CASO CLÍNICO SESIÓN GENERAL
Pediatría – Psiquiatría24 noviembre 2010
ANOREXIA NERVOSA EN PEDIATRÍA
Revisión BibliográficaSesión General
Hospital Ángeles del Pedregal
Introducción Trastornos alimentarios:
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
Bulimia nerviosa Anorexia nerviosa
Anorexia Nerviosa Griego: a-/ an- (negación) + orégo (apetecer) Pérdida de peso autoinducida y que lleva a
inanición Predominio en sexo femenino 10:1
•Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A. Eating disorders. New Eng J Med 1999: 1092-1098.
Historia “Vomitoriums” Época romana Santos medievales: ayuno autoinducido Richard Morton en 1689 en Inglaterra en el “Tratado
para la consunción”. Distinguía la AN de otros estados de emaciación causados por enfermedad
En 1874, William Gull describió varios casos, refiriéndose a un “estado mórbido de la mente”. Propuesta de tratamiento, nutrición regular y consejo psicológico
París 1875, el Dr. Charles Lasègue describió el “disturbio familiar” y la amenorrea asociada
•Brumberg JJ. Fasting girls: a history of anorexia Nervosa. New York, Vintage Books, 2000.•Morton R. Phthisiologia: or treatise of consumptions, wherein the difference, nature, causes, signs and cure of all sorts of consumption are explained. London, Sam, Smith, and Walford, 1694.•Gull WW. Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica). Trans Clin Soc Lond 1874; 7:22- 28.•Lasegue C. L’anorexia hysterique. Arch Gen Med 1873; 21:385-403
Criterios Diagnósticos Papel del Pediatra
Diagnóstico precoz Motivo de Consulta
Acentuada pérdida de peso Irregularidad menstrual Desnutrición Detención de aceleración del crecimiento Control
Criterios Diagnósticos Manual Diagnóstico y Estadístico de
Desórdenes Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-RT)
Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE- 10)
Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa DSM-IV-RT
1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (descenso de peso, con un peso inferior al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, con un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
2. Miedo intenso a aumentar de peso o a convertirse en obeso, incluso con peso inferior al normal.
3. Alteración en la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
4. En las mujeres pospúberes, presencia de amenorrea, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, por ejemplo, con la administración de estrógenos).
Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa DSM-IV-RT
Tipo restrictivo: durante el episodio no se recurre regularmente a atracones o a purgas
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
Criterios Diagnósticos Difícil aplicar los criterios de peso establecidos,
calcular el peso teórico implica considerar una talla ya influida por la desnutrición
Durante la niñez los hallazgos clásicos son menos evidentes
Criterios Diagnósticos Menor pérdida de peso (disminuye o detiene el
crecimiento pondoestatural) No puede establecerse si una adolescente
temprana es premenárquica o si ha desarrollado una amenorrea primaria
Los niños suelen deshidratarse Los adolescentes tienden a estar más
emaciados y bradicárdicos
Criterios Diagnósticos “The Great Ormond Street”: criterios para
desórdenes alimentarios en la niñez. No requieren ni amenorrea ni una pérdida de peso predeterminada
Epidemiología Enfermedad global Prevalencia 0.5 - 2% 1/250 entre adolescentes de 14 a 18 años
Puede comenzar en la niñez y aflora en la adolescencia y adultez temprana
Mayor riesgo entre familiares de primer grado Aproximadamente 1/3 desarrollarán bulimia
nerviosa Mortalidad a corto plazo 1 a 5% Mortalidad a largo plazo 20%, la mitad por suicidio 1a causa de muerte no traumática de este grupo
etario (por causa psiquiátrica o endócrina)
Etiología Enfermedad multidimensional y
multifactorial: Componentes genéticos, sociales, metabólicos,
de personalidad, hormonales, sexuales, del modo de expresar las emociones, de aprendizaje, de historia de abuso, maltrato o perfeccionismo
Coexistencia con otros trastornos psiquiátricos: componente depresivo, obsesivo compulsivo, trastornos de ansiedad, alexitimia y pérdida del control del impulsoSteinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th
century. A J Psychiatr 2002,159(8): 1284-1293.
Modelo biopsicosocial para la anorexia nerviosa. (Adaptado de Lucas AR: Anorexia
nervosa:Historical background and biopsychosocial determinants. Semin Adolesc Med 1986; 1:
1-9)
Fisiopatología
Ayuno Intento del organismo de adaptarse a la
falta de alimento Inicialmente aceleración de la
gluconeogénesis hepática Se queman grasas y producen cuerpos
cetónicos (conservación proteica) Gradualmente la acetona reemplaza a la
glucosa como combustible cerebral Los cuerpos cetónicos mandan señales a
los músculos para reducir el catabolismo
Ayuno Cetonemia, cetonuria y el aliento cetónico Bradicardia severa, hipotensión marcada,
acrocianosis y ortostatismo Síndrome cerebral orgánico que progresa desde
la lentitud y confusión a la obnubilación, letargo, estupor, coma y muerte
Purga Vómito autoinducido de forma reiterada
Anomalías metabólicas graves por pérdida de ácido clorhídrico: ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA HIPOCALÉMICA
La pérdida de cloro interfiere con el mantenimiento de un volumen arterial efectivo, que depende en parte de las propiedades osmóticas del cloruro de sodio
Purga Hipovolemia hiperaldosteronismo
secundario compensatorio reabsorción tubular de Na (NaHCO3) y excreción de K
Las pacientes que abusan de laxantes suelen manifestar deshidratación crónica y acidosis
Intoxicación Hídrica “Aparentar ganancia de peso”
Hiponatremia dilucional: debilidad, irritabilidad y confusión
Na < 120 mEq/L Hiposmolaridad edema cerebral, convulsiones, estado epiléptico y muerte
Síndrome de Realimentación
Hipofosfatemia Náuseas Vómitos Dolor óseo y articular Debilidad Anorexia Anemia hemolítica Rabdomiólisis Cardiomiopatía Confusión Delirio Psicosis Convulsiones Insuficiencia respiratoria Paro cardíaco
Morbi-mortalidad
Cuadro Clínico Distorsión de la imagen corporal Miedo intenso o fobia a ganar peso Paranoia del cuerpo Conductas aberrantes dirigidas a perder peso en
secreto Interés por las dietas y conocimiento minucioso del
valor calórico de los alimentos Esconder comida, tirarla, trocearla Negación de comportamiento o hablar sobre el mismo Atracones seguidos de vómito autoinducido Uso de laxantes o diuréticos Ejercicio excesivo
Cuadro Clínico Pérdida de peso > al 25%
Lanugo
Amenorrea (Hipogonadismo hipogonadotrófico)
Disminución del interés sexual
Cuadro Clínico Alteraciones endocrinológicas y metabólicas (patrón pre-
puberal de la secreción de HL, aumento de HG, bajos niveles de T3, con altos niveles de T3r, T4 y TSH normales, y aumento del cortisol plasmático por la tarde)
Cambios físicos: pseudoatrofia cerebral, bradicardia, hipo tensión, arritmias, problemas dentales, hipertrofia parotidea, esofagitis, aumento de enzimas hepáticas, alteraciones renales funcionales con edema y litiasis, anemia, leucopenia y trombocitopenia
Cambios psíquicos sobre la personalidad: mal humor, irritabilidad, ansiedad, retraimiento social, abandono de las actividades y depresión
Cuadro Clínico Varones: Menor testosterona osteopenia Aspecto demacrado Sequedad de la piel Caída del cabello Uñas frágiles Extremidades frías y cianóticas Desequilibrios hidroelectrolíticos Disfunciones gastrointestinales: flatulencia,
enlentecimiento del vaciamiento gástrico y estreñimiento
Osteoporosis
Exploración Física Altura Peso Índice de masa corporal
IMC de 16 o menor Temperatura Frecuencia cardíaca Tensión arterial (mediciones ortostáticas) Edema periférico Ictericia Esmalte dental desgastado Hemorragia conjuntival Signo de Russell Prolapso rectal Regresión del tejido mamario
Laboratorios
Estudios Especiales EKG
Hipokalemia Prolongación intervalo QT Arritmias Monitoreo cardiaco durante la fase inicial del
tratamiento Eco-Doppler cardiaco
Desnutrición grave y en realimentación Densidad y osmolaridad urinarias Perfil hormonal Densitometría ósea USG pélvico
Estudios Especiales RMN de encéfalo con espectroscopía Endoscopía, biopsia intestinal Marcadores genéticos Metabolitos óseos Leptina, grelina Estudios celulares citofluorométricos
Complicaciones Comorbilidades:
Abuso de sustancias Alcoholismo Intentos de suicidio Psiquiátricas: Trastorno Obsesivo Compulsivo
(22%) Intoxicación:
Jarabe de ipecacuana Diuréticos Efedrina
Diagnóstico Diferencial Trastornos del Estado de Animo Esquizofrenia Trastorno Obsesivo Compulsivo Tumores del Hipotálamo Bulimia Nerviosa
Diagnóstico Diferencial
Curso y Pronóstico Las pacientes dadas de alta antes de
alcanzar el 90% del peso teórico tienen mayor incidencia de rehospitalización
Tratamiento Multidisciplinario Leve ambulatorio Hospitalización:
Deshidratación Inanición Desequilibrioselectrolíticos Peso menor del 20% del que le corresponde
para su altura Peso inferior al 30% del esperado requerirán
ingreso psiquiátrico de 2 a 6 meses
Tratamiento Terapia conductual, individual, educación y
terapia familiar Medicaciones psicotropas:
Amtriptilina, clomipramina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina) y litio
Antidepresivos en la anorexia nerviosa con carácter bulímico
Peso diario Balance hídrico ES regularmente NPT Realimentación nasogástrica nocturna
Tratamiento Dieta de 500 calorías por encima de las
requeridas para mantener el peso que tienen (entre 1500 y 2000 cal/d), repartidas en 6 comidas iguales y suplementos nutritivos en forma líquida
Clorpropamida 5 a 10 mg, administrada 20 minutos antes de la ingesta
Ciproheptadina Suplemento de fósforo, polivitamínicos y
calcio Lactulosa o fosfato de sodio
Prevención Desarrollo de caracteres sexuales
secundarios Historia clínica completa Tarea del pediatra:
Monitoreo clínico Consejo nutricional Apoyo a la familia
Bibliografía Cinchilla Moreno, A (2003). ¿Es real la actual epidemia de trastornos de
la conducta alimentaría?. En: Cinchilla Moreno, A: Trastornos de la Conducta Alimentaría. Anorexia y bulimia nerviosas, obesidad y atracones. Pág.: 143-147. Masson, Barcelona.
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