Date post: | 28-Sep-2018 |
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Caso Clínico Hospital de niños Zona Norte “Dr. Roberto M. Carra”
Dra. Paula Bosch
Dr. Félix M. Mollo
Paciente de un año y tres meses presenta cuadro de doce días caracterizado
por diarrea, vómitos, decaimiento y fiebre, consulta a otro efector, donde
evalúan al paciente deshidratado grave, realizan exámenes complementarios
(Laboratorio/RX) hidratan con solución polielectrolitica y derivan por razones
institucionales a HNZN.
Enfermedad actual
Enfermedad actual
En pre-internación se lo evalua normohidratado y se continua con plan de HP.
El paciente agrega dificultad respiratoria leve, tos en accesos, con eliminación
de elementos parasitarios (áscaris), se indican medidas broncodilatadoras y
mebendazol a dosis habituales. Se decide su internación en sala general
Antecedentes Embarazo mal controlado
RNPTPAEG (34s)
Serologías mat.: VDRL HIV y VHB (-)
Toxo Cr. Chagas (+)
Apgar 09/10
Cesárea (por iterativa)
Internación NEO:
• SDR
• SSCN no documentada
BQL - 3m
TBC - 6m (tto incompleto)
NAC (atípica)
BOR
Varicela - 10 meses
Incompletamente
inmunizado
Maduración acorde
Lactancia hasta la
actualidad
Padre TBC (+) Madre Chagas (+)
Tabaquismo ambiental
Casa material
Agua de canilla pública
Pozo ciego
No tiene mascotas
Paciente de un año y tres meses
Planteos diagnósticos
Gastroenteritis aguda con deshidratación grave resuelta
Bronquitis obtructiva recurrente
Anemia
Ascaridiasis
Tuberculosis pulmonar incompletamente tratada
Peso: 9.660 (0/-1)
Impresiona levemente enfermo
Pálido, secreción serosa por nariz.
Piel: máculas hiperpigmentadas <0,5cm en tronco acentuadas hacia el dorso,
miembros superiores e inferiores.
Dorso de manos y planta de pies con descamación.
FR 44 rpm, tiraje subcostal; disminución de la entrada de aire,
sibilancias espiratorias, rales subcrepitantes medianos difusos, sat. 88% AA.
FC150 lat/min. RNSL
ABD, timpánico a la percusión, hígado a cuatro centímetros por debajo del reborde
costal, impresiona indoloro
Fimosis/ dermatitis en área del pañal.
Examen físico al ingreso
• Signos de atrapamiento aéreo
• Infiltrado insterticial difuso
bilateral
• Imágenes compatibles con
adenopatías paracardiacas
derechas e izquierdas
• Fondos de saco impresiona libres
Radiografía torax frente al ingreso
Dermatitis cenicienta
Desconocida. Relacionada con: Parasitosis intestinales (nematodes) –
Factores ambientales – Medios de contraste VO – Pesticidas –
Tiroideopatias – HIV – VHB
Erupción medicamentosa – Pigmentación macular eruptiva idiopática –
Dermatitis de contacto – Urticaria pigmentosa – Enf. Addison –
Secundarismo sifilítico - Hiperpigmentacion residual post inflamatoria
Etiología
Diagnóstico diferencial
IC Neumonología
*lavados gástricos
para BAAR
*test del sudor
*estudio de inmunidad
IC Dermatología
Dg Presuntivo:
Dermatitis cenicienta
Solicita:
VDRL
Completa
tratamiento
antiparasitario
Mejoria de síntomas BOR
VDRL (+) 64dls
PL: VDRL LCR (-)
HIV (-)
FTA Abs : (+)
Transaminasas aumentadas
Rx huesos largos y cráneo normal
FO: normal
Audiología: pendiente
VDRL (+) 64dls
PL: VDRL LCR (-)
HIV (-)
FTA Abs : (+)
Transaminasas aumentadas
Rx huesos largos y cráneo normal
FO: normal
Audiología: pendiente
¿Abuso?
¿Sífilis congénita?
VDRL: 4dls
FTA Abs (+)
HIV: (-)
Sífilis Congénita
Temprana
Infectología
Penicilina 150.000 UI /kg/dia
Completa 10 días
Tratamiento a la madre Estudios solicitados
a la madre
Re interrogatorio a la madre
Sífilis congénita
• Resultado de la transmisión de la infección
por vía perinatal al feto
• In útero (transplacentario)
• Paso a través del canal del parto
• Generalmente cuando la madre no ha sido
tratada adecuadamente
• Falla en el control pre natal
• Infección de transmisión sexual
• Agente etiológico: Treponema Pallidum
Sifilis Congenita
Temprana
Sifilis Congenita Tardía Estigmas Enfermedad Activa
Prematurez, retardo en el
crecimiento intrauterino.
Prematurez, retardo en el
crecimiento intrauterino.
Neumonitis (neumonía
alba), hepatomegalia
Orales: dientes de Hutchinson,
molares de Mulberry, paladar
Arqueado
Gomas en nariz y
paladar
Linfadenopatía
generalizada
Nariz en silla de
montar, frente
Olímpica
Osteoarticulares: periostitis,
dactilitis, articulación de Clutton.
Manifestaciones
hematológicas: anemia,
leucocitosis o leucopenia,
trombocitopenia.
Osteoarticular: frente prominente,
maxilar superior corto, mandíbula
prominente. Tibia en sable,
Escapula escafoides, engrosamiento
medial de la
clavícula.
Neurológicos: sordera porlesión del
octavo par craneano, neurosifilis.
Sífilis – Manifestaciones Clínicas 1
Sifilis Congenita
Temprana
Sifilis Congenita Tardía Estigmas Enfermedad Activa
Mucocutáneas: púrpura, pénfigo,
erupciones maculopapulares,
condiloma lata y petequias.
Mucocutáneos:
gomas
Lesiones óseas:
osteocondritis, periostitis.
Gastrointestinales:
hepatomegalia y
esplenomegalia.
SNC: meningitis aséptica,
pseudoparalisis de Parrot
Oculares: coriorretinitis,
retinitis, iritis y glaucoma.
Otros hallazgos: fiebre, epistaxis,
pancreatitis, ictericia, inflamación del
tracto gastrointestinal, miocarditis.
Sífilis – Manifestaciones Clínicas 2
Algoritmo para el diágnostico de
infección por treponema pallidum PNT en consulta.
Consejria
Mujer embarazada
Se informa “negativo
para sífilis”
Confirma con PT
Repetir PNT al
comienzo del 3º trim
Se informa POSITIVO
para SIFILIS
Iniciar TTO SIFILIS
Seguir con PNT hasta el
momento del parto
NO reactivo REACTIVO
NO reactivo REACTIVO
Repetir PNT al
comienzo del 3º trim
Se informa “negativo
para sífilis”
Confirma con PT
Se informa POSITIVO
para SIFILIS
Iniciar TTO SIFILIS.
Solicitar PNT a la
pareja
Seguir con PNT hasta el
momento del parto
Repetir PNT en el
periparto
NO reactivo REACTIVO
NO reactivo REACTIVO
NO reactivo REACTIVO
Repetir PNT en el
periparto
NO reactivo REACTIVO
Se informa “negativo
para sífilis”
Se informa POSITIVO
para SIFILIS
Confirma con PT
NO reactivo REACTIVO
Iniciar TTO SIFILIS.
Solicitar PNT a la
pareja
Seguir con PNT a los 3, 6
y 12 meses
Seguimiento de RN hijos de madre con VDRL (+)
Examen físico y VDRL en sangre
Examen físico NORMAL
Tratamiento y seguimiento
serológico materno ADECUADO
Seguimiento clínico y serológico
del niño a los 1-2-3-6 y 12 meses
Si no es posible el seguimiento del niño,
o la pareja sexual de la madre, no recibió
tratamiento adecuado
Con madre... No tratada, o
Inadecuadamente tratada, o sin
documentación de trat. o sin seguimiento serológico
RN con VDRL en sangre (-)
RN con VDRL en sangre (+)
Hemograma, GOT/GTP, Rx
huesos largos, LCR (VDRL, células y proteínas)
NORMAL
Penicilina Benzatínica 50 mil UI/Kg, única dosis*
ANORMAL
Examen físico ANORMAL compatible con Sífilis Congénita
Penicilina G, EV 100,000-
150,000 UI/Kg/día, (según peso y edad) por 10 días
Hemograma, GOT/GPT, sed.
orina, LCR (VDRL, células y proteínas), Rx huesos largos.
Seguimiento: VDRL a los 3, 6, 12
meses. *LRC a los 6 meses (si el
previo fué anormal) *Examen oftalmológico y auditivo
1. Confirme toda VDRL (+)
2. Tratamiento 3 dosis de Penicilina Benzatínica I.M. semanal,
3. Consideraciones por alergia
4. Realice VDRL a todas las puérperas
5. Test rápido de VIH
6. Controle y certifique a la pareja
7. Planifique el seguimiento de las pacientes embarazadas con Sífilis
con VDRL mensualmente para la pesquisa precoz de una
reinfección.
8. Investigue otras ITS en pacientes embarazadas y sus parejas
Recomendaciones
1. Confirme toda VDRL (+)
2. Tratamiento 3 dosis de Penicilina Benzatínica I.M. semanal,
3. Consideraciones por alergia
4.Realice VDRL a todas las puérperas 5. Test rápido de VIH
6. Controle y certifique a la pareja
7. Planifique el seguimiento de las pacientes embarazadas con Sífilis
con VDRL mensualmente para la pesquisa precoz de una
reinfección.
8. Investigue otras ITS en pacientes embarazadas y sus parejas
Recomendaciones
Bibliografía
Forero Laguado N. Dermatosis cenicienta - eritema discrómico perstans. MéD.UIS.
2012;25(1):79-85
Forero Laguado N. Peña Garcia M J. Enfoque global de la sífilis congénita. méd.uis.
2011;24(2):201-15
Garcia F, Vazquez L, Sarubbi M A. Guia de prevención y tratamiento de las Infecciones
Congenitas y Perinatales. Menisterio de Salud de la Nación. Edicion 2010.
Parra L H, Wilka NN, Sanchez F A. Sifilis congénita en el servicio de neonatología del
Hospital Dr Ramon Madariaga. Revista de Posgrado de la VIa Catedra de Medicina. 2007.
Nro 165.
Rodriguez Cerdeira C, Silami Lopez V G. Congenital Syphilis in the 21st Century. Actas
Dermosifiliogr. 2012 Oct;103(8):679-93. Epub 2012 Feb 28.
Vulcano S, Kaynar V, Levite V. Prevención de la transmisión vertical de: sífilis, hepatitis B y
VIH. Recomendaciones para el trabajo de los equipos de salud. Ministerio de Salud de la
Nación. Edición 2013.