Date post: | 29-Jun-2015 |
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Área de la Salud Humana Medicina Humana
Universidad Nacional De Loja
Cirugía ALUMNOS:
Yanina Cunyarache .Edwin Dangles.
Docente: Dr. ORELLANA
CASO CLíNICO
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
• Nombres y Apellidos: NN• Edad: 56. • Sexo: Femenino• Fecha de nacimiento: 08/12/1957 • Lugar de nacimiento: Loja• Residencia actual: Bolonia- Loja.• Instrucción: Primaria• Ocupación: QQ.DD• Estado civil: Casada• Fecha de ingreso:09/05/2013• Fecha de realización: 17/05/2013
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL
Paciente refiere que desde hace 30 horas antes de
su ingreso y teniendo como causa aparente la
realización de colangiografía transkehr presenta
dolor abdominal en Epigastrio y Mesogastrio de
moderada intensidad, que se acompaña de alza
térmica no cuantificada, además de náuseas y
vómitos en varias ocasiones razón por la que acude
a esta casa de salud.
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES
Clínicos: ninguno
QUIRÚRGICO : COLECISTECTOMÍA hace 1 mes 16 días
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Ninguno
HÁBITOS
NO PATOLOGICOS • Alimentación: tres veces al día, comidas grasas
• Diuresis: 6 veces al día de características normales.
• Deposición: 1 - 2 veces al día.• Sueño: 7 horas.• Automedicación: no.
HISTORIA SOCIAL
Fuente de información: directa .Comentario: paciente colaboradora
Paciente vive en casa propia con hija y esposo , cuenta con alcantarillado,
luz eléctrica y agua potable.El sustento económico es brindado
por hija y esposo.
EXAMEN
FÍSICO
SIGNOS VITALESAl ingreso (9-05-13):
• Temperatura: 36.5 °C. • FC: 78 por minuto. • FR: 18 por minuto.• TA: 120/80• Kher:170 cc liquido bilioso
ACTUALES (17-05-13):• Temperatura: 36.8 °C. I: 3050• FC: 71 por minuto. E: 2100• FR: 18 por minuto. BH: 950• TA: 120/ 70 DH: 1.41• Kher: 400 cc liquido bilioso
M E S U R A C I Ó N• PESO: 50 Kg.• TALLA: 1,44 m.• IMC: 24.1
EXAMEN SOMATICO GENERAL
• ESTADO DE CONCIENCIA:
orientada, álgica, tranquila
• BIOTIPO: Normosómico
• FACIES:
oPsicoexpresiva: tranquila
oSomatoexpresivo: álgica
• PIEL Y FANERAS: Turgencia y elasticidad conservadas de
acuerdo a la edad.
• ESTADO DE HIDRATACION: Hidratada
• LLENADO CAPILAR: < 3seg.
•EXAMEN
SOMATICO
REGIONAL
CABEZA
Normocefálica.
Ojos: Pupilas isocoricas fotorreactivas.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosas Orales Húmedas
Oído: Conducto Auditivo Externo Permeable Cuello : Normal
INSPECCIÓN:• Simétrico.
PALPACIÓN• Amplitud y Expansibilidad Conservada
PERCUSIÓN:• Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN:• Murmullo Alveolar Conservado, no se auscultan ruidos
sobreañadidos.
CORAZÓN: • R1 –R2 rítmico, no se auscultan soplos.
TORÁX
INSPECCIÓN:
Presencia de sonda de Kher Cicatriz subcostal de aprox. 10 cm en HD, por Colecistectomía
PALPACIÓN:
Abdomen Suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.
PERCUSIÓN:• timpanismo en marco colónico.
AUSCULTACIÓN:
Ruidos Hidroaéreos Presentes conservados.
ABDOMEN
NORMAL
REGIÓN LUMBAR
Extremidades :
SUPERIORES e INFERIORES: Tono y fuerza muscular conservada.
EXAMENES DE LABORATORIO
Química sanguínea
09/05/2013
Biometría hemática
09/05/2013
08-05-13
COLANGIOGRAFÍA TRANSKEHR
Se realiza estudio radiológico de colangiografía transkehr mediante inyección de medio de contraste (20cc) a través de catéter de drenaje biliar, observándose paso adecuado del mismo a las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas y el duodeno.En el colédoco se observa la presencia de un cálculo de 5 mm y otro más pequeño de 2 mm.Ausencia de vesícula por antecedente quirúrgico
IDG: COLEDOCOLITIASISVÍAS BILIARES PERMEABLES
COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL + EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR 23-03-13EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:1. Vesícula esclerótica de +/- 5x4x3 cm de diámetro con múltiples adherencias firmes peri-apendicular de duodeno, colon, epiplón más edema de peritoneo vesicular.2. Paredes vesiculares gruesas con múltiples cálculos mixtos en su interior , cálculos enclavados en Cístico.3. Conducto Cístico grueso y corto de +/- 0.7 cm de diámetro friable.4. Colédoco de +/- 9 cm de diámetro con presencia de dos cálculos mixtos en su interior de 0.5 cm diámetro que se extraen con pinzas de Randall.5. Arteria cística posterior.6. Hígado de aspecto cirrótico.
INDICACIONES Dieta liquida CSV Control y cuantificación de dren de kher Ambulatorio Dx al 5 % en S.S al 0.9% 1000 cc IV + 10 cc K pasar a 100
cc/h Ciprofloxacino 500 mg PO c/12h (7d) Metronidazol 500 mg PO c/8h (7d) Ondasetrón 4mg IV c/8h Omeprazol 20 mg PO c/12h Reponer perdidas de dren de kher cc/cc con lactato de
ringer c/4h Tramitar CPRE + PAPILOTOMIA
Diagnostico : coledocolitiasis