Carta cientı ´fica Cierre percuta ´ neo de CIV y TAVI transfemoral asociado a la exclusio ´n de la orejuela: potenciales beneficios del intervencionismo estructural combinado Percutaneous Closure of VSD and TAVI With Left Atrial Appendage Exclusion in a Single Procedure: Potential Benefits of a Combined Structural Interventional Procedure Sra. Editora: El cierre percuta ´ neo de orejuela de aurı ´cula izquierda (OI) es un tratamiento aceptado para prevenir el riesgo de accidente cardiovascular en pacientes con fibrilacio ´n auricular. En pacientes con enfermedades cardiacas susceptibles de intervencionismo percuta ´ neo, la obliteracio ´n de OI durante el mismo procedimiento podrı ´a ser especialmente beneficiosa, dados el perfil clı ´nico y la gran comorbilidad de estos pacientes. El tratamiento transcate ´ ter de entidades cardiacas concomitantes emerge como una posible estrategia para mejorar los resultados clı ´nicos del procedimiento. Presentamos el caso de una paciente con fibrilacio ´n auricular permanente y comunicacio ´n interventricular (CIV) tras cirugı ´a de reemplazo valvular ao ´ rtico en la que se realizo ´ simulta ´ neamente el cierre transcate ´ ter de CIV y OI, y el caso de un paciente con fibrilacio ´n auricular cro ´ nica y estenosis ao ´ rtica grave y sintoma ´- tica, al que se trato ´ con e ´ xito mediante implantacio ´n transfemoral de va ´ lvula ao ´ rtica (TAVI) y cierre percuta ´ neo de OI durante el mismo procedimiento. El primer caso trata de una mujer de 77 an ˜os de edad, hipertensa, dislipe ´ mica, con insuficiencia renal cro ´ nica y accidentes isque ´ micos transitorios de repeticio ´ n, que presentaba fibrilacio ´n auricular cro ´ nica con varios episodios de sangrado digestivo en tratamiento con acenocumarol. La paciente habı ´a sido tratada mediante cirugı ´a de reemplazo valvular ao ´ rtico 12 an ˜os antes, con degeneracio ´n progresiva de la pro ´ tesis meca ´ nica, que preciso ´ nueva cirugı ´a de recambio valvular ao ´ rtico. Se decidio ´ implantar una biopro ´ tesis C-E Perimount Magna Ease (Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, California, Estados Unidos) de 19 mm, considerando una eventual suspensio ´n del tratamiento anticoagulante en el seguimiento. Tras la cirugı ´a, sufrio ´ bloqueo auriculoventricular completo, que requirio ´ el implante de un marcapasos monocameral definitivo, y antes del alta se objetivo ´ una CIV en la zona perimembranosa, de 6 mm de dia ´ metro, con gradiente pico interventricular de 85 mmHg y buena tolerancia clı ´nica inicial, por lo que en principio se decidio ´ un manejo conservador. Un mes ma ´s tarde, la paciente reingreso ´ por insuficiencia cardiaca. Valorada en sesio ´n me ´ dico-quiru ´ rgica, se decidio ´ realizar cierre percuta ´ neo de CIV y OI en el mismo procedimiento. Se canalizaron ambas venas femorales y la arteria femoral izquierda; se realizo ´ una ventriculografı ´a izquierda inicial (figura 1A), que mostro ´ una CIV en la zona perimembranosa, con funcio ´n sisto ´ lica ventricular izquierda conservada. Se avanzo ´ guı ´a hidro ´ fila de punta recta con abordaje retro ´ grado a trave ´s de la pro ´ tesis ao ´ rtica y paso a trave ´s de CIV, hasta la aurı ´cula derecha, con captura de la guı ´a mediante lazo a nivel de vena cava inferior y extraccio ´n del extremo por el introductor venoso, con lo que se Rev Esp Cardiol. 2014;xx(x):xxx–xxx A VD VD VI VI B C D E F Figura 1. A-C: cierre percuta ´ neo de la comunicacio ´n interventricular. A: ventriculografı ´a izquierda donde se observa la localizacio ´n y el taman ˜o de la comunicacio ´n interventricular (flecha). B: dispositivo Amplatzer implantado a nivel del defecto (flecha) visualizado por fluoroscopia. C: ecocardiografı ´a transesofa ´ gica tridimensional. D–F: cierre percuta ´ neo de la orejuela izquierda. D: auriculografı ´a izquierda selectiva. E: imagen de ecocardiografı ´a transesofa ´ gica donde se visualiza el dispositivo y se comprueba oclusio ´n completa de la orejuela izquierda sin flujo Doppler color. D: imagen angiogra ´ fica final de ambos dispositivos. VD: ventrı ´culo derecho; VI: ventrı ´culo izquierdo. G Model RECESP-1169; No. of Pages 3 Co ´ mo citar este artı ´culo: Garcı ´a E, et al. Cierre percuta ´ neo de CIV y TAVI transfemoral asociado a la exclusio ´n de la orejuela: potenciales beneficios del intervencionismo estructural combinado. Rev Esp Cardiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.01.022 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.01.022 0300-8932/ß 2014 Sociedad Espan ˜ola de Cardiologı ´a. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
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Rev Esp Cardiol. 2014;xx(x):xxx–xxx
G Model
RECESP-1169; No. of Pages 3
Carta cientıfica
Cierre percutaneo de CIV y TAVI transfemoralasociado a la exclusion de la orejuela:potenciales beneficios del intervencionismoestructural combinado
Percutaneous Closure of VSD and TAVI With Left AtrialAppendage Exclusion in a Single Procedure: Potential Benefitsof a Combined Structural Interventional Procedure
Sra. Editora:
El cierre percutaneo de orejuela de aurıcula izquierda (OI) es untratamiento aceptado para prevenir el riesgo de accidentecardiovascular en pacientes con fibrilacion auricular. En pacientescon enfermedades cardiacas susceptibles de intervencionismopercutaneo, la obliteracion de OI durante el mismo procedimientopodrıa ser especialmente beneficiosa, dados el perfil clınico y lagran comorbilidad de estos pacientes. El tratamiento transcateterde entidades cardiacas concomitantes emerge como una posibleestrategia para mejorar los resultados clınicos del procedimiento.
Presentamos el caso de una paciente con fibrilacion auricularpermanente y comunicacion interventricular (CIV) tras cirugıa dereemplazo valvular aortico en la que se realizo simultaneamente elcierre transcateter de CIV y OI, y el caso de un paciente confibrilacion auricular cronica y estenosis aortica grave y sintoma-tica, al que se trato con exito mediante implantacion transfemoralde valvula aortica (TAVI) y cierre percutaneo de OI durante elmismo procedimiento.
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Figura 1. A-C: cierre percutaneo de la comunicacion interventricular. A: ventriculoginterventricular (flecha). B: dispositivo Amplatzer implantado a nivel del defetridimensional. D–F: cierre percutaneo de la orejuela izquierda. D: auriculografıa izq
el dispositivo y se comprueba oclusion completa de la orejuela izquierda sin flujo Doderecho; VI: ventrıculo izquierdo.
Como citar este artıculo: Garcıa E, et al. Cierre percutaneo de CIV y TA
beneficios del intervencionismo estructural combinado. Rev Esp Cardiol
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.01.022
0300-8932/� 2014 Sociedad Espanola de Cardiologıa. Publicado por Elsevier Espana, S
El primer caso trata de una mujer de 77 anos de edad, hipertensa,dislipemica, con insuficiencia renal cronica y accidentes isquemicostransitorios de repeticion, que presentaba fibrilacion auricularcronica con varios episodios de sangrado digestivo en tratamientocon acenocumarol. La paciente habıa sido tratada mediante cirugıade reemplazo valvular aortico 12 anos antes, con degeneracionprogresiva de la protesis mecanica, que preciso nueva cirugıa derecambio valvular aortico. Se decidio implantar una bioprotesis C-EPerimount Magna Ease (Edwards Lifesciences Corporation, Irvine,California, Estados Unidos) de 19 mm, considerando una eventualsuspension del tratamiento anticoagulante en el seguimiento. Tras lacirugıa, sufrio bloqueo auriculoventricular completo, que requirio elimplante de un marcapasos monocameral definitivo, y antes del altase objetivo una CIV en la zona perimembranosa, de 6 mm dediametro, con gradiente pico interventricular de 85 mmHg y buenatolerancia clınica inicial, por lo que en principio se decidio un manejoconservador. Un mes mas tarde, la paciente reingreso porinsuficiencia cardiaca.
Valorada en sesion medico-quirurgica, se decidio realizar cierrepercutaneo de CIV y OI en el mismo procedimiento.
Se canalizaron ambas venas femorales y la arteria femoralizquierda; se realizo una ventriculografıa izquierda inicial(figura 1A), que mostro una CIV en la zona perimembranosa,con funcion sistolica ventricular izquierda conservada. Se avanzoguıa hidrofila de punta recta con abordaje retrogrado a traves de laprotesis aortica y paso a traves de CIV, hasta la aurıcula derecha,con captura de la guıa mediante lazo a nivel de vena cava inferior yextraccion del extremo por el introductor venoso, con lo que se
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rafıa izquierda donde se observa la localizacion y el tamano de la comunicacioncto (flecha) visualizado por fluoroscopia. C: ecocardiografıa transesofagicauierda selectiva. E: imagen de ecocardiografıa transesofagica donde se visualiza
ppler color. D: imagen angiografica final de ambos dispositivos. VD: ventrıculo
VI transfemoral asociado a la exclusion de la orejuela: potenciales
Figura 2. A–C: implante de la valvula Edwards–SAPIEN XT de 26 mm. A: implante directo de la protesis con buena expansion comprobada por fluroscopia.B: ecocardiografıa transesofagica tridimensional. C: sin insuficiencia aortica periprotesica en la aortografıa final. Las flechas senalan el stent de la protesis.D–F: implante de dispositivo de cierre de orejuela izquierda con Amplatzer Cardiac PlugW de 28 mm. D: colocacion del dipositivo guiado por fluoroscopia.E: ecocardiografıa transesofagica tridimensional. F: imagen final de ambos dispositivos.
creo un loop o circuito arteriovenoso. Posteriormente se realizopuncion transeptal manteniendo la guıa de soporte medio alojadaen la OI. A continuacion, se avanzo la vaina de liberacion desde lavena femoral al ventrıculo izquierdo (figura 1B), y se implanto undispositivo Amplatzer de CIV muscular de 8 mm (St. Jude Medical;St. Paul, Minnesota, Estados Unidos), con buena aposicion de losdiscos y sin shunt residual valorado por ecocardiografıa transeso-fagica (figura 1C).
Finalmente, se realizo cierre percutaneo de la OI con implantede dispositivo Amplatzer Cardiac PlugW de 22 mm (AGA MedicalCorporation; Plymouth, Minnesota, Estados Unidos), con buenresultado final comprobado por angiografıa y ecocardiografıatransesofagica (figuras 1D–F). La paciente fue dada de alta 2 dıasmas tarde, en tratamiento con doble terapia antiagregante; 4 mesesdespues, permanecıa asintomatica y en tratamiento con acidoacetilsalicılico.
El segundo caso trata de un varon de 91 anos de edad,hipertenso, dislipemico y con insuficiencia renal cronica yfibrilacion auricular permanente, que ingreso por insuficienciacardiaca congestiva y hemoptisis. Habıa sufrido episodios previosde sangrado gastrointestinal, en tratamiento con acenocumarol yrivaroxaban, con estudios endoscopicos sin hallazgos patologicos.Un ecocardiograma transtoracico mostro estenosis aortica grave,hipertension pulmonar moderada y funcion sistolica ventricularizquierda normal. Se realizo coronariografıa, que mostro enfer-medad de 2 vasos secundarios (segunda diagonal y primera obtusamarginal).
Valorado por el Heart Team, se decidio realizar implantetranscateter de valvula aortica (TAVI) transfemoral y cierrepercutaneo de OI en el mismo procedimiento.
Se punciono la arteria femoral izquierda y se accedio a la arteriacontralateral de la manera previamente descrita1. Se puncionaronambas venas femorales mediante puncion transeptal y se avanzouna guıa de soporte medio Amplatzer 0,035’’ a la vena pulmonarsuperior izquierda y un cable de estimulacion temporal al apex delventrıculo derecho. Tras el analisis minucioso de las imagenes deecocardiografıa transesofagica y la aortografıa, se decidio
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beneficios del intervencionismo estructural combinado. Rev Esp Cardiol
implantacion directa (sin valvuloplastia previa) de una valvulaEdwards-SAPIEN XT ((Edwards Lifesciences Corporation, Irvine,California, Estados Unidos) de 26 mm; se obtuvo buena expansion dela valvula (figuras 2A y B) sin insuficiencia perivalvular (figura 2C). Seretiro el sistema de liberacion Novaflex y se mantuvo introductor de18 Fr en la femoral derecha, tras lo cual se realizo una inyeccionselectiva de la OI a traves de una vaina Amplatzer de 13 Fr (figura 2D).Tras el analisis de las 2 proyecciones ortogonales y las imagenes deecocardiografıa transesofagica, se implanto un dispositivo de cierrepercutaneo de OI Amplatzer Cardiac PlugW de 28 mm. Finalmente, serealizo cierre percutaneo del acceso femoral mediante Prostar XL conhemostasia adecuada.
Hasta la fecha se han descrito comunicaciones aisladas de casosen los que se combinaban diversos procedimientos de interven-cionismo estructural realizados en secuencia, que incluıan el cierrediferido de OI tras TAVI2 o tras reparacion de valvula mitral conMitraclipW (Abbott Laboratories. Abbott Park, Illinois, EstadosUnidos).3 Sin embargo, el tratamiento transcateter simultaneo devarias afecciones cardiacas incluyendo el cierre percutaneo de OIcombinado con otros procedimientos de intervencionismo estruc-tural podrıa ser especialmente beneficioso, pues permite lasuspension inmediata de la anticoagulacion y disminuye el riesgode sangrado tras el procedimiento.
La utilizacion de procedimientos percutaneos combinados enpacientes seleccionados puede tener algunas ventajas clınicas ymejora el resultado general del procedimiento, con una reduccionadicional de los costes.
Eulogio Garcıaa,*, Leire Unzueb, Pilar Jimeneza, Luis Nombelaa,Carlos Almerıaa y Carlos Macayaa
aServicio de Cardiologıa, Hospital Clınico San Carlos, Madrid, EspanabServicio de Cardiologıa, Hospital Universitario Madrid
Monteprıncipe, Madrid, Espana
* Autor para correspondencia:Correo electronico: [email protected] (E. Garcıa).
VI transfemoral asociado a la exclusion de la orejuela: potenciales
1. Garcıa E, Martın-Hernandez P, Unzue L, Hernandez-Antolın R, Almerıa C, Cuadrado A.Utilidad de colocar una guıa desde la femoral contralateral para facilitar el trata-miento percutaneo de complicaciones vasculares en los TAVI. Rev Esp Cardiol.2014;67:410–2.
2. Bogunovic N, Scholtz W, Prinz C, Faber L, Horstkotte D, van Buuren F. Percuta-neous closure of left atrial appendage after transcatheter aortic valve
Como citar este artıculo: Garcıa E, et al. Cierre percutaneo de CIV y TA
beneficios del intervencionismo estructural combinado. Rev Esp Cardiol
implantation — An interventional approach to avoid anticoagulation therapyin elderly patients: TAVI and closure of LAA to avoid warfarin therapy. EuroIn-tervention. 2012;7:1361–3.
3. Puls M, Seipelt R, Schillinger W. Complete interventional heart repair of multipleconcomitant cardiac pathologies in a staged approach. Catheter CardiovascInterv. 2013;81:896–900.
VI transfemoral asociado a la exclusion de la orejuela: potenciales
