Caso ClínicoCaso Clínico

Dra. Iliana González Pezzat Dra. Iliana González Pezzat R1CGR1CG

Ficha de IdentidadFicha de Identidad

JMFSJMFS MasculinoMasculino 24 años24 años EstudianteEstudiante Originario de TabascoOriginario de Tabasco Reside en el Distrito FederalReside en el Distrito Federal

Antecedentes Heredo-Antecedentes Heredo-FamiliaresFamiliares

Sin importancia para el padecimiento Sin importancia para el padecimiento actual.actual.

Antecedentes Personales no Antecedentes Personales no PatológicosPatológicos

Casa propia con todos los servicios Casa propia con todos los servicios de urbanizaciónde urbanización

Contacto con perrosContacto con perros Inmunizaciones completasInmunizaciones completas Hábitos higiénicos adecuadosHábitos higiénicos adecuados Alimentación inadecuadaAlimentación inadecuada Viaje reciente a Estados UnidosViaje reciente a Estados Unidos

Antecedentes Personales Antecedentes Personales PatológicosPatológicos

Niega alérgicos y transfusionalesNiega alérgicos y transfusionales Niega Diabetes e HipertensiónNiega Diabetes e Hipertensión Obesidad grado 2 Obesidad grado 2 Tabaquismo ocasionalTabaquismo ocasional

Quirúrgicos Quirúrgicos

Bypass gástrico (Gastréctomía Bypass gástrico (Gastréctomía Parcial más Gastro-yeyuno Parcial más Gastro-yeyuno anastomósis con “Y” de Roux) anastomósis con “Y” de Roux)

Hace 5 meses por Obesidad Hace 5 meses por Obesidad grado 2 (38 IMC) después del fracaso grado 2 (38 IMC) después del fracaso del tratamiento dietético.del tratamiento dietético.

Padecimiento ActualPadecimiento Actual

7 días de evolución7 días de evolución Dolor abdominal difuso, sensación de Dolor abdominal difuso, sensación de

plenitud y distensión abdominal.plenitud y distensión abdominal. Fiebre 2 días antes del internamiento Fiebre 2 días antes del internamiento

39.4°C39.4°C

Cuadro AgudoCuadro Agudo

Malestar generalMalestar general AsteniaAstenia AdinamiaAdinamia HiporexiaHiporexia FiebreFiebre EscalofríosEscalofríos Dolor epigastrio e hipocondrio Dolor epigastrio e hipocondrio

izquierdo 10/10izquierdo 10/10

Exploración FísicaExploración Física

Deshidratación, diaforesisDeshidratación, diaforesis Fascies dolorosaFascies dolorosa Abdomen blando depresible doloroso Abdomen blando depresible doloroso

a la palpación en epigastrio e a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo, timpánico, hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis disminuidaperistalsis disminuida

No canaliza gasesNo canaliza gases No irritación peritoneal No irritación peritoneal

Signos VitalesSignos Vitales

TA: 120/60mmHgTA: 120/60mmHg FR: 24xminFR: 24xmin FC: 113xminFC: 113xmin T: 39.2°CT: 39.2°C Peso: 92Kg Talla: 1.80mtsPeso: 92Kg Talla: 1.80mts

LaboratoriosLaboratorios BH: BH: Hemoglobina 14.6 g/dlHemoglobina 14.6 g/dl Hematócrito 42.3%Hematócrito 42.3% Volumen Corpuscular medio 82.5flVolumen Corpuscular medio 82.5fl Hemoglobina corpuscular media 28.4Hemoglobina corpuscular media 28.4 Plaquetas 317,000/mm3Plaquetas 317,000/mm3 Leucocitos 17,800/mm3Leucocitos 17,800/mm3 Neutrófilos Segmentados 77%Neutrófilos Segmentados 77% Bandas 0Bandas 0 Linfocitos 9%Linfocitos 9%

Química SanguíneaQuímica Sanguínea

Glucosa 86mg/dlGlucosa 86mg/dl Nitrógeno Ureico 10mg/dlNitrógeno Ureico 10mg/dl Creatinina 0.94mg/dlCreatinina 0.94mg/dl Urea 21.4mg/dlUrea 21.4mg/dl Proteínas totales 7.4mg/dlProteínas totales 7.4mg/dl Albúmina 4.1mg/dlAlbúmina 4.1mg/dl

Electrolítos SéricosElectrolítos Séricos

Cálcio 9.5mg/dlCálcio 9.5mg/dl Fósforo 2.51mg/dlFósforo 2.51mg/dl Sodio 138mEq/LSodio 138mEq/L Potasio 3.61mEq/LPotasio 3.61mEq/L Cloro 101mEq/LCloro 101mEq/L

Bilirrubinas totales 1.30mg/dlBilirrubinas totales 1.30mg/dl Tiempos:Tiempos:

Tiempo de Protrombina 13.10segTiempo de Protrombina 13.10seg

Tiempo parcial deTromboplastina Tiempo parcial deTromboplastina 31.40seg31.40seg

Tiempo de Trombina 18.20segTiempo de Trombina 18.20seg

Examen general de OrinaExamen general de Orina

AmarilloAmarillo Ligeramente turbioLigeramente turbio Ph: 6.0Ph: 6.0 Leucocitos: NegativosLeucocitos: Negativos Glucosa: 50mg/dlGlucosa: 50mg/dl Proteínas: 100mg/dlProteínas: 100mg/dl

HemocultivosHemocultivos

Sin crecimientoSin crecimiento

Radiografía Simple de Radiografía Simple de Abdomen 2 PosicionesAbdomen 2 Posiciones

Dilatación de las asas intestinales Dilatación de las asas intestinales localizadas en hipocondrio izquierdo.localizadas en hipocondrio izquierdo.

Con presencia de niveles hidroaéreos Con presencia de niveles hidroaéreos en la misma localizaciónen la misma localización

TomografíaTomografía

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal Absceso intraabdominal Absceso intraabdominal Hernia interna post bypass gástricoHernia interna post bypass gástrico Fuga de la anastomosisFuga de la anastomosis AdherenciasAdherencias Perforación IntestinalPerforación Intestinal

Laparoscopía Laparoscopía DiagnósticaDiagnóstica

Cirugía RealizadaCirugía Realizada

Laparoscopía diagnósticaLaparoscopía diagnóstica Laparotomía exploradoraLaparotomía exploradora Absceso de la anastomosis yeyuno-yeyunal, Absceso de la anastomosis yeyuno-yeyunal,

el cual se drena, se resecan asas el cual se drena, se resecan asas intestinales isquémicas que incluyen la intestinales isquémicas que incluyen la anastomosis y se realiza nuevamente anastomosis y se realiza nuevamente anastomosis yeyuno-yeyunal latero-anastomosis yeyuno-yeyunal latero-terminal y latero-lateral.terminal y latero-lateral.

Lavado de cavidad y cierreLavado de cavidad y cierre Drenaje Drenaje

Tratamiento médicoTratamiento médico

Ertapenem 1gr/24hrs Ertapenem 1gr/24hrs Metronidazol 500mg/8hrsMetronidazol 500mg/8hrs Ondansetrón 4mg/24hrsOndansetrón 4mg/24hrs Omeprazol 40mg/24hrsOmeprazol 40mg/24hrs Metoclopramida 10mg/12hrsMetoclopramida 10mg/12hrs Ketorolaco 30mg/6hrsKetorolaco 30mg/6hrs

CultivosCultivos

Líquido de absceso en cavidad peritonealLíquido de absceso en cavidad peritoneal Kleibsiella pneumoniaeKleibsiella pneumoniae Enterococus faecalisEnterococus faecalis Proteus mirabilisProteus mirabilis Escherichia ColiEscherichia Coli

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Tejido enviado:Tejido enviado:

Anastomosis yeyuno-yeyunalAnastomosis yeyuno-yeyunal

Descripción MacroscópicaDescripción Macroscópica

En formol segmento de intestino En formol segmento de intestino delgado con anastomosis que le da una delgado con anastomosis que le da una forma en herradura mide 15cm en forma en herradura mide 15cm en sentido longitudinal por 3.5 a 4cm de sentido longitudinal por 3.5 a 4cm de diámetro, la anastomosis se localiza a diámetro, la anastomosis se localiza a 11cm del límite quirúrgico, formando un 11cm del límite quirúrgico, formando un asa anular de intestino en la cual hay asa anular de intestino en la cual hay abundante tejido fibrinoide y abundante tejido fibrinoide y fibrinohemorrágico seroso adherido, al fibrinohemorrágico seroso adherido, al corte el espesor de la pared varía de 0.4 corte el espesor de la pared varía de 0.4 a 0.6cm. a 0.6cm.

La mucosa edematosa, conserva La mucosa edematosa, conserva sus pliegues friables rosada a sus pliegues friables rosada a rojiza, se identifica un sitio de rojiza, se identifica un sitio de perforación cercano a la perforación cercano a la anastomosis con exposición de la anastomosis con exposición de la mucosa hacia la superficie mucosa hacia la superficie dejando una perforación en forma dejando una perforación en forma triangular de 0.8cm de diámetro.triangular de 0.8cm de diámetro.

DiagnósticoDiagnóstico

Segmento de intestino delgado con Segmento de intestino delgado con anastomosis con perforación e anastomosis con perforación e inflamación crónica y aguda focal inflamación crónica y aguda focal moderada ulcerada con hemorragia moderada ulcerada con hemorragia reciente y antigua.reciente y antigua.

Peritonitis fibrinosa y Peritonitis fibrinosa y fibrinohemorrágica extensa severa.fibrinohemorrágica extensa severa.

Bypass GástricoBypass Gástrico

RevisiónRevisión

Bypass GástricoBypass Gástrico

La obesidad, grave problema de La obesidad, grave problema de salud públicasalud pública

300,000 personas mueren 300,000 personas mueren anualmente por la obesidad y sus anualmente por la obesidad y sus complicaciones.complicaciones.

100 billones de dólares se gastan 100 billones de dólares se gastan anualmente.anualmente.

Cirugía BariátricaCirugía Bariátrica

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Ofrece el mejor tratamiento Ofrece el mejor tratamiento definitivo para la obesidad mórbida.definitivo para la obesidad mórbida.

Indicaciones:Indicaciones:

IMC 40 o más.IMC 40 o más.

IMC 35-40 con dos o más IMC 35-40 con dos o más comorbildades.comorbildades.

Cuando la terapia médica, nutricional Cuando la terapia médica, nutricional o de conducta no ha dado resultados.o de conducta no ha dado resultados.

Principales ComplicacionesPrincipales Complicaciones

Tempranas:Tempranas:

Fuga de la anastomosis 1-4%Fuga de la anastomosis 1-4%

Infección de herida quirúrgica 2%Infección de herida quirúrgica 2%

Edema de la boca anastomotica 2%Edema de la boca anastomotica 2% Tardías:Tardías:

Desnutrición, Vómito, Diarrea, Desnutrición, Vómito, Diarrea, Colelitiasis, Ulceración de la boca Colelitiasis, Ulceración de la boca anastomotica, Oclusión Intestinal.anastomotica, Oclusión Intestinal.

Fuga de la anastomosisFuga de la anastomosis

1-5.6%1-5.6% 0-28 días0-28 días Taquicardia, fiebreTaquicardia, fiebre

dolor abdominaldolor abdominal Drenaje purulentoDrenaje purulento

Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.09.023

Hernias InternasHernias Internas

Incidencia 1%Incidencia 1% 5.8% de las causas de obstrucción 5.8% de las causas de obstrucción

intestinalintestinal Externas e InternasExternas e Internas Transmesentéricas y transmesocólicas Transmesentéricas y transmesocólicas

8%8% RetroanastomóticasRetroanastomóticas Epigastralgia, Náusea, Vómito, Epigastralgia, Náusea, Vómito,

Obstrucción intestinalObstrucción intestinalAJR:186, March 2006

AJR:186, March 2006

¿Se perforan las ¿Se perforan las anastomosis yeyuno-anastomosis yeyuno-

yeyunales?yeyunales?

Busqueda en PubMed con los términosBusqueda en PubMed con los términos

– PerforationPerforation

– Gastric bypassGastric bypass

– Roux-en-YRoux-en-Y

– Jejuno-Jejunal anastomosisJejuno-Jejunal anastomosis

Solo se encontraron dos publicaciones Solo se encontraron dos publicaciones

Perforación de la yeyuno-Perforación de la yeyuno-yeyunoyeyuno

Extremadamente raraExtremadamente rara

Puede presentarse meses despuésPuede presentarse meses después

No se relaciona con la técnica en siNo se relaciona con la técnica en si

¿Aumento de la presión intraluminal?¿Aumento de la presión intraluminal?

¿Uso de AINES?¿Uso de AINES?

¿Absorción de los puntos de sutura?¿Absorción de los puntos de sutura?

DiagnósticoDiagnóstico

La clínica no parece ser muy orientadoraLa clínica no parece ser muy orientadora

Tomografía computadaTomografía computada

– Aire libreAire libre

– ¿Absceso?¿Absceso?

Laparoscopia diagnósticaLaparoscopia diagnóstica

TratamientoTratamiento

Cierre primario del defectoCierre primario del defecto

Resección del segmento intestinalResección del segmento intestinal

Puede ser laparoscópicoPuede ser laparoscópico

BibliografíaBibliografía1. 1. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes afterSchauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes afterlaparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Annlaparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. AnnSurg 2000;232:515–529.Surg 2000;232:515–529.2. 2. Marshall JS, Srivastava A, Gupta SK, et al. Roux-en-Y gastricMarshall JS, Srivastava A, Gupta SK, et al. Roux-en-Y gastricbypass leak complications. Arch Surg 2003;138:520–523; discussionbypass leak complications. Arch Surg 2003;138:520–523; discussion523–524.523–524.3. 3. Fernandez AZ Jr, DeMaria EJ, Tichansky DS, et al. ExperienceFernandez AZ Jr, DeMaria EJ, Tichansky DS, et al. Experiencewith over 3,000 open and laparoscopic bariatric procedures:with over 3,000 open and laparoscopic bariatric procedures:multivariate analysis of factors related to leak and resultant multivariate analysis of factors related to leak and resultant

mortality.mortality.Surg Endosc 2004;18:193–197.Surg Endosc 2004;18:193–197.4. P. Andrerson, V. Velanovich et al. Late perforation of distal Roux 4. P. Andrerson, V. Velanovich et al. Late perforation of distal Roux

en Y Anastomosis in a Patient with Biliopancreatic Diversionen Y Anastomosis in a Patient with Biliopancreatic Diversion5. D. Goitein K. Papasavas etal, Late Perforation of the Jejuno-jejunal 5. D. Goitein K. Papasavas etal, Late Perforation of the Jejuno-jejunal

Anastomosis after Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass.Anastomosis after Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass.