Date post: | 04-Dec-2015 |
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CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Dra. Rosa Luz Quispe Casas
Curso de Cirugia I
Hospital Maria Auxiliadora
UCSur
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Evalúa todos componentes que integran el cráneo y el cuello
Se puede dividir para su estudio en
Infecciosos
Traumáticos
Tumorales
Congénitos
INFECCIONES
INFECCIÓN DEL OÍDO EXTERNO
- De piel del CAE
- Oído de nadadores
Humedad
Prurito
Trauma
Prolif. Bacteriana
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INFECCIONES
- Ps. Aeruginosa, hongos
- SyS : Dolor y tumefacción
- Tto. Eliminar desechos y ATB
tópicos (Neo/Poli, Q), est.
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INFECCIONES
Otitis Externa Maligna
- DM, inmunodeprimidos
- Infección necrosante fulminante
- Osteomielitis, neuropatías craneales
- Dolor, otorrea purulenta
- ATB sistémicos, cultivo
- Debridamiento qx
- Meningitis, absceso cerebral
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INFECCIONES
INFECCIÓN DEL OÍDO MEDIO
- Infección bacteriana
más f en niñez (<2a)
- Aguda < 3 sem.: dolor
F, Mb. Abombada
Streptococo pn.
Moraxella c.
H. Influenzae
Tto. ATB vo
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INFECCIONES
INFECCIÓN DEL OÍDO MEDIO
- Subaguda: 3-8 semanas
- Crónica: >8 sem
Hipers. crónica de la mucosa
del OM
Otalgia, plenitud auricular, hi-
poacusia
Mb. retraída, opaca
- Tto. Miringotomía
Timpanoplastía
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INFECCIONES
INFECCIÓN DEL OÍDO MEDIO
- Complicaciones:
Mastoiditis
Petrositis
Parálisis del n. Facial
Laberintitis
Meningitis
Absceso subdural/epidural/cerebral
Tromboflebitis del seno sigmoideo
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INFECCIONES
SINUSITIS
- Es un dx clínico, 2 F> ó 1> y 2<
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INFECCIONES
SINUSITIS AGUDA (7d – 4 sem)
Infección viral de VRS
Inflamación de m. sinusal
Cierre de orificio sinusal
secreción
Prolif. bact. e inflamación aguda
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INFECCIONES
SINUSITIS AGUDA
- Tto ATB a los 3 org. más f
descongestionantes tópicos
y sistémicos, aerosol nasal
- Cx si complicaciones :
celulitis o absceso orbitario,
meningitis, absceso intracr.
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INFECCIONES
SINUSITIS CRÓNICA (>12 sem)
- Multifactorial : genética,
alergias, obstrux anatómica,
factores ambientales,
pólipos nasales
- Obstrucción del orificio,
disf ciliar, inflamación
- Dx: Endoscopía nasal
desv tabique, pólipos, pus
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INFECCIONES
SINUSITIS CRÓNICA
- Dx se confirma por CT
engrosamiento de mucosa
opacidad del seno paranasal
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INFECCIONES
SINUSITIS CRÓNICA
- Tto ATB vo por 3-6 sem, esteroides, irrig nasal;
si pcte alérgico antihistamínicos, inmunoterapia
- Cx en casos individuales x vía endoscópica:
pólipos nasales, dilatación de orificios sinusales,
extirpación de hueso con infección crónica para
favorecer ventilación y drenaje
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INFECCIONES
ENF. FARINGEAS Y ADENOAMIGDALINAS
- tejido linfoide : inflamación reactiva
- Anillo Amigdalino de Waldeyer
Amigdalas palatinas
Amigdala lingual
Adenoides
- Faringitis infecciosa > viral
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INFECCIONES
ENF. FARINGEAS Y ADENOAMIGDALINAS
- Faringitis casos atípicos
Corynebacterium diphteriae
Bordetella pertussis, Sífilis
Neisseria gonorrhoeae, Hongos
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INFECCIONES
ENF. FARINGEAS Y ADENOAMIGDALINAS
- Amigdalitis
Dolor, disfagia, F°
Si bacteriana :
exudado
adenitis cervical
Estreptococo hemolítico gr. A
Estreptococo pn., gr. C y G
H. Influenzae
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INFECCIONES
ENF. FARINGEAS Y ADENOAMIGDALINAS
- Absceso Periamigdalino
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Amigdalectomía o Adenoidectomía
•Si 3 ó más infecciones/año c/tto adecuado
•Complicaciones: Hemorragia
Obstrucción de vía respiratoria
Estenosis nasofaringea
Insuficiencia velofaringea
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INFECCIONES
Absceso en espacio profundo del cuello
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PADECIMIENTOS BENIGNOS DE LA LARINGE
- Principal signo : ronquera
hipofonía, afonía, dificultad respiratoria,
alteraciones de la voz
- Papilomatosis Respiratoria Recurrente
Invasión del epitelio mucoso de la
VRS por HPV 6 y 11
Niñez temprana, Dx por endoscopía
Tto. ablasión láser pero es recurrente
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PADECIMIENTOS BENIGNOS DE LA LARINGE
- Granuloma Laringeo
>f laringe posterior en mucosa
aritenoidea
RGE, abuso de voz, despejar
garganta en forma crónica, TET
SyS: dolor, disfagia
Tto. antirreflujo, escisión si se
sospecha de NM o cursa con
obstrucción de la vía aérea
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PADECIMIENTOS BENIGNOS DE LA LARINGE
- Pólipos Focales, Unilaterales o Hemorrágicos
>f varones x rotura de capilares
en mucosa x abuso de voz
FR consumo de anticoagulantes
Tto. no tabaco, tto de RGE, terapia
de voz
escisión x microlaringoscopia
Ulceración y eritroplasia son sugestivos
de NM, tabaqismo, OH
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LESIONES VASCULARES
- Hemangiomas
En niñez
de tamaño 1er año (FP)
De capilares, vénulas, venas, CAV,
linfáticos
Involucionan hasta 12 a
45% resolución total
Observación c/3meses (3-4a)
Tto Qx si alteraciones funcio-
nales o estéticas: láser c/4-6sem
En FP a veces esteroides
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LESIONES VASCULARES
- Malformaciones Vasculares
Crecen lentamente
Se originan en capilares, vénulas,
venas, conductos A-V, linfáticos.
Tto, con láser, escleroterapia ,
Escisión qx si > profundidad
Las malformaciones A-V necesitan
resex qx
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Traumatismos
Su incidencia va en aumento
Accidentes automovilísticos y agresiones
Manejo multidisciplinario
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TRAUMA DE PARTES BLANDAS
- Abrasiones
Lesión epidérmica superficial
Aseo con ss, eliminar suciedad
apósito con ATB hasta reepitelización
No exposición al sol 6-12 meses
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TRAUMA DE PARTES BLANDAS
- Contusiones
Equimosis, hematomas
Tto elevar cabecera para edema
hístico, hielo y de requerirlo
drenaje de hematoma
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TRAUMA DE PARTES BLANDAS
- Laceraciones
Irrigación con ss
Cierre primario y por planos
RP al 4-5 día
ATB sistémicos si l. profunda,
mordedura o si >72h
Cierre con referencias anatómicas,
estética y funcional (párpados, la-
bios, oreja)
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Conceptos Anátomo Clínicos
El tercio superior o confluente
cráneofacial
El tercio medio o región maxilar
El tercio inferior o mandibular
Signos radiológicos de fractura facial
Signos directos
Luminosidades lineales no
anatómicas
Defectos corticales o
diástasis de suturas
Fragmentos de hueso
superpuestos produciendo
"doble densidad"
Asimetría facial
Signos indirectos
Aumento de partes blandas
Aire intracraneal o
periorbital
Ocupación de senos
paranasales.
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Traumatismo de Cara
Traumatismos de Partes
Blandas
Traumatismos de Partes Óseas
(fracturas)
Craneofaciales (Tercio
Superior)
Máxilomalares (Tercio
Medio)
Mandibulares (Tercio
Inferior)
Fractura de Le Fort
o Bilaterales
o Complejas
o Gran fragmento inestable
o Afecta a la apófisis pterigoides
o Planos: Transmaxilar
Subzigomático o piramidal
Craneofacial
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Luxación de mandíbula: el cóndilo (c) se sitúa
por delante de la eminencia articular (e)
Mirar cuidadosamente las órbitas. (Hasta un
60-70% de las fracturas afectan a la órbita).
· La simetría bilateral puede ser de gran ayuda.
· Dibujar cuidadosamente las líneas de Dolan.
· Hacer uso con generosidad la TAC en el manejo
de las fracturas faciales.
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Las fracturas de la cara no son motivo de acciones de
urgencia en general, excepto en casos de :
Hemorragia importante (habitualmente del tercio
medio de la cara),
Obstrucción respiratoria (fracturas bilaterales de
mandíbula o cuerpos extraños)
Lesiones del globo ocular.
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Tratamiento de Fracturas Faciales
Tratamiento de
Fracturas Faciales
Correcto abordaje por incisiones favorables
(palpebrales, coronales, orales vestibulares,
preauriculares, etc.) o heridas
Reducción de los fragmentos óseos
Estabilización en lo posible con osteosíntesis
rígidas (placas y tornillos)
Restablecimiento de las proporciones faciales
Adecuadas suturas de piel y mucosas
Las heridas penetrantes de cuello pueden involucrar:
La vía aérea: tráquea y laringe;
El tracto digestivo superior :hipofaringe y esófago cervical
Sistema vascular: arterias carótidas, subclavia y vertebral, o
venas yugulares
Órganos: tiroides, paratiroides, glándulas salivales
Sistema óseo : vértebras, base del cráneo, clavícula, mango
esternal, mandíbula
Sistema nervioso: médula espinal, plexo braquial
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Traumatismos cervicales
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CIRUGIA INMEDIATA.
Las indicaciones son:
•Obstrucción de la vía aérea
•Hemorragia activa (arterial o venosa). •Hematoma en expansión o pulsátil
•Aparición de soplos
•Herida soplante o enfisema subcutáneo que no se
explique por el tamaño de la herida o la exploración.
•Salida de saliva a través de la herida traumática
•Déficit neurológico
CERVICOTOMIA LATERAL LONGITUDINAL
INCISION SUPRACLAVICULAR
CERVICOTOMIA TRANSVERSA
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TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
Tabaco : 3v♀ 1.9v♂
Alcohol : 1.7v
Masticar tabaco : 4v
Recidiva o recurrencia : 6% vs 40%
HPV 16 y 18
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Tumores de labios
Hiperqueratosis
Premaligno x exposición prolongada al sol
Piel clara mayores 60 años
Trabajo a la intemperie
Se ulcera y puede dar carcinoma in situ
Precede a carcinoma maligno en 35 a 40% casos
Tto: excisión y recubrimiento
Hiperqueratosis
Cancer de labio T2N2
Cáncer de labio
Tumores de labios Carcinoma de labio
Carcinoma de células escamosas es el mas frecuente (15% y 2% de todos los canceres)
♂ caucásicos 50-70 a
93% en labio inferior
Curso lento pero irreversible
5 a 10% metástasis a ganglios cervicales
Curación total 90% a 5ª si no hay metástasis
Tto: Qx y/o QT-RT
Boca
Benignos
Hiperplasia inflamatoria
Quistes
Granuloma reparador de
células gigantes
Fibroma periférico
Granuloma piógeno
Tumores salivales
Hemangioma
Mioblastoma de células
glandulares
Granuloma piogeno
Fibroma odontogenico
Boca
Hiperqueratosis y
eritroplasia
Cánceres
Lengua
Suelo de la boca
Encías
Paladar duro
Mucosa bucal
Eritroplasia
Cáncer de lengua
Orofaringe
Amigdalas
Tercio posterior de la
lengua
Paladar blando
epiglotis
Hipertrofia amigdalas
Cancer de paladar blando
Laringe
Tumores benignos
Polipo
Nodulos vocales
Quistes por retencion
Hiperqueratosis
papilomas
Cáncer
Tabaco
alteración de voz
Carcinoma de células
escamosas
Nodulos de cuerda vocal
Granuloma de cuerda vocal
Nasofaringe
Lesiones benignas
Adenoides hipertroficas
Hemangiofibroma
nasofaringeo juvenil
Cánceres
Carcinoma epidermoide
linfosarcoma
Cavidad nasal y senos paranasales
Cavidad nasal y senos
paranasales
Tumores benignos
Cánceres
Tumor maligno seno paranasal
Maxilar inferior
Maxilar inferior
Tumores odontogenos
Quiste folicular
Quiste radicular
ameloblastoma
Tumores osteogenos
Tumores de las Glándulas Salivales
- <2% de neoplasias de C y C
- Parótidas, submandibulares (SM) y sublinguales (SL)
- 85% de gland. Parótida : adenoma pleomorfo
- 50% de tumores de GS SM y SL son malignos
- 75% de tumores de GS< son malignos
- Crecimiento lento y bien circunscrito
- NM: crecimiento rápido, dolor, parestesias, invasión de piel
- Escisión qx: resección en bloque y RT posterior
Tumores de las Glándulas Salivales
BENIGNOS
Tumor mixto benigno (adenoma
pleomorfo)
Tumor de Warthin (cistoadenoma
papilar linfomatoso)
Lesión linfoepitelial benigna
Oncocitoma
Adenoma monomórfico
MALIGNOS
Adenocarcinoma
Carcinoma mucoepidermoide
Tumor mixto maligno
Carcinoma adenoide quístico
Carcinoma células acinosas
Carcinoma mucoepidermoide
(niños)
Tumores de las Glándulas Salivales –
Tratamiento Cirugía Escisional + Resección
Ganglionar Radical
Radioterapia
Masas Benignas del Cuello
Mayoría se observa en población pediátrica
Quiste del Conducto Tirogloso
Vestigio de descenso de la g. Tiroides, desde el agujero ciego hasta la parte inferior del cuello.
Masa quística en LM o LPM adyacente a hioides
Luego de infección de VRS puede crecer e in-fectarse
Tto QX: Extirpación del quiste, trayecto y porción central del hioides y p de base de lengua
Ecografía de tiroides y perfil tiroideo
Masas Benignas del Cuello
Higroma Quístico
Lesiones quísticas de origen linfático en región cervical lateral
50-60% Dx al nacer
75% aparecen en el cuello, >f izq. 2:1
Masas quísticas blandas, móviles, no sensibles, preferentemente ubicados en el triángulo posterior del cuello
Crecimiento rápido como resultado de trauma, infección o hemorragia dentro del quiste
Dx por ecografia
Tiende a formar trayectos amplios hacia tej blandos circundantes
Tto. Extirpación Qx, riesgo neurológico. Tto con sustancias esclerosantes
Masas Benignas del Cuello
Quistes Branquiales
Por anormalidades de cierre y reabsorción de cualquiera de los cuatro arcos y hendiduras branquiales primitivos
Aparecen como aperturas cutáneas en el ángulo de la mandíbula (1°HB) y se relacionan con el CAE y la glándula parótida; o a lo largo del borde anterior del ms ECM (2°HB). Este último >f y habitualmente drena saliva.
Los quistes branquiales aparecen en las mismas localizaciones de los senos y a veces son difíciles de diferenciar de adenopatías o de otras masas cervicales.
Masas Benignas del Cuello
Restos Branquiales
Los remanentes de arcos branquiales son
pequeñas masas cartilaginosas subcutáneas
localizadas a lo largo del borde anterior del ms
ECM o en frente de la oreja.
El tratamiento de los restos branquiales es la
extirpación quirúrgica no solo por motivos
estéticos si no que para evitar su infección.
Glándula Tiroides
La glándula tiroides, ubicada en la zona central e inferior del
cuello.
Evaluable con facilidad desde el punto de vista semiológico y
de laboratorio.
El diagnóstico clínico de la patología tiroídea debe ser
realizado combinando ambos aspectos, considerando que un
gran proporción de ella es asintomática.
EPIDEMIOLOGÍA
• Riesgo estimado del 5 al 10%
• Incidencia de 2-4/100000 por año
• Más frecuente en mujeres
• 5% son malignos (hombres y niños)
• Lóbulo derecho
• 1% de todos los cánceres
• 0.5% de muerte por cáncer
Sospechamos malignidad... Grado de sospecha Clínica
Baja No sínt. ni signos sospechosos
Moderada
<20 a o > 60a
Hª radiación en infancia o adolescencia
Varones
Nódulo > o = a 4 cm.
4 o menos años de evolución
Alta
AF Ca tiroideo
Antecedentes de Cirugía tiroidea
Crecimiento rápido
Consistencia pétrea, contorno irregular
Fijación, infiltración estructuras vecinas
Parálisis cuerdas vocales
Disnea-disfagia
Adenopatía regional
Dolor local
EXPLORACIÓN FÍSICA
Palpación:
Tiroides
número
tamaño
consistencia
fijación a planos
subyacentes
Triángulos cervicales
anterior y posterior
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1.- Analítica
Hemograma completo
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
TSH
T3-T4
TIROGLOBULINA?
CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR)
HBME
GALECTIN-3
2.- ECO:
VOLUMEN
MULTICENTRICIDAD
SOLIDO-QUISTICO
GUÍA LA PAAF
!!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!! Sospechar malignidad cuando:
Halo alrededor incompleto
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Márgenes irregulares
Incremento de vascularización
Invasion y linfadenopatías regionales
3.- PAAF:
Sensibilidad 86% y Especificidad del 91%!!!
Falsos negativos: 1-6% (microcarcinoma no detectable, tumores grandes con necrosis...)
No detecta diferencias entre carcinoma folicular y adenomas.
Insuficiente............repetir
Indeterminado........repetir o seguimiento en 3meses
4.- BIOPSIA CON AGUJA GRUESA:
Está siendo relegado por la PAAF.
Útil en lesiones de características
ecográficas quísticas.
Muchas complicaciones
5.- BIOPSIA INTRAOPERATORIA:
EN DESUSO
• 6. GAMMAGRAFÍA:
Su uso ha disminuído
Indicada si las hormonas tiroideas están elevadas.
Nódulo frío:
15% malignidad en Graves.
Fuera del contexto del Graves 5% de malignidad
Nódulo caliente: indicador de beningnidad