RELATO DE CASO Varicela infectada e Choque SpticoGiancarlo de Queiroz Fonseca/Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF Coordenao: Elisa de Carvalho

CASO CLNICOJ.V.F.T, masculino, branco, 4 anos, nascido em 19.03.02 em Cana Brava MG. Paciente admitido no HRAS s 10h40min do dia 14.09.06. Veio procedente do Hospital de Una-MG com histria de febre h 4 dias da internao neste hospital acompanhada de ppulas orais, que se disseminaram para tronco e, posteriormente, membros. Associado ao quadro h relato de edema em hemiface direita aps leso em regio maxilar (?).

CASO CLNICOFicou internado no hospital de Una durante 1 dia, sendo feito uso de cefalotina 8/8h, polaramine e submetido a um RX trax sem alteraes. Foi transferido, em seguida, para o HRAS. No h relatos de antecedentes. Ao exame (14.09.06): MEG, irritado, consciente, orientado, taquicrdico, aciantico, desidratado, perfuso > 5s FC: 190bpm TAX: 37,7C FR: ? AR: MVF S/ RA

CASO CLNICO

ACV: RCR 2T Bulhas hipofonticas S/S. Pulsos perifricos filiformes

Abdome: plano, algo tenso, extremamente doloroso difusamente

Pele: Leses crostosas alternadas com pstulas circundadas por equimoses em todo o corpo. Presena de edema e de exantema generalizado. Edema doloroso com hiperemia e depressvel em maxilar D

RESUMOPaciente de 4 anos Febre h 6 dias Proveninente do Hospital de Una, onde fizeram uso de cefalotina por 1 dia Ppulas de incio em regio oral com disseminao para tronco e membros Edema em hemiface direita aps leso maxilar D direito

FEBRE + PPULAS + EDEMA FACIAL

RESUMO

Exame fsico Irritabilidade Taquicardia Desidratao Febre Pulsos filiformes + bulhas hipofonticas Abdome tenso Crostas + pstulas + equimose + edema CHOQUE + LESO EXANTEMTICA

O que pesquisar em doenas exantemticas

Perodo prodrmico Caractersticas do exantema Presena de sinais patognomnicos Testes laboratoriais Antecedentes de doenas infecciosas e de imunizao Perodo de incubao e de infectividade ?

ABORDAGEM

Tipos de Erupo

Eritematomaculopapular (mancha elevada) Exantema obrigatrio: sarampo, rubola, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito Exantema eventual: mononucleose infecciosa, toxoplasmose, meningococcemia, enterovirose, tifo exantemtico, sndrome da pele escaldada estafiloccica, CMV Outros: queimadura solar, erupo medicamentosa, eritema txico, sndrome linftica mucocutnea

ABORDAGEM

Tipos de Erupo

Papulovesiculosa (elevao com lquido) Exantema obrigatrio: varicela, herpes simples, herpes zoster, riquetsiose variceliforme Exantema eventual: coxsackioses Outros: impetigo, picada de inseto, urticria papulosa, erupo por drogas, molusco contagioso

ABORDAGEMHipteses para o caso Rubola Sarampo Varicela Impetigo Miliria Sndrome de Stevens-Johnson

RUBOLA

RUBOLAAgente: togavrus especfico (Rubivrus) Incidncia: 5-14 anos Ocorrncia: primavera ou inverno Incubao: 14-21 dias Contgio: 1s antes at 5d aps exantema / gotculas de secrees ou transmisso vertical Manifestaes Clnicas: Criana: 1. sinal o exantema Adolescente / adulto jovem: febre, cefalia, anorexia, coriza, tosse, faringite, conjuntivite, artralgia, esplenomegalia, mialgia, mal-estar

RUBOLAExantemas: Manchas rosas e avermelhadas Incio em face Coalescem no tronco em 1 dia No acometem membros Linfadenopatia: Pode aparecer 1 semana antes do exantema Generalizada Mais retroauricular e occipital

RUBOLALinfadenopatia (cont...): Aumento de volume e dor Continuam palpveis aps semanas Laboratrio: Leucopenia discreta, plasmcitos, linfcitos atpicos ocasionais, plaquetopenia Sorologia: IgM Diagnstico: 5-14 anos Sem febre e sem comprometimento do estado

RUBOLADiagnstico (cont...): Linfadenomegalia cervical, occipital e retroauricular Erupes no dia seguinte ao da linfadenomegalia Erupes: manchas rseas no rosto durante 3 dias Excluir rubola se ocorrer:

Febre alta, vero e nenores de 5 anos

RUBOLAImagens:

SARAMPO

SARAMPOManifestaes Clnicas: Febrcula, mal-estar, prostrao, anorexia Oculares: fotofobia, catarro ocular, congesto, lacrimejamento Respiratrio: coriza, espirros, tosse seca, secreo catarral - valorizar Linfonodos: linfadenomegalia generalizada - mais retroauricular, cervical e occipital Laringite catarral, possvel pneumonite

SARAMPOManifestaes Clnicas (cont...): Enantema de Koplik: 50-80% casos. Pequenas manchas vermelho-azuladas e rodeadas por halo avermelhado no nvel dos molares (durao: 2-6d), podendo piorar com 3d complicaes bacterianas

SARAMPOExantema (morbiliforme): Incio: retroauricular 4. d doena ou aps 2 dias do exantema de Koplik Durao: 1 semana Mculas ou manchas rseas ppulas no pruriginosas Cabea (1.d) tronco (2.d) membros (3.d) Descamao furfurcea da pele em semanas

SARAMPOImagens:

VARICELA

VARICELAAgente: Herpesvirus varicella (VZ HVV3 adenovrus) Incidncia: 5-9 anos Ocorrncia: sbita + progresso rpida da erupo Incubao: 11-21 dias (mdia: 14d) Contgio: alto / gotculas (tosse ou espirro), vesculas (pele infectada) e transmisso vertical Aspectos Gerais: RN protegido por Ac maternos at 6-15m Vrus: capacidade de ficar latente nos neurnios

VARICELAErupo: Mculas pequenas - ppulas - vesculas ovais claras com halo eritematoso - crostas Distribuio centrpeta: tronco - pescoo e face Poupa extremidades em alguns pacientes Polimorfismo regional: leses em todos os estgios em uma rea anatmica Podem acometer couro cabeludo e mucosas Relacionadas diretamente com febre Prurido + linfoadenopatia

VARICELAComplicaes: Infeco bacteriana: pesquisar febre > 4d, pensar em estreptococos ou estafilococos, elevao de febre na evoluo e pesquisar fascite (dor local + eritema) Trombocitopenia + hemorragia de pele e mucosas Hemorragia interna Ataxia cerebelar Pneumonia (pouco freqente) Sndrome de Reye (vmitos persistentes)

Fascite NecrotisanteDestruio bacteriana destrutiva e progressiva do tecido subcutneo + fscia superficial Causas: leses de pele, trauma, lcera crnica, psorase, cirurgia e outros Tipos I-

flora mista - anaerbios + outras bactrias II- Estreptococo (A) +/ou estafilococo

MC: edema grave, dor, rpida progresso, resposta pobre ATB

Fascite NecrotisanteAgentes comunsEstreptococos e estafilococos (isolados ou em sinergismo) Clostridium perfringens Bacteroides fragilis Clostridium sp. Peptostreptococcus Enterobacteriaceae Coliformes Proteus sp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp. Escherichia coli

Fascite NecrotisanteDiferencial: celulite Tratamento:

ATB

amplo espectro Debridamento cirrgico

VARICELATratamento: Higiente corporal + sabo anti-sptico Cortar unhas rentes Antitrmicos evitar aspirina (risco de S. Reye) Antipruriginosos e/ou anti-histamnicos Fascite: clindamicina IV Infeco 2.: cobrir estafilococos e estreptococos Se em uso de corticides - doses fisiolgicas Aciclovir (casos graves)

VARICELAImagens:

VARICELAImagens:

IMPETIGO

IMPETIGOFormas: bolhosa e no bolhosa Agentes: estreptococos e estafilococos Epidemiologia:

Aparecimento sbito com contgio superficial e contagioso Ambiente quente e mido Higiene pessoal deficiente Traumatismos e escoriaes Praia, piscina e escolas

IMPETIGO

MCBolhosa

Vesculas ou bolhas, volumosas, que fiam purulentas, rompem-se espontaneamente, deixam uma base desnuda vermelha Leses evoluem centrifugamente Confluem formando leses circinadas (bordas em arco) com crostas na periferia Staphylococcus aureus

IMPETIGO

MCNo

bolhosa

Pequenas leses vesicobolhosas arredondadas, isoladas ou confluentes com sada de lquido seropurulento Secam - crostas melicricas (amarelo-marrom) Quando a crosta removida a superfcie da pele fica erosada No deixa cicatriz Estreptococo beta-hemoltico do grupo A

IMPETIGOImagens:

MILIRIA

MILIRIAAgente: reteno de suor na epiderme Epidemiologia:

Sudorese abundante Processo febril associado Regio frontal, pescoo, dorso e dobras de pele

MC:Podem

ocorrer: prurido, halo inflamatrio Localizao superficial ou profunda Vesculas claras, grandes ou pequenas

MILIRIAImagens:

SNDROME DE STEVENSJOHNSON

SNDROME DE STEVENS-JOHNSONForma grave do eritema multiforme Leso de pele e mucosa + febre + MEG Causa: hipersensibilidade toxialrgica a agentes medicamentosos (sulfa, barbitricos, penicilina, hidantona) e ao micoplasma Prdromos: resfriado, inflamao de garganta, vmitos, febre, diarria, mialgia, artralgia Eritema surge 1-3 semanas aps exposio droga No h provas laboratoriais

SNDROME DE STEVENS-JOHNSON

Evoluoem surtos (5 estgios) 1- Exantema morbiliforme ou escalatiforme, doloroso e com arroxeamento purprico que se dissemina 2- Bolhas, sinal de Nikolski (descolamento da pele) 3- Ruptura da bolha aspecto do grande queimado 4- Pseudomembrana 5- Cura (aps 6 semanas)Aparece

SNDROME DE STEVENS-JOHNSONImagens:

Qual a mais provvel ?Leso do paciente do caso

Qual a mais provvel ?

Leso do paciente do caso

Hiptese Diagnstica

VARICELA

EVOLUO14.09.06 Adenite cervical direita com mancha purprica Torporoso, plido, desidratado ECG: 15 FC: 184bpm PA: 92x42mmHg Ceftriaxona + Clindamicina Dobutamina + NoradrenalinaPrimeira Gasometria - UTI pH: 7,28 HCO3-: 12.3 pO2: 82.8 BE: -16.8 pCO2: 9.1 SatO2: 96%

EVOLUO14.09.06 TOT + Acesso venoso + VM + PEEP + SNG + SVD Acrescentados Aciclovir e hidrocortisona Persiste com pulsos finos, edemaciado, febril, taquicrdico e com pulsos finos AR: roncos difusos

EVOLUO15.09.06 Midazolam + Fentanil Omeprazol + Vitamina K Perfuso lentificada e melhor Recebeu plasma fresco Suspenso Aciclovir Acrescido Oxacilina Leso violcea em MMSS D e dorso E de 10cm Parecer da Cirurgia

EVOLUO16.09.06

Febril Boa saturao Boa diurese Cirurgia programa debridamento (fascite ?) Edemaciado e hidratado Perfuso lenta AR: crpitos em base direita

EVOLUO17.09.06

Feito debridamento cirrgicoMMII Dorso Brao

direito E

EVOLUO18.09.06 ATB Clindamicina D4 Oxacilina D3 Ceftriaxona D4 Febre Roncos bilaterais + sopro sistlico 1+/6+ Estvel Edema facial e palpebral persistente Piora da pneumonia

EVOLUO19.09.06

Leso cutnea, edemaciada e hiperemiada axila E Infeco ativa ? Celulite ou Abscesso ? Piora clnica Febre persistente Suspenso dos ATB Meropenem acrescido

EVOLUO20.09.06 Meropenem D1 Febre persistente Piora clnica AR: roncos difusos Leso subescapular axilar E com sinais de flutuao e exantemas Hemocultura (19.09): negativa

DISCUSSO DO CASOFebre aguda: infeco bacteriana + varicela (curso) Chegada no HRAS: sepse grave Laboratrio: leucocitose + desvio E + VHS e PCR aumentados Bactrias comuns em Sepse (lactentes e crianas) Pneumococos Estafilococos Hemfilos Diminui-se incidncia de gram negativo

DISCUSSO DO CASO

Quando suspeitar de Sepse Vmitos, diarria, distenso abdominal, distrbios hidroeletrolticos, toxemia, apatia, irritabilidade, sinais de choque, sangramentos de pele ou GI, convulses, coma, leses infectadas, miocardite, endocardite, ictercia progressiva, anemia grave, queimaduras, fstulas, desnutrio, UTI, imunossupresso, cirurgia anterior

DISCUSSO DO CASOSinais de choque: taquicardia, pulsos finos, queda da PA, confuso mental, taquipnia, respirao acidtica, oligoanria, sangramento GI, sinais ICC Dados incompletos na admisso O diagnstico de certeza depende da positividade da hemocultura (pode falhar) Ideal: solicitar cultura de todas as fontes: sangue, fezes, urina, LCR, abscesso, leses infectadas, aspirado brnquico

DISCUSSO DO CASO

Terapia Emprica - indicaes:Gravidade

de infeco Dado isolado confivel Ineficincia de testes

Conhecimento prvio da flora Se difcil anlise do agente: pensar em anaerbios A coleta de fluidos e secrees obrigatria Motivo: preservar ATB, mais eficaz e menos oneroso

DISCUSSO DO CASOClindamicina Inibe sntese protica - frao 50s do ribossomo Bacteriosttica ou bactericida Espectro:Cocos

aerbios gram positivos Anaerbios gram positivos e negativosBoa penetrao em tecidos moles (incluindo sseo) Bem indicado em foliculite Alternativa em infeco odontognica No h problema de associao com betalactmicos

DISCUSSO DO CASOCeftriaxona Espectro: estreptococos, Neisseria sp., H. influenzae, meningococos, gonococos, estafilococos (pouca) Melhor eficcia: gram negativos aerbios Oxacilina Primeira escolha em estafilococcia

DISCUSSO DO CASOMeropenem Carbapenmico: maior amplo espectro Espectro: cocos Gram positivos (S. aureus meticilina-resistente, S. pneumoniae), Gram negativos (Neisseria), bacilos Gram positivos (Clostridium sp.) e negativos (enterobactrias), bacilos de cepas multirresistentes (Pseudomonas aeruginosa, H. influenzae) e anaerbicos (B. fragilis) Infeces graves no susceptveis a outras opes

CHOQUE SPTICOConduo do paciente Identificao da infeco: foco e agente Controle do foco infeccioso Terapia hemodinmica Controle glicmico Preveno das complicaes

CHOQUE SPTICOEstudo: estafilococo o mais freqente (17,9%) Afeces mais comuns: respiratrias (37%) e bacteremia primria (25%) Mortalidade: 10 a 40% Positividade da hemocultura varivel Definies: SRIS, SEPSE (SRIS + infeco), sepse grave (sepse + disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso), choque sptico

CHOQUE SPTICOFISIOPATOLOGIA DA SEPSEAgresso infecciosa: exotoxinas (+) e endotoxinas (-) - linfcitos T - citocinas Resposta sistmica: citocinas - sintomatologia: febre, hipotermia, taquicardia, taquipnia, leucocitose ou leucopenia Resposta sistmica amplificada: disfuno de clulas endoteliais - aumento da permeabilidade vascular, vasodilatao profunda, transudao de fluidos, disfuno orgnica e choque

CHOQUE SPTICOFISIOPATOLOGIA DA SEPSEResposta inflamatria compensatria: imunomoduladores - down regulation das citocinas. So elas: IL-4, IL-10, TGF-beta. Falha da imunomodulao: falha na homeostase. Efeito TH2 predominante - persistncia da infeco primria, infeco recorrente e disfuno de mltiplos rgos

CHOQUE SPTICOFISIOPATOLOGIA DA SEPSE Hipovolemia + reduo RVS + aumento DC PAM mantida por mecanismos compensatrios Comprometimento da perfuso - acidose metablica Agravamento: progresso da leso tissular extravasamento fludico para o 3. espao diminuio do volume intravascular e aumento da RVS levando diminuio da PAM Risco ao choque frio

CHOQUE SPTICOFISIOPATOLOGIA DA SEPSE Hipxia tissular global - disfuno de rgos e sistemas Sepse grave: citocinas lesam endotlio, ativam cascata de coagulao e inibem fibrinlise - CIVD CIVD: fibrina e sistema fibrinoltico Mortalidade ps reanimao fludica DC

CHOQUE SPTICO

Patgenos envolvidos no caso clnicoS. aureus, S. pyogenes, H. influenzae B, enterobactrias GI (acima do diafragma): estreptococos aerbios e anaerbios, gram negativos anaerbios, fusobactriasPele:

ATB emprica24-48h deve-se avaliar cultura Cobrir anaerbios tambm

CHOQUE SPTICOInvestigao inicial: HC, glicose, eletrlitos, clcio, LDH, TP, TTPA, EAS, cultura dos stios de infeco, exames de imagem (RX, US, TC) Investigao na UTI e screening para DMOS: ECG, ecocardiograma, CK, CK-MB, TP, TTPA, fibrinognio, gasometria arterial e venosa, HC, eletrlitos, magnsio, clcio, fsforo, uria, creatinina, clearance de creatinina, RX trax, TGO, TGP, bilirrubinas, albumina, FA, gamaGT, avaliar SNC, avaliao endcrina Marcadores bioqumicos especficos: IL-6, PCR, procalcitonina, elastase meutroflica, FVW, albumina srica e pr-albumina, lactato arterial

CHOQUE SPTICOPRINCPIOS DE TRATAMENTO1. Hora Perfuso tissular 20ml/Kg em bolus 10-15min ou 40-60ml/Kg/h. Avaliar enchimento capilar em < 2s Dopamina (1.) ou noradrenalina ou adrenalina (2.) Avaliar PAM entre 65-70mmHg Dbito urinrio > 1ml/Kg/h PVC entre 8-12mmHg Oxigenao SatO2 > 92% - FiO2 Sat venosa mista > 70% - PEEP e PAM Hb dentro dos limites, Ht > 30 % e Lactato srico < 2mmol/L

CHOQUE SPTICOPRINCPIOS DE TRATAMENTO1. Hora Dbito urinrio e perfuso renal Avaliar uria, creatinina, clearance de creatinina Suporte nutricional e metablico Glicemia: 80-110mg/dl Clcio ionizado: 1,14-1,29 Balano nitrogenado positivo: PT e fraes, albumina, relao albumina-globulina, peso, estado geral Suporte adrenal Preveno de insuficincia renal: hidrocortisona Outros suportes: pulsos normais, extremidades quentes, conscincia normal, controle trmico Monitorizao: oxmetro, ECG contnuo, PAM, dbito urinrio, Temp.

CHOQUE SPTICOPRINCPIOS DE TRATAMENTO1. Hora Reanimao fludica: Melhora do DC, dbito urinrio, enchimento capilar e da conscincia ? Estertores pulmonares, hepatomegalia, ritmo de galope ? POAP: emtre 12-15mmHg Risco de reanimao fludica: edema cerebral Choque grave no responsivo a volume Dopamina 5mcg/Kg/min (beta 1 e 2 - inotrpico e aumento FC) Noradrenalina 0,05mcg/Kg/min (inotrpico, vasoconstritor, > ) Insuficincia adrenal: choque resistente ao das catecolaminas. Hidrocortisona 1-2mg/Kg/d em estresse e 50mg/Kg ataque + 50mg/Kg/d em infuso contnua

CHOQUE SPTICOPRINCPIOS DE TRATAMENTO1. Hora Reduzir consumo de O2: sedativos, analgsicos, VPM precoce, controle trmico Olhar fluxogramas do servio ou de evidncias Indicaes de hemotransfuso: reserva cardaca ruim, isquemia miocrdica, Hb < 10mg/dl, acidose ltica persistente, SvO2 < 70% Dobutamina: 1-20mcg/Kg/min (inotrpico, estimulador beta1, propriedades vasodilatadoras Indicao: baixo DC com alta RVS e PA normal: funo miocrdica deprimida e comprometimento de funo contrtil VD) Noradrenalina: 1. Linha em choque hiperdinmico (alto DC e baixa RVS)

CHOQUE SPTICOPRINCPIOS DE TRATAMENTOAps primeira hora - METAS Perfuso adequada para idade SatvO2 > 70% (sem concluses consistentes) / IC: 3,3-6L/min/m Pulsos normais com extremidades quentes Enchimento capilar > 2s Dbito urinrio adequado Maximizar pr-carga para maximizar o IC Tratar foco infeccioso

Manuseio do choque no recm-nascido

Autor (s): Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Obrigado

Referncias Bibliogrficashttp://www.cives.ufrj.br/informacao/varicela/var-iv.html http:www.derms.net BENSE OR, Isabela. Semiologia Clnica. 1. Ed. So Paulo-SP: Editora Sarver, 2002. MNGIA, C.M.F. Atualizao no Diagnstico e Tratamento Sepse Grave e Choque Sptico em Pediatria. Nmero 81. Nestl Nutriction, 2005. MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria Diagnstico e Tratamento. 6. Ed. So PauloSP: Editora Sarver, 2003. OLIVEIRA, R. G. Blackbook Pediatria. 2. Ed. So Paulo-SP: Editora Black Book, 2005.