manejo con
hidratación y alopurinol.A su tercer día de estancia intrahospitalaria
con disminución de tamaño de ganglios y bazo.
El día siguiente con pico febril sin datos de bacteremia, se buscó sitio de foco infeccioso, no encontrándose, presentando urocultivo y hemocultivos sin desarrollo de microorganismos.
El día 23.02.09 tuvo edema generalizado con disminución de volúmenes urinarios, con un volumen esplénico del 30% menos del inicial. Se agrega a manejo bumetanida 1 mg VO en tres ocasiones, con adecuada respuesta. Se inicia enoxaparina 60 mg SC en am y 40 mg SCC en pm.
Nuevo pico febril, acompañado de diarrea sin moco, por lo que se inicia manejo con ofloxacino 400 mg.
24.02.09 afebril, presencia en médula ósea de Bcr/ abl (filadelfia) isoforma p210. Se inicia imatinib 600 mg por día. Se da de alta para manejo extrahospitalario.
Laboratorios18.02.09:
Hb 10.6 Hto 31.4 Leuc 226 Plaq 561 Neutrófilos 32 Eosinófilos 6 Basófilos 5 Linfocitos 1 Metamielocitos 16 Mielocitos 22 Promielocitos 12 Blastos 7, DHL 1101, AU 12.8
19.02.09: Hb 9.7 Hto 29.1 Plaquetas 495 Leucocitos 178
Neutrófilos 22 Eosinófilos 2 Basófilos 10 Monocitos 6 Linfocitos 8 Promielocitos 12 Mielocitos 17 Blastos 5
FA leucocitaria 3
20.02.09 Hb 9.5 Hto 29.1 Plaquetas 453 Leucocitos
120 Neutrófilos 40 Bandas 1 Eosinófilos 5 Basófilos 8 Monocitos 5 Linfocitos 4 metamielocitos 12 mielocitos 17 promielocitos 5 blastos 3 AU 8.6
21.02.09 Hb 9.7 Hto 29 Plaquetas 488 Leucocitos 113
Neutrófilos 36 Bandas 0 Eosinófilos 5 Basófilos 15 Monocitos 10 Linfocitos 7 metamielocitos 9 mielocitos 12 promielocitos 3 blastos 3 AU 6.7
23.02.09 Hb 9.6 Hto 28.9 Plaquetas 517 Leucocitos
88.3 Neutrófilos 53 Eosinófilos 5 Basófilos 4 Monocitos 9 Linfocitos 2 metamielocitos 10 mielocitos 8 promielocitos 7 blastos2 AU 6.3
24.02.09 Hb 9.4 Hto 27.9 Plaquetas 572 Leucocitos
70.5 Neutrófilos 43 Eosinófilos 1 Basófilos 14 Monocitos 2 Linfocitos 6 metamielocitos 8 mielocitos 7 promielocitos 16 blastos 3
2.04.09Hb 12.7 Hto 38.4 Pla 164 Leu 4.8 Neutrófilos
50 Eosinófilos 21 Basófilos 12 Monocitos 3 Linfocitos 14
Leucemia mieloide crónica
Leucemia mieloide crónica
Verfaillie, CM. Biology of chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1
Translocación cromosómica tirosina cinasa aberrante proliferación maligna de células mieloides
Mayoría se presenta en fase crónica con proliferación bien diferenciada de células mieloides.
Eventos moleculares y citogenética
Epidemiología
Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164.Geary, CG. The story of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol 2000; 110:2
Incidencia anual de 1-2 casos/100000 habitantes.
15-20% de todas las leucemias.Predominio en sexo masculinoEdad de presentación: 40-60 añosFactor de riesgo: exposición a radiación
ionizante
Manifestaciones clínicas
Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164
20-50% de diagnóstico incidental.Síntomas
Sistémicos: diaforesis, fatiga, malestar general.Por esplenomegalia: malestar abdominal,
saciedad temprana.Síntomas por hiperviscosidad por cifras
leucocitarias altas (raro): gota, priapismo.Síntomas por afección extramedular:
adenomegalia, priapismo
Laboratorio
Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164
Leucocitosis: neutrofilia, basofilia, eosinofilia.Incremento de mielocitos y metamielocitos en
sangre periférica y médula ósea.Plaquetas normales o elevadasAnemiaDHL y ácido úrico incrementado
Clasificación según la OMS
Cortes, JE, Talpaz, M, O'Brien, S, et al. Staging of chronic myeloid leukemia in the imatinib era: an evaluation of the World Health Organization proposal. Cancer 2006; 106:1306.
Fase acelerada (se necesitan uno o más criterios presentes para diagnóstico)10%-19% blastosBasófilos > 20%Plaquetas <100 x 109/LPlaquetas >100 x 109/LEsplenomegaliaLeucocitosis Alteraciones citogenéticas
Vardiman, JW, Harris, NL, Brunning, RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002; 100:2292.
Fase blástica (se necesitan uno o más criterios presentes para diagnóstico)Blastos >20%Proliferación blástica extramedularCantidad aumentada de blastos en biopsia
de médula ósea.
Diagnóstico
Bueso-Ramos, CE, Cortes, J, Talpaz, M, et al. Imatinib mesylate therapy reduces bone marrow fibrosis in patients with chronic myelogenous leukemia. Cancer 2004; 101:332
Alteraciones de laboratorioHiperplasia granulocítica, vascularidad
aumentada y fibrosis en aspirado de médula ósea.
FISHCromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.
Diagnóstico diferencial
Niemeyer, CM, Kratz, C. Juvenile myelomonocytic leukemia. Curr Oncol Rep 2003; 5:510Passmore, SJ, Chessells, JM, Kempski, H, et al. Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile myelomonocytic leukaemia in the UK: a population-based study of incidence and survival. Br J Haematol 2003; 121:758
Leucemia mielomonocítica juvenilInfancia y adolescenciaSobreproducción de células mieloides
madurasInfiltración de órganosMuerte por falla orgánica o infección
Vardiman, JW, Pierre, R, Bain, B, et al. Chronic myelomonocytic leukemia. In Jaffe, ES, Harris, NL, Stein, H, Vardiman, JW, editors. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tiss
Leucemia mielomonocítica crónicaSobreproducción de células monocíticas
maduras y displásicas y de neutrófilos.
Bain, BJ. Cytogenetic and molecular genetic aspects of eosinophilic leukaemias. Br J Haematol 2003; 122:173
Leucemia eosinofílica crónicaSobreproducción de eosinófilos displásicosHiperplasia médula ósea, con displasia
mieloide y tendencia a progresión a leucemia mieloide aguda.
Eosinófilos asociados a daño tisular por liberación de proteínas de gránulos, especialmente pulmonar y endocárdica
Pronóstico
Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.
Supervivencia media en fase crónica es de 4 a 6 años.
En fase acelerada supervivencia media menor a un año.
En fase blástica supervivencia media de 3 a 6 meses.
Clasificación pronóstica de Sokal
Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.
EdadTamaño esplénicoPorcentaje blástico en sangre periférica.Número de plaquetas al diagnóstico.Otras clasificaciones incluyen parámetros
como basofilia y eosinofilia.
Tratamiento
O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;
Hidroxiurea Suprimen hiperplasia mieloide, con reducción
de leucocitos
BusulfanInterferón alfa 2a (5 millones U/m2/día SC)
produce respuesta hematológica en la mayoría de los pacientes con remisión citogenética en 13-27%.
O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;
Interferón alfa 2a con citarabina: más respuesta citogenética (41%), con mejoría en supervivencia. Esta se consideraba previamente el tratamiento inicial estándar.
Imatinib (Gleevec) inhibe selectivamente la actividad de BCR/ABL de tirosina quinasa.
O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;
En estudios IRIS, compararon imatinib (400 mg/día) con tratamiento convencional (IFN con arabinósido de citosina) tratamiento con imatinib tuvo mejor respuesta citogenética (87% con imatinib contra 35% en grupo combinado)
O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;
Trasplante alogénico se debe considerar en pacientes jóvenes en fase crónica.
15-20% de los pacientes con leucemia mieloide crónica presentan resistencia primaria al imatinib.
Resistencia secundaria en 8-15% después de 18-24 meses.
Otros tratamientos
Hurtado R, Vargas P, Cortés J. Chronic Myeloid Leukemia: Current Concepts in Physiopathology and Treatment. Cancerología 2 (2007), 137-147
Inhibidores de ABL cinasaDasatinib
Tiazolcarboxamida: se une a dominio de Abl cinasa, inhibe familia de Src cinasas.
Efectos adversos: citopenia, diarrea, náusea, eritema, sangrado gastrointestinal, derrame pleural.
Hurtado R, Vargas P, Cortés J. Chronic Myeloid Leukemia: Current Concepts in Physiopathology and Treatment. Cancerología 2 (2007), 137-147
NilotinibAminopirimidina, derivado estructural de
imatinib.Se une a Abl cinasa.Útil en casi todas las mutaciones que provocan
resistencia a Imatinib, excepto T3151.Inhibe factor de crecimiento derivado de
plaquetas y c-Kit, pero no la familia de Scr cinasas.
