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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud PúblicaReflexiones sobre la práctica en América Latina y propuestas de cambio
Centro Colaborador de la OMS/OPS en Evaluación, Capacitación y Abogacía
en Promoción de la Salud
CEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación dePolíticas y Tecnología en Salud Pública
Escuela de Salud Pública - Facultad de Salud
CEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación dePolíticas y Tecnología en Salud Pública
Escuela de Salud Pública - Facultad de Salud
Ligia de Salazar
Esta publicación ha sido financiada con recursos de los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, de los Estados Unidos, a través del Acuerdo de Cooperación CDC-CEDETES-Universidad del Valle 5 U13 DP000618-03/ 3 U13 DP000618-03W1
Efectividad en Promoción
de la Salud y Salud Pública
Reflexiones sobre la práctica enAmérica Latina y propuestas de cambio
Centro Colaborador de la OMS/OPS en Evaluación, Capacitación y Abogacía
en Promoción de la Salud
CEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación dePolíticas y Tecnología en Salud Pública
Escuela de Salud Pública - Facultad de Salud
CEDETESCentro para el Desarrollo y Evaluación dePolíticas y Tecnología en Salud Pública
Escuela de Salud Pública - Facultad de Salud
Universidad del Valle - Programa Editorial
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública. Reflexiones sobre la práctica en América Latina y propuestas de cambio
Autora: Ligia de Salazar, Ph.D
ISBN 978-958-670-763-3
Cali, Colombia, noviembre de 2009
Esta publicación corresponde a un producto de conocimiento del CEDETES-Universidad del Valle, en el marco de la línea de investigación y del grupo de “Evaluación en Salud Pública y Promo-ción de la Salud”. Recopila aprendizajes y desarrollos del CEDETES, por más de diez años, en evaluación de efectividad en salud pública y promoción de la salud, así como las experiencias y lecciones aprendidas de un amplio proceso de construcción de capacidad en evaluación y evi-dencias, a nivel latinoamericano, apoyado también por diversas organizaciones internacionales, especialmente por los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, de los Estados Unidos; la Organización Panamericana de la Salud, OPS; y la Unión Internacional de Promoción y Educación para la Salud, UIPES.
CEDETES. Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle.
[email protected] [email protected] www.cedetes.org
Rector de la Universidad del Valle: Iván Enrique Ramos Calderón
Director Programa Editorial: Víctor Hugo Dueñas Rivera
Revisión de estilo: Jenny Andrea Vélez Vidal
Diseño carátula y diagramación: Departamento de Arte y Diseño Impresora Feriva S.A.
Imagen carátula: Guarda aborigen argentina. Cortesía de Portón Artesano www.portonartesano.com.ar
Fotografías: Cortesía archivos proyectos latinoamericanos de salud pública y promoción de la salud
Impresión: Feriva S.A.
@ Universidad del Valle
@ Ligia de Salazar
Este libro o parte de él no puede ser reproducido por ningún medio sin autorización escrita de la Universidad del Valle.
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Ligia de Salazar
La autora
Ligia de Salazar, Ph.DDoctorada en Evaluación de McGill University, Canadá. Master in Public
Health University of Liverpool, Inglaterra. Magíster en Administración
de Salud y Enfermería, de la Universidad del Valle, en Colombia. Crea-
dora y directora del Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas
y Tecnología en Salud Pública, CEDETES, y profesora titular de la Es-
cuela de Salud Pública, de la Facultad de Salud de la Universidad del
Valle, en Cali, Colombia. Es la directora del Programa Latinoamericano
de Evaluación en Promoción de la Salud, apoyado por los Centers for
Disease Control and Prevention, CDC, de Estados Unidos, en el marco
de un acuerdo de cooperación entre CDC y CEDETES. Así mismo coor-
dinó y fue la líder regional para América Latina del Proyecto Regional
de Evidencias de Efectividad en Promoción de la Salud, promovido por
la International Union for Health Promotion and Education, IUHPE.
Ha sido la única latinoamericana designada por la Organización Mundial
de la Salud, OMS, como miembro de un panel mundial de expertos en
promoción de la salud (2009-2013); es miembro del grupo científico de
evaluación y producción de evidencias en promoción de la salud, que
impulsa el National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion de los CDC, y hasta el 2007, miembro del Comité Asesor
de Investigaciones en Salud, de la Organización Panamericana de la
Salud, OPS.
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Es reconocida internacionalmente por su trabajo en evaluación, confe-
rencista internacional y miembro de comités científicos de las confe-
rencias mundiales en torno a temas como la evaluación de efectividad
de políticas y programas en salud pública y promoción de la salud y la
vigilancia de factores de riesgo de comportamiento. Consultora de varias
organizaciones internacionales, ministerios de Salud y organizaciones
no gubernamentales de diferentes países del mundo. Ha escrito libros
y artículos sobre evaluación y vigilancia en salud pública y promoción
de la salud.
En 2009 fue premiada como profesora distinguida de la Universidad
del Valle. Actualmente es investigadora principal en un proyecto mul-
ticéntrico latinoamericano, orientado al desarrollo de un modelo de
evaluación de efectividad de intervenciones en salud pública, usando
los resultados de sistemas de vigilancia en salud pública. Así mismo,
coordina la adaptación e implementación latinoamericana del curso de
Salud Pública Basada en Evidencias, promovido por la Escuela CAR-
MEN, de OPS; así como diferentes proyectos para la documentación,
sistematización y evaluación de intervenciones sobre enfermedades
crónicas, entre otros.
Conceptos, posiciones y controversias en evaluación
en promoción de la salud y salud pública
Capítulo I
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Ligia de Salazar
Contenido del capítulo
Presentación
Hechos, debates y desarrollos sobre promoción de la salud y salud pública
¿Qué está pasando en América Latina?
¿Hacia dónde giran los debates?
¿Cuáles son los principales desarrollos en la región?
1. Promoción de la salud y salud pública: estrategias y procesos sociales y políticos para producir y mantener la salud de las poblaciones
El poder de la práctica para fortalecer la teoría y el proceso de cambio
Complejidad de las intervenciones en promoción de la salud y salud pública e implicaciones en la evaluación de efecti-vidad
2. Evidencias en promoción de la salud y salud pública
Decisiones basadas en evidencias
Evaluación, evidencias y procesos políticos
3. Evaluación de efectividad en promoción de la salud y salud pública
Bases metodológicas de la evaluación de efectividad
Premisas generales para la evaluación de intervenciones complejas
Enfoques y paradigmas de la evaluación de efectividad
Bibliografía
Revisitando la práctica de la evaluación
Caracterización de la intervención y definición del alcance de la evaluación
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
PresentaciónEn este capítulo se presenta un panorama en torno a la teoría, prác-
tica y evaluación de intervenciones en promoción de la salud y salud
pública y se establecen contrastes entre sus diferentes concepciones.
Así mismo, se plantean algunas reflexiones en torno al alcance de
la práctica de la evaluación, fundamentadas en hallazgos y expe-
riencias alrededor de la evaluación de proceso y de efectividad de
estas intervenciones.
La teoría y la práctica de la promoción de la salud y de la salud
pública demandan el abordaje de temas que, tradicionalmente, han
estado ausentes de los esfuerzos para crear respuestas efectivas a
situaciones y problemáticas de salud, en el ámbito comunitario y
poblacional. En ese sentido la evaluación de estas intervenciones
frecuentemente ignora los principios y valores sobre los cuales se
fundamentan las iniciativas y los verdaderos propósitos que las
impulsan, por lo que aspectos críticos asociados estrechamente con
su alcance y efectividad, son relegados a un segundo plano. Es así
como los determinantes sociales de la salud, la equidad, la justi-
cia social, el desarrollo local, la sostenibilidad de procesos para la
producción social de salud, la autonomía y el empoderamiento de
los sujetos y grupos sociales y la gestión de políticas públicas, en no
pocas ocasiones se quedan en la retórica de políticos e impulsadores
de estas iniciativas.
En este documento se hará referencia a salud pública desde una
perspectiva más integral, la cual abarca los planteamientos de
promoción de la salud, con el objeto de resaltar el carácter diná-
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Ligia de Salazar
mico, contextual, sociopolítico, articulador e indivisible de estas
iniciativas, las cuales hacen parte de un esfuerzo permanente por
atemperar las intervenciones en salud poblacional a las necesidades
y situaciones particulares de las comunidades y territorios, a fin de
crear, mantener y conservar la salud de las poblaciones.
Salud pública con enfoque de promoción de la salud implica accio-
nes en los campos social y político, a fin de abordar las inequidades
en salud y los determinantes socioeconómicos que la influencian
y que son influenciados por ésta. De allí que la construcción de
capacidad para modificarlos, a través de la creación de escenarios
promotores de salud y el incremento de la viabilidad de procesos
de cambio, desde contextos sociopolíticos específicos, constituyen
indicadores para valorar la efectividad de estas intervenciones.
Por último, en este capítulo se brindan insumos teóricos y prácticos
sobre la concepción, operación y uso de resultados de la evaluación
de efectividad de iniciativas de promoción de la salud y salud pú-
blica, los cuales deben ser tomados como contribuciones, más que
como prescripciones sobre lo que debe hacerse. La aplicación de
estos insumos dependerá de los intereses, recursos y contextos en
los cuales se realice la evaluación.
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Hechos, debates y desarrollos sobre promoción de la salud y salud pública
¿Qué está pasando en América Latina?
Aunque la reflexión teórica en torno a la operacionalización de la
salud pública y la promoción de la salud en América Latina ha sido
poco sistemática, los escenarios que se han generado a través de
diferentes iniciativas internacionales y en los focos de pensamiento
de organismos académicos e investigativos de diferentes países,
nos llevan a identificar hitos claves del desarrollo de estos campos
en la región.
A continuación se presentan algunas consideraciones importantes en
torno a la salud pública y la promoción de la salud en Latinoamérica,
las cuales si bien no constituyen en sí mismas un análisis exhaustivo
sobre el tema, son hechos que no pueden desconocerse y que ilustran
la ruta de los desarrollos que hemos tenido en estos campos.
• Usodeconceptos“prestados”depaísesquetienenrealidades
ycontextosdiferentes.Uno de los principales hechos que ha
generado amplios debates en América Latina es que la promoción
de la salud en esta región ha sido instituida con base en modelos
foráneos. Por tanto, hay necesidad de identificar los componen-
tes esenciales de su definición, teoría y práctica en el contexto
de nuestros países, tomando en consideración características
culturales, sociales, políticas y económicas propias.
• Desarrollosensaludpúblicaypromocióndelasaludque,
conceptualyestratégicamente,conectanlasaludaprocesos
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Ligia de Salazar
dedesarrollo.Hay necesidad de identificar y analizar en forma
crítica y propositiva los fundamentos de estos procesos de cambio
en la región, sus avances, los factores dinamizadores y limitantes,
al igual que las oportunidades de articulación tanto en el campo
teórico como en el práctico. Este esfuerzo no sólo repercutirá
en la relevancia e integridad de las respuestas a la situación de
salud, sino que influenciará la sostenibilidad y efectividad de las
iniciativas a largo plazo.
• Mayoríade intervencionesyevaluacionesorientadasa la
prevenciónycontrol,a través de cambios en el comportamiento
individual, ignorando otros factores de la cadena causal, cuya
influencia en el comportamiento individual y colectivo al igual
que en la efectividad de las intervenciones, es incuestionable.
Poco se sabe sobre efectividad de prácticas para aumentar la
capacidad para decidir y actuar modificando situaciones adver-
sas y promoviendo estructuras institucionales y comunitarias
favorecedoras de prácticas saludables. Igualmente es limitado
el conocimiento sobre la efectividad de intervenciones que se
inscriben y son cobijadas por referentes que abordan iniciativas
de desarrollo territorial y bienestar.
• Pocodesarrollodeevaluacióndeintervencionesqueincorpo-
renindicadoresdedesarrollosocialyterritorial.Como fue
mencionado, las intervenciones en salud pública con enfoque de
promoción de la salud incorporan varios niveles de acción, que
van más allá de las intervenciones para prevención y control, al
tiempo que incluyen acciones políticas e intersectoriales dirigi-
das a poblaciones y territorios. De allí que los indicadores de
evaluación usados tradicionalmente sobre morbilidad, mortalidad
y factores de riesgo, no captan en su totalidad elementos del
proceso de cambio, al igual que el impacto de éste en la salud
de la población.
• Insuficiente reflexión en la región sobre las implicaciones
dellevaralaprácticalaestrategiadelapromocióndela
salud.Si bien los principios e intencionalidades de la promoción
de la salud son altamente compartidos, las expresiones de esta
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
estrategia se reducen a lo que es factible realizar, según siste-
mas políticos específicos, recursos y legislación en salud. Lo
anterior hace que la efectividad de la práctica de la promoción
de la salud sea altamente dependiente del contexto; de allí que
haya que promover, monitorear y evaluar el impacto de los pro-
cesos de cambio necesarios para hacer viable y sostenible esta
estrategia.
¿Hacia dónde giran los debates?
La revisión de la literatura, la experiencia latinoamericana y la
participación en diversos escenarios académicos e investigativos,
muestran que los debates y controversias en relación con las concep-
ciones y la práctica de la salud pública y la promoción de la salud
en América Latina, así como de la evaluación de su desempeño y
resultados, giran en relación con las siguientes preguntas proble-
matizadoras. Es precisamente la búsqueda de respuesta a estos
interrogantes, lo que centra la atención de la presente publicación,
por lo que dichas preguntas son consideradas para su reflexión y
análisis a lo largo de la misma. Ellas son:
• ¿Cómo se define operacionalmente la promoción de la salud en Amé-
rica Latina y cuál es la articulación conceptual y operativa con salud
pública?
• ¿Qué se entiende por evidencia de efectividad en promoción de
la salud y salud pública?
• ¿Qué enfoques metodológicos son los más apropiados para evaluar
la efectividad de intervenciones en promoción de la salud y salud
pública?
• ¿Es diferente la definición de evidencia si nos referimos a salud
pública y a promoción de la salud?
• ¿Cómo influencian las diferentes concepciones de salud pública
y de la promoción de la salud los enfoques metodológicos de la
evaluación de efectividad?
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Ligia de Salazar
• ¿Qué influencia tiene en la evaluación el hecho de que la salud
pública desde la perspectiva de la promoción de la salud, sea
considerada un proceso político y una práctica social?
• ¿Permiten estos enfoques evaluar el proceso de construcción de
capacidad para tomar decisiones e intervenir en causas estruc-
turales de enfermar y morir?
• ¿Son pertinentes y aplicables los criterios epidemiológicos esta-
blecidos para valorar la validez y confiabilidad de la información,
producida por evaluaciones de efectividad de intervenciones
complejas?
¿Cuáles son los principales desarrollos?
Salud pública centrada en prevención y control
La salud pública ha sido definida como un esfuerzo científico y técni-
co, al igual que social y político, para mejorar la salud y el bienestar
de comunidades y poblaciones. Así mismo, ha sido considerada como
un proceso de movilización y articulación de los recursos locales,
estatales, nacionales e internacionales para crear condiciones a fin
de que la población esté saludable (Rychetnik et al., 2004).
Para Rychetnik et al., las acciones en salud pública que deben ser
hechas son determinadas por la naturaleza y magnitud de los pro-
blemas que afectan la salud de la comunidad; mientras que las ac-
ciones que pueden ser hechas son determinadas por el conocimiento
científico y los recursos disponibles; y finalmente, las que se hacen
son determinadas por la situación social y política existente en un
tiempo y lugar específicos al igual que la capacidad de respuesta
institucional, colectiva e individual.
A pesar de la amplitud y alcance de las definiciones, y de la natu-
raleza y magnitud de los problemas centrales de la salud pública,
el conocimiento en torno a las intervenciones en este campo en
América Latina muestra que éstas se han orientado principalmen-
te a la prevención y control de enfermedades, sus consecuencias
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
y los riesgos que aumentan la probabilidad de enfermar y morir.
Así mismo, estas probabilidades se fundamentan en asociaciones
causales simples –lineales– que involucran aspectos biológicos y
comportamentales individuales y comunitarios, pero desconocen
otras variables asociadas al contexto y los territorios en donde estas
enfermedades se producen, las cuales son, en últimas, las causas
estructurales de las condiciones de salud de la población.
Si las causas de los problemas quedan solamente representadas por
asociaciones lineales entre dos o más variables, las soluciones y los
indicadores para valorar avances y efectividad serán igualmente
dependientes de estas asociaciones y no de aquellas sobre las cuales
no se conoce nada o poco se conoce. Si las variables del contexto
no son consideradas, las intervenciones pueden parecer menos
complejas, pero también en muchas ocasiones menos coherentes o
representativas de la realidad.
La tendencia anterior ha incidido para que los enfoques metodoló-
gicos para evaluar el éxito de las intervenciones en promoción de
la salud y salud pública se ajusten más a diseños de estudios, donde
la validez de los resultados está dada, entre otros aspectos, por el
tamaño de la muestra, la ubicación aleatoria del grupo intervenido
y un grupo control, la capacidad de controlar variables que podrían
influenciar los resultados o aplicación de técnicas para reducir los
sesgos, propios de estudios epidemiológicos analíticos, como los
observacionales y experimentales. Igualmente, se considera la va-
lidez externa con la intencionalidad de extrapolar los resultados a
otros grupos y poblaciones de interés, que aparentemente tienen
situaciones similares.
Es de tener en cuenta que muchos de los supuestos y premisas de
este tipo de estudios, no son valorados o no son posibles de cumplir
cuando se aplican a intervenciones complejas, como la mayoría de
las que se fundamentan en los principios de la promoción de la salud.
Hay que considerar que en este tipo de intervenciones la interac-
ción entre las distintas variables –conocidas y desconocidas– no es
constante y que a esto se debe sumar la influencia de la variable
“tiempo” y el carácter social y político de estas intervenciones.
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Ligia de Salazar
Promoción de la salud, centrada en creación de capacidad para
el cambio
La promoción de la salud fue definida en la Carta de Ottawa como
el proceso para proporcionar a los pueblos los medios necesarios
para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma
(WHO, 1986). La creación de capacidad busca crear condiciones
favorables a la salud e influenciar positivamente los aspectos es-
tructurales que determinan la posibilidad de individuos y grupos
de intervenir en decisiones que afectan su salud y de acceder a
oportunidades y servicios. Por ello, los determinantes compor-
tamentales y socioeconómicos, al igual que la acción política y
social para reducir las inequidades en el acceso a oportunidades y
servicios, son temas de análisis en la evaluación en promoción de la
salud. Cualquier esfuerzo evaluativo, además de valorar el éxito o
resultados finales de las intervenciones, debe valorar el proceso de
construcción de capacidad y los resultados intermedios en relación
con este proceso.
Cinco áreas operacionales constituyen el quehacer de la promoción
de la salud, estando interconectadas de tal forma que los alcances y
resultados que se tengan en cada una de ellas, están determinados
por lo que suceda en las otras, comportándose como un sistema
complejo:
1. Formulación de políticas públicas, que además de orientar la
acción en salud poblacional, den cumplimiento a los principios
y valores que impulsan la promoción de la salud.
2. Fortalecimiento de las acciones comunitarias y de la partici-
pación de los individuos y grupos en las decisiones y acciones
relacionadas con su salud –empoderamiento–.
3. Creación de ambientes favorables tanto en sus dimensiones
físicas como sociales, y fortalecimiento del sistema de apoyo
social de la comunidad.
4. Desarrollo de las aptitudes personales para tomar decisiones
saludables y soportar presiones negativas para la salud.
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
5. Reordenamiento de los servicios de salud para hacer mayor
hincapié en la salud y las posibilidades que ofrecen las institu-
ciones de atención sanitaria como escenarios desde donde ésta
se promueve.
Estas áreas operacionales articulan los ámbitos institucional, comu-
nitario e individual. Su aplicación efectiva implica condiciones y, en
ocasiones, requisitos tales como: la intersectorialidad –entendida
como la planificación y cooperación entre sectores para crear me-
jores oportunidades para la vida saludable que favorezcan la par-
ticipación de diversas disciplinas y sectores–; el empoderamiento,
como un proceso de acción social que promueve la participación de
las personas, organizaciones y comunidades para lograr un mayor
control individual y comunitario de su salud, y la eficacia política,
orientada al mejoramiento de la calidad de vida y el logro de la
justicia social (Wallerstein, 1992). Estrechamente vinculados a es-
tos conceptos y como aspectos estratégicos de las intervenciones
en promoción de la salud se encuentran las alianzas entre diversos
actores sociales y la generación de redes sociales.
Si bien la Carta de Ottawa plantea los principios y valores que so-
portan la estrategia de promoción de la salud, su operación tiene
múltiples expresiones y es moldeada, entre otros, por el pensamien-
to de las organizaciones que la impulsan, el contexto y escenario
sociopolítico donde se conciben e implementan, los resultados de
experiencias previas, el clima social y el equilibrio de las relaciones
de poder.
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Ligia de Salazar
1.
Promoción de la salud y salud públicaEstrategias y procesos sociales
y políticos para producir y mantener la salud de las poblaciones
Teóricos de la salud pública y la promoción de la salud han identifica-
do las bases epistemológicas que fundamentan conceptualmente estas
estrategias. A pesar de esto, en América Latina se encuentra una amplia
variedad de expresiones prácticas de éstas, mediadas por la influencia de
aspectos socioculturales y políticos del contexto donde se implementan,
los cuales incluso, en ocasiones, distorsionan sus significados reales.
El uso de términos como promoción de la salud, medicina social, salud
pública, salud colectiva, prevención de enfermedades y protección de
la salud, sugieren alcances diferentes en el abordaje de la salud de la
población. El esclarecimiento conceptual y el escudriñamiento de las
raíces históricas que dan cuenta de las diferencias de estos abordajes son
fundamentales para identificar evidencias de efectividad. Es claro que
con referentes paradigmáticos distintos, los modelos de intervención
no pueden ser sujetos a un mismo mecanismo de evaluación (Castro-
Albarrán, 1998).
La promoción de la salud y la salud pública abarcan la valoración de
la salud de las poblaciones, así como la formulación de políticas y
programas para prevenir y controlar daños y promocionar escenarios y
ambientes saludables, a través de un esfuerzo organizado de la sociedad.
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Ambas promueven la acción social para invertir en condiciones de vida
que creen, mantengan y protejan la salud. Lo anterior cubre un amplio
rango de intervenciones orientadas a mejorar la salud, que incluyen
varios niveles y tipos de acción.
La promoción de la salud expande
la visión tradicional de la salud
pública, abarcando la complejidad
de los cambios sociales y no sólo
la actuación en el problema de la
desmedicalización y reorientación
de servicios y prácticas de salud,
sino, sobre todo, en la esfera del
desarrollo sostenible y del forta-
lecimiento local, en la defensa de
políticas públicas y en un desarro-
llo nacional más eficaz y justo (De
Salazar y Anderson, 2008).
Carvalho, Bodstein, Hartz y Matida
(2004) afirman que la promoción
de la salud actualiza y extiende
el debate sobre los determinan-
tes sociales, culturales, políticos y económicos del proceso de salud-
enfermedad, mientras se reafirma la salud como un imperativo ético y
un derecho del ciudadano.
La estrategia de promoción de la salud ha recibido gran atención, sobre
todo a partir de la década de los setenta, no sólo por parte de quienes se
desempeñan en el campo de la teoría y la práctica de la salud pública,
sino también por quienes se ocupan de las políticas sociales y de salud.
Los centros académicos y de investigación, los gobiernos, los ministe-
rios de salud pública y los organismos de colaboración internacional
en salud, han dedicado importantes espacios de debate a este tema, en
No es lo mismo evaluar la efectivi-dad de las intervenciones en salud pública desde una perspectiva médico-preventivista enfocada en la enfermedad, que bajo una visión orientada al consumo individual de estilos de vida saludables, al cambio de conductas, u orientadas al “de-sarrollo a escala humana”, la lucha por la equidad, la calidad de vida y la acción sociopolítica transectorial. Los diversos paradigmas de la salud pública y de las ciencias sociales determinan las interpretaciones y las prácticas de la promoción de la salud y por ende, deben ser referen-tes explícitos en cada caso, para el estudio de las evidencias de su efec-tividad (Castro-Albarrán, 1998).
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Ligia de Salazar
especial en torno a su significado y alcance, al igual que en relación con
las limitaciones de las estrategias y programas para alcanzar los objetivos
y propósitos que persigue.
Una de las declaraciones de promoción de la salud más conocidas en el
mundo es la Carta de Ottawa (WHO, 1986), de la que se han derivado
otros documentos y orientaciones internacionales, los cuales dan espe-
cial importancia a aquellas iniciativas que inscriben la salud como parte
clave de procesos de desarrollo humano y territorial y, al mismo tiempo,
ven la acción sectorial articulada a otros sectores del bienestar.
La Organización Panamericana de la Salud, OPS, y la Organización
Mundial de la Salud, OMS, plantearon una definición que explicita
los responsables de la promoción de la salud, identificándola como la
“suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autori-
dades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al
desarrollo de las mejores condiciones de salud individual y colectiva”
(OPS/OMS, 1995).
Estas responsabilidades son analizadas por Mittelmark (2001) al afirmar
que el vincular salud con derechos humanos y equidad no sólo cambia
las fronteras de la responsabilidad del gobierno por la salud, sino que
implica cambios en la manera como los problemas de salud pública son
conceptualizados y analizados; el proceso para determinar interven-
ciones relevantes; el diseño e implementación de las intervenciones,
al igual que en los enfoques e indicadores para monitorear el proceso
de cambio y evaluar el éxito de estas intervenciones, introduciendo
otros indicadores relacionados, por ejemplo, discriminación, equidad,
equilibrio de relaciones de poder y participación de la comunidad en
decisiones que afectan su salud y su vida.
Es importante reconocer que la promoción de la salud es un ‘proceso’ y
no se trata de una mera definición académica. Por ejemplo, si alguien deja
de consumir alcohol, ¿lo hace porque ha visto un anuncio, ha hablado
con un médico, sus amigos le han presionado, ha tenido un pariente que
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
ha muerto de cirrosis hepáti-
ca, o existe un control social y
legal a través de legislación y
normas sociales, o todas las ante-
riores? Frecuentemente tenemos
limitaciones para averiguar la la
verdadera causa del cambio de
comportamiento, o existe una serie
de variables que han influido. Sin
embargo, lo importante es que la
persona ha cambiado un compor-
tamiento que la pone en riesgo,
y que el proceso o elementos del
proceso que dieron como resultado este logro, pueden ser repetidos en
otras circunstancias.
Se reconoce que la promoción de la salud puede desempeñar un papel
fundamental en el abordaje de algunas de las crisis sociales y contribuir
a la reducción de las desigualdades, a través, entre otras, de estrategias
como el empoderamiento de las personas y grupos comunitarios, brin-
dando apoyo a la democracia local y constituyéndose en un medio para
ayudar a desarrollar comunidades fuertes y unidas.
El poder de la práctica para fortalecer la teoría y el proceso de cambio
Aunque se puede reconocer una definición conceptual universal de
promoción de la salud derivada de la Carta de Ottawa, su definición
operacional, refiriéndose con ello a la forma como es implementada y
evaluada, obedece a varias perspectivas y enfoques filosóficos, tanto
desde su contribución para mejorar las condiciones de salud, como
desde su potencial para crear y mantener procesos de cambio social
y político, capaces de modificar los determinantes de la salud. De allí
Es reconocido que un aspecto esen-cial en promoción de la salud es la política pública que promueva condiciones bajo las cuales las per-sonas vivan de manera saludable, trabajen, aprendan y participen en la vida comunitaria. Dado que la política depende del proceso en que se forma y mantiene, su evaluación debe dar cuenta de estos aspectos, qué la afecta, de qué forma y cómo usar el conocimiento (Milio, 1987; Minkler, 1997).
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Ligia de Salazar
que sea imperioso dar cuenta de la implementación de la intervención
y factores que la influencian, a fin de disponer de insumos reales para
fortalecer la teoría y la práctica de estas intervenciones.
La promoción de la salud, como proceso social y político, es en sí misma
cambiante y está supeditada al contexto y condiciones específicas de cada
lugar, las cuales moldean tanto su naturaleza como su alcance, al igual
que la implementación y el éxito de la misma. Sin embargo, los elementos
del contexto y cómo éstos influencian o determinan el rumbo de las in-
tervenciones, no son necesariamente identificados o entendidos al iniciar
dichas intervenciones, de allí que sea necesario la observación y análisis
permanente de este proceso, utilizando técnicas como la documentación
y la sistematización, las cuales serán descritas más adelante.
Los principios y valores que fundamentan las acciones en promoción
de la salud no siempre encuentran escenarios propicios para ponerlos
en práctica; en especial si nos referimos a los sistemas políticos y la le-
gislación vigente en cada país. Un ejemplo de esto son las reformas en
salud enfocadas a la provisión de servicios y a la rentabilidad económica
institucional, las cuales están operando en varios países.
De otra parte, no debe pasar desapercibida la dificultad para definir y
operar intervenciones complejas, ahondado por el hecho de que las cau-
sas de los problemas no son propiamente agentes, sino producto de un
sistema en el cual ocurre el fenómeno salud-enfermedad en la población,
y en donde la población es concebida como grupos organizados, con
propiedades relacionales, más que meros agregados de individuos.
Cada problema en cada contexto requiere una respuesta social específica
consistente en una combinación de acciones. Las acciones de promoción
de la salud de mayor impacto son las poblacionales, a diferencia de
las acciones de recuperación que se realizan fundamentalmente sobre
individuos. Las acciones poblacionales, como por ejemplo la elevación
del nivel educativo, la mejoría de la situación alimentaria y nutricional
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
y la construcción de infraestructura sanitaria, intervienen sobre los de-
terminantes de la salud, más que sobre riesgos y daños específicos.
Se entiende que promoción y prevención son conceptos diferentes
pero complementarios, aunque en ocasiones se confunden. De las
tres grandes estrategias de la salud pública –promoción, prevención
y control–, la promoción de la salud es la más social, la más integral,
la que más impacto potencial tiene en las causas estructurales de la
problemática de la salud y la que menos depende de la acción de los
servicios de salud. También, con alguna frecuencia, se ha asimilado
la promoción de la salud a educación para la salud. La educación
para la salud es uno de los recursos con que cuenta la promoción de
la salud para sus intervenciones, pero esta última es una estrategia
mucho más amplia.
Cuando la promoción de la salud es reducida a acciones sobre los estilos
de vida individuales, se debe tener en cuenta que éstos están influen-
ciados por las condiciones en que viven los grupos. No es lo mismo
promover cambios en los estilos de vida en personas con un alto nivel
socioeconómico, que en quienes viven en situación de pobreza. De allí
que cobre tanta importancia, en promoción de la salud, la modificación
de las condiciones estructurales que influyen en la salud y en las condi-
ciones de vida. Es así como estrategias orientadas a producir cambios en
las condiciones sociales, económicas y del entorno, son parte importante
de nuestro accionar y no sólo los servicios sanitarios. Aunque algunos
de estos cambios no son responsabilidad directa del sector salud, sí lo
son las acciones de abogacía y negociación para comprometer a otros
sectores y niveles, y para las cuales la evaluación de las intervenciones
es un insumo importante.
Complejidad de las intervenciones en salud pública y promoción de la salud, e implicaciones en la evaluación de efectividad
Antes de evaluar una intervención es necesario preguntarse qué tipo
de intervención estamos evaluando. En otras palabras, se debe tener
45
Ligia de Salazar
claridad sobre cuál es la naturaleza y alcance de la intervención que
produce los cambios, cuáles son las características de estos cambios y
cuáles son los ingredientes claves de estas intervenciones que hacen que
dichos cambios se produzcan en determinados contextos.
Responder a la anterior pregunta no es fácil, porque, como se mencionó
antes, las intervenciones que buscan cambios poblacionales en su dimen-
sión política, social y cultural, están fuertemente ligadas al contexto en
donde se realizan; por tanto, sufren modificaciones durante el ciclo de
vida y su definición operativa no necesariamente es estandarizable.
Chapman (1992) citado por Stead, Hasting y Eadie (2002), afirma que, en
su mayoría, las intervenciones mencionadas son difíciles de describir en
términos de programas y no conducen a afirmaciones precisas sobre las
variables independientes cuyos efectos pueden ser medidos y fácilmen-
te replicados. Las intervenciones que buscan cambios políticos tienen
desafíos adicionales. Clark y McLeroy (1998) citados por Stead, Hasting
y Eadie (2002) afirman que, idealmente, la evaluación debe demostrar
que la estrategia de la intervención produjo los cambios políticos, pero
hacer esta conexión –atribución–, es casi imposible.
Considerando las controversias sobre los tipos y enfoques de las in-
tervenciones, para efectos de la evaluación se plantea que más allá de
establecer si se trata de intervenciones de salud pública o de promoción
de la salud, hay también que considerar el alcance y la complejidad de
las mismas, dada la influencia que esta complejidad tiene en todo el
proceso evaluativo –selección de la pregunta de evaluación, de los in-
dicadores, del enfoque metodológico y de la estrategia de comunicación
para promover el uso de los resultados–.
Diversos autores han expresado sus puntos de vista en relación con el
concepto de complejidad y su influencia en la evaluación de las interven-
ciones (Stead, Hasting y Eadie, 2002; Hawe, Shiell y Riley, 2004; Shiell,
Hawe y Gold, 2008). La investigación en salud frecuentemente usa el
46
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
término “complejo” para referirse a intervenciones que tienen múltiples
componentes. Pero una forma alternativa es ver la complejidad desde la
perspectiva del sistema en donde se implementa la intervención.
Así, según Shiell, Hawe y Gold (2008) la complejidad tiene dos con-
notaciones: la primera, referida a una propiedad de la intervención y
la segunda, como propiedad del sistema en donde la intervención es
implementada. La distinción entre estas perspectivas es importante en
evaluación. Los autores consideran que una intervención compleja es
construida por una serie de componentes, los cuales pueden actuar en
forma independiente o interdependiente. Esto es lo que hace difícil
definir las características particulares o los “ingredientes activos” que
componen la intervención y tener seguridad de cuáles de estos compo-
nentes o combinaciones de componentes son más importantes. Argu-
mentan que cuanta más dificultad
haya para definir concretamente
los ingredientes críticos de una
intervención y cómo se relacionan
entre ellos, es mayor la probabi-
lidad de que se esté frente a una
intervención compleja.
La segunda perspectiva planteada
por Shiell, Hawe y Gold (2008)
hace referencia a las explicacio-
nes dadas por las ciencias de la
complejidad, que sostienen que
la complejidad es una propiedad
de un sistema y no de una inter-
vención. Un sistema complejo
es definido por los autores como
aquel que se adapta a los cam-
bios en el ambiente local, está
¿Qué hace que una intervención sea compleja?
1. El número de componentes que interactúan dentro de la inter-vención
2. Las formas de relacionamiento e interacción de los componentes
3. El número y la dificultad de los comportamientos requeridos por aquellos que suministran o reciben la intervención
4. El número de grupos o de niveles organizacionales que son blanco de la intervención
5. La cantidad y variabilidad de los resultados
6. El grado de flexibilidad o ajuste permitido a la intervención
(Shiell, Hawe, y Gold, 2008)
47
Ligia de Salazar
compuesto por otros sistemas complejos y se comporta en forma no
lineal. Las intervenciones en estos escenarios pueden ser simples o
complejas, pero el enfoque de sistemas complejos hace considerar las
ramificaciones de intervenir y estar atentos a las interacciones que
ocurren entre componentes de la intervención, al igual que entre la
intervención y el contexto.
Para los autores, la distinción entre los dos enfoques –intervenciones
complejas y sistemas complejos– es poco clara, porque ambos comparten
características comunes; por ejemplo, imposibilidad de estandarización de
la práctica y multiplicidad de resultados e interacciones. Más aún, mencio-
nan que las intervenciones complejas pueden presentar las características
de sistemas complejos, dado que es imposible separar la intervención de
las agencias humanas requeridas para su implementación.
Complejidad, en síntesis, es definida como una teoría científica, la cual
reconoce que algunos sistemas presentan fenómenos comportamentales
que son completamente inexplicables por medio de análisis conven-
cionales de cualquiera de las partes que constituyen dichos sistemas; e
indicando, además, que el reducir un sistema complejo a la cantidad de
componentes que lo integran, sería una pérdida irrecuperable de lo que
hace que funcione como sistema, pues la intervención no es la suma de
las partes (Hawe, Shiell y Riley, 2004).
Por otro lado, Campbell et al. (2000), citados por Stead, Hasting y Eadie
(2002), afirman que en intervenciones complejas se debe dar cuenta no
sólo de los resultados sino de los insumos y procesos, a fin de compren-
der las comunidades como sistemas complejos y cómo los problemas de
salud o fenómenos de interés son producidos por el sistema. Mencionan,
además, que aunque una intervención sea definida como compleja, el
pensamiento de intervenciones simples puede, en ocasiones, prevalecer
cuando se trata de describir la intervención. Los autores advierten que
los sistemas complejos no deben de ser tomados como una excusa para
significar que cualquier cosa puede suceder.
48
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Como resultado de la complejidad es frecuente encontrar que al inicio de
la intervención no se tenga claridad sobre la racionalidad de la misma,
los cambios que se pueden esperar y, menos aún, cómo son alcanza-
dos estos cambios. Una propuesta para hacer frente a este problema es
desarrollar un entendimiento teórico del probable proceso de cambio,
obteniendo evidencia existente y teoría, complementando, si es nece-
sario, con investigación primaria (Craig, et al., 2008).
Hawe, Shiell y Riley (2004), proponen un análisis crítico de la lógica
de la intervención -marco lógico- para ayudar a construir o reconstruir
intervenciones y evaluaciones más fundamentadas y efectivas. El mar-
co lógico de la intervención hace referencia a la caracterización de la
misma. Éste permite conocer cuáles son los objetivos de la intervención,
las actividades que se implementan, sus propósitos y las estrategias a
través de las cuales se quieren cumplir.
El marco lógico es la organización de la información sobre la interven-
ción, que da una panorámica sobre qué es la intervención y cuáles son,
probablemente, sus “ingredientes activos”. Para una aplicación efectiva
se debe realizar ejercicios de documentación y sistematización de la
intervención, de manera rigurosa y periódica, tomando como insumos
fundamentales los reportes y registros, así como las opiniones y per-
cepciones de quienes participan en ella. En el capítulo V se ampliará
y detallará la metodología de este marco lógico y su utilidad en la eva-
luación de las intervenciones.
Finalmente, es necesario resaltar que la intervención debe ser desarro-
llada al punto que sea razonablemente esperado un efecto positivo. El
primer paso para lograr este objetivo es identificar lo que es ya cono-
cido en intervenciones similares y los métodos que se han usado para
evaluarlas. Si no hay información actualizada y de calidad, ésta debe
ser obtenida.
49
Ligia de Salazar
2.
Evidencias en promoción de la salud y salud pública
Evidencia ha sido definida por Rychetnik et al. (2004) como hechos o
testimonios que soportan una conclusión, afirmación o creencia, y algo
que sirve como prueba. Los autores señalan que aunque esta definición
es genérica sirve como punto de entrada, aunque en ella no se especifica
qué cuenta como evidencia, cuándo y para quién.
Salud pública basada en evidencia, por otro lado, ha sido definida como
un esfuerzo mediante el cual se hace un explícito y prudente uso de la
evidencia derivada de cualquiera de las diversas formas de ciencia e
investigación de las ciencias sociales y métodos de evaluación.
Dada la naturaleza compleja de las
intervenciones en promoción de
la salud y salud pública, es difícil
establecer evidencias de estas in-
tervenciones bajo el parámetro de
comprobación de causalidad, por-
que los criterios para valorar dicha
causalidad hacen alusión a la cien-
cia biomédica y a una noción probabilística de una variable que, cuando
precede a otra, produce un efecto. De allí que algunos autores señalen
que cuando se estudia el comportamiento de individuos, organizaciones
o procesos políticos, el poder explicativo de la ciencia es limitado, pues
Cuando se estudia el comportamien-to de individuos, organizaciones o procesos políticos, el poder expli-cativo de la ciencia es limitado, pues hay dificultad para encajar las reglas de las ciencias naturales con las de las ciencias sociales.
50
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
hay dificultad para encajar las reglas de las ciencias naturales con las
de las ciencias sociales (Tang, Ehsani y McQueen, 2003).
Aunque los hallazgos de una intervención pueden no constituir hechos
científicos, por lo descrito antes, sí pueden ser piezas de evidencia,
debido a que son hechos obtenidos como resultado de una evaluación
de proceso y mediante uso de métodos apropiados. Por tanto, se ha
argumentado la necesidad de expandir el rango y alcance de lo que
consideramos como evidencia válida.
Para Potvin (2007, 11 de julio) la evidencia se construye a través de
la relación entre teoría, las observaciones empíricas y la práctica, es
sensible al contexto y no es estática. Por eso la autora recomienda la
investigación y evaluación permanente, no para sumar experiencias,
sino para fortalecer el fundamento teórico, para tener un conocimiento
más completo y actualizado de los fenómenos estudiados.
La autora plantea la distinción entre tres tipos de evidencias. En primer
lugar, la evidencia empírica que aplica la lógica inductiva, incluye una
serie de observaciones que corresponden a unos criterios de disciplina
y acepta la premisa de que hay que tener un conocimiento que permita
suponer o predecir lo que va a pasar, a través de la disciplina.
En segundo lugar, la evidencia teórica, donde no hay necesidad de una
asociación constante entre intervención y efecto, porque hay una inte-
racción mayor con las situaciones. La autora plantea que se debe analizar
la teoría para desarrollar las intervenciones y convertir la evaluación en
un aparato reflexivo para la intervención –como una manera de entender
cómo funciona nuestro mundo–.
Finalmente, la evidencia basada en la práctica, en donde la evidencia
se desarrolla no porque se esté adaptando el conocimiento puro a una
situación de la vida real, sino que, por el contrario, se está tratando de
derivar un conocimiento que es importante. La principal limitante de
esta evidencia basada en la práctica es saber cuál es la intervención.
51
Ligia de Salazar
Este tipo de evidencia no dice cómo se hace la intervención, por lo
que nosotros debemos pensar en qué y cómo vamos a intervenir. En los
estudios evaluativos la ventaja de la evidencia basada en la práctica es
que se soporta en el contexto.
Por otro lado, el énfasis para determinar la fortaleza de la evidencia
ha sido puesto en alcanzar tres reglas de la investigación científica, las
cuales no siempre se cumplen en intervenciones complejas:
1. Previsible: se dice que es alcanzada cuando una intervención im-
plementada apropiadamente produce los resultados esperados;
esto se debe a que los elementos claves de la intervención son
conocidos.
2. Replicable: se refiere a la aplicación universal de la intervención,
independiente del tiempo y del lugar. En otras palabras, la inter-
vención da iguales resultados donde quiera y cuando quiera que
se lleve a cabo, lo cual es poco viable debido a su alta dependencia
del contexto.
3. Fiable: La intervención debe ser rechazada como una interven-
ción efectiva, en caso que no sea capaz de demostrar que funcio-
na y no hace daño, aplicando métodos rigurosos de evaluación
investigativa.
Como ya fue indicado, las interven-
ciones en promoción de la salud y
salud pública son parte de procesos
políticos de acción social, que per-
manentemente deben repensarse
para hacerlos coincidentes con las
necesidades, intereses y expec-
tativas de los actores, y para que
sean producto de interpretaciones
colectivas de la realidad y de una
visión común.
Las intervenciones en promoción de la salud y salud pública son parte de procesos políticos de acción social, que permanentemente deben repen-sarse para hacerlos coincidentes con las necesidades, intereses y expecta-tivas de los actores, y para que sean producto de interpretaciones colec-tivas de la realidad y de una visión común para transformarla.
52
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
La evaluación de estas iniciativas hace parte de procesos sistémicos,
permanentes y circulares de investigación, reflexión y acción, mediante
los cuales se trata de responder a preguntas de diferente complejidad,
aplicando diversos enfoques metodológicos para obtener información
sobre procesos y beneficios comparativos de estas intervenciones.
Este tipo de evaluación ha ocupado la atención de muchos teóricos,
funcionarios y académicos, quienes han reconocido la investigación
evaluativa de intervenciones en promoción de la salud y salud pública,
como un desafío político y metodológico. La anterior afirmación se fun-
damenta en los debates sobre el tema, la literatura escrita, los esfuerzos
realizados y las limitantes identificadas para desarrollar esta actividad
(Speller, Learmonth y Harrison, 1997; McDonnal, Veen y Tones, 1996;
De Salazar, 2002; WHO, 2001).
En un estudio sobre el estado del arte de evidencias de efectividad en
promoción de la salud en América Latina (De Salazar, Vélez y Ortiz; 2003)
realizado en el marco de un proyecto promovido por la Unión Internacio-
nal para la Educación y Promoción de la Salud, UIPES, se encontró que
los temas abordados en la evaluación se han restringido a acciones de
prevención; de igual forma, la planificación de los programas y los dise-
ños metodológicos para evaluarlos se han caracterizado por la debilidad
y poca relevancia en relación con la teoría de la promoción de la salud.
Los resultados del anterior estudio señalan la necesidad de replantearse
aspectos de la evaluación relacionados con los sujetos y objetos de eva-
luación; el alcance de ésta; los métodos para seleccionar las preguntas;
los indicadores para establecer su efectividad; los criterios para definir
la validez y confiabilidad de la información; las relaciones entre eva-
luadores y tomadores de decisión; y las estrategias para comunicar y
promover el uso de los resultados (De Salazar, 2002).
Por otro lado, son necesarias y urgentes la formulación y la aplicación
de métodos apropiados para identificar, entender y valorar procesos
53
Ligia de Salazar
y resultados de las intervenciones, en su dimensión política, social y
económica, y en su contribución a la equidad y calidad de vida de las
poblaciones. Esta doble intencionalidad de la evaluación está orientada
tanto a procesos, como a resultados y consecuencias, y se relaciona con
la construcción de capacidad para lograr efectos positivos en el estado de
salud y en los determinantes de la salud y bienestar de la población.
De allí que, más allá de explicaciones etiológicas obtenidas ante si-
tuaciones ideales o controladas, la evaluación produce información
sobre efectividad de intervenciones ante situaciones reales, mediante
un proceso en el cual tanto la misma intervención como las variables
abordadas, en lugar de ser controladas son identificadas y comprendi-
das para explicar los cambios. Igualmente, se debe obtener información
para comprender el proceso que produjo los resultados y establecer la
asociación entre intervención y resultados.
Decisiones basadas en evidencias
Aunque existe un amplio consenso en el mundo sobre la necesidad de
que la promoción de la salud y la salud pública demuestren su efectivi-
dad y desempeñen un papel cada vez más importante en el conjunto de
las políticas de salud pública, diferentes argumentos se han esbozado
alrededor del tema de las evidencias en este campo.
Algunos creen que el futuro de la promoción de la salud dependerá de
su habilidad para demostrar científicamente que es un campo efectivo
para la acción de la salud pública (Potvin y McQueen, 2008). Campos-
trini (2007) opina que es casi imposible encontrar la verdad absoluta
en intervenciones de promoción de la salud y propone que lo mejor es
observarla –medirla– y analizarla a través de su sombra –las evidencias–
para interpretar la realidad. Por tanto, el autor recomienda que aquellos
interesados en valorar la efectividad de intervenciones en promoción
de la salud deben buscar cuál “sombra” es la más apropiada, según la
metáfora anterior.
54
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Sin embargo, en el transcurso de los últimos veinte años, diversos in-
terrogantes han surgido en torno a la relevancia y éxito de las políticas
e intervenciones basadas en evidencias y acerca de las consecuencias
económicas, sociales, políticas y culturales que su abordaje plantea.
La necesidad de disponer de información sobre la efectividad y rentabi-
lidad social de intervenciones en promoción de la salud y salud pública,
ha sido reconocida en diversos escenarios y cada día crecen las demandas
para que se tomen decisiones informadas, fundamentadas en evidencias,
sobre la efectividad, relevancia y utilidad de las políticas y programas.
A pesar del reconocimiento público y de la importancia, dadas a la
articulación entre la evidencia científica y la toma de decisiones en
salud, en la práctica existen obstáculos para que esta articulación sea
efectiva. Uno de ellos se relaciona con el concepto de evidencia y su
aplicación.
Por otro lado, el limitado uso de los resultados de las evaluaciones es
en parte consecuencia de la falta de conocimiento y comprensión de
los evaluadores sobre la racionalidad detrás de los procesos de toma de
decisiones.
Estas últimas frecuentemente se
toman respondiendo a valores, in-
tereses y prioridades del momen-
to, independiente de la evidencia
disponible.
Dado que los tomadores de deci-
sión generalmente muestran poco
interés en estudios que obtengan
resultados a largo plazo y tienden
más a valorar lo que pueden pre-
sentar como producto de su ges-
tión, la evaluación debe responder
En la práctica, hay que notar que la evidencia sola es insuficiente para fundamentar la toma de decisiones. La evidencia externa puede informar, pero nunca reemplazar el expertis-mo de los practicantes individuales. Es este expertismo el que decide si la evidencia externa aplica para el grupo objetivo de una intervención y, si es el caso, cómo debe usarse para lograr la efectividad. El uso con-cienzudo y juicioso de la evidencia es sólo un elemento necesario pero no suficiente para lograr valorar si una iniciativa es efectiva (Tang, Ehsani y McQueen, 2003).
55
Ligia de Salazar
a esta necesidad, pero además mostrar claramente aquellos beneficios
que se podrían conseguir a largo plazo, si determinadas condiciones del
contexto se sostienen. Para ello, los estudios y proyecciones basados
en asociaciones establecidas por otros investigadores, podrían ser de
gran ayuda.
Evaluación, evidencias y procesos políticos
Si bien el término evidencia es, a menudo, restringido a hechos cuanti-
tativos derivados de diseños experimentales aleatorizados, que no cap-
turan la complejidad inherente a la promoción de la salud (McQueen y
Anderson, 2000), algunos autores argumentan que en una amplia noción
de evidencias también se incluye la evidencia cualitativa de experien-
cias vividas e historias de casos. Este tipo de evidencia es importante
porque refuerza la comprensión del comportamiento humano, promueve
el pensamiento holístico y ofrece datos cualitativos del contexto que
rebasan lo que algunos críticos llaman “meras opiniones” (Madjar y
Walton, 2001).
Para los tomadores de decisión existen otros criterios para valorar la
evidencia de éxito o efectividad de una intervención, los cuales también
deben ser tenidos en cuenta. Simon et al. (1986) en su estudio sobre la se-
lección en circunstancias de incertidumbre, inconsistencia e información
incompleta, se refieren a un fenómeno aún vigente. Según los autores,
cuando a las personas se les da información acerca de la probabilidad de
ciertos eventos y luego reciben información adicional relacionada con
la ocurrencia del evento, tienden a ignorar las probabilidades previas
en favor de información incompleta y muchas veces irrelevante acerca
de un evento particular. Este hecho se refleja claramente en la influencia
de los medios masivos de comunicación.
El uso que los tomadores de decisión o grupos de interés darán a la
evaluación también determina lo que para ellos puede constituir evi-
dencia. En el proceso de reconocimiento de los potenciales usos que se
56
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
le dará a la evaluación, se debe diferenciar entre aquellos que usarán los
resultados para reorientar y fortalecer la intervención y los que tienen
interés en usar las recomendaciones para tomar decisiones relacionadas
con la continuidad y extensión de los programas. En síntesis, los pri-
meros toman decisiones más de carácter técnico y los segundos de tipo
político. Nutbeam et al. (1990) citados por Potvin, Haddad y Frohlich
(2001) brindan información que ayuda a definir el tipo de participación
de cada uno de los potenciales involucrados en la evaluación.
Criterios para valorar el éxito o efectividad de una intervención
Existen diferencias importantes de perspectiva y énfasis con
respecto a aquello que representa el éxito de un programa de
promoción de la salud, lo cual depende de quién lo valore. Por
ejemplo, entre estas perspectivas se encuentran las de los si-
guientes actores:
• Losresponsablesdeelaborarlaspolíticasylosgestoresde
presupuestos, que deben tener la capacidad de juzgar el éxi-
to –o posible éxito– de los programas, con el fin de adoptar
decisiones relativas a cómo asignar recursos y rendir cuentas
de sus decisiones. Este éxito suele definirse en términos de
la relación que existe entre la inversión y el logro de los re-
sultados de salud a corto plazo.
• Losprofesionalesdelapromocióndelasalud,quedebenser
capaces de juzgar, con una dosis razonable de confianza, el
posible éxito en la ‘vida real’ de un programa, con respecto al
logro de sus objetivos. Este éxito se podría definir en términos
de la factibilidad de implantación de un programa y de las
posibilidades de lograr que las personas y las organizaciones
se comprometan con la iniciativa.
57
Ligia de Salazar
• Lapoblaciónquesebeneficiarádelaaccióndepromoción
de la salud, que valore el proceso por medio del cual se lleva
a cabo un programa, principalmente si éste es participativo
o no y si aborda o no prioridades que la propia comunidad
haya identificado. Este éxito se podría definir en términos de
relevancia con respecto a las necesidades percibidas y de las
oportunidades de participación de la comunidad.
• Losinvestigadoresacadémicos,queidentificaneléxitocon
el fin de mejorar el conocimiento y la comprensión de la
asociación entre las intervenciones y los efectos observados,
aplicando ‘reglas de evidencia’ científica. Este éxito se podría
juzgar en términos de rigor metodológico, mantenimiento
de la integridad de los programas y el logro de resultados
predeterminados.
Estas perspectivas son diferentes, sin ser mutuamente exclu-
yentes. Cada una de ellas puede tener interés en modificar los
determinantes de la salud y lograr una mejora de la salud, pero
presentan diferencias marcadas en cuanto al énfasis que ponen
en el proceso mediante el cual alcanzan sus resultados y la im-
portancia que atribuyen a la inversión y a la factibilidad de la
implantación.
En consecuencia, existe actualmente un amplio espectro de méto-
dos y medidas que se utilizan en la evaluación y establecimiento
de la evidencia. Esta variación refleja no solamente las distintas
perspectivas mencionadas, sino también las importantes diferen-
cias de estructura y punto de partida de las intervenciones.
(Adaptado de: UIPES, 1999)
58
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Algunos autores han afirmado que los resultados de la evidencia y
la evaluación son usados en una variedad de formas para orientar,
justificar o apoyar el desarrollo de políticas y estudiar la relación en-
tre evidencia y política (Nutbeam y Harris, 2004; Weiss, 1999; Milio,
1987) y han explicado las diferentes formas en las cuales la evidencia
ha sido usada para guiar el proceso de formulación de políticas (Lin
y Gibson, 2003).
Si bien es deseable que las decisiones se fundamenten en información
confiable acerca de las relaciones causales entre variables, es reconoci-
do que en diversas ocasiones la formulación de políticas se basa en el
uso de medidas menos precisas. Por tanto, los evaluadores deben dar
cuenta de esas limitaciones y dar a conocer la validez, aplicabilidad
y restricciones de la evaluación y las recomendaciones que de ella se
deriven (Dowed y Town, 2002).
Según Nutbeam y Harris (2004) la
política puede ser influenciada por
la evidencia en los siguientes ca-
sos: si la evidencia está disponible
y es asequible al momento de ser
necesitada, si la evidencia encaja
dentro de la visión política y si
la evidencia se orienta a acciones
en donde el poder y los recursos
están o pueden estar disponibles,
al igual que si existen los siste-
mas, estructuras y capacidad para
actuar.
Las anteriores consideraciones marcan claramente la necesidad de re-
lacionar evidencia con toma de decisiones en determinados contextos;
en otras palabras, evaluación y proceso político. También plantean la
necesidad de ahondar sobre los requerimientos de información de las
El factor político y ético de la eva-luación de evidencia de efectividad, ha sido señalado por Ray y Mayan (2001), al hacer la pregunta “¿quién determina qué se considera como evidencia, cuáles son los indica-dores apropiados, y estándares de comparación? Por otro lado, también hay que preguntarse ¿cómo lograr consenso acerca de los criterios para juzgar la evidencia cuando se encuentran diferentes expectativas y racionalidades?
59
Ligia de Salazar
diferentes audiencias y tener en cuenta esta información para seleccionar
el enfoque metodológico y diseño evaluativo, al igual que el técnico,
siendo cuidadosos de no afectar la validez del estudio.
Lo anterior lleva a entender que, de la misma manera que para los
implementadores no será suficiente –y es más bien contraproducente–
esperar al final de la intervención para evaluar sus resultados, para los
financiadores y planificadores, quizás algunos resultados intermedios
–datos cualitativos y percepciones centradas en el proceso político– no
constituyan evidencias de éxito y, por tanto, no se pueda influir tan
fácilmente en la toma de decisiones.
Como una respuesta a los anteriores planteamientos se propone el uso
de diseños de evaluación que contribuyan a establecer la asociación
entre intervención y resultados intermedios –proximales– y efectos
a más largo plazo –distales–; asociaciones explicadas no sólo por los
resultados de pruebas estadísticas, sino por análisis relevantes y plausi-
bles, basados en marcos lógicos actualizados, construidos socialmente,
y utilizando información sobre la documentación del proceso político
y metodológico de implementación de la intervención, combinando
métodos e instrumentos de investigación cualitativa y cuantitativa, al
igual que información proveniente de varias fuentes y momentos del
ciclo de vida de las intervenciones.
60
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
3.Evaluación de efectividad en promoción
de la salud y salud pública
La evaluación ha sido definida desde varias perspectivas, en las cuales,
por un lado, cumple una función instrumental y, por otro, responde a
una función formadora y constructora de capacidad para comprender
los procesos de cambio e intervenirlos (Brownson, Baker, Leet y Gille-
spie, 2003).
En términos generales, la evalua-
ción se ha definido como la com-
paración y valoración del cambio
de un evento en relación con un
patrón de referencia y como con-
secuencia de una determinada
intervención.
Según Rychetnik et al. (2004) eva-
luación es un proceso que intenta
determinar, lo más sistemática
y objetivamente posible, la rele-
vancia, efectividad e impacto de
determinadas actividades, a la luz
de sus objetivos.
Otros autores definen la evaluación como la “valoración sistemática y
objetiva de un proyecto, programa o política que se está desarrollando
La evaluación es un proceso de aprendizaje desde el cual se con-tribuye al éxito de la intervención. Desde esta perspectiva, la evalua-ción es vista como un medio para negociar y fortalecer la capacidad para hacer uso de los resultados y para lo que Smutylo (2001) acer-tadamente señala, develar las contribuciones no visibles, en un esfuerzo por mejorar en lugar de probar y de entender en lugar de crear responsables; visualizando la evaluación como generadora de co-nocimientos y no como otorgadora de méritos.
61
Ligia de Salazar
o se ha completado el ciclo de diseño, implementación y resultados.
La evaluación debe brindar información creíble y útil que posibilite la
incorporación de las lecciones aprendidas en el proceso de toma de
decisiones” (OECD, 1998).
Según Hawe, Degeling, Hall y Brierley (2003) la evaluación es el juicio
alrededor de algo, y añaden que la forma como juzguemos depende de las
expectativas, experiencias pasadas, lo que pensamos que es importante o
lo que pensamos que no es importante. Lo anterior afecta la forma como
se realiza la evaluación, los intereses que ella sirve y los métodos que
usamos. Por ello no hay una forma estandarizada de hacer la evaluación,
ni de definir los productos que de ella se obtendrán.
De otra parte, de acuerdo con Brownson, Baker, Leet y Gillespie (2003)
la evaluación es el proceso de analizar programas y políticas, así como
el contexto dentro del cual ellas ocurren, para determinar si en su im-
plementación se requiere hacer cambios y valorar las consecuencias
intencionales y no intencionales; lo anterior incluye, pero no se limita
a determinar si se están alcanzando las metas y objetivos. Mediante la
evaluación se puede reorientar el curso de los programas o políticas;
ayudar a determinar si el programa o política ha sido efectivo; y ob-
tener información para formular y planificar el próximo programa o
política.
Bases metodológicas de la evaluación de efectividad
Como se ha mencionado, la evaluación plantea en sí misma desafíos
técnicos, políticos y culturales. Al concebir la salud pública desde la
perspectiva que plantea la promoción de la salud, como un proceso
político de construcción de capacidad para proteger y mantener la sa-
lud, y controlar sus determinantes, se entenderá que la evaluación debe
centrarse tanto en la evolución de este proceso de cambio, como en sus
efectos en la salud y bienestar de la población.
62
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
La evaluación de efectividad de intervenciones complejas deberá con-
siderar, entre otros aspectos, el hecho de que las iniciativas en estos
campos responden a procesos dinámicos los cuales son de naturaleza
participativa, multifactorial y multidimensional; la existencia en forma
concomitante de diversas intervenciones con objetivos específicos, aun-
que complementarios; que son intervenciones en permanente cambio,
definidas en un proceso también permanente de reflexión-acción; que
están orientadas a grupos comunitarios, en diversas ocasiones con una
alta movilidad; que tienen efectos a largo plazo, muchas veces difíciles
de medir y costear; que se articulan a planes de desarrollo intersec-
toriales, más que a planes sectoriales y que los beneficios pueden ser
frecuentemente intangibles para los tomadores de decisión.
Igualmente, la evaluación de estas intervenciones demanda reflexiones y
acciones concretas alrededor de la articulación de las ciencias políticas,
sociales, económicas y biológicas en el análisis e interpretación de los
resultados; la definición en términos medibles de los principales prin-
cipios y valores que impulsan estas iniciativas, así como la necesidad
potencial y también la dificultad para generalizar y predecir resultados.
De la misma forma, debe considerar la influencia del tipo de diseño de
evaluación en la credibilidad, oportunidad, relevancia y replicabilidad
de los resultados; la diversidad y, en algunos casos, los intereses opues-
tos de los grupos de interés o denominados stakeholders –evaluadores,
financiadores, usuarios y teóricos–; y la forma en que se conduce la
evaluación dada la frecuente escasez de recursos.
¿Qué se considera efectivo?Los conceptos diferenciados de eficiencia, eficacia y efectividad
siempre han producido confusión cuando se aplican a políticas,
programas y tecnologías en salud, resultado de la amplia diver-
sidad de definiciones adoptadas por diferentes autores.
63
Ligia de Salazar
En los últimos tiempos ha ido ganando creciente aceptación la
siguiente distinción entre eficacia y efectividad, según la defi-
nición de la Oficina de Evaluación de Tecnología, OTA, de los
Estados Unidos:
• Eficacia:Laprobabilidaddequeindividuosdeunapoblación
definida obtengan un beneficio de la aplicación de una tec-
nología en salud a un problema determinado en condiciones
ideales de uso –controladas–.
• Efectividad:Laprobabilidaddequeindividuosdeunapo-
blación definida obtengan un beneficio de la aplicación de
una tecnología en salud a un problema determinado en con-
diciones normales de uso –no controladas–.
El concepto de efectividad y la complejidad de intervenciones
explican la dificultad de hacer afirmaciones precisas acerca del
beneficio real para la salud de una tecnología, y la atribución de
los resultados –efectividad–, a una intervención específica. Es
frecuente que la efectividad medida durante la etapa de innova-
ción de una tecnología se establezca en condiciones ideales de
uso; en consecuencia, se produce una estimación de la eficacia
más que de la efectividad. Si la evaluación se hace en perio-
dos más largos y en condiciones normales de uso, se evalúa la
efectividad de la intervención, pero el problema es identificar
la interacción e influencia en los resultados de otras variables
(Panerai y Mohr, 1990).
Last (1988) define la efectividad como la capacidad de una ini-
ciativa para alcanzar lo que se propuso, cuando es implementada
en condiciones no controladas. En forma simple, cuando nos
referimos a efectividad estamos evaluando si una intervención
sirve para lo que fue creada, cuando funciona en condiciones
reales.
64
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
El elemento crítico aquí es el referente de comparación –criterios
de éxito– que permita determinar que algo funciona o sirve para
lo que fue creado. La construcción de este referente de compara-
ción no es una simple cuestión técnica, sino que involucra una
concepción filosófica sobre la salud, el derecho y la oportunidad
de los ciudadanos para obtenerla y la responsabilidad social de
los diferentes actores para construirla, lo cual se explicita en los
principios que orientan la intervención (Panerai y Mohr, 1990).
Se propone que la evaluación de efectividad de intervenciones complejas
se constituya en un proceso sistemático, de sucesivas aproximaciones,
por lo que no se trata de un ejercicio en un momento único, sino de una
tarea cuya periodicidad se extiende durante el tiempo de la implementa-
ción de la intervención y más allá de su finalización. Esto implica integrar
la evaluación en la cotidianidad del desarrollo de la intervención y a la
gerencia de la misma. El enfoque sistémico de la evaluación demanda
la interrelación lógica entre sus componentes, y de éstos con el contexto
en el cual se inscribe. La búsqueda permanente de las interrelaciones
entre los componentes dará las bases para la obtención de las señales
de efectividad de las intervenciones.
Si estamos de acuerdo en que la evaluación hace parte del proceso de
implementación de las intervenciones, la propuesta es que ésta se oriente
a responder a los diferentes intereses y preguntas según el ciclo de vida
de dichas intervenciones, y según los resultados esperados en el momen-
to de la evaluación. Desde esta perspectiva se logrará una construcción
sistemática de “señales” de efectividad y una reflexión sobre el proceso
de implementación de la intervención en diferentes momentos.
El estudio del proceso, además de brindar información para redirec-
cionar los programas e intervenciones, se convierte en el insumo más
65
Ligia de Salazar
importante para entender y explicar el por qué de un determinado
resultado o efecto.
El llamado es a evaluar no sólo los resultados e impacto de las inter-
venciones, sino el proceso político y social para lograr los objetivos de
la intervención y resultados intermedios que nos lleva a ellos. Según
Nutbeam y Harris (2004) las intervenciones pueden tener diversos ni-
veles de resultado y diferentes efectos en el tiempo, y la evaluación de
impacto representa el primer nivel de resultados de un programa.
Niveles de resultado en promoción de la salud
Los resultados de la promoción de la salud representan los facto-
res personales, sociales y estructurales que se pueden modificar
con el fin de cambiar los determinantes de la salud. Algunos de
estos resultados representan también el impacto más inmediato
de las actividades planificadas de promoción de la salud.
Éstos se suelen expresar como resultados personales o sociales, tal
como calidad de vida, independencia funcional y equidad, o más
a menudo, en términos de resultados de salud, expresados como
mortalidad, morbilidad, discapacidad o disfuncionalidad.
Existe una relación dinámica entre los diferentes resultados y
las tres acciones expuestas (educación, movilización social y
abogacía). No hay una relación lineal o estática. La acción de
promoción de la salud se puede dirigir al logro de distintos re-
sultados en este campo si se modifica la orientación o el énfasis
de una intervención. Decidir cuál es el mejor punto de partida
y cómo se deben combinar las diversas acciones con el fin de
alcanzar los resultados deseados, es esencial para una práctica
exitosa de la promoción de la salud.
(Adaptado de: UIPES, 1999)
66
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Se debe considerar que la evaluación de efectividad ha sido concebida
como la simultánea medición, descripción y juicio para identificar y
valorar cambios, al igual que para establecer la asociación entre varia-
bles alrededor de una medida de éxito o fracaso de la intervención. Por
tanto, este tipo de evaluación debe responder a un interés por conocer
si la intervención funcionó y si alcanzó los objetivos para los que fue
creada, así como a qué tanto y cómo se explican los cambios, producto
de la intervención.
La parte política y ética de la evaluación de efectividad ha sido abor-
dada por Ray y Mayan (2001), cuando preguntan sobre los significados
de evidencia, los indicadores y los estándares apropiados. Por ello, no
sólo es importante preguntarse por la efectividad de una determinada
intervención sino por el proceso que fue capaz de producir esos resul-
tados, en el corto, mediano y largo plazo (WHO, 2001).
Las respuestas a preguntas como:
qué queremos saber, qué infor-
mación esperamos obtener con la
evaluación o quiénes son los inte-
resados en los resultados, serán de
gran utilidad para definir las pre-
guntas de evaluación apropiadas,
el grado de precisión requerida y
el diseño más indicado para dicha
evaluación.
Con el fin de establecer una
evidencia más convincente del
impacto y resultados de las in-
tervenciones de promoción de la
salud y la salud pública, es nece-
sario planificar estas iniciativas
en función de una valoración
Las evaluaciones en promoción de la salud pueden orientarse a valorar la implementación de la intervención, reconociendo las fortalezas, frustra-ciones, grado de satisfacción de los usuarios, reacciones de interesados y opositores, entre otros; a valorar el impacto en cuanto al cumplimiento de sus objetivos y a generar nuevo conocimiento mediante la prueba de hipótesis. A este respecto Spe-ller, Learmonth y Harrison (1997) señalan dos tipos de evidencia: la primera es utilizada para “vender” promoción de la salud, la cual debe tener validez externa; y la segunda es orientada a construir teoría, por lo cual debe tener validez interna. Ambos se complementan, según el propósito de la evaluación.
67
Ligia de Salazar
completa de la evidencia derivada de la investigación epidemiológica,
conductual y social, que indique la existencia de relaciones razonables
entre el impacto a corto y mediano plazo de las intervenciones y cam-
bios posteriores en los determinantes de la salud y en las condiciones
de salud (UIPES, 1999).
Para Dobrow, Goel y Upshur (2004) citados por Kemm (2006), la res-
puesta a la pregunta si una intervención funcionó debe tener en cuenta
no sólo la intervención y los resultados, sino también la asociación en-
tre estos dos, al igual que el contexto, algunas veces llamado contexto
externo.
En ese sentido, es necesario prestar atención a las condiciones en las
que fue creado e implementado el programa y a cuáles favorecieron su
éxito. Entre otras, implica conocer si había suficiente conciencia públi-
ca y política sobre el tema y la necesidad de acción; la capacidad para
llevar a cabo el programa, por ejemplo, en términos del nivel de forma-
ción del personal sanitario; si se garantizaron los recursos necesarios
para implantar y sostener el programa y, finalmente, si el programa de
intervención tiene una amplitud, duración y sofisticación suficientes
para arrojar cambios y que éstos sean detectables.
Con base en lo anterior y en la complejidad inherente a estas interven-
ciones, es posible afirmar que no puede existir un único método o me-
dida que se considere ‘correcto’ y que se pueda utilizar para evaluar la
efectividad de los programas, así como tampoco una forma ‘absoluta’ de
evidencia. La evidencia de la efectividad está relacionada con el punto
de entrada –tema, población o escenario–, el método de intervención
de promoción de la salud y los públicos –responsables de elaborar las
políticas, profesionales sanitarios, investigadores académicos, entre
otros–. No existe una definición estandarizada de lo que se considera
ideal en evaluación. Por el contrario, esto puede ser irrelevante en la
práctica de la promoción de la salud y la salud pública.
68
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Premisas generales para la evaluación de intervenciones complejas
• Laevaluacióndebedarcuentatantodeloscambiosenloscom-
ponentes esenciales de la intervención, como de los cambios en
el estado de salud y determinantes sociales que influyen en las
condiciones de salud y bienestar de la población.
• La evaluacióndebe ser innovativapara establecer asociaciones
causales en torno a la efectividad de intervenciones interdisci-
plinarias, multienfoque y producto de ambientes complejos y en
continuo cambio.
• Laevaluacióndebeestarfundamentada,enprimerlugar,enmo-
delos y métodos que den cuenta de la naturaleza cambiante y
multiestratégica de las intervenciones; y, en segundo lugar, en aso-
ciaciones lógicas dentro del contexto social en que se desenvuelve
el programa o intervención y no sólo en asociaciones estadísticas.
Por tanto, la evaluación debe aplicar una combinación de métodos
y técnicas cualitativas y cuantitativas apoyadas, cuando sea posible,
en técnicas de triangulación de información.
• Laevaluacióndebeincorporarensudiseñometodológicoformas
eficientes y confiables de información, para que pueda ser viable
y realizarse con la periodicidad requerida, haciendo uso de las
fuentes existentes y creando nuevas opciones en caso necesario.
Ejemplos de ello son los sistemas de vigilancia epidemiológica, las
estadísticas vitales, los registros municipales, las formas autócto-
nas de comunicación, relatos e informes de progreso de proyectos
comunitarios, informes de monitoreo y evaluación, observatorios
epidemiológicos y sociales, entre otros.
• Laevaluacióndebeconsiderarcomofuentesdeinformaciónim-
portantes los sistemas formales e informales de comunicación e
información, que hacen parte de la cotidianidad de las comunida-
des e instituciones, al igual que los resultados de otros ejercicios
de evaluación participativa (OPS, 2003).
69
Ligia de Salazar
• Laevaluacióndebe tomarencuentaeneldiseñometodológico
la naturaleza cambiante de estas intervenciones en salud y, más
importante aún, explicitar las razones que inducen a los cambios.
Esta actividad se logra si hay un proceso permanente de documen-
tación y reflexión sobre la experiencia; o sea si existe un proceso de
sistematización de la misma (De Salazar, 2002). La sistematización
de las intervenciones suministra información para dar cuenta del
proceso de cambio y, como tal, se constituye en el insumo central
para comprender las transformaciones y hallazgos. Se debe reco-
nocer que es improcedente evaluar efectividad de intervenciones,
cuando no hay certeza de qué fue lo que se implementó y del
contexto en el cual se desarrollaron dichas intervenciones. La
sistematización, incorporada a los programas, se convierte en una
herramienta efectiva para aportar la información necesaria para el
proceso evaluativo, dada su bondad para generar análisis crítico
y reflexivo de las experiencias vividas en un trabajo colectivo-
participativo, originado en quienes tomaron parte directamente
de las intervenciones.
• La evaluacióndebe surgir y ser realizadapor coaliciones entre
los sectores y actores comprometidos en la intervención, a fin de
garantizar su activa y permanente participación, recogiendo sus
percepciones, intereses, aportes y puntos de encuentro, así como
sus puntos de vista para la interpretación de la correlación entre
variables o categorías de estudio. Esta participación debe contribuir
a la selección de preguntas que se desean responder y a las formas
de comunicar y utilizar los resultados.
• Laevaluacióndebeserintegralyconcompromisosocial.Laevalua-
ción se reconoce como un proceso sistémico que descompone sus
elementos constitutivos para efectos de observación, descripción,
relación y valoración, pero los integra en el análisis para expli-
car los fenómenos sociales en la realidad y considerarlos en los
70
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
planes de mejoramiento o para la adopción o creación de nuevos
programas. No se debe olvidar que tanto la investigación como la
toma de decisiones son procesos; de allí que si deseamos influir
en la formulación de una política, es necesario tener en cuenta
toda la secuencia investigativa, más que una simple conclusión
(Lomas, 2000).
Enfoques y paradigmas de la evaluación de efectividad
Para Hawe, Degeling, Hall y Brierley (2003) la investigación evaluativa
tiene diferencias con otros tipos de investigación debido a que involucra
dos procesos: observación y medida, al igual que comparación de lo que
se observa con algunos criterios o estándares que son indicadores de
buen desempeño. Los autores sostienen que no hay una forma correcta
o incorrecta de evaluar, sino que depende de las diferentes percepciones
y exigencias de los usuarios de la información en relación con lo que
es considerado como “evidencia” de que algo funciona, al igual que el
momento en que se realiza la evaluación.
Ha habido considerable discusión en la literatura sobre la diversidad de
paradigmas empleados en investigación evaluativa. Muchas de las dife-
rencias en los paradigmas usados para guiar las preguntas de evaluación
son epistemológicas –o sea que reflejan diferentes perspectivas en la
relación entre quien establece la pregunta y lo que puede conocerse–, y
ontológicas –que reflejan las diferentes perspectivas sobre la naturaleza
de la realidad y lo que puede saberse sobre ésta–.
Es esencial reconocer que la opción que uno seleccione influencia la
recolección e interpretación de los datos y la utilización de resultados
de la evaluación. Por ejemplo, mientras muchos estarían de acuerdo
en que la evaluación en ausencia de los grupos de involucrados o lla-
mados stakeholders, no es muy útil, hay casos donde la evaluación se
conduce después de que el programa ha finalizado y los datos ya han
sido reunidos, lo cual limita el potencial para el involucramiento de los
71
Ligia de Salazar
stakeholders en las decisiones sobre los tipos de preguntas y los datos
que deben ser recolectados.
Alternativamente, hay casos donde el foco de la evaluación y el tipo
de datos recolectados son decididos por los implementadores del pro-
grama, sin la entrada de un grupo más amplio de stakeholders debido
a la creencia que el involucrar a estos grupos podría, de algún modo,
“contaminar” los resultados de la evaluación.
Por otro lado, en el dilema en torno a los paradigmas en la búsqueda
de evidencias, debemos considerar a Wilber (1992) citado por Labonte
(1993), quien delimita tres categorías epistemológicas de la investigación
hacemos referencia a dos de ellas: la analítica y la hermenéutica. La
analítica, estudia hechos reales independientes de nuestra percepción;
es también llamada positivista. Este paradigma se caracteriza por su ad-
herencia a la creencia en una sola realidad, independiente de cualquier
interés del observador; las explicaciones de causalidad; su presunción
de que una verdad universal puede ser encontrada y su preocupación
por la predicción vía la prueba –certeza–.
La segunda categoría, la hermenéutica, considera las percepciones in-
dividuales de fenómenos que se vuelven modelos de la realidad social-
mente construidos. Es la epistemología constructivista, la cual inicia con
la creencia fundamental que existen múltiples realidades socialmente
construidas, las cuales no están gobernadas por leyes universales.
Wilber, según Labonte (1993) añade que la “verdad” es la más informada
y sofisticada declaración de entendimiento del cual hay un consenso
razonable. El investigador está interconectado con el aspecto bajo in-
vestigación, mostrando los hallazgos como creación del proceso de
investigación, más que mostrando los hechos. Su metodología es un
proceso de interacción, análisis, crítica, reiteración y síntesis, que lleva
a la emergencia de algunos entendimientos compartidos de un caso o
72
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
conjunto de relaciones. En resumen, la teoría constructivista se ocupa
del significado, vía entendimiento.
Analizando la evaluación de efectividad en promoción de la salud desde
estos paradigmas, se podría plantear que el constructivista podría ser
más apropiado. La reflexión es si los resultados que se obtienen con
este enfoque, constituyen evidencia y son suficientes para satisfacer las
necesidades de información de los tomadores de decisión.
El contestar preguntas como ¿qué queremos saber?; ¿cuál información
esperamos obtener con la evaluación?; ¿para qué evaluamos?; ¿qué
haremos con la información? y ¿quién requiere la evaluación?, será de
gran utilidad para definir la pregunta de evaluación y posteriormente el
diseño más adecuado para responder a la misma. Hay una considerable
variación en los métodos usados para evaluar programas y, sin embargo,
hay mucha más variación en el lenguaje usado para describir cada una
de las distintas técnicas de evaluación.
Pero más que calificar los tipos de evaluación se deben señalar las di-
ferencias y la complementariedad entre ellas, sin forzar o desestimar
las bases teóricas sobre las que se sustentan. Un aspecto central para
lograr esta complementariedad es saber el vínculo entre los resultados
intermedios y los finales, según el marco lógico en que se fundamenta
la intervención. La evaluación de efectividad en promoción de la salud
debe articular estos enfoques.
Por otro lado, el diseño metodológico de la evaluación debe propender
a una interpretación y comprensión integral de los fenómenos encon-
trados a partir de un análisis comprehensivo del contexto, el proceso y
los resultados. Por ejemplo, a este respecto, Hoppe (1999) afirma que los
investigadores han sido criticados como ingenuos políticamente, al creer
que pueden producir evidencias, libres de la influencia de la política y
fallan al entender cómo la investigación debe ser sintetizada y presentada
con el fin de que sea útil a los formuladores de las políticas. El autor
73
Ligia de Salazar
plantea que el modelo en el cual los investigadores emplean el enfoque
de “decir la verdad al poder”, rastreando evidencia para identificar la
mejor solución a un determinado problema, para ser adoptada por for-
muladores de políticas, muestra no solo una comprensión inadecuada
del proceso de formulación de políticas, sino que utiliza un enfoque
poco riguroso para producir evidencia.
Esto ha obligado a evaluadores y tomadores de decisión a debatir el tema,
teniendo como referentes factores que compiten, tales como precisión,
validez y oportunidad de la información versus sentido y utilidad de la
misma para la toma de decisiones; temporalidad de la investigación eva-
luativa versus proceso político y gerencial; información para promotores
del proceso versus información para formuladores e implementadores
de políticas e investigadores interesados en la teoría que fundamenta
la promoción de la salud; evidencia de efectividad versus evidencia de
rentabilidad social; factores técnicos y económicos versus éticos; entre
otros. Por lo anterior, los evaluadores nos enfrentamos a situaciones
conflictivas creadas por la necesidad de implementar estrategias para
incrementar el uso de los resultados de la evaluación.
Otro aspecto clave que se debe tener en cuenta es la perspectiva de los
evaluadores y en general de las personas interesadas en los resultados de
la evaluación. Dado que pueden haber muchos interesados y no tener la
misma perspectiva o parámetros para valorar el éxito de los resultados
de la intervención, es conveniente indagar sobre este aspecto y llegar a
consenso. La evaluación según la perspectiva de un sólo usuario puede
producir resultados “sesgados” dado que la perspectiva de éste no nece-
sariamente refleja la de otros actores, aunque sí orienta la evaluación y
fija el referente para comparar y valorar si algo funciona o es efectivo.
A este respecto, Gupta (2001) cuestiona la neutralidad al asignar un
valor al señalar que en un mundo de ideologías, es imposible ser com-
pletamente neutral cuando se hace un análisis político. Menciona que
“debemos aceptar la existencia de normas, valores e ideologías sin per-
74
Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
mitir que ellas nos detengan de usar el análisis sistemático. Si nosotros
reconocemos estas limitaciones externas las podemos incorporar en
nuestro razonamiento científico”.
La cuestión de la perspectiva se vuelve crítica en el análisis político cuan-
do consideramos el análisis desde la perspectiva de un sólo “cliente”
o usuario de la información, dado que los analistas pueden subordinar
la metodología a los intereses de ese cliente. Le invitamos a reflexionar
sobre dos preguntas que hace Gupta en relación con la selección de la
perspectiva de análisis: ¿cómo la ideología y la percepción afectan la
interpretación de los resultados de la evaluación?; y ¿puede esta disputa
ser resuelta con herramientas analíticas objetivas?
Es necesario tener presente que las diferentes perspectivas, en lugar de
contradecirse u oponerse, son parte de un proceso de sucesivas aproxi-
maciones, en donde el énfasis de la evaluación y los indicadores para
valorar su efectividad dependen frecuentemente del momento o ciclo
de vida de la intervención y, por tanto, de la viabilidad de observar los
resultados de interés. Por tanto, un modelo de evaluación esclarecedor
debe ser aplicado, de tal forma que los resultados de la investigación se
filtren e influencian la forma como los problemas están siendo fraseados
y se establezca un diálogo permanente entre investigadores y formula-
dores de políticas, a fin de que ambos aprendan de cada uno.
Finalmente, se han identificado dificultades en relación con el esta-
blecimiento de asociaciones causales que den cuenta de evidencias
de efectividad de intervenciones de naturaleza compleja, como son la
mayoría de iniciativas en salud pública y promoción de la salud; su-
mado a limitaciones y problemas en relación con la relevancia, com-
plejidad, utilidad y viabilidad de aplicar diseños evaluativos propios de
la investigación etiológica, cuya validez depende del rigor científico y
supuestos que demandan este tipo de estudios analíticos (WHO, 2001;
Susser, 1994 citado por Borja-Aburto, 2000).
75
Ligia de Salazar
Además de lo anterior, los participantes en el Programa Latinoamerica-
no sobre Creación de Capacidad en Evaluación, han identificado otras
dificultades para llevar a cabo la evaluación de efectividad de interven-
ciones en salud pública y promoción de la salud. Algunas de las más
sobresalientes son:
• Involucrarlosinteresesdelosactoressociales,involucradosenla
intervención, en un diseño de evaluación comprehensivo y rele-
vante, que permita la combinación de diversos enfoques y técnicas
para responder a sus racionalidades y expectativas.
• Seleccionarundiseñometodológicoqueincorporeloselementos
centrales de la estrategia, el cual esté centrado en valores y prin-
cipios como equidad, intersectorialidad e interdisciplinariedad
en las intervenciones, dirigido a grupos e instituciones, conectado
con procesos políticos y sociales y que incorpore a la comunidad
como actor activo.
• Realizarunainterpretaciónycomprensiónintegraldelosfenóme-
nos encontrados a partir de un análisis comprehensivo del contexto,
el proceso y los resultados.
• Tenerladisponibilidadyaccesoalosresultadosparalatomade
decisiones, articulando tiempos políticos y tiempos técnicos.
• Fortalecerlateoríaatravésdehallazgosyexperienciasevaluativas
desde el análisis, reflexión y comprensión de la práctica.
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Revisitando la práctica de la evaluación
Caracterización de la intervención y definición del alcance de la evaluación
La realización de una propuesta de evaluación de intervenciones complejas como
son las iniciativas de salud pública y de promoción de la salud, no es un trabajo
individual. Será el resultado de una propuesta colectiva, de un grupo de trabajo,
en el marco de las estrategias y planes de una organización o institución. Por
tanto, es muy importante que se disponga del apoyo de la organización para la
realización de la evaluación.
Caracterizar la intervención que desea evaluar
El primer paso para iniciar la evaluación de efectividad es la caracterización
de la intervención que desea evaluar. Para orientar adecuadamente su eva-
luación, usted requiere un amplio conocimiento de su proyecto o interven-
ción. Esto le dará elementos para discutir y precisar con los tomadores de
decisión, la viabilidad, factibilidad y alcances de la evaluación. Usted deberá
realizar esta tarea con el grupo evaluador que haya conformado. Se espera
que, con su liderazgo, el grupo seleccione, clasifique y analice el proyecto o
intervención que deseen evaluar.
El primer paso es aclarar la naturaleza y alcance de la intervención en
el campo de la salud pública y de la promoción de la salud: identificando
la coherencia y suficiencia de los componentes que la constituyen, la
complejidad de su diseño e implementación según marco lógico. Tenga en
cuenta que la intervención que seleccione para la evaluación debe:
• Integrar varios componentes (políticas públicas, desarrollo sostenible,
ambientes promotores de salud, reorientación de servicios, acción in-
tersectorial; capacidades individuales, colectivas e institucionales para
actuar sobre determinantes de la salud, entre otros).
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Ligia de Salazar
• Disponer de información parcial o total sobre el contexto de desarrollo
del proyecto, el proceso y los resultados intermedios o finales, relacio-
nados con los objetivos del proyecto.
• Ser “gobernable” por usted; esto significa que tiene la posibilidad de
decidir la realización de la evaluación y reorientar la intervención, si
ésta aún está en curso.
Para caracterizar la intervención usted y su grupo deben realizar un análisis
de los componentes de la intervención; es decir, elaborar un perfil del pro-
yecto o reconstrucción del marco lógico del programa, teniendo en cuenta
los siguientes componentes:
• Problema o situación específica al que responde la intervención
• Objetivo de la intervención
• Resultados / productos / componentes
• Actividades
• Insumos (recursos)
• Contexto
Tengaencuenta…
La propuesta inicial de la intervención y sus planes de trabajo pueden
ser una fuente importante de información. Muchas veces los proyectos
cuentan con perfiles o marcos lógicos construidos durante el proceso de
maduración de la idea y de planificación. Sin embargo, es muy común
que estos marcos estén débilmente planteados y requieran una revisión
y ajuste; como también lo es, especialmente en proyectos integrales de
promoción de la salud y salud pública, que estos marcos hayan cambiado
en el transcurso de la implementación de la intervención. Es posible que
la intervención se haya reorientado de manera intencionada o no, en
respuesta a: los cambios en el contexto; los resultados del seguimiento
y el monitoreo; los resultados de evaluaciones intermedias que hicieron
evidente la necesidad de cambiar enfoques, objetivos específicos o re-
sultados del proyecto.
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Cómo reconstruir el marco lógico del proyectoEs muy común que quien evaluará una intervención conozca parcialmente
sus intencionalidades y el contexto en el que se ha desarrollado. Decidir
qué evaluar y cómo hacerlo depende de este conocimiento. Se recomienda
identificar los componentes de su intervención y analizar la suficiencia y
coherencia de los mismos, en sentido vertical y horizontal, revisando que
los indicadores estén bien definidos y midan los productos y objetivo (s)
propuestos. Esto lo puede hacer empleando la metodología del marco
lógico. Para ampliar información al respecto le sugerimos revisar el
capítulo V de esta publicación. Sin embargo, aquí sintetizamos algunos
de sus principales componentes:
• Problema central al que responde. Son situaciones valoradas des-
favorablemente por el evaluador. Usted y su equipo registrarán el
problema usando una oración gramatical con sujeto, verbo y predi-
cado, que describa un hecho desfavorable existente –no la falta de
solución–. La descripción debe ser específica y en términos operativos,
que lleve a pensar en una solución y sugiera un tipo particular de
intervención.
• Objetivo. El objetivo debe ser la expresión del resultado que se espera
con la intervención. Debe formularse como la acción que conduce a
una situación bien definida. Debe dar cuenta de qué se quiere lograr,
qué acción de cambio está involucrada en la consecución del resul-
tado, dónde y cuándo se logrará.
• Resultados / productos. Son los hechos cumplidos como efecto del
desarrollo de los componentes y actividades de la intervención. En su
totalidad y en su interrelación son necesarios para el cumplimiento
del objetivo del proyecto.
• Actividades. Una actividad es una acción necesaria para cumplir con
los productos esperados del proyecto. Por cada producto habrá una
o más actividades.
• Insumos (recursos). Los insumos son todos los recursos que se van
a usar en el proyecto, tales como presupuesto, personal, equipos,
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Ligia de Salazar
servicios, entre otros. Elementos que deben estar disponibles para
conseguir los productos necesarios.
• Contexto. El contexto de desarrollo de un proyecto determina sus
características e influencia potencial positiva o negativa, tanto en
el proceso como en los resultados. Conocer el contexto es útil para
formular la pregunta y los indicadores de evaluación, como también
para interpretar los resultados de la evaluación. Este ejercicio dará
insumos para identificar el valor agregado obtenido y repensar sus
conceptos y experiencias en el componente analítico de la formula-
ción de proyectos. Elabore una descripción del contexto del proyecto
considerando y recolectando información disponible sobre aspectos
importantes del ambiente en el cual se ha desarrollado (histórico,
político, geográfico, demográfico, social y económico).
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Dramatización realizada por promotoras de salud, en el marco del Programa “Guarda corazón”. Intervención comunitaria para pro-moción de estilos de vida saludables y preven-ción de factores de riesgo cardiovasculares, en
Argentina.
Foto cortesía archivo Programa “Guarda corazón”,
Universidad de La Plata, Argentina.
Argentina
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Jóvenes promotores de municipios saludables en Brasil, que realizan actividades como lim-pieza de ríos, como parte de su compromiso con el cambio de la realidad local. La intervención “Práctica de los promotores de los Municipios Saludables de la Red Pernambucana de Muni-cipios Saludables”, en 2009, cuenta con más de
140 promotores para 29 municipios.
Foto cortesía archivo Universidad Federal de Pernambuco, Brasil.
Brasil
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Efectividad en Promoción de la Salud y Salud Pública
Foto cortesía archivo CEDETES, Universidad del Valle, Colombia.
Actividades de participación de jóvenes, en el análisis e interpretación de los resultados del sistema comunitario de vigilancia de riesgos de comportamiento para población adolescente, SI-VEA, diseñado e implementado por el CEDETES-
Universidad del Valle en Colombia.
Colombia