Caso clínico Infección por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa
Evelyn Shaw – Servicio de Enfermedades Infecciosas
Sara Cobo Sacristán – Servicio de Farmacia
Hospital Universitari de Bellvitge
Caso clínico 1
• Antecedentes: obesidad morbida, apendicectomía, esteatosi hepática
• 28/01/17: Ingreso de postoperatorio inmediato de hernioplastia umbilical por hernia encarcerada • Acude a urgencias por clínica de dolor abdominal, vómitos y ausencia de deposiciones y
ventosidades de 3 días sin fiebre.
• TAC abdominal: "Hernia umbilical complicada que condiciona oclusión mecánica de intestino delgado, sin signos concluyentes de sufrimiento de asas“
• LAPAROTOMIA: mínima cantidad de líquido ascítico serohemático inicio terapia empírica con PIPERACILINA/TAZOBACTAM + cultivos
• 29/01/17: shock multifactorial • emperoramiento función renal, Fc 150 lpm. Lactato en aumento hasta 6.16, y
requerimientos de NA y DA.
• Febricular, leucos 5.100 y PCR 363. En tto con pipertazo y dosis puntual amikacina
Caso clínico 1
• 30/01/17: emperoramiento función renal -> HDFVVC
• 01/02/17: BAS Enterobacter aerogenes -> cobertura con P/T
• 02/02/17: Febre alta +NA -> nuevos cultivos
• Inicio de MEROPENEM 1g/8h
• 03/02/17: hemocultivo positivo para BGN (probable enterobacteria)
Tipo de carbapenemasa?
Hemocultivo
¿Qué tipo de carbapenemasa tiene la Klebsiella aislada?
A. Tipo KPC
B. Tipo metalobetalactamasa (NDM)
C. Tipo OXA-48
D. Tipo BLEE + OXA-48
OXA-48
Hemocultivo
• IMIPENEM “I”
• TIGECICLINA “I”
• FOSFOMICINA
• COLISTINA
BLEE
Treatment Options for Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections
Rafailidis et al Curr Opin Infect Dis 2014, 27:479–483 Morrill HJ, Pogue JM, Kaye KS and LaPlante KL. Open Forum Infectious Diseases 2017
¿Qué tratamiento seleccionarías?
A. Imipenem 1g/6h en IE de 3h
B. Imipenem 1g/6h en IE de 3h + Tigeciclina 50mg/12h
C. Imipenem 1g/6h en IE de 3h + Tigeciclina 100mg/12h
D. Imipenem 1g/6h en IE de 3h + Colistina 4.5MUI/12h
Martisonov D Diagn Microbiol Infect Dis 2016
La mejor combinación de tratamiento no esta bien definida. El tratamiento de infecciones graves debe incluir 2 o + antibióticos activos in vitro
Tumbarello M CID 2012; J Antimicrob Chemother 2015
N= 661 ; 447 bacteraemias
• Selección de IMIPENEM + TIGECICLINA
• Fx renal alterada-> colistina No recomendada
Yahav D. J Antimicrob Chemother 2011
Evitar en monoterapia en infecciones graves
Tsala M. J Antimicrob Chemother 2017
MICs of carbapenemase- producing KPC/VIM = 1 or 2 mg/L
We should use it associated with another drug susceptible to the bacteria
¿Qué opciones de tratamiento tenemos?
A. Añadir fosfomicina al tratamiento (=3 fármacos)
B. Añadir fosfomicina + colistina al tratamiento (=4 fármacos)
C. Búsqueda de estrategias terapéuticas in vitro
D. Rezarías un padre nuestro
Fiebre persistente + inestabilidad hemodinámica Requerimientos vasoactivos
Int J Antimicrob Agents 2014
N= 48
Successful =54% Combination mainly with colistin or tigecycline Resistance developed in three cases
Testar in vitro sensibilidad CEFTAZIDIMA/AVIBACTAM
- Actividad frente BLEE y AmpC - Actividad Klebsiellas KPC y OXA48 - NO actividad frente a metalobetalacmasas
Combined therapy is better?
Shields RK Clin Infect Dis 2016; Temkin E Antimicrob Agents Chemother 2017
11/37 (30%) Clinical success: 15/26 (58%) y 7/11 (64%)
25/36 (69%) Clinical success: 9/13 (69%) y 19/25 (76%)
• CEFTAZIDIMA/AVIBACTAM 1000mg/8h
+TIGECICLINA (focus abdominal)
• Evolución paciente -> fracaso multiorgánico -> exitus
• Sepsis intrahepática secundaria a colecistectomía complicada con lesión completa de vía biliar.
• Múltiples complicaciones infecciosas con formación de múltiples abscesos hepáticos y bacteriemias persistentes a Enterococo Faecium y Bacteroides, trombosis de arteria hepática derecha, porta izquierda.
• THO
• +1 semana: fiebre
• Hemocultivos preTHO crecimiento de BGN -> Meropenem + Tigeciclina
Caso clínico 2
Tipo de carbapenemasa?
¿Qué tipo de carbapenemasa tiene la Klebsiella aislada?
A. Tipo KPC
B. Tipo metalobetalactamasa (NDM)
C. Tipo OXA-48
D. Tipo metalobetalactamasa (NDM) + BLEE + OXA-48
OXA-48 • TIGECICLINA “I”
• FOSFOMICINA
NDM
BLEE
¿Qué tratamiento seleccionarías?
A. Tigeciclina 50mg/12h + Fosfomicina 4g/6h
B. Tigeciclina 100mg/12h + Fosfomicina 4g/6h
C. Combinación de Meropenem + Ertapenem
D. Meropenem 2g/8h en IE de 4h + Tigeciclina 100mg/12h
Oliva A Clin Microbiol Infect 2016
Clinical response 12/15 (80%) Global mortality 1/15 ( 6.7%)
KPC-3
Synergistic effect at 24h
Ertapenem 1g + meropenem 2g/8h 1-h infusion 3-h infusion
Poirel L. J Antimicrob Chemother 2016
Klebsiella pneumoniae N=20 isolates
Oxa 48 6
NDM-1 4
NDM- 1 + Oxa-48 2
KPC-2 8
Most isolates showed MIC s to carbapenems >32mg/dl
It could have a role in treating serine-β-lactamases: KPC, Oxa-48
Sinergia TIGE + FOSFO Experiencia clínica muy escasa
Int J Antimicrob Agents 2017
N= 136 cepas
Tratamiento caso clínico?
!!! PERSISTENCIA DE BACTERIEMIA!!!
¿Qué opciones de tratamiento tenemos?
A. Añadir colistina EV al tratamiento a dosis plenas (4.5MUI/12h)
B. Búsqueda de estrategias terapéuticas in vitro
C. Drenaje de cavidades infectadas + tratamiento igual
D. Rezarías un padre nuestro
Cedido Dra. Tubau
Búsqueda de estrategias in vitro
• Ceftazidima/Avibactam 2000mg/ 8h + Aztreonam 1g/8h • FG>90 ml/min
• Curación clínica
• Persistencia de colonización • Riesgo de recurrencia de infección
Tratamiento caso clínico?
Nuevos antibióticos
Seguimiento clínico – marco
PROA
Estrategias sensibilidad
in vitro
Optimización posológica
• Niveles plasmáticos antibióticos
Gracias por vuestra atención