Palabras Clave: Fractura del escafoides; Fractura de los huesos del carpo;Disociación escafosemilunar Luxación perisemilunar del carpo; Osteosíntesis del escafoides
Plan
¶ Introducción 1
¶ Vías de acceso principales 2Vías de acceso dorsales 2Vías de acceso anteriores 2
¶ Tratamiento de las fracturas de los huesos del carpo 3Fractura del escafoides 3Otras fracturas de los huesos del carpo 6
¶ Tratamiento quirúrgico de las lesiones ligamentariaselementales del carpo 6
¶ Tratamiento de la luxación perisemilunar del carpo 9Tratamiento de la luxación retrosemilunar pura del carpo 10Tratamiento de la fractura-luxación perisemilunar(luxación «impura») 11
¶ Conclusión 13
■ IntroducciónLos traumatismos osteoligamentarios recientes del
carpo abarcan un amplio espectro de lesionesque afectan habitualmente a pacientes jóvenes como
resultado de traumatismos de alta energía [1-7]. Estaslesiones, a menudo de diagnóstico difícil y tardío, queafectan a huesos muy cartilaginosos con vascularizaciónprecaria [8] (Fig. 1) y unidos por un aparato ligamentariocomplejo, suelen necesitar una reparación quirúrgicaprecisa, complicada y especializada, para impedir laevolución con frecuencia inevitable hacia la artrosispostraumática: muñeca SLAC (acrónimo inglés decolapso avanzado escafosemilunar), y muñeca SNAC(acrónimo inglés de colapso avanzado con seudoartrosisdel escafoides) [9-14].
Es preciso dominar una amplia gama de recursosterapéuticos, adaptándola lo mejor posible a las caracte-rísticas de cada lesión (ligamentaria, ósea o mixta) y a suantigüedad. El cirujano deberá escoger entre los trata-mientos ortopédico o quirúrgico [1-7], a cielo abierto oartroscópico [15-18], de reparación directa [19-21], comple-tado en ocasiones con técnicas suplementarias de capsu-lodesis [22, 23] o de ligamentoplastia [24-28]. Esta reparacióndebe efectuarse en las primeras semanas para aprovechartodo el potencial de cicatrización [2, 19-22]. En la literatura,la definición del concepto de lesión «reciente» es variable,pero la mayoría de los autores coinciden en que unareparación «anatómica aislada» es posible dentro de unperíodo de 6 semanas [2, 3, 5, 7, 17-22].
El pronóstico de estas lesiones, sobre todo si sepresentan combinadas, es bastante grave, debido a lassecuelas habituales (rigidez, dolor, artrosis, etc.), pero el
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tratamiento adecuado y precoz suele permitir unareconstrucción anatómica estable, sin dolor y conmovilidades funcionales.
Las lesiones antebraquiocarpianas (luxación radiocar-piana) y las lesiones carpometacarpianas, que planteanproblemas específicos, no se describen en este artículo.Los aspectos anatomofisiológicos y los de tipo diagnós-tico, tanto clínicos como complementarios (radiografías,tomografía computarizada [TC], resonancia magnética[RM]) de los traumatismos del carpo se exponen en losartículos correspondientes [1, 2].
■ Vías de acceso principales[3, 6, 7, 29]
Se distinguen sobre todo las vías dorsales, con expo-sición amplia de todo el carpo, y las vías anteriores parael tratamiento del escafoides y de los bordes del túnelcarpiano.
El paciente se coloca en decúbito supino, con elmiembro superior en abducción sobre una mesa consoporte para brazo y un torniquete en la raíz del miem-bro. La anestesia es general o locorregional. La disecciónpuede facilitarse con lupas de aumento y un amplifica-dor de brillo (o un fluoroscopio, menos aparatoso).
Vías de acceso dorsales
Vía dorsal medianal
Es la vía de elección para la exposición de las lesionesligamentarias de la 1.a fila de huesos del carpo. Es fácily carece de riesgos de lesionar elementos nobles, ademásde ofrecer la posibilidad de efectuar una desnervacióncon fines analgésicos.
Suele ser medianal longitudinal, alejada de los ramossensitivos de los nervios radial y cubital, y de direcciónoblicua entre el borde cubital y la base del 2.° metacar-piano o quebrada a la altura del pliegue de extensióncon una prolongación hacia la región que se va a expo-ner. Las venas longitudinales se conservan, pero lastransversales deben ligarse. El retináculo de los extenso-res se secciona en su parte central o sobre el bordecubital, tras lo que se eleva a demanda después de cortar
la inserción de los tabiques sagitales. Hay que prestaruna atención especial al tendón del extensor largo delpulgar, cuya polea de reflexión es el tubérculo de Lister.Los extensores se apartan con lazos vasculares. Con finesanalgésicos, se reseca el nervio interóseo posterior, queestá adosado al fondo del borde radial del 4.° comparti-mento a lo largo de 2 cm, mejor con el bisturí eléctricopara coagular la arteria que lo acompaña. La capsuloto-mía se practica en forma de Z según la técnica deHerzberg [30], siguiendo el eje de los ligamentos dorsalesprincipales (que se deben conservar), o de Berger [24], oen sentido longitudinal, en T o en U, o según lo que seamás adecuado para las lesiones traumáticas.
Vía dorsal medial
Se practica sobre el borde radial del cúbito y primerose identifica el ramo sensitivo dorsal del nervio cubital.El retináculo debe abrirse en el 5.° compartimento parano desestabilizar el tendón del extensor cubital delcarpo, que debe separarse en sentido medial. Esta víapermite exponer la cabeza cubital, el ligamento triangu-lar, el semilunar, el piramidal y, por tanto, el ligamentopiramidosemilunar.
Vía dorsal lateral
También se denomina vía de la «tabaquera anató-mica». Se realiza una incisión longitudinal sobre laestiloides radial, o más bien quebrada en los pliegues, oincluso transversal con fines estéticos. Deben identifi-carse con precaución los ramos sensitivos del nervioradial y apartarlos, así como los elementos de loscompartimentos 1.° y 3.°. La arteria radial subyacenteque cruza adosada a la cápsula debe conservarse ycontrolarse después de aflojar el torniquete. La capsulo-tomía puede ser longitudinal, en U o incluso en H.Expone el escafoides distal al nivel de la base del 1.er
metacarpiano. Es la vía principal del trapecio y de laarticulación trapeciometacarpiana.
Vías de acceso anteriores
Vía anterolateral
Expone la columna lateral del carpo y, sobre todo, elescafoides. Comienza a nivel proximal de la parte distal
Figura 1. Clasificación de Gelberman.
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de la vía de Henry, centrada sobre el tendón del flexorradial del carpo, después presenta una porción mediatransversal en el pliegue de flexión distal de la muñeca(para evitar una brida retráctil) y, por último, se dirigehacia la base del pulgar. La parte distal puede retomarla vía de Gedda-Moberg en la unión entre la piel palmary la piel dorsal de la eminencia tenar, reclinando elcuerpo muscular de los músculos laterales de dichaeminencia.
Después se expone el ligamento radioescafocapital,seccionándolo o separándolo para abrir la articulación y,en consecuencia, exponer el carpo y sobre todo elescafoides. Al final de la intervención se sutura dicholigamento con cuidado; su cicatrización se facilitamediante una inmovilización de 4-6 semanas.
Vía anterior
Al contrario que la precedente, la incisión se practicasobre el tendón del palmar largo y el segmento trans-versal se dirige en dirección cubital, lo que permiteevitar el ramo cutáneo palmar del nervio mediano. Larama vertical se dispone sobre el túnel carpiano, en eleje de la 3.a comisura (abriéndola de la forma habitual),lo que permite exponer el carpo central al reclinar elarco superficial del carpo.
Vía anteromedial
Es una vía de acceso selectiva del pisiforme y delgancho del hueso ganchoso. Se efectúa sobre el borderadial del flexor cubital del carpo, con un trazo que-brado en el pliegue de flexión. Hay que identificar yapartar con delicadeza los ramos del nervio cubital paraexponer el pisiforme.
■ Tratamiento de las fracturasde los huesos del carpo
Pueden aplicarse las reglas generales de la traumato-logía ósea: tratamiento ortopédico en caso de fracturaparcial sin desplazamiento y, en caso de fractura despla-zada (sobre todo articular), reducción anatómica yosteosíntesis en todos los casos [1, 4].
No obstante, hay que destacar dos casos especiales:• una fractura del polo proximal del escafoides siempre
debe tratarse mediante osteosíntesis para disminuir latasa de necrosis avascular y sus complicaciones [31].Para algunos autores, la intervención también esobligatoria, porque es una lesión equivalente a laescafosemilunar debido al arrancamiento de su inser-ción escafoidea;
• una fractura no desplazada del cuerpo del escafoidespuede tratarse mediante osteosíntesis por vía percutá-nea a fin de reducir el tiempo de inmovilización enlos pacientes que prefieren una pronta reanudaciónde sus actividades (profesión liberal, trabajadormanual, deportista) a los riesgos de una cirugía [32-
44], dado que el resultado funcional a largo plazo esequivalente.
Fractura del escafoides
Dificultades diagnósticas habituales
En caso de duda diagnóstica (fractura oculta), deberecurrirse a la TC y/o la RM.
Después de un traumatismo reciente es posibleencontrar una fractura «antigua». Se trata del hallazgofortuito de una seudoartrosis asintomática que, aunquepodría necesitar un tratamiento específico [10], nuncadebe hacerse de urgencia.
La fractura del escafoides puede acompañarse de unadisociación escafosemilunar en el 16% de los casos [45],de una disociación lunopiramidal, etcétera. Estas asocia-ciones se explican por un mecanismo lesional común,lo que también explica, por ejemplo, una fracturaasociada del extremo distal del radio.
Indicaciones terapéuticas (Cuadro I)
Se basan en la clasificación de Herbert [46] (Fig. 2):fracturas recientes estables (de tipo A) ortopédicas einestables (de tipo B) frecuentemente quirúrgicas. Losaspectos relativos al pronóstico, en cambio, estándefinidos con claridad en la clasificación topográfica deSchernberg [43] en seis zonas (Fig. 3).
Fractura del polo proximal (zonas 1 y 2)
El tratamiento es quirúrgico, pues de lo contrariorequiere un período de inmovilización prolongada (12-23 semanas según Böhler [47]), con una tasa de necrosisavascular y de seudoartrosis muy elevada, que se hamodificado gracias a la colocación de un tornillo decompresión anterógrada [31].
Fractura del cuerpo (zonas 3 y 4)
El tratamiento quirúrgico está indicado en las fractu-ras desplazadas, mientras que el tratamiento ortopédico
Cuadro I.Cuadro sinóptico de las indicaciones quirúrgicas del tratamientode las fracturas del escafoides.
Indicacionesquirúrgicas absolutas
Fractura desplazada(a)
Fractura de diagnóstico tardío
Fractura del polo proximal
Fractura inestable (con luxaciónperisemilunar)
Fractura conminuta y oblicua
Indicaciones absolutasde un tratamientoortopédico
Fractura incompleta, parcelar(Herbert de tipo A)
Fractura sin desplazamiento
Fractura en zona VI poco desplazada
Indicación discutible Fractura del cuerpo sindesplazamiento o poco desplazada
(a) Desplazamiento si: separación interfragmentaria mayor de 1 mm enuna proyección (o más); trazo desplazado en más de 1 mm en unaproyección; modificación angular de al menos 15° del ángulo intraóseodel escafoides; desplazamiento de las trabéculas óseas [38].
Figura 2. Clasificación de Herbert de las fracturas del escafoi-des [46]. A1: fractura del tubérculo; A2: fractura incompleta delcuerpo del escafoides; B1: fractura oblicua distal; B2: fracturacompleta del cuerpo del escafoides; B3: fractura del polo proxi-mal; B4: fractura-luxación transescafoidea.
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es el patrón oro de las fracturas no desplazadas, aunquepresenta algunos aspectos negativos:• tasa de seudoartrosis del 5-15% [12, 14, 47-49], con o sin
lesión del pulgar [50] y evolución hacia una muñecaSNAC [13];
• tiempo de inmovilización (3 meses) incompatible conlas exigencias socioeconómicas de la vida moderna:retorno habitual al trabajo manual en 4-5 meses;
• consecuencia de los callos viciosos: según Amadio [12],para una flexión intraescafoidea superior a 35°, sólohay un 27% de evolución favorable (dolor, fuerza ymovilidad), frente al 83% si se conserva el eje delescafoides.Por tanto, la osteosíntesis con tornillo por vía percutá-
nea se ha desarrollado de forma considerable con el finde mejorar el tiempo de recuperación [35] y la velocidadde consolidación [35-38]. La tasa de consolidación parecemejorar (89-100% en 11 series) y, en consecuencia,disminuiría el índice de seudoartrosis (10/44 frente a0/45 según Dias después de un seguimiento corto [36]) [33-
36]. Por último, la reducción sería más anatómica ylimitaría las consecuencias de un callo vicioso.
Fractura del polo distal (zonas 5 y 6)
Responde al tratamiento ortopédico y tolera undesplazamiento leve.
Tipos de osteosíntesis
Se han probado casi todos (grapas, clavo-placa,tornillo) y se han descrito sus resultados. Nosotrosrecomendamos que sólo se utilicen:• el enclavado axial múltiple: siempre es posible usarlo,
respeta los elementos ligamentarios y vasculares, es defácil manipulación, modificable y adaptable a unposible injerto, pero en todos los casos necesitainmovilización;
• tornillo de compresión: es el patrón oro a partir de lostrabajos de Herbert [32]; el tornillo creado por este autor
ha mejorado la estabilidad y la consolidación, pero ladificultad para manipularlo ha obligado a usar disposi-tivos ancilares canulados. Los tornillos sin cabezadeberían limitar la artrosis iatrogénica (escafotrapecial).Los métodos de asistencia a la osteosíntesis son:
• la artroscopia intraoperatoria para la reducciónarticular [51] o, al final del procedimiento, para regularla progresión del tornillo y la reducción [34, 42];
• la navegación quirúrgica, todavía en fase de desarro-llo [52], que podría simplificar los procedimientospercutáneos, limitar los conflictos por el materialde osteosíntesis y disminuir el grado de invasividadde los procedimientos, así como la irradiación intrao-peratoria.
Técnicas de osteosíntesis
Osteosíntesis percutánea
Permite conservar la vascularización y los ligamentosradioescafocapital y escafotrapeciotrapezoideo, aunqueno permite corregir el desplazamiento, y la compresiónsólo depende de las capacidades «intrínsecas» delmaterial de osteosíntesis [32-44]. Debe advertirse alpaciente sobre la posibilidad de que aparezcan compli-caciones en el 0% [34] al 30% [36] de los casos (problemascicatrizales en un 90%, material prominente, seudoar-trosis, algodistrofia, infección), si bien las complicacio-nes debidas al yeso son infrecuentes, sobre todo rigidez,y suelen resolverse [43]. El procedimiento debe serpreciso y riguroso para evitar las complicaciones intra ypostoperatorias, que no son desdeñables, incluso enmanos experimentadas.
Se pueden usar dos vías de acceso. Nosotros recomen-damos la vía retrógrada palmar antes que la dorsalanterógrada, debido a los riesgos de lesiones tendinosas,cartilaginosas de la cúpula e incluso de fractura [53]. Sinembargo, el eje del escafoides es más fácil de seguir através de un orificio de entrada dorsal.
El procedimiento dorsal anterógrado se efectúa porun miniacceso en flexión máxima e inclinación radialdel carpo, horizontalizando el escafoides hasta observaren radioscopia el signo del anillo. El clavo guía seintroduce por el centro de los dos círculos concéntricosque representan los polos proximales y distales, colo-cando a continuación el tornillo correspondiente.
El procedimiento palmar retrógrado se efectúa delsiguiente modo:• punto de entrada ligeramente distal a la interlínea
escafotrapecial;• incisión y disección de los tejidos hasta la interlínea
escafotrapeciotrapezoidea;• algunos autores realizan una resección con pinza
gubia de la cara anterior y proximal del trapecio;• punto de entrada en la línea del eje mayor del esca-
foides: mediante radioscopia en proyección frontal,distal a la unión de los tercios medio y lateral,mientras que en radioscopia lateral se sitúa en launión de los tercios medio y anterior;
• introducción del clavo guía en el eje mayor delescafoides, aproximándose a su cortical medial yanterior, y hacia su ángulo superior. En la práctica, elclavo se introduce a menudo en un ángulo de 45° ensentido anterolateral;
• medición del clavo guía, que se empuja después paralograr una mejor sujeción;
• opcional: colocación de un segundo clavo, paralelo alprimero, para evitar la rotación;
• taladro con una broca canulada, manteniéndose en eleje (riesgo de rotura del clavo o de la broca) y sinpenetrar en la articulación;
Figura 3. Trazos de fractura del escafoides carpiano en laimagen radiográfica frontal, según la clasificación de Schern-berg [43]. Tipo I: polar, consolidación en 12-23 semanas(Böhler [47]), riesgo elevado de seudoartrosis (20-40%) y osteo-necrosis avascular; tipo II: corporal alta, consolidación en 12 se-manas, seudoartrosis 10%; tipo III: corporal baja; tipo IV: trans-tuberositaria; tipo V: pie, consolidación en 6 semanas, seudoar-trosis infrecuentes; tipo VI: tubérculo distal, consolidación en6 semanas; 1. superficie radial del escafoides; 1a. mitad proximal;1b. tercio proximal; 2. tuberosidad externa del escafoides;3. línea de máxima densidad; 3a. tercio proximal; 3b. mitadproximal; a. tercio externo; a + b. mitad externa; a + b + c.global.
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4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
• introducción de un tornillo de 4-6 mm más corto quela longitud previamente medida, para poder hundir lacabeza sin que la punta sobresalga por el otroextremo, y compresión del foco por los elementos delmaterial. Todas las espirales distales deben rebasar elfoco lesional: unos 22 mm en las mujeres y unos24 mm en los varones;
• control radioscópico, incluso artroscópico (progra-mado) para verificar la falta de desplazamiento, lacalidad de la compresión y la inexistencia de unapenetración del material en la articulación;
• inmovilización con yeso antebraquial durante6 semanas, aunque la osteosíntesis perfecta (localiza-ción, compresión) de una fractura favorable (trans-versal, reciente, no conminuta) puede evolucionarbien con una ortesis amovible y limitando los esfuer-zos durante 6 semanas.
Tornillo retrógrado (distal) por vía palmar a cieloabierto [4, 6]
Para las fracturas desplazadas o conminutas de laszonas 3-6 se requiere una reducción bajo control visuala través de una vía de acceso anterior y la práctica deuna osteosíntesis estable, garantizando si es posible lacompresión del foco. Puede causar desvascularización ynecesitar la apertura de los ligamentos radioescafocapitaly escafotrapeciotrapezoideo.
Tras realizar el acceso se lava la articulación. Después,se exponen el foco de fractura y el ligamento escafose-milunar. Se verifica la presencia de lesiones condralesque, si existen, se indican en el informe quirúrgico. Hayque eliminar las posibles esquirlas y efectuar la reduc-ción (evitando un defecto de reducción en flexión porpliegue anterior), a veces con la ayuda de clavos de tipojoystick. El foco se comprime con una pinza de reduc-ción, sin tocar el cartílago. Una conminución significa-tiva puede necesitar un injerto de entrada. En estoscasos, nosotros recomendamos extraerlo de la crestailíaca anterosuperior.
La osteosíntesis ideal se efectúa con un tornillo decompresión enterrado o con varios clavos, controlando
que no se produzca ninguna penetración articular, sobretodo en la concavidad y en el vértice.
El cierre se realiza según la técnica habitual, tomandola precaución de reparar el ligamento radioescafocapital.
Tornillo anterógrado (proximal) por vía dorsal a cieloabierto
Alnot y Herbert [31, 46] han propuesto esta técnica paralas fracturas del polo proximal (zonas 1 y 2). Se trata deacceder de forma directa al fragmento proximal parahacer una osteosíntesis óptima con la técnica clásica.
La vía de acceso dorsal se ha descrito con anteriori-dad, en este caso centrada en el tubérculo de Lister. Lacápsula se secciona entre los compartimentos 3.° y 4.° yse expone el polo proximal del bloque escafosemilunar.La muñeca se coloca en flexión para exponer la líneadel eje mayor del escafoides. El punto de entrada delclavo guía se ubica a ras del ligamento escafosemilunary el procedimiento prosigue como se describióanteriormente.
Osteosíntesis con tornillo bajo control artroscópico
Fue propuesta por Whipple [42] como complemento deun procedimiento percutáneo para efectuar un controlarticular de la reducción y de la compresión del foco,verificar la inexistencia de material intraarticular (Fig. 4)y hacer una evaluación de las lesiones asociadas (un16% de lesiones escafosemilunares, a menudo parcia-les) [45]. Otros autores han comunicado resultadosexcelentes con esta técnica, como Slade [34], con un100% de consolidación y ninguna complicación. Marti-nache [51] ha ampliado las indicaciones a las fracturasapenas desplazadas, que reduce bajo artroscopia conmaniobras externas o artroscópicas (gancho), conexcelentes resultados. Este método requiere un materialespecífico y una intervención más prolongada, peroevita complicaciones graves y mal toleradas en lospacientes operados, con vistas a lograr una recuperaciónrápida.
A B
1
2
3
C
Figura 4. Ejemplo de complicación de una osteosíntesis percutánea con tornillo del escafoides. Caso de un paciente visto hace más de1 año por una fractura del escafoides, tratada mediante osteosíntesis con tornillo canulado enterrado, que presenta dolores proximalespersistentes. La artroscopia permitió la reposición anterógrada de un clavo guía con facilidad y la retirada percutánea del material.A, B. Radiografías de control: escafoides consolidado, sin osteonecrosis. Radiografía frontal de aspecto satisfactorio (A); radiografía lateralcon una penetración articular radiocarpiana (B, círculo).C. Vista artroscópica: tras el desbridamiento de la fibrosis y de las adherencias articulares, se observa el relieve del tornillo y las lesionescondrales secundarias en el lado radial. 1. Polo proximal del escafoides; 2. penetración articular radiocarpiana por la punta del tornillode osteosíntesis del escafoides; 3. superficie radial con lesiones cartilaginosas debidas al relieve de la punta del tornillo.
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Otras fracturas de los huesosdel carpo
El tratamiento quirúrgico es menos frecuente peroresponde a las reglas clásicas [1, 4]: reducción (a cieloabierto) y osteosíntesis de las fracturas desplazadas einestables (asociadas a las luxaciones perisemilunares).También existen indicaciones especiales, sobre todo deescisión simple (parcial o total) ante la imposibilidad deobtener una fijación satisfactoria.
Fractura del semilunar
Es infrecuente y suele tener buen pronóstico. El trata-miento es quirúrgico en los estadios 1 (reinserción deltubérculo palmar) y 5 (transversal inestable) de Teisen [54].
Fractura del piramidal
Es la segunda localización más frecuente de fracturacarpiana. Hay tres tipos de fracturas:• la fractura dorsal cortical se produce por la impacta-
ción de la estiloides cubital. Su tratamiento es quirúr-gico sólo si existe un fragmento doloroso residual nosusceptible de osteosíntesis y consiste en una escisión-desbridamiento por vía artroscópica;
• la fractura del cuerpo del piramidal se debe tratarmediante osteosíntesis en caso de desplazamiento y/ode luxación perisemilunar;
• el arrancamiento óseo del ligamento escafopiramidalque, en caso de inestabilidad, debería reinsertarse porvía palmar (difícil).
Fractura del pisiforme
Es una fractura muy infrecuente y su tratamientopocas veces es quirúrgico. Se efectúa pasado un tiemposi hay dolor residual y/o compresión del nervio cubital,la mayoría de las veces mediante una resección simpledel pisiforme.
Fractura del trapecio
Es una fractura infrecuente, de la que existen trestipos:• la fractura de la base del tubérculo trapecial, que
responde bien al tratamiento ortopédico. En caso defractura más distal (molesta), a veces es necesaria unaescisión secundaria;
• la fractura del cuerpo necesita osteosíntesis en caso dedesplazamiento, de forma ideal con un minitornillo;
• la fractura-avulsión trapeciometacarpiana, cuyotratamiento suele no ser quirúrgico.
Fractura del trapezoide
Es excepcional y sólo la fractura desplazada se tratamediante osteosíntesis por vía dorsal. En caso de con-minución articular con la base del 2.° radio, puedejustificarse una artrodesis de entrada debido a la inmo-vilidad de esta articulación.
Fractura del hueso grande
Es una fractura infrecuente, por lo general del cuello,aislada o asociada la mayoría de las veces a una luxaciónperisemilunar del carpo. La fractura aislada, sin desplaza-miento, justifica la indicación de un tratamiento ortopé-dico. La fractura desplazada no es aislada y justifica laindicación quirúrgica [7]. La cabeza puede desplazarsehasta 180°. Fenton [55] describió la asociación entre la
fractura del escafoides y la del cuello del hueso grande,pero fue Jones [56], en 1955, quien vio su asociación conla luxación perisemilunar (que Fenton no había adver-tido). Debe preferirse la vía dorsal. La mejor forma derealizar la osteosíntesis consiste en la colocación detornillos de compresión, enterrando sus cabezas en elhueso. De forma sorprendente, la necrosis de la cabeza noes habitual. En casos extremos, puede estar justificada lamera resección de la cabeza, con o sin asociación dealgún tipo de interposición (fascia [57] u otro elemento).El tratamiento de las lesiones asociadas es fundamental(fractura del escafoides, reparaciones ligamentarias) [2-5, 7].
Fractura del hueso ganchoso
La fractura del cuerpo suele ser estable y el trata-miento sólo es quirúrgico en caso de desplazamiento ode luxación asociada. La fractura del gancho, frecuenteen personas que practican deportes de raqueta (y otrossimilares, como el golf, etc.), responde bien al trata-miento ortopédico específico: inmovilización antebra-quiopalmar con las articulaciones metacarpofalángicasde los dedos 4.° y 5.° en extensión [58]. Nosotros realiza-mos la osteosíntesis en caso de desplazamiento (en losdeportistas) por vía anterior, con buenos resultados. Laslesiones tardías responden mejor a una escisión simple.
■ Tratamiento quirúrgicode las lesiones ligamentariaselementales del carpo
El problema reside en el diagnóstico y el tratamientode las lesiones desestabilizantes que exponen a laartrosis secundaria: muñeca SLAC [22].
Indicaciones
La reparación es difícil incluso con un potencial decicatrización intacto: hasta 6 semanas según Blatt, Kuo,Herzberg [2, 19-22] antes de la atrofia de los muñonesligamentarios. Según otros autores [13, 59], las avulsionespueden repararse hasta varios meses después.
Nosotros utilizamos un árbol de decisión con explo-ración precoz y evaluación radiológica dinámica. Laartro-TC es el método de referencia (sensibilidad del95%). La RM también es útil (no invasiva, sensibilidaddel 71%) [20]. La artroscopia diagnóstica está indicada siel estudio es negativo, pero las manifestaciones clínicasson características. Larsen ha descrito con precisión elcuadro nosológico [60].
La reparación quirúrgica se centra en los ligamentosescafosemilunar y/o lunopiramidal, con osteosíntesisintracarpiana temporal mediante clavos e inmovilizaciónpara permitir la cicatrización «extrínseca». Sin embargo,los fracasos frecuentes han justificado la necesidad deañadir técnicas de refuerzo y/o paliativas [21-23, 26, 61, 62]
ante la lesión de las estructuras estabilizadoras suplemen-tarias del escafoides: ligamentos escafotrapeciotrapezoideopalmar (Fig. 5) e intercarpiano dorsal [20, 63].
Nosotros utilizamos la clasificación de Garcia-Elias [26], quien señala una progresión de la inestabilidaden cinco lesiones clave y divididas en seis estadios, cadauna con un tratamiento específico (Cuadro II).
Lesión del ligamento escafosemilunar
Si no está afectado, en caso de lesión parcial escafo-semilunar estable, está indicado el desbridamiento y
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6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
retención por termocoagulación artroscópica (afeitado[shaving] y retracción).
Lesión reparable del ligamento dorsalescafosemilunar
Si está afectado: reparación directa (sutura o reinser-ción con minigrapas) y estabilización temporal conclavos.
Lesión no reparable del ligamento dorsalescafosemilunar
Está indicado realizar una reconstrucción medianteligamentoplastia intracarpiana, injerto hueso-ligamento-hueso, etcétera.
Subluxación rotatoria reducibledel escafoides
Si está presente:• reparación de los tres ligamentos estabilizadores
(escafosemilunar, escafotrapeciotrapezoideo, intercar-piano dorsal) mediante ligamentoplastia de Brunellimodificada [25];
• o reparación y capsulodesis, artrodesis escafosemi-lunar o técnica RASL (reducción-asociación de laarticulación escafosemilunar) de los autores anglo-sajones [64].
Artrosis
• Si no está presente, se debe considerar la liberación yla estabilización o una artrodesis parcial.
• Si está presente, se realiza una artrodesis parcial.
Disociación escafosemilunarEl tratamiento mediante osteosíntesis percutánea con
clavo ya no debe efectuarse. En este sentido, adolece devarios defectos conceptuales. La reducción sólo esaproximada y es difícil de evaluar con el control radios-cópico. Además, si la colocación de los clavos se hacecon un motor de baja velocidad, empuja siempre alsemilunar, que es inestable por el efecto de «cubito dehielo», y produce una diastasis automática muyperjudicial.
Tratamiento a cielo abierto
Es el tratamiento de referencia para la mayoría de losautores [21, 61-63, 65-68]. Permite la evaluación precisa delas lesiones, así como el control visual directo de lareducción y reparación ligamentarias, además de posibi-litar las técnicas de estabilización complementarias(capsulodesis, ligamentoplastia). Consiste en la reduc-ción, la reparación ligamentaria directa y, a continua-ción, una estabilización temporal.
Hoy se usa de forma exclusiva la vía dorsal porque,por un lado, la reparación palmar sola o asociada se haabandonado debido a las dificultades técnicas [66, 69] y,por otro lado, los estudios con cadáveres revelan que lareparación dorsal es suficiente desde el punto de vistamecánico [69]. Se focaliza en el tubérculo de Lister anivel proximal. Debe hacerse una evaluación de laslesiones y anotarla en el informe quirúrgico: estado delos muñones ligamentarios, reducibilidad y lesionesasociadas, sobre todo condrales. Hay que extraer losposibles cuerpos extraños. Las roturas del cuerpo soninfrecuentes y se suturan con puntos en U de hilo dereabsorción lenta, enterrando los nudos.
Las avulsiones ligamentarias se tratan mediantereinserciones con minigrapas [63, 65, 70], en lugar de conlos túneles transóseos de la técnica inicial [2, 3, 5, 21]. Losclavos en palanca o de tipo joystick pueden insertarse enel semilunar para reducir su basculación y también en
Cuadro II.Clasificación de Garcia-Elias [26].
Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Grado VI
¿Hay una rotura parcial con un ligamento escafosemilunar dorsalnormal?
Sí No No No No No
Si el ligamento escafosemilunar está roto, ¿puede repararse? Sí Sí No No No No
¿Es normal el eje del escafoides? (ángulo radioescafoideo < 45°) Sí Sí Sí No No No
¿Es la pérdida del eje fácilmente reducible? Sí Sí Sí Sí No No
¿Son normales los cartílagos radiocarpianos y mediocarpianos? Sí Sí Sí Sí Sí No
1 2
3
4
A
1
2
3
4
B
Figura 5. Lesión de los ligamentos escafotrapeciotrapezoideos(ETT) en una lesión escafosemilunar. 1. Semilunar; 2. escafoidestotalmente horizontalizado con signo del anillo en proyecciónfrontal; 3. interlínea ETT con una diastasis palmar como indiciode la lesión de los ligamentos palmares escafotrapeciales, poten-tes estabilizadores del escafoides; 4. trapecio.A. Radiografía frontal de una disociación escafosemilunar.B. Radiografía lateral: bostezo palmar de la articulaciónescafotrapecial.
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7Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
el escafoides para verticalizarlo y corregir su pronación.Se colocan las grapas, se reaviva el borde del sitio dereinserción, se pasan los puntos en U (3/0) en sentidoinverso y se dejan sin anudar. La reducción se efectúacon clavos de tipo joystick, que se mantienen en ocasio-nes con una pinza de reducción, y se colocan los clavosde estabilización escafosemilunar, si es posible, múltiplesy divergentes en todos los casos, de 0,1-0,12 mm dediámetro. Por último, puede estar justificada la coloca-ción de un clavo escafocapital oblicuo en caso de lesiónde los estabilizadores secundarios. Después del controlradioscópico, las suturas invertidas se anudan y seentierran, volviendo a colocar el ligamento. Los clavosse recortan a nivel subcutáneo y se inmoviliza con unyeso antebraquial. Los clavos no deben extraerse antesde 8 semanas.
En las publicaciones [5, 21, 61-67], los resultados a largoplazo (unos 3 años) muestran una reducción o un aliviodel dolor en el 72% de los pacientes, con una fuerzadel78% en comparación con el lado sano y movilidadesdel 78%. En menos de un tercio de los casos se obser-van lesiones artrósicas menores.
Capsulodesis y ligamentoplastiasintracarpianas complementarias
Suelen estar indicadas en el estadio de lesión antigua,pero algunos autores las proponen de entrada en casode muñón no reinsertable, de finalización del plazo parala intervención o de horizontalización del escafoidesindicativo de una lesión de los estabilizadores secunda-rios. El impulsor de estas técnicas fue Blatt [23] quiendescribió un modo de capsulodesis radioescafoidea.También se han propuesto modificaciones para producirmenos rigidez [5, 27], cuyo principio reside en utilizaruna lengüeta capsular reinsertada de manera que con-trarreste la horizontalización del escafoides. Los resulta-dos a medio plazo son buenos, con dos tercios depacientes asintomáticos y un 75% de fuerza, a expensasde la morbilidad consistente en movilidad en flexión deunos 20° como secuela.
Otros autores han sugerido el reemplazo o el fortale-cimiento del ligamento escafosemilunar desviando unaparte de los ligamentos escafopiramidal [71] o radiopira-midal [28] fijándola con grapas a los bordes después dereavivarlos, con resultados interesantes, o inclusomediante un trasplante hueso-ligamento-hueso [72].
En el caso de una inestabilidad estática que orientehacia una claudicación de los estabilizadores secunda-rios, lo que suele ser indicio de cronicidad, la reparacióndirecta (incluso de buena calidad) está condenada alfracaso [61], de modo que se indican de forma sistemá-tica las técnicas de estabilización secundarias [21, 72, 73].
Tratamiento artroscópico
La artroscopia de la muñeca, cuya técnica se describeen otro artículo de la EMC, es un elemento diagnósticoy terapéutico reconocido en la actualidad, aunquetodavía no está tan difundida como sería necesario(problemas entre las distintas escuelas, de disponibilidadde material, de dificultades técnicas). Está indicada en laexploración estática de las lesiones osteocondrales yligamentarias, y sobre todo dinámica. Permite evaluar elgrado de inestabilidad con la escala de Geissler [17]
(Cuadro III) o de Dreant y Dautel [74] (Cuadro IV) ydeterminar el tratamiento de los primeros grados lesio-nales: 1 y 2 de Geissler [17] o incluso 3 con desbrida-miento y termocoagulación, asociados en ocasiones auna osteosíntesis con clavos. La vía de acceso dorsalradiocarpiana permite la evaluación de la 1.a fila dehuesos del carpo y los tratamientos necesarios, mientrasque la valoración ligamentaria se realiza por víamediocarpiana.
Desbridamiento artroscópico
A semejanza de una lengüeta meniscal, por vía radio-carpiana, la presencia de un desgarro ligamentario conuna lengüeta dolorosa puede detectarse con el gancho yregularizarse con el minidesbridador. Weiss [16] hadescrito un alivio del dolor y una mejora de las movili-dades en 31 de 36 pacientes con lesión escafosemilunarparcial, que es menor en caso de lesión completa. Sedesconoce la eficacia a largo plazo de estas técnicas. Alparecer, es poco coherente tratar de este modo losdesgarros completos.
Termocoagulación o retracción (shrinkage)
Esta técnica se aplica desde hace mucho tiempo,sobre todo en el hombro, pero la experiencia en lamuñeca es escasa. Se usa una sonda de termocoagula-ción para retraer las fibras distendidas. Para Geissler [17],en los grados 1 y 2 los resultados son satisfactorios,aunque con un seguimiento corto. En general, se acom-paña de inmovilización durante 6 semanas. Algunosautores asocian una osteosíntesis con clavos.
Osteosíntesis con clavos por artroscopia
El control artroscópico permitiría una reduccióntridimensional perfecta y Ruch y Whipple lo hanrecomendado para los grados 2 y 3 [15, 18]. La técnica seasocia en ocasiones a un procedimiento de retracción,seguido de osteosíntesis escafosemilunar con variosclavos. Un clavo radiosemilunar en posición de reduc-ción (inestabilidad dorsal del segmento intercalado
Cuadro III.Clasificación artroscópica de las lesiones de los ligamentosintracarpianos según Geissler [17].
Grado I Atenuación simple o contusión hemorrágica sindesplazamiento visible desde la mediocarpiana
Grado II Ídem al grado I, con aparición de un desplaza-miento mediocarpiano de al menos 1 mm yposibilidad de introducir la punta del palpador enel espacio
Grado III Desplazamiento visible de la radiocarpiana yposibilidad de introducir toda la anchura del gan-cho palpador en el espacio
Grado IV Disociación completa con posibilidad de pasarel artroscopio de un espacio a otro; el huesogrande se visualiza a veces desde la radiocarpiana
Cuadro IV.Clasificación artroscópica de la inestabilidad escafosemilunarsegún Dreant y Dautel.
Grado 0 Sin inestabilidad escafosemilunar
Grado 1 Mínimo grado de inestabilidad escafosemilunar:posibilidad de insertar la punta del ganchopalpador en el espacio escafosemilunar por víamediocarpiana
Grado 2C- Inestabilidad escafosemilunar comprobada:posibilidad de crear una diastasis considerableentre el escafoides y el semilunar, aplicándoleal gancho palpador un movimiento de torsiónaxial
Sin lesiones condrales
Grado 2C+ Inestabilidad escafosemilunar comprobada
Presencia de lesiones condrales
Grado 3C- Inestabilidad escafosemilunar marcada: posibili-dad de pasar directamente la óptica del artroscopiodel nivel mediocarpiano al nivel radiocarpiano
Sin lesiones condrales
Grado 3C+ Inestabilidad escafosemilunar marcada
Presencia de lesiones condrales
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8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
[DISI] en cero) estabiliza el semilunar y evita su «fuga»como «cuerpo flotante» al llegar los clavos. Éstos seintroducen por la tabaquera anatómica tras una incisióncorta de protección de los tejidos blandos (cercanía dela arteria radial y de los ramos sensitivos del nervioradial). El escafoides se reduce con maniobras externas(extensión + inclinación cubital), pero sobre todo conun clavo de tipo joystick. La reducción escafosemilunarse controla a continuación por vía mediocarpiana, lomismo que el paso de los clavos por la interlínea, consalida de algunas gotas de grasa.
Se puede añadir un clavo escafocapital [72] paraestabilizar el escafoides en posición vertical, tras lo quese realiza un control radioscópico final. La reparación esmínimamente invasiva y produce una buena estabiliza-ción. Los clavos se dejan entre 8-10 semanas. Se reco-mienda no reanudar el trabajo de fuerza hasta los6 meses [5, 73, 75].
Este tratamiento se indica, lógicamente, en períodode cicatrización óptima, pero Whipple [15] ha obtenidoresultados favorables en fracturas de hasta 3 meses deevolución mediante clavos múltiples escafosemilunares(¿anquilosante?). En fracturas más antiguas, los resulta-dos son favorables en apenas la mitad de los pacientes.
Disociación lunopiramidal
La lesión lunopiramidal aguda aislada es difícil dediagnosticar y a menudo pasa inadvertida. Según Seid-man y Osterman, se divide en seis grupos [76]. Nosotrosindicamos un tratamiento en los grupos 1 (lesiónlunopiramidal aislada aguda) y 4, 5 y 6 (lesiones liga-mentarias múltiples).
En caso de disociación lunopiramidal aislada aguda,se ha recomendado durante mucho tiempo el trata-miento conservador [77-79], pero ha ocasionado una tasaconsiderable de fracasos con evoluciones dolorosas y ensituación de inestabilidad palmar del segmento interca-lado (VISI, por su acrónimo inglés) y fracaso de cicatri-zación lunopiramidal en relación con el impacto cubitalen pronosupinación, cuya indicación sería una inmovi-lización que incluya el codo.
El tratamiento artroscópico ocupa un lugar funda-mental en el tratamiento de estas lesiones. Permiteclasificar la inestabilidad lunopiramidal [17], visualizaruna lesión asociada del ligamento triangular (complejofibrocartilaginoso triangular [TFCC]) y efectuar eltratamiento. En caso de grado 2 o 3 de Geissler, puedenintroducirse varios clavos percutáneos, si es preciso,después de la reducción con un clavo tipo joystick. Sedejan entre 6-8 semanas y la rehabilitación comienza alos 3 meses. Osterman ha obtenido un 80% de buenosresultados [76].
Inestabilidad mediocarpiana
Es una inestabilidad no disociativa, todavía malconocida. En la práctica, esta lesión se detecta y se trataen una fase crónica, siempre que sea invalidante.
■ Tratamiento de la luxaciónperisemilunar del carpo
Las lesiones se describen a partir de los arcos lesiona-les de Johnson [80] (Fig. 6):• lesión del arco menor, que asocia las lesiones liga-
mentarias puras escafosemilunar, mediocarpiana ylunopiramidal progresivas alrededor del semilunar,según los cuatro grados de lesiones perisemilunaressucesivas descritas por Mayfield [81, 82] (Fig. 7);
• lesión del arco mayor, con lesiones asociadas de pasotransóseo (escafoides, hueso grande, piramidal) eincluso paso transarticular escafotrapeciotrapezoideosegún las líneas de disociación descritas por Wag-ner [83] (Fig. 8).Pueden ser posteriores (las más frecuentes) o anterio-
res. En el 60% de los casos se trata de fractura-luxacióny no de luxación perisemilunar pura [19, 83].
La clasificación radiológica de Herzberg [19] (Fig. 9) esla más pertinente en la actualidad y permite codificarlos objetivos terapéuticos, así como las vías de acceso.
La evaluación de las lesiones es fundamental paraprogramar las diversas etapas. Después de una valora-ción radiológica estándar, suele completarse en elquirófano con radiografías en tracción, o a veces en lafase preoperatoria mediante una TC, siempre que noretrase la cirugía.
Figura 6. Zona vulnerable del carpo en las luxaciones perise-milunares y fractura-luxación según Johnson [80]. La parte som-breada representa la zona vulnerable del carpo. 1. Arco mayor;2. arco menor.
Figura 7. Los cuatro grados de lesión hasta la luxación perise-milunar del carpo según Mayfield [81, 82]. 1. Grado 1: disociaciónescafosemilunar por supinación intracarpiana; 2. grado 2: luxa-ción capitosemilunar por anulación del cerrojo lateral; 3. grado3: luxación lunopiramidal y radiosemilunar que termina en laluxación retrosemilunar; 4. grado 4: lesión radiosemilunar queprovoca la enucleación del semilunar por rotura de sus dosfrenos, con riesgo de osteonecrosis secundaria.
Cirugía de los traumatismos recientes del carpo ¶ E – 44-352
9Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
El tratamiento debe englobar todas las estructurasafectadas que se han descrito previamente, tanto liga-mentarias como óseas, teniendo en cuenta las lesionesescalonadas del escafoides.
Tratamiento de la luxaciónretrosemilunar pura del carpo (Fig. 10)
Reducción
Se efectúa de urgencia, como cualquier luxación, enel quirófano, y con independencia de cuál sea el
tratamiento elegido. Sin embargo, Voche [3] reco-mienda un acceso quirúrgico, sobre todo en caso deluxación pura en posición luxada, con la ventaja de unmejor control de las superficies articulares y la coloca-ción más fácil de los clavos en las carillas articularesdel semilunar.
En los métodos antiguos, se realizaba un contraapoyosobre el semilunar con una varilla [84], pero ahora seefectúa bajo control radioscópico mediante una distrac-ción progresiva prolongada o con una serie de manio-bras externas descritas por Tavernier [85] y más tarde porWatson-Jones [86]: tracción en el eje en ligera extensión,seguida de flexión manteniendo la tracción, mientras elcirujano aplica un contraapoyo palmar a nivel delsemilunar.
Incluso en caso de reducción aparentemente satisfac-toria (menos del 40% de los casos), este tratamientoaislado ya no está justificado y debe sustituirse de formasistemática por un acceso quirúrgico para la reparaciónde las lesiones, salvo en los casos excepcionales de lospacientes «no operables». En caso de tratamiento noquirúrgico (3 meses de inmovilización según Green yO’Brien [87]), el cuadro evolucionaría de forma inevitablehacia una gran inestabilidad progresiva [88, 89].
Contraindicación de la reduccióny osteosíntesis con clavo percutáneo
Este tratamiento está contraindicado de forma aislada.Ambos procedimientos deben practicarse a cielo abier-to [15] o por artroscopia con valoración de las lesionescondrales y ligamentarias, tras lo que se efectúa uncontrol de la reducción. Se han publicado pocos resul-tados a largo plazo.
Figura 9. Clasificación de Herzberg [19] de las lesiones de luxación perisemilunar del carpo, pura e impura. LPC: luxación pura del carpo;FLPC: fractura-luxación perisemilunar del carpo.
Figura 8. Líneas de rotura de las luxaciones perisemilunaresdel carpo según Wagner [83]. a. La línea pasa por el ligamentoescafosemilunar: el ejemplo típico es la luxación perisemilunarpura; b. la línea de rotura, de lateral a medial, provoca unafractura del escafoides: es el caso de la luxación transescafoperi-semilunar del carpo; c. la línea de rotura pasa por la articulaciónescafotrapecial: es el caso infrecuente de luxación transe-scafotrapeciotrapezoidea.
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10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento quirúrgico a cielo abierto(Fig. 10)
Es la única opción válida en la actualidad, porque nohay otra forma de lograr la restauración anatómica(reducción) y una reparación ligamentaria (sutura) quegaranticen los mejores resultados a largo plazo [83, 87-93].La razón es que permite una evaluación completa de laslesiones, tanto ligamentarias como osteocondrales,extracción de cuerpos extraños, reducción óptima yreparaciones de las lesiones ligamentarias y osteocon-drales, además de una fijación provisional en unaposición anatómica perfecta.
Hoy se efectúa por vía dorsal para controlar el despla-zamiento rotatorio del escafoides y lograr una repara-ción ligamentaria escafosemilunar óptima e incluso si esnecesario una capsulodesis, así como una posible repa-ración del ligamento lunopiramidal.
La vía palmar complementaria se reserva para loscasos de inestabilidad anterior del semilunar. Si se asociauna traslación cubital, puede ser necesario reparar o
reinsertar el ligamento radioescafocapital (avulsión de laapófisis estiloides).
Tratamiento de la fractura-luxaciónperisemilunar (luxación «impura»)
Debe ser exclusivamente quirúrgico a cielo abierto [92-
96]. La vía dorsal es la principal, pues la mayoría de lasveces permite controlar y reparar todas las lesionesosteoligamentarias. En estos casos de luxación impura,puede que se necesite una vía anterior complementaria.Por último, algunos casos extremos obligan a practicarde entrada la resección de la 1.a fila de los huesos delcarpo.
Luxación transescafoidea(50% de los casos) [7]
La fractura del escafoides, en general del tercio medio,puede necesitar una vía de acceso palmar suplementaria
A B C
1 23
45
D
1
E
Figura 10. Tratamiento a cielo abierto de una luxación retrosemilunar del carpo.A. Radiografía frontal: luxación perisemilunar del carpo con un aspecto sugestivo del semilunar en triángulo y diastasis escafosemilunar.B. Radiografía lateral: semilunar luxado en posición palmar.C. Radiografía anteroposterior (tracción con maniobras externas): lesiones ligamentarias.D. Vista intraoperatoria previa a la reducción: tubérculo posterior del semilunar y faceta del piramidal, por encima de la cabeza del huesogrande. 1. Escafoides; 2. hueso grande; 3. semilunar; 4. hueso ganchoso; 5. piramidal.E. Osteosíntesis con clavos de ida y vuelta del piramidal, aprovechando la carilla expuesta del semilunar, con los tejidos blandos protegidospor un catéter. El clavo se deja sobresaliendo y luego se empuja hasta la posición adecuada de artroereisis lunopiramidal después de lareducción. 1. Escafoides.
Cirugía de los traumatismos recientes del carpo ¶ E – 44-352
11Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
«clásica» de osteosíntesis, que es obligatoria más allá dela zona 3 en una fractura muy desplazada o compleja.Si no, para conservar las estructuras palmares, es prefe-rible un procedimiento percutáneo palmar retrógradocon control de la reducción y colocación del clavo guíapor vía dorsal anterógrada, o bien una osteosíntesisanterógrada directa.
Hay que tener en cuenta que en un 16% de los casosexisten lesiones escafosemilunares asociadas [46].
Luxación transescafocapital
La lesión asociada de la cabeza del hueso grande(seudosíndrome de Fenton) descrita por Jones [56] y cuyodesplazamiento fue clasificado por Vance [97] (Fig. 11)responde mejor a una osteosíntesis selectiva (más fácilpor vía dorsal y con buenos resultados publicados) quea la resección-interposición descrita por Fenton [57].
Luxación transpiramidal
Puede ser una avulsión ósea que necesite una rein-serción para lograr una buena estabilidadlunopiramidal [95-99] o una fractura sagital que debetratarse mediante osteosíntesis con minitornillos oclavos.
Luxación antesemilunar del carpo
Es un cuadro infrecuente (3-6% de los casos [19,
99-101]) que debe conocerse, pues presenta lesionesespecíficas: fracturas más frecuentes, a menudo frontalesy muy inestables. El tratamiento específico se efectúapor vía palmar para la reducción, la osteosíntesis y lasreparaciones ligamentarias. En estos casos, puede sernecesaria una vía dorsal complementaria.
1
5
3
F
16
3
G
H I
J K L
Figura 10. (continuación) Tratamiento a cielo abierto de una luxación retrosemilunar del carpo.F. Clavo tipo joystick en el semilunar para reducir la inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI por su acrónimo en inglés) y pinzaque mantiene la reducción entre el escafoides y el semilunar. Colocación de las grapas en el escafoides para la reinserción del ligamentoescafosemilunar arrancado. 1. Escafoides; 3. semilunar; 5. piramidal.G. Vista intraoperatoria después de la reparación de las lesiones. 1. Escafoides; 3. semilunar; 6. ligamento escafosemilunar.H, I. Radiografías frontales postoperatorias de control anteroposterior (H) y lateral (I): reducción correcta con restitución de los arcos deGilula, sin diastasis.J-L. Resultado clínico con evaluación de las movilidades en extensión (J), en flexión (K) y aspecto dorsal de la cicatriz (L).
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12 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
■ ConclusiónEn la práctica, el diagnóstico suele ser difícil y las
lesiones anatómicas a menudo son mixtas, ligamentariasy óseas. El tratamiento suele ser quirúrgico; debe serpreciso y hay que procurar reparar las lesiones óseas yligamentarias en la misma cirugía. Las técnicas hanprogresado gracias a los nuevos métodos (miniosteosín-tesis, artroscopia, cirugía percutánea).
El tratamiento tiene dos objetivos: restaurar la fun-ción (movilidad, dolor) y prevenir la aparición de unaartrosis postraumática, pues la preocupación principal esla evolución espontánea e inevitable hacia la artrosis(muñeca SLAC y muñeca SNAC). Sin embargo, el pro-nóstico de las lesiones (sobre todo combinadas) siguesiendo grave y las secuelas son habituales (rigidez, dolor,artrosis, etc.).
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Figura 11. Clasificación de las fracturas escafocapitales según Vance et al (1980). En la radiografía lateral, las posiciones de la cabeza ydel cuerpo del hueso grande se visualizan con relación al semilunar. En todos estos casos, la cabeza del hueso grande está rotada 180°. Tipo1: cabeza y cuerpo del hueso grande alineadas con el semilunar; tipo 2: luxación dorsal de la cabeza y del cuerpo del hueso grande; tipo3: luxación dorsal del cuerpo del hueso grande, cabeza debajo del semilunar; tipo 4: luxación dorsal sólo de la cabeza, el cuerpo estáalineado con el semilunar; tipo 5: luxación palmar de la cabeza y del cuerpo del hueso grande; tipo 6: luxación palmar sólo de la cabeza,el cuerpo está alineado con el semilunar.
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13Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Para saber máshttp://www.chirurgiedelamain.eu
X. Delpit, Ancien chef de clinique-assistant.E. Masméjean, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Faculté de Médecine Paris Descartes – Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).Unité de chirurgie de la main et des nerfs périphériques, SOS Mains, Hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), 20, rue Leblanc,75015 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delpit X., Masméjean E. Chirurgie des traumatismesrécents du carpe. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-352, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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