DRA. GABRIELA RUIZ
NEUROLOGA
CEFALEAS PRIMARIAS 70%
CEFALEAS SECUNDARIAS 30% INFECCIONES SISTEMICAS, HSA, TUMORES
No olvidar!!!! un paciente con cefalea primaria no esta exento de presentar una cefalea secundaria!!!
¿Cuándo y como? tiempo , situación en la que se presentó
¿Dónde? Hemicranea-holocraneana ¿Cómo y cuánto? Pulsatil, opresiva,punzante
¿Con que síntomas se acompaña?
¿Qué lo mejora y/o aumenta
Antecedentes familiares y personales¿Qué fármacos toma?
Examen:
Clinico Neurologico
+
++
+
+
CEFALEAS AGUDAS SON LAS QUE SE MANIFIESTAN REPENTINAMENTE Y SON UNA URGENCIA
CEFALEAS EN TRUENO ALCANZAN SU MAXIMA INTENSIDAD DENTRO DE SEGUNDOS O MINUTOS
PATOLOGIAS QUE SE ASOCIAN A CEFALEAS AGUDAS
HSA DISECCION DE ARTERIAS CERVICALES CRISIS HTA AGUDA ACV ISQUEMICO APOPLEJIA PITUITARIA
QUISTE COLOIDE DEL TERCER VENTRICULO
CEFALEA PRIMARA EN TRUENO INFECCION INTRACRANEANA OTROS TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS
CEREBRALES HIPOTENSION INTRACRANEANA
ESPONTANEA EN CEFALEAS PRIMARIAS EN CEFALEAS
DEL COITO
Cefalea en estallido (thunderclap)
Solo considerarla primaria luego de excluir otras Patológias!!
Cefalea con presion baja LCR aumento de senial de la duramadre en RMN
Etiologia Mokri 2004 Causa desconocida Laceracion dural por espondilosis o
hernia discal Mas frec cervicodorsales Herniaciones aracnoides
Cefalea holocraneal puede o no ser pulsatil
La cefalea empeora al ponerse de pie a veces el cuadro empeora algunas horas despues que el pte esta de pie
Se alivia al acostarse Diplopia, fotofobia
A.Cefalea difusa que se agrava 15 minutos despues de sentado o en posicion de pie acompaniado por lo menos de uno de los siguientes:
.rigidez de nuca .hipoacusia .tinitus .fotofobia .nauseaB.Por lo menos uno de los siguientes
En RMN aumento de senial en duramadre Evidencia de extravasamiento de LCR
obtenida por mielografia convencional, mieloTC o cisternografia
Presion de abertura de LCR mayor 60 mm H2O en posicion sentada
C. no debe haber antecedente de puncion dural o de otra causa de fistula de LCR
D. que la cefalea desaparesca dentro de las 72 hs despues de la inyeccion de sangre en region epidural
Aumento de senial de duramadre Pituitaria dilatada Nervios opticos achatados Simular arnold chiari Fluidos por fuera de la aracnoides en
columna
Figura 4. Descenso del cerebelo y tronco,
nótense la disminución de la cisterna prepontina y el
descenso de las amígdalas o pseudo-Chiari
Coleccion subdural
CISTERNOGRAFIA POR RADIOISOTOPOS Puede mostrar la fistula
MIELO TC Puede mostrar fistula
Reposo Hidratacion Fajas abdominales Trendelemburg Injeccion de sangre en espacio epidural Cafeina Aines esteroides
Es un sind. Clinico agudoque ocurre por la dilatacion de un adenoma de hipofisis a partir de una hemorragia o infarto.
Frec 0.6 al 9% de los adenomas pituitarios tratados
Mas frec hombres 2:1 mujeres Mas frec 50 anios HTA puede ser un factor predisponente
Cefalea en trueno retroorbitaria Nausea Vomito Meningismo Reduccion en el campo visual Dism de la agudeza visual Paralisis III IV VI par craneal Alt del nivel de conciencia, confusion Insufic suprarenal aguda
Hipopituitarismogonadotrofinas, testosterona,
cortisol, tirotrofina,prolactina, factor de crecimiento semejante a la insulina
ImagenesRx de craneo: dilatacion de la silla turcaTAC bajo grado de sensibilidadRMN de eleccion
Reposicion hidroelectrolitica Reposicion de corticoides Tto quirurgico en caso de compromiso
visual Radioterapia si hay recidiva del tumor
En gral los ptes tienen buena recuperacion sobre todo si el tratamiento ocurre en forma precoz
Los quistes coloides son tumores benignos pediculados
( 0.5 a 1 % de todos los tumores intracraneanos)
que se localizan en el tercer ventriculo cerca del agujero de monro
Si el quiste obstruye el flujo de LCR el paciente tendra una hidrocefalia con cefalea perdida de conciencia ,alteraciones cognitivas,convulsiones,coma,muerte
Mas frecuentes entre 30 a 60 anios
Cefalea bifrontal o generalizada Aparece y desaparece repentinamente Movimientos de cabeza llevan al alivio o
desencadenan los sintomas Alt visuales Vomitos Vertigos, ataxia Convulsiones Coma muerte
Edema de papila Tac de cerebro, puede ser negativo en
1/3 de los casos (isodenso) La mayoria de los quistes son
hiperdensos De eleccion es la RMN
Tratamiento es quirurgico endoscopico, o por microcirugia
Es considerada una emergencia medica Alcanza su nivel maximo en menos de
un minuto en un 60% de los ptes con cefalea en
trueno no hemorragica se observa en las vasoconstriccion encefalica reversible
Es un dx de exclusion Siempre descartar entre otras HSA
HSA, cefalea centinela Diseccion de arterias cervicales Trombosis de senos venosos cerebrales Hipotension intracraneana espontanea
(extravasacion espontanea de LCR) Crisis Hipertensiva aguda Apoplejia pituitaria Hematoma en fosa retroclival Sinusitis grave ACV isquemico
Sd de Vasoconstriccion Encefalica Reversible
Quiste coloide del tercer ventriculo
Infeccion Intracraneana
Descartado todo esto podemos decir que se trata de una primaria
Cefalea inicia repentina en menos de un minuto el pte recuerda el momento exacto
Comienza en region posterior Duracion de una hs a 10 dias No se asocia a fiebre, alt de conciencia
o deficit neurologicos focales Tiene LCR y Neuroimagenes normales
Tratamiento se usan AINES
Pronostico Benigno
Se caracteriza por la oclusion de algun seno o alguna vena de drenaje
La cefalea es el sintoma mas frecuente Ocurre mas frecuentemente en ptes con
riesgo para enfermedades tromboembolicas
Puerperio DSH ACO
fact protromboticos Cancer Alt hematologicas
Cefalea 80% de los pts se va haciendo progresiva
10 % cefalea en estallido
La aumentan las maniobras de valsalva
Deficits focales Afasia Hemianopsia Convulsiones Otros
HEC( edema de papila, cefalea, paralisis VI)
Encefalopatia subaguda .estado mental alterado .convulsionesTrombosis del seno cavernosoEdema
periorbitario.proptosis.ptosis.hipoestesia facial.midriasis
A. TAC encef simple la hiperdensidad corresponde al trombo
B.T1 post cte signo del delta
C.venografia TC D.T1 post cte
trombosis sup y profunda
TAC encefalica tiene baja sensibilidad y especificidad
Signo del delta vacio Infartos venosos Hemorragias pequenias, raramente
hemorragias subcorticales grandes
RMN de cerebro Edema se ve hiperintenso T2 Venografia por RMN: hay perdida de
senial en el seno trombosado Puede ser necesaria una Angiografia
convencional PL Aumento de presion Aumento de cel Li Aumento de los niveles de proteinas
Anticoagulacion Trombolisis Ruptura mecanica de trombos Trombosis septica de senos cavernosos ATB Anticoagulacion corticoides
Mortalidad entre 5 a 15% Mal pronostico edad avanzada afectacion de sist venoso profundo aumento significativo PIC causas infecciosas o malignas infartos hemorragicos convulsiones fuera de control embolia de pulmon
PUEDEN LLEGAR A ¼ DELAS CEFALEAS EN TRUENO
CEFALEA CENTINELA ES UN TIPO DE CEFALEA EN TRUENO PRESENTE EN EL 40% DE LOS CASOS Q ANTECEDE DIAS O SEMANAS
CAUSA MAS COMUN ES LA RUPTURA DE ANEURISMA SACULAR INTRACRANIANO
MENOS FRECUENTES HEMORRAGIA PERIMESENCEFALICA NO ANEURISMATICA, DISECCION ARTERIAL TRANSMURAL, MAV, FISTULA AV DURAL,ANEURISMA MICOTICO, COCAINA
LA CEFALEA ES LA MANIFESTACION CLINICA MAS COMUN, PUEDE PRESENTARSE DE FORMA AISLADA EN EL 50% DE LOS PTES
SE INICIA DE FORMA REPENTINA Y ALCANZA MAXIMA INTENSIDAD EN MINUTOS
DURA POCOS DIAS EN SITUACIONES ATIPICAS PUEDE DURAR MENOS DE 2 HS
PUEDE SER PRECEDIDA POR ESFUERZO FISICO O MANIOBRA DE VALSALVA
PERDIDA DE CONCIENCIA 1/3 DE LOS PTES
CONVULSIONES 5 A 10 % DE LOS PTES DELIRIO 15 %DE LOS PTES ACV ALT VISUALES NAUSEAS Y VOMITOS RIGIDEZ DE NUCA FOTOFOBIA
HEMORRAGIAS RETINIANAS 40% MENINGISMO ALT DEL NIVEL DE CONSCIENCIA DEFICITS NEUROLOGICOS FOCALES TAC ENCEF SIMPLE DENTRO DE LAS
PRIMERAS 12 HS DE PRODUCIDA LA HEMORRAGIA LA SENSIBILIDAD ES CERCANA AL 100% PASADA UNA SEMANA DISMINUYE AL 50%
Causas vasculares: Hemorragia subaracnoidea 70% cefalea como síntoma incial
TAC de cerebro sin contraste
Punción Lumbar
negativa
UTI, MEDICION PIC DOPPLER TRANSCRANEANO
SEGUIMIENTO VASOESPASMO TRIPLE H HEMODILUCION,
HIPERTENSION, HIPERVOLEMIA NIMODIPINA TERAPIA ENDOVASCULAR TTO QUIRURGICO 10% DE LOS PTES MUEREN ANTES DE
LLEGAR AL HOSPITAL 50 % CASOS FATALES 1/3SOBREVIVE Y NECESITA AYUDA
TANTO SEA CAROTIDA COMO VERTEBRALES PUEDE OCURRIR POR UN TRAUMATISMO DIRECTO INDIRECTO O ESPONTANEO
ES LA SEGUNDA CAUSA MAS COMUN DE ACV EN JOVENES MENORES DE 45 ANIOS
LA DISECCION DE LA ART CAROTIDA INTERNA EXTRACRANIANA ES TRES VECES MAS FRECUENTE QUE LA DISECCION DE LA ART VERTEBRAL EXTRACRANEANA
EN LA DISECCION HAY UNA SEPARACION DE LAS CAPAS DE LA PARED DEL VASO UNA FALSA LUZ UNA DISMINUCION DE LA LUZ ARTERIAL Q LLEVA A LA FORMACION DE TROMBOS A EMBOLIZACION DISTAL AIT O ACV
CEFALEA ES EL SINTOMA MAS FRECUENTE EN LA DISECCION DE LAS ART CERVICALES
PUEDE ANTECEDER A OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLOGIAS DIAS O SEMANAS
DISEC DE CAROTID SE PRESENTA 95% DISECC DE VERTEB SE PRESENTA 70% INICIO ES LENTO SOLO EL 20% INICIA
COMO CEFALEA EN TRUENO LOCALIZACION IPSILAT CAROTIDA FRONTOTEMP, PARTE INF DE
CARA, MAXILAR OREJA VERTEBRALES REGION
PARIETOOCCIPITAL
La duracion media del dolor es de 3 dias Dolor en el cuello en la diseccion de Carotida 25% Vertebrales 50%
Manifestaciones clasicas de la Diseccion de Art Carotida
Cefalea unilateral Sd de Horner
Diseccion de la Art Vertebral Cefalea unilateral Sd de Wallemberg Ataxia Vertigo Horner NY Nausea, vomito Diplopia Disfagia Alt sensitivas en miembros o cara
Ultrasonografia duplex, afinamiento de la luz, doble luz, pared vascular irregular q cruza la luz, perdida de la senial del doppler
Angiotac, con medio de cte visualizacion 3D
AngioRMN Seria el precedimiento de eleccion, se
puede ver una estenosis afilada con compromiso extenso
RM del cuello se usa una tecnica de saturacion de grasa para ver la senial de doble luz, una verdadera y otra falsa
Angiografia convencional Ha sido suplantada por la angiotac y
angioRM RM de cerebro Para ver coagulos en el interior de la
pared del arterial por medio de imagenes ponderadas en T2 o en FLAIR
Fig. 2. Resonancia magnética (RM) craneal. Secuencia spin
echo ponderada en T2. Corte axial por debajo de agujero carotídeo.
Arteria carótida interna derecha (ACID) normal (flechas
cortas). Arteria carótida interna izquierda (ACII) dilatada (flechas
largas), con un halo hipointenso que se corresponde con el
trombo mural en la luz falsa de la disección.
Episodios asintomaticos sin isquemias encefalicas
Eventos agudos, terapia antiplaquetaria Dx tardio ,semanas observacion vs terapia
antiplaquetaria Eventos sintomaticos Medicacion antiplaquetaria vs
anticoagulante La anticoagulacion lleva a mayor riesgo de
hemorragia por lo tanto deberia evitarse en la disecciones de art vertebral intracraniana por riesgo de HSA
El tto con anticoagulantes puede estar relacionado con un indice mas bajo de casos recurrentes de AIT y de ACV
con todo no hay evidencias precisas que puedan direccionar el tto rumbo a una terapia antiplaquetaria en especial o anticoagulante en particular
La anticoagulacion se usa 3 a 6 meses y se continua con antiagregacion
Es un sind. Clinico agudoque ocurre por la dilatacion de un adenoma de hipofisis a partir de una hemorragia o infarto.
Frec 0.6 al 9% de los adenomas pituitarios tratados
Mas frec hombres 2:1 mujeres Mas frec 50 anios HTA puede ser un factor predisponente
Cefalea en trueno retroorbitaria Nausea Vomito Meningismo Reduccion en el campo visual Dism de la agudeza visual Paralisis III IV VI par craneal Alt del nivel de conciencia, confusion Insufic suprarenal aguda
Hipopituitarismogonadotrofinas, testosterona,
cortisol, tirotrofina,prolactina, factor de crecimiento semejante a la insulina
ImagenesRx de craneo: dilatacion de la silla turcaTAC bajo grado de sensibilidadRMN de eleccion
Reposicion hidroelectrolitica Reposicion de corticoides Tto quirurgico en caso de compromiso
visual Radioterapia si hay recidiva del tumor
En gral los ptes tienen buena recuperacion sobre todo si el tratamiento ocurre en forma precoz
Los quistes coloides son tumores benignos pediculados
( 0.5 a 1 % de todos los tumores intracraneanos)
que se localizan en el tercer ventriculo cerca del agujero de monro
Si el quiste obstruye el flujo de LCR el paciente tendra una hidrocefalia con cefalea perdida de conciencia ,alteraciones cognitivas,convulsiones,coma,muerte
Mas frecuentes entre 30 a 60 anios
Cefalea bifrontal o generalizada Aparece y desaparece repentinamente Movimientos de cabeza llevan al alivio o
desencadenan los sintomas Alt visuales Vomitos Vertigos, ataxia Convulsiones Coma muerte
Edema de papila Tac de cerebro, puede ser negativo en
1/3 de los casos (isodenso) La mayoria de los quistes son
hiperdensos De eleccion es la RMN
Tratamiento es quirurgico endoscopico, o por microcirugia
Es considerada una emergencia medica Alcanza su nivel maximo en menos de
un minuto en un 60% de los ptes con cefalea en
trueno no hemorragica se observa en las vasoconstriccion encefalica reversible
Es un dx de exclusion Siempre descartar entre otras HSA
HSA, cefalea centinela Diseccion de arterias cervicales Trombosis de senos venosos cerebrales Hipotension intracraneana espontanea
(extravasacion espontanea de LCR) Crisis Hipertensiva aguda Apoplejia pituitaria Hematoma en fosa retroclival Sinusitis grave ACV isquemico
Sd de Vasoconstriccion Encefalica Reversible
Quiste coloide del tercer ventriculo
Infeccion Intracraneana
Descartado todo esto podemos decir que se trata de una primaria
Cefalea inicia repentina en menos de un minuto el pte recuerda el momento exacto
Comienza en region posterior Duracion de una hs a 10 dias No se asocia a fiebre, alt de conciencia
o deficit neurologicos focales Tiene LCR y Neuroimagenes normales
Tratamiento se usan AINES
Pronostico Benigno
Se caracteriza por la oclusion de algun seno o alguna vena de drenaje
La cefalea es el sintoma mas frecuente Ocurre mas frecuentemente en ptes con
riesgo para enfermedades tromboembolicas
Puerperio DSH ACO
fact protromboticos Cancer Alt hematologicas
Cefalea 80% de los pts se va haciendo progresiva
10 % cefalea en estallido
La aumentan las maniobras de valsalva
Deficits focales Afasia Hemianopsia Convulsiones Otros
HEC( edema de papila, cefalea, paralisis VI)
Encefalopatia subaguda .estado mental alterado .convulsionesTrombosis del seno cavernosoEdema
periorbitario.proptosis.ptosis.hipoestesia facial.midriasis
A. TAC encef simple la hiperdensidad corresponde al trombo
B.T1 post cte signo del delta
C.venografia TC D.T1 post cte
trombosis sup y profunda
TAC encefalica tiene baja sensibilidad y especificidad
Signo del delta vacio Infartos venosos Hemorragias pequenias, raramente
hemorragias subcorticales grandes
RMN de cerebro Edema se ve hiperintenso T2 Venografia por RMN: hay perdida de
senial en el seno trombosado Puede ser necesaria una Angiografia
convencional PL Aumento de presion Aumento de cel Li Aumento de los niveles de proteinas
Anticoagulacion Trombolisis Ruptura mecanica de trombos Trombosis septica de senos cavernosos ATB Anticoagulacion corticoides
Mortalidad entre 5 a 15% Mal pronostico edad avanzada afectacion de sist venoso profundo aumento significativo PIC causas infecciosas o malignas infartos hemorragicos convulsiones fuera de control embolia de pulmon
Cefalea con presion baja LCR aumento de senial de la duramadre en RMN
Etiologia Mokri 2004 Causa desconocida Laceracion dural por espondilosis o
hernia discal
Cefalea holocraneal puede o no ser pulsatil
La cefalea empeora al ponerse de pie a veces el cuadro empeora algunas horas despues que el pte esta de pie
Se alivia al acostarse Diplopia, fotofobia
A.Cefalea difusa que se agrava 15 minutos despues de sentado o en posicion de pie acompaniado por lo menos de uno de los siguientes:
.rigidez de nuca .hipoacusia .tinitus .fotofobia .nauseaB.Por lo menos uno de los siguientes
En RMN aumento de senial en duramadre Evidencia de extravasamiento de LCR
obtenida por mielografia convencional, mieloTC o cisternografia
Presion de abertura de LCR mayor 60 mm H2O en posicion sentada
C. no debe haber antecedente de puncion dural o de otra causa de fistula de LCR
D. que la cefalea desaparesca dentro de las 72 hs despues de la inyeccion de sangre en region epidural
Aumento de senial de duramadre Pituitaria dilatada Nervios opticos achatados Simular arnold chiari Fluidos por fuera de la aracnoides en
columna
Coleccion subdural
CISTERNOGRAFIA POR RADIOISOTOPOS Puede mostrar la fistula
MIELO TC Puede mostrar fistula
Reposo Hidratacion Fajas abdominales Trendelemburg Injeccion de sangre en espacio epidural Cafeina Aminofilina Aines esteroides
Figura 4. Descenso del cerebelo y tronco,
nótense la disminución de la cisterna prepontina y el
descenso de las amígdalas o pseudo-Chiari