Reunión ClínicaReunión Clínica

““CefaleaCefalea en niños”en niños”

Grupo VIGrupo VI

INTRODUCCIONINTRODUCCION

• La cefalea como síntoma es uno de los más frecuentes tanto en atención primaria, como en la atención de urgencia

• Las cefaleas son comunes en los niños y aun más comunes en la adolescencia

• 75% niños ha sufrido alguna cefalea importante antes de los 15 años.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

• Las cefaleas pueden acompañar a las enfermedades infecciosas de la infancia con y sin fiebre, formar parte de trastornos sistémicos, ser un elemento de una afección aguda o crónica del SNC, o en el caso de una migraña, ser una enfermedad en sí misma.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

• Antes de la pubertad los varones son los más afectados, esta relación se invierte en la pubertad donde las más afectadas son las niñas

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Tanto las estructuras extracraneales como las intracraneales pueden ser sensibles al dolor.

• Estructuras extracraneales sensibles al dolor: piel, tejidos subcutáneos, músculos, mucosas, dientes y algunos de los grandes vasos

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA• Tejidos intracraneales sensibles:

senos vasculares, grandes venas, duramadre que las rodea, arterias durales, y arteria de la base del encéfalo.

• Encéfalo, cráneo, mayor parte de duramadre, ependimo y plexo coroideo son insensibles al dolor.

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE

• La evaluación médica de un niño o adolescente que se presenta con cefalea requiere una historia detallada seguida por un examen físico y neurológico completo.

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE

• El diagnostico es fundamentalmente clínico

ANAMNESIS• Fundamental• Nos permite clasificar la cefalea• Nos aporta los signos de alarma

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE• ¿Qué preguntar?

• ¿Cuando comenzaste a sentir dolores de cabeza?

• ¿Donde sientes el dolor de cabeza?• ¿El primer dolor de cabeza fue de

comienzo súbito?• ¿Tuviste dolores de cabeza como el actual

antes?• ¿Te duele la cabeza todos los días?• ¿Te puedes dar cuenta cuando vas a tener

un dolor de cabeza?• ¿Hay algunas señales de que te va a

comenzar a dolor la cabeza?

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE• ¿Como sientes el dolor de cabeza:

opresivo (como te estuvieran apretando), como si te hubieran pegando, punzante (como si te estuvieran pinchando o clavando)?

• ¿Sientes naúseas, vómitos, vértigo, mareos, debilidad u otros síntomas en el momento del dolor de cabeza?

• ¿En qué situaciones o qué cosas hacen que tu dolor de cabeza mejore o empeore?

• ¿Hay algún medicamento o alguna comida que hacen que tu dolor de cabeza sea más fuerte?

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE• ¿Suspendes lo que estabas haciendo (jugando,

trabajando, estudiando)?• ¿Te duele la cabeza en algún momento especial

del día?• ¿Tienes otros síntomas entre los episodios de dolor

de cabeza?• ¿Has tomado medicamentos para el dolor de

cabeza o por otra razón?• ¿Tienes algún problema de salud?• ¿Hay algún familiar en la familia con dolores de

cabeza?• ¿Tu dolor de cabeza se está haciendo más fuerte

que antes?

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE

• Importante síntomas de carácter ominoso: Intensidad del dolor, cefaleas que se presentan en ausencia de otras anteriores, cambios en el tipo de una cefalea crónica, dolor permanente localizado, dolor que despierta al paciente, el que se inicia por la mañana temprano o el acompañado de síntomas o signos agotadores o neurológicos.

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE• Examen físico completo y neurológico

detallado• Más del 98% de los niños con tumores

cerebrales tienen hallazgos neurológicos objetivos

• Alerta a.Estado de conciencia alterado, movimientos oculares anormales, distorsión del disco óptico, trastornos de la coordinación, asimetría motora y sensorial, reflejos osteotendineos anormales

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE

• Exámenes complementarios:• Solo como apoyo• Los más usados son la T.A.C. y la

R.N.M.• Están indicados en:

• Cefalea aguda• Peor cefalea de la vida• Patrón crónico-progresivo (empeoramiento

durante el tiempo)

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE• Signos de foco neurológico• Evaluación neurológica anormal• Papiledema • Movimientos oculares anormales• Hemiparesia• Ataxia• Reflejos anormales• Presencia de derivación ventrículoperitoneal• Presencia de síndrome neurocutáneo

(neurofibromatosis o esclerosis tuberosa)• Edad menor de 3 años

Tipos de cefaleaTipos de cefalea• La cefalea se clasifica principalmente

por su patrón temporal:

• Cefalea Aguda–Episodio único–Nunca antes sentido por el niño, sin

historia previa de cefalea–Aumenta rápidamente de intensidad en

minutos u horas

Tipos de cefaleaTipos de cefalea–La gran mayoría es producida por

anormalidades estructurales del SNC u otros• Causas más frecuentes:

– Sinusitis, otitis, Mastoiditis– Disturbios dentarios– Disturbios oftamologicos– Traumatismos carneanos– Hidrocefalia Aguda– Hipertensión intracraneana– Meningitis, encefalitis– HTA

Tipos de cefaleaTipos de cefalea• Cefalea Aguda Recidivante:

- Episodios periódicos separados por intervalos libres de dolor- Pueden acompañarse de nauseas y vómitos- Causas más frecuentes:

* Migraña * Cefalea en racimos

* Cefalea tensional * Hemicránea paroxistica

* Disfunción A.T.M.

Tipos de cefaleaTipos de cefalea• Cefalea Progresiva Crónica:

- Cefalea que empeora con el tiempo en cuanto a frecuencia e intensidad. - Puede acompañarse de síntomas de hipertensión intracraneal, - Es el patrón de cefalea más ominoso- Deben descartarse causas intracraneales- Todos estos pacientes necesitan estudios

Tipos de cefaleaTipos de cefalea• Principales causas:

- Hidrocefalia, - Tumores cerebrales- Abscesos cerebrales - Hematoma Subdural crónico- Aneurismas y malformaciones vasculares

Tipos de cefaleaTipos de cefalea• Cefalea Crónica recurrente:

- Se presenta constantemente a diario o con frecuencia - Su intensidad es leve a moderada

Causas:• Cefalea tensional asociada a

múltiples desencadenates y/o enfermedades de base.

MigrañaMigraña• Cefalea crónica primaria• Característica del adulto, pero que en

un 25% puede comenzar en la primera década de vida

• Antes de los quince años afecta más frecuentemente a hombres y luego esta relación se invierte

• Su prevalencia va aumentando con la edad

MigrañaMigraña• 70% de los pacientes tiene el

antecedente familiar• El riesgo de sufrir de migraña de un

niño es de 70% si ambos padres están afectados y del 45% si solo un padre está afectado

MigrañaMigraña• Generalmente se asocia a episodios

agudos recurrentes de cefalea, variables en cuento a intensidad, frecuencia y duración

• Su localización suele ser unilateral• Está asociada a vómitos y nauseas• En ocasiones el dolor viene precedido

de síntomas neurológicos focales (aura)

MigrañaMigraña• Tipos de migraña:

- Migraña sin aura - Migraña con aura

* Migraña típica* Migraña con aura prolongada* Migraña hemipléjica* Migraña Basilar* Migraña oftalmpléjica

MigrañaMigraña• Fases en la migraña• a) Fase prodrómica: son un conjunto de síntomas

vagos e inespecíficos que pueden aparecer hasta 48 horas antes de la crisis de dolor, y que a menudo pueden pasar inadvertidos. Aparece aproximadamente en un tercio de pacientes. Tienen poco valor predictivo sobre la intensidad o duración de la crisis. Entre los más frecuentes está sensación de hambre, sobre todo por dulces, cambios en el estado de ánimo como irritabilidad, depresión, somnolencia, bostezos, retención hídrica, etc.

MigrañaMigraña• b) Fase de aura: son una serie de síntomas de

disfunción neurológica focal que aparecen inmediatamente antes del dolor (93 por ciento) o coincidiendo con su aparición (5 por ciento). La presentan un 10-20 por ciento de las migrañas. Los síntomas más frecuentes del aura son visuales (95 por ciento): visión borrosa, escotomas centelleantes, pérdida de visión en parte del campo visual, seguidos de los sensitivos (30-40 por ciento): parestesias periorales y menos frecuentes (< 20 por ciento) son los motores o del territorio vertebrobasilar: debilidad hemicorporal, afasia, ataxia, vértigo, etc. Por definición estos síntomas deben ser reversibles en menos de 60 minutos

MigrañaMigraña• c) Fase de cefalea y síntomas acompañantes: es la

fase más constante, de echo, muchos de los pacientes es la única fase que presentan.La duración del dolor oscila entre 4 y 72 horas (mediana de 12-24 horas), salvo en los niños, que puede durar menos de 4 horas. El dolor es de carácter pulsátil e intenso. Aunque es estrictamente hemicraneal sólo en el 50 por ciento de casos, en la mayoría de los casos en que es bilateral, se puede reconocer un lado más doloroso que otro. Es muy característico que la cefalea empeore con los esfuerzos y típicamente con las actividades de la vida diaria, y que se agrave por la luz (fotofobia) y el sonido (sonofobia).

Además del dolor, son muy típicos los síntomas acompañantes, en general de corte digestivo, sobre todo náuseas y vómitos

MigrañaMigraña• d) Fase de resolución y recuperación: la primera

es una fase en la que el dolor va cediendo de forma progresiva. Puede durar unas 72 horas. Posteriormente el paciente puede experimentar una fase similar a la de pródromos que suele durar unas 24 horas de media.

MigrañaMigraña–Criterios de diagnóstico:–5 o más episodios agudos de cefalea

que:• Duren 1 a 48 hrs • Al menos 2 de las siguientes características

– Localización bilateral o unilateral (Frontal/temporal) (en adultos es unilateral)

– Calidad pulsátil– Intensidad moderada a severa– Agravado por actividades físicas rutinarias

• Se acompaña de al menos 1 de los siguientes síntomas

– Nauseas y/o Vómitos– Fotofobia y/o Fotofobia (no ocurre

simultáneamente en adultos)

MigrañaMigraña

Migraña con auraMigraña con aura

Migraña complejasMigraña complejas•Migraña oftalmopléjica

• Los criterios de la migraña oftalmopléjica son:

• Dolor unilateral, retroocular, severo • Paresia del III par con exoforia,

ptosis, diplopia y midriasis • La paresia puede ser previa,

concomitante o posterior al dolor • La paresia dura horas, días o

semanas

Migraña complejasMigraña complejas• Migraña hemipléjica • La migraña hemipléjica se caracteriza por

presentar el déficit mencionado, usualmente contralateral a la cefalea, y que puede ser previa, durante o posterior al dolor. Con frecuencia se asocia a dificultades del lenguaje o defectos en el campo visual. Se ha logrado identificar la forma familiar con herencia al parecer autosómica dominante y genes ubicados en los cromosomas 19p13 y 1q31.

• El diagnóstico diferencial es amplio e incluye: Evento cerebrovascular oclusivo, malformación arteriovenosa, hemorragia cerebral, coagulopatía, intoxicación por cocaína o anfetaminas, tumor, vasculitis, MELAS, embolia cardiogénica, anemia falciforme y el uso de anticonceptivos orales2.

Migraña complejasMigraña complejas

• La Migraña basilar • La migraña basilar es la más frecuente de

las migrañas complicadas, compromete las estructuras irrigadas por la arteria basilar como lo son el tallo, el cerebelo, el lóbulo occipital y la parte inferior de los lóbulos temporales. Las manifestaciones clínicas se van a presentar acorde a las estructuras comprometidas como son ataxia, náuseas, vómito, vértigo, defectos de los campos visuales, parestesias, disartria, hemiparesia, tinitus y compromiso de conciencia.

MigrañaMigraña

TratamientoTratamiento

• Consiste en tres medidas:

* Explicar el diagnóstico* Medidas generales* Fármacos

TratamientoTratamiento

• Fármacos:

* Tratamiento* Profiláctico

TratamientoTratamiento• Antiinflamatorios no esteroidales:

* Paracetamol* Ibufrofeno* Naproxeno

- Ergóticos ( ergotamina )* Mayores de 10 años* Sobre 30 kg de peso

TratamientoTratamiento• Triptanes

* Sumatriptan, zolmitriptan* Uso solo en adultos, aunque se ha empezado a usar en adolescentes

TratamientoTratamiento• Tratamiento profiláctico:

* Cuando las crisis de migraña son frecuentes ( más de una vez a la semana o más de cuatro al mes)* Son tan invalidantes que impiden las actividades de la vida diaria del niño, no se calman con la medicación abortiva habitual y / o tienen una duración muy prolongada.

TratamientoTratamiento• Propanolol• Amitriptilina• Flunarizina• Ac.valproico

FIN