Date post: | 12-Apr-2017 |
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NUTRICIÓN ENTERAL en PACIENTE CON FÍSTULA ENTEROATMOSFÉRICA DE ALTO DÉBITO y
LAPAROSTOMÍA. ¿Estamos ante un reto técnicamente posible?
Berta Pérez Martín.
R2 Cirugía General y Aparato Digestivo.
Complejo Hospitalario
Universitario de Ferrol.
+INTRODUCCIÓNFÍSTULA ENTEROATMOSFÉRICA
+INTRODUCCIÓN: Fístula enteroatmosférica (FEA):
Subgrupo de fístula enterocutánea. Paciente con laparostomía (abdomen abierto). Superficial. Alto débito (>200 mL/día). Rodeada de tejido de granulación o vísceras.
PROBLEMAS: Sepsis. Alteraciones metabólicas. Alteraciones hidroelectrolíticas. Aumento del catabolismo proteico.
Elevada estancia hospitalaria.
Desnutrición severa
+INTRODUCCIÓN: Manejo perioperatorio:
Estado nutricional: NPP Efectos adversos NPP. NPT mediante CVC Sepsis por catéter.
Efectos adversos NPT.
NE Artificial. “Fisiológica”
Control estado infeccioso.
Cura local.
+CASO CLÍNICO:
+CASO CLÍNICO:Varón, 19 años.
Antecedentes personales: Enfermedad de Crohn penetrante/estenosante de
larga evolución (dx a los 8a): Afectación perianal fistulizante*. Enfermedad ileocecal con datos de severidad.
Hartmann con 16 años por estenosis severa de sigma.
+CASO CLÍNICO:
ESTENOSIS DE SIGMA DILATACIÓN PREESTENÓTICA
+
Brote grave y mantenido de pancolitis e ileítis extensa de hasta 40 cm (a los 18a):
DIFÍCIL MANEJO: Corticodependiente. Refractaria a tiopurinas. Intolerancia a MTX. Pérdida de respuesta a 3 anti-TNF
(Infliximab, Adalimumab, Certolizumab).
4ª línea anti-TNF desestimada por priones C-J+.
Ustekinumab.
Buena respuesta: Clínica. Radiológica Endoscópica
CASO CLÍNICO:
Persisten cambios estenóticos a nivel ileal.
+
Enfermedad actual: Ingresa por cuadro de dolor abdominal secundario a
estenosis ileal + reactivación de su EC.
Manejo inicial: Tto conservador Cirugía diferida.
Tto del brote. Analgesia. Soporte nutricional. Transfusión sanguínea.
CASO CLÍNICO:
+
Empeoramiento clínico Distensión y dolor abdominal. Colocación de SNG: alto débito intestinal. Rx abdomen urgente:
Obstrucción intestinal.
Qx Urg: Laparotomía exploradora:
CASO CLÍNICO:
Adhesiolisis muy laboriosa
Resección ileocecal + anastomosis L-L mecánica
+CASO CLÍNICO:
Íleo postquirúrgico prolongado. Alteraciones analíticas:
Aumento PCR. Leucocitosis con neutrofilia.
TAC abdominal: descarta colecciones o patología aguda.
Sospecha de complicaciones postquirúrgicas
…
+
10º día po Débito fecaloideo. Fuga Anastomosis?…
Qx Urgente: Laparotomía exploradora: Perforación múltiples asas de delgado peritonitis
fecaloidea. Abdomen congelado. Anastomosis íntegra.
CASO CLÍNICO:
“DAMAGE CONTROL”.
Sutura de perforaciones.
Laparostomía asistida con terapia de presión negativa
ABDOMEN
CATASTRÓFICO
+
REVISIONES QUIRÚRGICAS MÚLTIPLES. “SECOND LOOK”:
CASO CLÍNICO:
SISTEMA VAC
+CASO CLÍNICO: Secuelas:
Fístula enteroatmosférica (FEA) de alto débito. A nivel de yeyuno alto. Síndrome de intestino corto funcional.
+SEGUIMIENTO:IMPORTANCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL
+SEGUIMIENTO: Desnutrición severa crónica reagudizada Soporte
nutricional intensivo. NP total (múltiples modificaciones en la fórmula). Control del débito fistuloso.
PROBLEMAS: Alteración función hepática patrón de citolisis. patrón de colestasis (BRt 4,5. GGT 1300. FA 600)
* Colangio-RMN descarta patología biliar.* Serologías hepatitis negativas.
MULTIFACTORIAL: Ayuno Infección NP total Fármacos
+SEGUIMIENTO:
Cambios en el manejo: NE por orificio fistuloso distal (múltiples modificaciones
en la fórmula). NP total cíclica nocturna. Loperamida y Octeótrido sistémicos. Control del débito fistuloso.
PROBLEMAS: IMC 15,74 y Peso 41 Kg. Persiste alteración severa de la fx hepatobiliar. Sepsis en relación con CVC.
Comprobación mediante fistulografía de integridad de
intestino distal.
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Contenido del débito fistuloso proximal.
NE artificial
SEGUIMIENTO:
Bomba de infusión contínua a través de yeyunostomía
distal.
Alternativa en el manejo: Modelo fisiológico de NE:
Pocos estudios en la literatura.
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A las 6 semanas: Normalización de la función hepática. Mejoría de parámetros nutricionales: IMC 19,42, Peso 52
Kg.
A los 4 meses: Se procede a Cirugía programada. Resección asa fistulizada y anastomosis T-T manual. Cierre y reconstrucción de pared con malla biológica.
SEGUIMIENTO:
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+CASO CLÍNICO:
Alta al mes de la cirugía.
Actualmente, a los 3 años de la cirugía, permanece asintomático.
+CONCLUSIONES:
+CONCLUSIONES:
Objetivos: Aportar un alto nivel de energía y nutrientes para prevenir
o corregir la desnutrición. Promover la cicatrización. Restablecer la integridad de la mucosa intestinal.
REDUCIR COMORBILIDADES.
FACILITAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO.
+CONCLUSIONES:
Nutrición enteral fisiológica: Recuperación del trofismo intestinal y reduce la
traslocación bacteriana. Disminuye la necesidad de aporte de nutrición artifical
(NE,NP). Reduce comorbilidades.
Minimizar R de sepsis por CVC. Reduce/evita complicaciones en relación con NP.
Mejora del estado nutricional.
MEJORES RESULTADOS QUIRÚRGICOS.
GRACIAS