CASOS CLINICOS INSUFICIENCIA CARDIACADR. EDSON HERNANDEZ ROUTMAN

CASO CLÍNICO: HISTORIA

Masc. de 65 años, con HTA

IAM inferior hace 7 años

Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, pero irregular (solo está tomando AAS desde hace 6 meses)

Clínica de disnea de esfuerzo, en últimos 3 meses, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños esfuerzos, con ortopnea ligera

CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA

Tensión arterial: 165/95 mmHg

Rítmico, Fc 92 lpm

Cuarto ruido suave

Soplo sistólico II/IV en mesocardio

Crepitantes bibasales leves

Con edemas en MsIs (II/IV)

Sin hepatomegalia

ECG BARIHH

ECGICC con disf sistólica:

ECG: 80-100% de los casos hay: FA, bloqueo de rama (1/3 tiene QRS > 120 ms (0,12 s) generalmente por BRIHH), HIV, desviación izquierda del QRS o trastornos de la repolarización. *

Globalmente, el ECG tiene una sensibilidad muy alta para la detección de disfunción sistólica (94%), aunque su especificidad es sólo moderada (61%)*.

* Struthers AD. The diagnosis of heart failure. Heart. 2000;84:334-8.[Medline] Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey JR, Shaw TR, et al. Value of the ECG in identifying heart failure due to LV systolic dysfunction. BMJ. 1996;312:222-9.[Medline]

Pregunta: 1

¿Qué medicamentos están indicados en el manejo Inicial de la IC?

a) IECA o ARA-IIb) Beta bloqueantes (BB)c) BB + IECA o ARA-IId) BB+ IECA O ARA-II + DIURETICOe) BB+ IECA O ARA -II + DIURETICO +

DIGITAL

Presentación típica de IC

1. Disminución a tolerancia a ejercicio

2. Retención de líquidos

3. Sin síntomas pero con hallazgo incidental de disfunción ventricular izquierda

Meta en tratamiento: Respuesta Neurohormonal a la falla cardiaca

Inicialmente Adaptativa y luego Falla.Respuesta Efectos a corto plazo Efectos a largo plazo

Retensión de Agua y Sal

Aumenta Precarga Congestión Pulmonar, edemaAnasarca

Vasoconstriccion Mantiene TA para perfusión de organos vitales

Exacerba falla de bomba (excesiva poscarga), aumenta el gasto de energia cardiaco

Estimulación simpática Aumenta la FC y eyección Aumenta el gasto de energia y riesgo de arritmia y Muerte súbita

Manejo actual de la IC

Terapias Diureticos IECA o ARA II Beta Bloqueantes Digoxina

Recientes avances No-Farmacológicos DAI en MS Estimulación Biventricular

Disfunción Diastolica

TRATAMIENTO “ESCALONADO” DE LA ICC

Todos los casos:

Diurético + IECA o ARA II + BB

ICC severa:

Lo anterior + Espironolactona

ICC que persiste sintomática a pesar del tratamiento previo adecuado:

Lo anterior + Digoxina + ARA II o IECA

Analogia del Burro

Diureticos, IECAS (ARA II)Reducen la carga

TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? RESULTADOS SOBRE EFICACIA

ICC crónica:

ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan)

ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE II-losartan vs captopril)

Disfunción sistólica post-infarto:

ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANT-valsartan, OPTIMAAL-losartan)

CHARM - ALTERNATIVO: MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC

0 1 2 3 años0

10

20

30

40

50Placebo

Candesartan

%

HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 HR Ajustado 0.70, p < 0.0001

Número en riesgo

Candesartan 1013 929 831 434 122

Placebo 1015 887 798 427 126

3.5

406 (40.0%)

334 (33.0%)

RRR:23% en Muerte CV o ingreso por IC: Resultado similar a SOLVD, SAVE, AIRE

Velocidad permitida

70Minimo

50

ß-Bloqueante:Limita la velocidad del burro, ahorrando energía

Aumento de FE del VI con BB a largo plazo

Hall et al.

Vol Diast Final

Doughty et al

Nebivolol: efectos hemodinamicos en pacientes con ICC

Stoleru L. et al. J. Cardiovascular Pharmacol 1993; Vol. 22 No. 2

Atenolol 15 mgi.v. (n=7) No.

Nebivolol 2.5mgi.v. (n=6) No.

+

++

-30

-20

-10

0

10

20

Stroke volumeml

Ejection fraction%

Peak filling rate%

Heart rate bpm

Cardiac Index%

Beta Bloqueantes en IC sintomática:Resultado de Metaanalisis

123 articulos, 18 trials, 2986 pacientes 7 de metoprolol, 4 de bucindolol, 2 de carvedilol, 2 de nebivolol, 1 de bisoprolol, 1 de acebutolol y 1 de labetalol

Eventos (seguimiento prom) β-bloq control RRR (95% CI) NNT (CI)Mortalidad (13 m) 8.2% 12.6% 25% (7 a 40) 32 (19 a 93) Hospitalizacion (20 m) 18.1% 28.8% 37% (24 to 48) 11 (8 to 18)Transplantes (10 m) 1.1% 2.7% 54% (13 to 75) 115 (53 to 580)

Continuación del Caso Clínico:El Paciente retorna a los 10 días sintiéndose mejor:

Sin edema de MsIsTA:140/92mmHg FC: 86x’No hay crepitantes, ni 3 o 4R

Trae eco: Trastornos de motilidad, HVI, Diámetros aumentados y FE 39%, Insuf. mitral moderada

Pregunta: 2

¿Qué ajuste de tratamiento haré?

a) Aumento dosis de IECA o ARA-IIb) Aumento dosis de Beta bloqueantes

(BB)c) Quito el diuréticod) Aumento dosis de BB+ IECA O ARA-II e) No hago cambios

ASPECTOS PRÁCTICOS: IECAS

Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)

Enalapril: 2,5 a 5 mg/día

Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día

Dosis objetivo:

Enalapril: 20 mg/día

Ramipril: 10 mg/día

Aumento paulatino de la dosis, según cada caso

Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos)

ASPECTOS PRÁCTICOS: BETABLOQUEANTES

Inicio a dosis bajas:

Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día

Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día

Metoprolol: 12,5mg a 25mg/día

Dosis objetivo:

Bisoprolol: 10 mg/día

Carvedilol: 50 mg/día

Metoprolol: 200mg/dia

Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA

Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes

Pregunta: 3

¿Continuo ajustando dosis?

a) Hasta llegar a TA:120/80mmHgb) Hasta llegar a 70 lat/ min de FCc) Hasta llegar a dosis máxima toleradad) Hasta llegar a tener un efecto adverso

Dosis de metoprolol CR/XL aen MERIT-HF

0 3 6 9 12 15 18 21

100

90

80

70

60

0

Carvedilol

Placebo

Sobrevida

Risk reduction = 35%P=0.00013

Meses Packer et al (2001)

COPERNICUS

0 200

600 800

400

1.0

0.8

0.6

0

Placebo

Sobrevida

Risk reduction = 34%p<0.0001

CIBIS II

Dias

Bisoprolol

CIBIS-II Investigators (1999)

20

15

10

5

0

Placebo

Mortalidad %

Risk reduction = 34%

P=0.0062

MERIT-HF

Metroprolol CR/XL

0 3 6 9 12 15 18 21

MesesThe MERIT-HF Study Group (1999))

Principales estudios con BB en IC

Estudio Droga Severidad Mortalidad%; Hospitalizacion,

%

CIBIS-II Bisoprolol Moderada-severa

¬34 ¬20

MERIT-HF Metoprolol CR/XL

Leve-moderada ¬34 ¬18

BEST Bucindolol Moderada-severa

NS ¬8 (P = 0.08)

COPERNICUS Carvedilol Severa ¬35 ¬20

Resultados del Merit HF3991 ptes NYHA II-IV FE<40%Metoprolol hasta 200mg/dia

El digital, mas que estimular al burrito, “lo azota”

Digital: mejora sintomas pero no reduce mortalidad

Digitalis Investigation Group, The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group (DIG) Trial. N Engl J Med 1997 336 525-533

Resincronización CardiacaAumenta la eficiencia del burrito (corazón)

No solo mejora los sintomas

¿ANTIALDOSTERÓNICOS?

Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES)

Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el caso)

Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento

CONCLUSION: Llévese este mensaje

La IC es un diagnóstico clínico

IECA debe ser ajustado hasta dosis máxima tolerada

Beta bloqueantes deben ser usados universalmente pero deben ser ajustados lentamente

Espironolactona debe ser usada en pacientes III-IV pero debe vigilarse K+

Digoxina puede ser usada para mejorar síntomas

ARA II pueden ser usados

Gracias

Historia natural de IC

Historia natural de la IC