CASO CLÍNICO Niño con vómitos e
irritabilidad Ana Campos Segovia Jaime Carrasco Colom Hospital Sanitas La Moraleja
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
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Motivo de consulta
Lactante varón de 9 meses que es traído a la urgencia por VÓMITOS de 72h de evolución e irritabilidad.
La madre refiere aumento progresivo de la irritabilidad de forma intermitente en las dos últimas semanas.
No fiebre ni otra sintomatología acompañante.
Antecedentes
PERSONALES:
Nacido en España de padres ecuatorianos.
Prematuridad 36+5 semanas.
- Acidosis perinatal severa por abruptio placentae.
- Enterocolitis necrotizante.
- Sospecha de infección toxoplasma en la madre: estudio en el neonato negativo.
Retraso psicomotor leve en seguimiento por Neurología.
Bronquiolitis a los 4 meses de vida.
GEA por Campylobacter a los 6 meses de vida.
Acude a guardería.
No ha viajado a Ecuador desde que nació.
Antecedentes
Desarrollo Psicomotor:
- Sostén cefálico 2m y medio.
- Sedestación pasiva 6-7 m.
- No sedestación activa.
- No preferencia manual clara.
- Coordinación mano-pie-boca a los 7m.
- No tolerancia al prono.
- Lenguaje: Bisílabos no referenciales a los 6m, entiende su nombre y el tono del “NO”.
- Social: Buen contacto ojo-ojo. Interés por objetos y personas del medio. Extraña.
Antecedentes
FAMILIARES:
Madre 31 años, sana. Padre 35 años, sano. No consanguíneos.
Nacidos en Ecuador.
Hermano 3 años y 8 meses sano.
Viven en casa con una tía materna, sana.
Prima materna: Retraso mental no filiado.
Exploración física
• Peso: 7,8oo Kg Tª 36.9º C
• Aceptable estado general. Irritable, llanto que calma en brazos de los padres. Color racial. Buena perfusión periférica. Buena hidratación. No exantemas ni petequias. Manchas café con leche en tórax y brazo derecho.
• AC: Tonos rítmicos. No soplos.
• AP: Buena ventilación bilateral. No ruidos sobreañadidos. No tiraje.
• ORL: Normal.
• Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. No parece doloroso a la palpación.
• Neurológico: Normal.
Pruebas Complementarias
• En el Servicio de Urgencias, se le realiza una analítica:
• - Hb 10g/dl, Hto 30%. Plaquetas 568.000. Leucocitos 13.000 (46%Neu, 45% Linf).
- PCR 0.91 mg/L; PCT 0.05 ng/dl.
- Glu 93 mg/dl, Na 129, K 4.6. Resto bioquímica normal.
- Gasometría: ph 7.53, pC02 27 mmHg HC03 22.
Sedimento de orina: Normal.
• Se solicita Rx abdomen y Ecografía abdominal ante sospecha de invaginación intestinal.
• Ambas pruebas son inespecíficas, pero ante el regular estado
general del niño y la persistencia de la irritabilidad, se decide ingreso para observación en planta.
• A las 48h presenta exploración clínica compatible con invaginación
intestinal, que se confirma con ecografía abdominal con desinvaginación espontánea sin precisar enema ni intervención quirúrgica.
• Al 4º día del ingreso, episodio de desviación de la mirada hacia la izquierda sin respuesta a estímulos ni movimientos asociados.
• Actitud letárgica persistente con hipotonía axial. Llanto quejoso intermitente. Pupilas ICNR. Meníngeos negativos. Reflejos exaltados.
• Monitorización: tendencia a la bradicardia (70-75lpm) con hipertensión arterial (132/82 mmHg).
• Juicio clínico: HTIC -> Ingreso en UCIP.
• Se decide realizar TAC craneal urgente que muestra hidrocefalia supratentorial.
• Se coloca drenaje ventricular externo.
• LCR con 169 leucocitos (85% mononucleares), proteínas 328 mg/dl y glucosa 24 mg/dl.
Sospecha de meningitis tuberculosa….
• ADA < 5
• PCR TBC
• Tinción Ziehl-Neelsen y cultivo Lowenstein LCR y aspirado gástrico
RNM craneal 08/04/13
Marcado realce meníngeo, en especial a nivel de las cisternas basales.
Realce en ambos trigéminos, VI par izquierdo y PC bajos.
Hidrocefalia con disminución del tamaño ventricular con respecto a TAC.
Se realizan las siguientes pruebas
para estudio de extensión:
Mantoux negativo Rx de tórax y TAC de tórax normales
Fondo de ojo normal
- Se inicia tratamiento con antituberculosos (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) y dexametasona.
- Se añade cefotaxima para cubrir posible etiología bacteriana, a pesar de la elevada sospecha de TBC por clínica y pruebas de imagen muy sugestivas, y se solicita ecocardio para descartar embolismos sépticos.
- A los 12 días, el LCR se normaliza ( la proteinorraquia a los 3 días y la hipoglucorraquia a los 12 días).
El día 15/04/13 pierde el drenaje ventricular externo de forma accidental, por lo que se realiza ventriculocisternostomia endoscópica.
RNM craneal el 18/04/13
Respecto al estudio previo, marcada afectación infratentorial, implicando fundamentalmente al cerebelo que de localización central-derecha presenta alteración de señal, hiperintensa en T2 e hipointensa en T1.
Ante los hallazgos radiológicos, se decide añadir al tratamiento meropenem y metronidazol para cubrir posibles microorganismos anaerobios, y anfotericina B liposomal para etiología fúngica.
Previo al inicio del mismo, se solicitan serologías para VIH 1 y 2, Taenia solium, Toxoplasma (IgG e IgM), Treponema, Brucella, Criptococcus, Histoplasma, Candida, Coccidiodes y Aspergillus (galactomanano): Negativas.
Así como, BHCG y AFP en LCR para descartar etiología tumoral.
A los 14 días, se decide suspender tratamiento antibiótico para anaerobios y hongos, ante la buena evolución del paciente y la llegada de cultivos negativos.
RNM cerebral de control 25/04/13
• Desde el punto de vista neurológico, la evolución es favorable a pesar de la imagen, siendo evidente una disociación clínica-radiológica.
• Resultados pendientes PCR TBC, tinción ZN y cultivo Lowestein negativos.
• Una vez comprobada la mejoría y la estabilidad clínica del niño, se coloca una válvula de derivación ventriculoperitoneal el 29/04/13.
Estudio de contactos
Hermano Mantoux negativo.
Padres Mantoux negativo.
Dos tías maternas Mantoux positivo (una de ellas, conviviente con el caso) : Vacunadas de BCG. Rx tórax normal.
Al alta… RNM craneal de control 30/05/13
Mejoría radiológica global, persistiendo afectación bulbar.
Completa tratamiento 2 meses con HRZE (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) y 10 meses con isoniazida + rifampicina, con buena adherencia terapéutica.
Estudio inmunológico con poblaciones linfoides, inmunoglobulinas y complemento: normales.
Evolución
RNM craneal 03/10/13
- Afectación cerebelosa y romboencefalitis en resolución
- Realce meníngeo residual
- Lesión peripontina inespecífica que permanece en todas las RNM
• Asintomático hasta 26 de Agosto de 2014 que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Sanitas La Moraleja por cefalea de 3 días de evolución que le despierta por la noche, sin asociar otra sintomatología….
