CASO CLINICOARTROSIS CON
REEMPLAZO ARTICULAR
POR: YULANDY BARAHONA RODRIGUEZ DANIELA LEON CANO
Número de Historia Clínica: 22061915 Seguridad social: Cafesalud Fecha de admisión:
Nombre: NN GARCIA DE MONSALVE Género: FEMENINO Fecha de Nacimiento: 07-09-1942 Origen: COLOMBIA, Procedencia: CALI Ocupación actual y/o previa: AMA DE
CASA Mano y pie dominantes: DIESTRA Educación básica: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 Formación técnica: (-)
Formación universitaria: (-) Otra: CURSO BIBLICO Dirección: KR 1D 2 N xxx Teléfono: 4467xxx Tipo De Vivienda: Admisión: PROPIA Al Ser Dado De Alta: PROPIA Con Quién Vive: Admisión: ESPOSO Al Ser Dado De Alta : ESPOSO Acudiente: José O Monsalve Parentesco: ESPOSO
Diagnóstico médico: ARTROSIS NO ESPECIFICADA CON REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA DERECHA
Motivos de referencia a fisioterapia: Referenciado por: ORTROPEDIA DR. MARMOLEJO
Expectativas o necesidades con respecto a la fisioterapia:
Estado emocional del paciente con respecto a su situación actual: DESMOTIVADA, BAJA DE ANIMO PORQUE NO LA PUEDE DOBLAR BIEN Y LE DUELE
Existe alguna costumbre, creencia o deseo que pueda afectar la intervención? NINGUNA
Uso de Equipos, Dispositivos y/o Ayudas Externas: NO
HÁBITOS SOCIALES Y DE SALUD (ANTECEDENTES):
PATOLÓGICOS: HTA, tiroides, celulitis orbitaria, quistes en senos, eclampsia
TÓXICO-ALÉRGICOS: En ocasiones le da alergia el FAB QUIRÚRGICOS: Cirugía de columna (C5,C6), manguito
rotador, cirugía muñeca izquierda, blefaroplastia, histerectomía, Artroscopia de rodilla izquierda, quistes en senos, artrosis de rodilla con reemplazo articular
FARMACOLÓGICOS: Losartan 50mg, eutirox 50mg, acetaminofén 500mg
HOSPITALARIOS: CF central especialistas Cali norte en el 2015 postoperatorio de artrosis de rodilla con reemplazo
TRAUMATOLÓGICOS: Fractura de muñecas
NUTRICIONALES: ninguno PSIQUIÁTRICOS: Depresión FAMILIARES: Padre HTA, madre sufrió enfermedad de
hígado y riñón LABORALES: Supervisora de empresa de brasieles EJERCICIO FÍSICO: Gimnasia, actualmente realiza
ejercicios acuaticos VÍA DE ALIMENTACIÓN: oral DIETA: No refiere Clasificación ASA previo a la hospitalización o al
procedimiento quirúrgico: Estado funcional previo, y autocuidado y
tratamiento en casa (es decir, actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria): Realiza con dificultad las actividades de limpieza en la casa, es independiente para actividades de autocuidado
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Paciente de 73 años de edad, de genero femenino con diagnostico medico de artrosis no especificada con reemplazo total de rodilla derecha con 7 meses de evolución
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
MEDICAMENTOS
Losartán 50mg: Se usa para tratar la presión arterial alta, también se usa para disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en personas que tienen presión arterial alta y una afección del corazón llamada hipertrofia ventricular izquierda (agrandamiento de las paredes del lado izquierdo del corazón).
Eutirox de 50mg: es una hormona tiroidea sintética para el tratamiento de enfermedades y disfunciones de la glándula tiroides
Acetaminofén: Analgésico
REVISION POR SISTEMASSISTEMA CARDIOVASCULAR/PULMONAR FC: FR: Presión arterial: Edema: PRESENTA EN RODILLA DERECHA Tipo de patrón respiratorio: Signos de dificultad respiratoria?: NO Soporte de oxígeno: NO Signos de obstrucción vía aérea: NO Vía aérea artificial: NO Tipo de torax:
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Talla: Peso: Simetría gruesa: En sedente: alterada En bípedo: alterada Actividad específica: Rango grueso de movimiento (screening
articular): Fuerza gruesa (screening muscular): Factores de riesgo específicos:
SISTEMA INTEGUMENTARIO
Integridad tegumentaria: Continuidad del color de la piel: Hallazgos: Incisión medial y lateral por
artroscopia, incisión en cara anterior de la rodilla
SISTEMA NEUROMUSCULAR
Función motora (Control motor, coordinación, equilibrio):
Balance y marcha: Locomoción (Incluye transferencias, adoptar
bípedo desde sedente, movilidad en cama):
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
Nivel de conciencia: Apropiada Comunicación: Apropia para la edad Orientación x 3 (persona/lugar/tiempo):
Orientada en las 3 esferas Respuestas
emocionales/comportamiento: Paciente con bajo animo
FUNCIONALIDAD E INDEPENDENCIA
Actividades de movilidad: Los fines de semana se va para la finca, los miércoles asiste al curso bíblico, Limpieza de la casa
Actividades de autocuidado: Independiente Dispositivos de asistencia: No presenta Cuidador: Barrera Participación en entorno social (rol):
Esposa, madre, abuela
TEST Y MEDIDAS Rango de movimiento articular Desempeño o rendimiento muscular Postura Balance y marcha Integridad sensorial Integridad tegumentaria Características antropométricas Barreras ambientales, hogar y trabajo. Trabajo, comunidad, integración social y
reintegración Requerimientos ortesicos o protésicos
RANGO DE MOVIMIENTO ARTICULAR
DESEMPEÑO O RENDIMIENTO MUSCULAR
POSTURA
BALANCE Y MARCHA
INTEGRIDAD SENSORIAL
INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS
BARRERAS AMBIENTALES, HOGAR Y TRABAJO.
TRABAJO, COMUNIDAD, INTEGRACIÓN SOCIAL Y REINTEGRACIÓN
REQUERIMIENTOS ORTESICOS O PROTÉSICOS
ANÁLISIS DE CASO
EVALUACION
FLUJOGRAMA DE FUNCIONALIDAD
CODIFICACIÓN
DIAGNOSTICO FUNCIONAL
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO