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8/19/2019 Caso Clinico Lesiones Qx via Biliar
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Caso quirurgico A D R I A N A I G L E S I A S A .
8/19/2019 Caso Clinico Lesiones Qx via Biliar
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! Paciente de sexo femenino de 21 años de edad,mestiza.
Datos de Filiación
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Motivo de consulta
• Paciente icterica al momento de laconsulta.
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Antecedentes
! Cesárea hace 3 años.!
Embarazo ectópico hace 6 años.
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Evolución de la enfermedad
•
Transferida del hospital de Milagro,refiere haber sido operada el 20 deenero por una colecistectomía.
•
El 3 de enero es reintervenida porpresenar colección abdominal(biloma ),dejan dos drenes.
•
Paciente icterica al momento de laconsulta.
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Examenes de laborarorio
•
Glóbulos blancos :20,15(4,40-10,00)
• Neutrófilos: 84,9%(50-70%)• Hcto: 26.5(38-48)• Hb: 9,6(12,6-16,4)•
Creatinina: 0.59• Glucosa: 196(70-100)• TGO: 451• TGP: 228
• TP: 18,4(11,0-13,0)• Bilirrubina Total: 6,95(0-1,0)• Bilirubina Directa: 5,34(0.00-0,30)• BI: 1.63(0.0-0.7)• GGT: 263(35-104)•
LDH: 716(135-250)• Proteínas totales: 4,14(6,50-8,00)• Ca 19.9: 57.13(0,00-37,00)• Fosfatasa alcalina: 263(35-104)
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! Procedimiento a seguir: Anastomosis en Y de roux
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LESIONES QUIRÚRGICAS
DE VÍA BILIARA D R I A N A I G L E S I A S A .
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DEFINICION
! Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción
(ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección
parcial o total de la vía biliar principal o deconductos aberrantes que drenan un sector o
segmento hepático.
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EPIDEMIOLOGÍA
! Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (LIVB) estánpresentes en cerca del 95% de pacientes previamentesanos.
!
La incidencia después de una colecistectomía abierta esde 0.3 a 0.6%.
! La incidencia después de una colecistectomíalaparoscópica es de 0.5 a 0.97%.
! La incidencia se ha duplicado desde el advenimiento dela colecistectomía laparoscópica.
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MECANISMOS DE LESION
! 2 grupos principales:
! Procedimientos quirúrgicos de la VB (colecistectomía abierta ylaparoscópica), coledocotomía y cirugía biliar previa.
! Cirugías de otros órganos epigástricos (resección gástrica,hepática, pancreática, trasplante hepático, shunts porto –cava,reconstrucciones biliodigestivas, linfadenectomías).
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PATOLOGIA BILIAR BENIGNA EN LESIONESDE LA VIA BILIAR.
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FACTORES DE RIESGO
! Inflamación crónica perivesicular y del ligamentohepatoduodenal.
! Obesidad.
! Abundante grasa visceral.
!
Hemorragia.
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FACTORES DE RIESGO
! Género masculino.
! Variaciones anatómicas de la VB.
! Falta de identificación adecuada del conducto cístico.
!
Disección pericoledociana excesiva.
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CUADRO CLINICO
" Fuga biliar.
" Dolor abdominal difuso.
" Náuseas."
Fiebre." Dismotilidad intestinal.
" Peritonitis química.
" Colecciones abdominales.
" Leucocitosis con desviación a laizquierda.
" Hiperbilirrubinemia mixta.
" Elevación de transaminasas..
" Colangitis.
" Prurito.
" Astenia y adinamia.
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DURANTE EL TRANSOPERATORIO
! 15% no se reconocen durante la cirugía.
! 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin
evidencia de perforación de la vesícula.
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POSQUIRURGICO TEMPRANO
! Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje, ictericia.
!
Biloma puede estar antes de que aparezcan síntomas.
! 3.5 a 7 dias posteriores a la Cx.
! 25% ictericia sin dolor.
! Mas del 50% fiebre y sepsis.
! Pocos con fuga biliar externa.
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3 MESES O MÁS
! Ictericia obstructiva sin colangitis.
! Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusiónparcial de la vía biliar.
!
Pocos pacientes acuden con obstruccionesintermitentes y colangitis.
! Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas aduodeno o colon.
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CUADRO CLINICO
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FUGA BILIAR
! Cuando está presente, se puede asumir que tiene 3orígenes principales:
"
Conducto cístico (50%)
" Luschka (25%)
" Lesión de conducto biliar mayor (25%).
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MECANISMOS DE LESION – ERRORES TECNICOS
! Dos grupos principales:
1. Errores de identificación de la anatomía del tracto
biliar, es considerado como el factor dominante entorno al 70% de las lesiones.
2. Errores de carácter técnico para el sangrado y elposterior clipado de la vía biliar / arteria principal,fugas biliares por inadecuado clipado o tracción ylesión de la pared lateral.
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MECANISMOS DE LESIÓN EN COLECISTECTOMÍALAPAROSCOPICA
! Ligadura o sección del conducto biliar
equivocado.
! La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida
tras la ligadura del cístico.
!
La irrigación de la vía biliar principal se puedecomprometer tras una disección excesiva.
Ó
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MECANISMOS DE LESIÓN ENCOLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA
! Visión monocular.
! Uso de electrocauterio cerca del triángulo de Calot.
! Curva de aprendizaje del cirujano.
!
La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras unatracción excesiva.
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DIAGNÓSTICO
Laboratorio :!
Leucocitosis
! Elevación de bilirrubinas, FA, GGT
! Transaminasas elevadas relativamente! Disminución de albúmina!
Alargamiento del TP
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DIAGNÓSTICO
Imagen
! USG abdominal.
" Detecta colecciones.
" Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión.
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DIAGNÓSTICO
Imagen!
Colangio RM
"
Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción.
" La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos.
" El nivel de obstrucción en caso el 87%.
" La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue en lamayoría de los casos.
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Colangiografía con RM:se observa dilatación dela vía biliar intrahepática
y colédoco proximal
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DIAGNÓSTICO
TAC abdominal
! En lesiones tardias puede detectar los biliomas,
abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática.
! El principal valor de la TAC es identificar el lugar dela obstrucción.
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DIAGNÓSTICO
! TC abdominal
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DIAGNÓSTICO
CPRE! Diagnóstica y terapéutica.
! Efectiva en 90-95%.
! Detecta estenosis intra y extrahepática! Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación,
sepsis.! Detecta grado y nivel de estenosis.
! Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrarla vía biliar proximal.
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DIAGNÓSTICO
! CPRE
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CLASIFICACION DE LIVB
! Múltiples clasificaciones se han desarrollado tantoantes como después de la era de la cirugíalaparoscópica.
" Bismuth – Corlette
" Strasberg
" Stewart – Way
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CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE
! Establecido antes de la era laparoscópica.
! Difícil aplicarlo a colecistectomía laparoscópica.
! Considera la sección completa del hepático común yla longitud del conducto hepático proximal.
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CLASIFICACION DE BISMUTH - CORLETTE
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CLASIFICACION DE STRASBERG
! Es la más completa.
! 5 grupos (E: Análoga a la clasificación de Bismuth).
! No se incluyen las lesiones parciales derechas eizquierdas (infrecuentes, 8 % y 4 %).
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CLASIFICACIÓN DE STRASBERG
!
Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepáticocomún. En conducto cístico o canal de Luschka.
! Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casisiempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.
! Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común.También es debido a un hepático derecho aberrante.
! Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulacióninadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.
! Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Correspondea la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar! E1 : transección a mas de 2 cm del hilio! E2: transección a menos de 2 cm del hilio! E3: transección a nivel del hilio! E4: separación de CHD y CHI! E5: tipo C + lesión del Hilio
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! 4 estados basado en el mecanismo de lesión:
CLASIFICACION DE STEWART WAY
! Tipo I: incisión o transección incompletadel colédoco.
! Tipo II: daño lateral al conducto hepáticocomún por cauterio o clip.
! Tipo III: transección completa del colédocoo hepático común.
! Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio.
Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48
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PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
1. Reparación termino – terminal.
2. Hepatoyeyunoanastomosis.
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REPARACION TRANSQUIRURGICA
! Menor morbilidad y mortalidad.
! Tejido normal.
! Buena condición fisiológica.
! Posibilidad de un solo procedimiento.
!
Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr,por 3 a 4 semanas.
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REPARACION TRANSQUIRURGICA.
! En secciones parciales menores a 180° de lacircunferencia de la vía biliar, se pueden reparar concierre primario sobre el tubo de Kehr.
! En secciones mayores a 180° de la circunferencia, eltubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separadaal anastomosis.
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! Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y losextremos pueden aproximarse sin tensión, puederealizarse una anastomosis T-T.
! En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyunoanastomosis en Y de Roux.
REPARACION TRANSQUIRURGICA.
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COLOCACION DE SONDA EN “T”
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COLEDOCOYEYUNOANASTOMOSIS
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“Y” DE ROUX
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Tratamiento NO quirúrgico
Colangiografia transparietohepática (CPTH):
! Define el lugar y causa dela lesión y permite un
drenaje biliar externo.
! Paliación para pacientes con mal pronóstico.
!
Identifica muy bien lesiones B3 y B4.
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CPRE:!
Permite la realización de la esfinterotomía paradisminuir la presión ductal, Stents para canalizarfugas y drenajes nasobiliares
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PRONOSTICO