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La Universidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina
Cátedra de Semiología, Patología y Técnicas Quirúrgicas
Andrés Struve Morán - Patricia Vera
Maracaibo, marzo del 2006
GENERALIDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
PULMONES
PLEURAS
PARIETAL
VISCERAL
• Pleura diafragmática• Pleura cervical• Pleura mediastínica• Pleura costal
Conteo celular normal:• 0-15 linfocitos/mm³• 0-15 hematíes/mm³• < 5 % células mesoteliales• Proteínas totales: 3 g/100 ml (> 50% proteínas totales: posible exudado)
- Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/ml- Recuentos mayores a 10.000 leucocitos/ml se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema- Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática- Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolia y pancreatitis
LÍQUIDO PLEURAL NORMAL
NEUMOTÓRAX
Acumulación de gas en el espacio pleural produciendo colapso parcial o completo del pulmón. Producido por neumopatías subyacentes, traumatismos o perforación del esófago.
Presencia de un derrame pleural hemorrágico. Es comúnmente causado por herida traumática penetrante o no, y se ve asociado a neumotórax.
HEMOTÓRAX
DERRAME PLEURAL
Es la acumulación anormal de líquido de cualquier clase en la cavidad pleural. Puede ser pequeña, mediana o grande (de 200 ó 300cc, o de 3 – 4 litros).
Causas de Derrame Pleural:- Insuficiencia cardíaca- Baja concentración de proteínas séricas- Cirrosis- Neumonía, Tuberculosis- Traumatismos del tórax- Micosis: coccidiodomicosis, histoplasmosis, criptocococis, entre otras- Pancreatitis- Absceso en cavidad peritoneal debajo del diafragma (absceso hepático)- Tumores- Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis reumatoide- Colocación incorrecta de sondas de alimentación
DIFERENCIAS ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO
DIFERENCIAS QUÍMICAS ENTRE TRASUDADO Y EXUDADO
TRASUDADO EXUDADO
Aspecto Claro Turbio
Fibrinógeno No coagula Coagula
Proteínas < 20g/l > 20g/l
GlucosaMas o menos igual
que en plasma Menor que en el plasma
TORACOCENTESIS: DEFINICIÓN
Consiste en la extracción de una acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural (derrame pleural), mediante una aguja que se introduce a través de la pared del tórax, con el objeto de analizar ese líquido.
• Evaluación diagnóstica
• Drenaje terapéutico
TORACOCENTESIS: INDICACIONES
1. Diagnóstico etiológico del derrame pleural: Está indicada en:- Todo derrame pleural de origen desconocido o dudoso.- Neumonía con derrame que no se resuelve con tratamiento.- Insuficiencia cardíaca con derrame unilateral, dolor torácico y fiebre.- Cirrosis hepática y derrame pleural sospechoso de infección.
2. Evacuación terapéutica del derrame pleural que provoca compromiso clínico o gasométrico: derrames (secundarios a insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, nefropatía, post cirugía abdominal o posparto), se someten a observación antes de la toracocentesis, gran parte de los casos se resuelven tras la administración del adecuado tratamiento de la enfermedad causal.
3. Evacuación de aire: como medida inicial de urgencia en un neumotórax a tensión que produce compromiso hemodinámico.
TORACOCENTESIS: EQUIPO
- Catéteres dispuestos sobre agujas metálicas # 16 – 20
- Jeringa de 60ml
- Anestésico tópico (lidocaína al 1% + adrenalina)
- Antiséptico (podivodona yodada)
- Gases y guantes estériles.
- Tubo estéril con llave de paso de tres vías
- Botellas de recolección de líquido.
TORACOCENTESIS: TÉCNICA• Información al paciente: de la exploración a realizar. 2. Revisión de la Radiología torácica: Rx simple, TAC, ecografía para confirmación
de la existencia de líquido/aire en cavidad pleural y su localización y valoración cuantitativa del mismo.
3. Colocación del paciente en posición: tiene por objeto que el acúmulo de líquido
intrapleural ocupe la posición torácica más baja.
Para extracción de líquido. Paciente sentado con espalda recta y brazos apoyados sobre una mesa
Sentado y con el brazo correspondiente al hemitórax afecto cruzado sobre la región torácica anterior y la mano
asida al hombro contralateral
4. Localización del lugar de punción: por percusión, auscultación y junto al estudio radiológico realizado. Punto situado uno o dos espacios intercostales por debajo de la línea de matidez percutoria, a nivel de línea axilar media-posterior. En caso de toracocentesis para extracción de aire se elegirá el 2º - 3º espacio intercostal, línea medioclavicular (para evitar lesionar la arteria mamaria interna).
5. Desinfección cutánea: preparar el campo desinfectando la piel con antiséptico.
6. Anestesia local de la zona de punción: infiltrando el anestésico por planos (entre 3 y 5 ml), lentamente, comprobando a cada paso mediante aspiración que no se ha puncionado un vaso sanguíneo.
TORACOCENTESIS: TÉCNICA
TORACOCENTESIS: TÉCNICA
7. Introducción de la aguja de toracocentesis: montada en la llave de tres vías y ésta sobre una jeringa de 20ml o mayor, en el mismo sitio de la zona de punción y justo hasta atravesar la pleura parietal (momento en el que tras ir aspirando durante la introducción, se obtiene aire ó líquido).
8. Aspiración de la muestra: con la llave de tres vías y utilizar las conexiones de ésta para toma de líquido en jeringa (gasometría y otras). No poner nunca la aguja en comunicación con el aire a través de la llave. 9. Retirar la aguja (ó pleurocath) movilizar con los dedos la zona de punción: para eliminar el posible trayecto creado por la aguja de punción, volver a aplicar antiséptico y poner un apósito estéril.
TORACOCENTESIS: TÉCNICA
10. Enviar la muestra para su estudio. Solicitar: - pH - Bioquímica- Recuento celular- Colesterol, Triglicéridos, Ac. Hialurónico, Creatinina- Cultivo- Tinción Ziehl-Nielsen, Lowenstein, Hongos, Legionella- Citología- Factor Reumatoide y marcadores tumorales. 11. Auscultar al paciente y solicitar una radiografía de tórax (PA y L) para verificar mejoría y descartar posibles complicaciones. Es conveniente que el paciente se mantenga en reposo durante las horas posteriores a la toracocentesis.
TORACOCENTESIS: TÉCNICA
- Trastornos hemorrágicos, o tratamiento anticoagulante- Existencia de diátesis hemorrágica- Derrame de pequeño volumen (200-300ml)- Hemotórax- Empiema, rotura diafragmática- Infección cutánea en el lugar de la punción - Sospecha de mesotelioma pleural (posibilidad de siembra de
células tumorales en el trayecto de la punción)- Falta de colaboración por parte del enfermo
- Neumotórax (hasta 10 – 15%)- Hemotórax- Dolor- Entrada accidental de burbujas de aire en el flujo sanguíneo (émbolo de aire)- Edema pulmonar no cardiogénico- Punción, laceración pulmonar- Punción accidental de hígado, bazo y riñón, lesión diafragmática- Infección iatrogénica- Siembra de células tumorales / gérmenes en el trayecto de punciónC
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TORACOCENTESIS: CONTRAINDICACIONES
- Anestésico, jeringuilla y aguja
- Antiséptico, guantes y gasa
- Bisturí N°10
- Tijeras de mayo con punta curva, pinzas de Kelly grande y mediana
- Tubo torácico de 16-24 (niños) y de 28-40 (adultos)
- Aparato de vacío con tubo, conector y succión
- Seda 1-0 con aguja, gasa con vaselina, gasas 4x4
TORACOSTOMÍA MÍNIMA
- Neumotórax a tensión, simple- Derrame pleural, hemotórax, empiema- Quilotórax
INDICACIONES
EQUIPO
• Paciente en posición semierecta o supina con el brazo elevado por encima de la cabeza
• Punto de inserción en el cuarto espacio intercostal en línea axilar anterior + campo estéril
TORACOSTOMÍA MÍNIMA
TÉCNICA
• Habón con anestesia, infiltrar 10-20ml de lidocaína con aguja Nº 25
• Incisión de 2-3cm encima de la quinta costilla
TORACOSTOMÍA MÍNIMA
• Disecar tejidos con pinzas de Kelly o tijeras de Mayo en sentido caudal
• Utilizando la pinza cerrada penetrar la pleura parietal y luego abrirlas para ampliar la abertura
TORACOSTOMÍA MÍNIMA
• Insertar un dedo para verificar
• Guiar un tubo torácico y dirigirlo en sentido posterior y cefálico, evitando tocar órganos abdominales
TORACOSTOMÍA MÍNIMA
• Conectar el tubo al aparato de vacío y sellado de agua. La vía es permeable cuando se producen burbujas al toser
• Asegurar el tubo con una sutura fruncida y cubrirlo con una gasa
TORACOSTOMÍA MÍNIMA
• Colocación incorrecta
• Infección
• Laceración de pulmón, hígado y órganos abdominales
• Lesión del nervio torácico
• Elimina la necesidad de repetir aspiraciones con aguja en cavidad pleural
• Disminuye el riesgo de neumotórax
• Disminuye la observación y exploraciones radiológicas diarias
• Permite observar el grado de hemorragia
TORACOSTOMÍA MÍNIMA
COMPLICACIONES
VENTAJAS
DIAGNÓSTICAS
TERAPÉUTICAS
• Obtención de muestras
• Determinar y valorar hemorragias digestivas, midiendo la cantidad de sangre
• Medir la acidez gástrica
• Administración de medicamentos
• Preparación del paciente quirúrgico
• Prevención y/o alivio de la obstrucción intestinal
• Administración de medicamentos y alimentos
• Eliminar líquido y gas post operatorio
SONDAJE NASOGÁSTRICO: INDICACIONES
ABSOLUTAS
RELATIVAS
• Lesión de lámina cribiforme o fracturas por posible penetración intracraneal
• Ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo
• Disminución del nivel de conciencia
• Varices esofágicas
• Reciente cirugía u obstrucción nasal
SONDAJE NASOGÁSTRICO: CONTRAINDICACIONES
MATERIAL
SONDAS NO REACTIVAS DE POLIURETANO O SILICONA
SONDAS DE POLIETILENO O DE CLORURO DE POLIVINILO (PVC)
- BLANDAS
- DURACIÓN: VARIAS SEMANAS
- NO IRRITANTE
- RÍGIDAS
- DURACIÓN: 3-4 DÍAS
- IRRITANTE
SONDAJE NASOGÁSTRICO: TIPOS DE SONDA
3 ESCALAS
SONDAJE NASOGÁSTRICO: CALIBRE
Escala americana (A): cada número de esta escala representa ½ mm. Por ejemplo: una sonda N°18 A, corresponde a un diámetro de 9mm.
18A x 0.5 = 9mm
Escala inglesa (E): esta escala es de dos números menor que la escala americana y así se tiene que una sonda N° 18 E, se corresponde con un diámetro de 10mm.
18 E + 2 = 20 (A) = 20 x 0.5 = 10mm
SONDAJE NASOGÁSTRICO: CALIBRE
Escala francesa (Fr): cada número de esta escala representa 1/3 de milímetro, es decir, 0,33mm. Por ejemplo: una sonda N°18 F, corresponde a un diámetro de 6mm
18F x 0.33 = 5.9 6mm.
Es de destacar que la escala de mayor utilización en el mundo, es la francesa, y en ella vienen calibrados
la mayoría de los instrumentos médicos
- Caucho duro o polietileno
- De una sola luz
- Termina en un extremo cerrado y posee de 4-5 orificios laterales cerca de ella
- De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centímetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente
Eliminación de líquido y gas del aparato digestivo
TIPOS DE SONDA: LEVIN
CARACTERÍSTICAS
USO
- Mide 42cm. de longitud
- Tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella
- Viene en calibres de 8F a 20F
- Intubación nasal
- Se limita a intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños
- Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia
TIPOS DE SONDA: NELATON
CARACTERÍSTICAS
USO
- Tiene 3 metros de largo
- Presentación en calibres de 12F - 18F
- La más usada es la 16F
- Tiene como marcas un anillo a los 45cm, dos a los 60cm y tres a los 75cm; después del tercer anillo tiene una marca cada 30cm
- El conducto de succión es pequeño y fácilmente se obstruye
- Bilumen con balón inflable
Obstrucciones intestinales
TIPOS DE SONDA: MILLER - ABBOT
CARACTERÍSTICAS
USO
- Luz única más amplia que la Miller-Abbot
- En el extremo de la sonda y sin comunicación con la luz hay una bolsa de látex en la que se inyecta mercurio. Esta bolsa, que es propulsada por el peristaltismo, una vez introducida no puede retirarse el mercurio para que no avance más
- Es el mejor tubo largo para uso prolongado
Obstrucciones intestinales y grastroenterostomías
TIPOS DE SONDA: CANTOR
USO
CARACTERÍSTICAS
• Guantes, bata, mascarilla
• Sonda nasogástrica
• Spray o líquido vasoconstrictor tópico
• Anestésico tópico
• Depresor lingual
• Pitillo flexible para beber
• Jeringa de 50 - 60ml
SONDAJE NASOGÁSTRICO: EQUIPO
1. Acostar el paciente o sentarlo con respaldo
2. Seleccionar el tipo, tamaño y calibre de la sonda
3. Estimar la profundidad
4. Comprobar permeabilidad de narinas
5. Aplicar vasoconstrictor tópico
SONDAJE NASOGÁSTRICO: TÉCNICA
6. Anestesiar y lubricar con 5 10ml de gel
7. Lubricar 6cm distales
8. Insertar extremo de la sonda en porción inferior de vestíbulo. 90º con respecto a la cara
9. Tragar agua para facilitar
SONDAJE NASOGÁSTRICO: TÉCNICA
10. Se comprueba la posición al obtener contenido gástrico espontáneamente, o intruduciendo aire y auscultando epigastrio
11. Fijar el tubo con cinta adhesiva
SONDAJE NASOGÁSTRICO: TÉCNICA
• Enrollado del tubo en orofaringe
• Intubación endotraqueal
• Lesión nasofaríngea
• Colocación pulmonar
• Neumotórax
• Colocación intracraneal
• Aspiración pulmonar
• Sinusitis y otitis media
SONDAJE NASOGÁSTRICO: COMPLICACIONES
• Retención aguda de orina
• Monitorización de diuresis
• Recolección de orina con fines diagnósticos
• Exploración urológica del tracto urinario inferior
• Vejiga neurógena o incapacidad mecánica para vaciarla
• Cicatrización de vías urinarias
SONDAJE VESICAL: INDICACIONES
• Lesiones uretrales
• Traumatismo con presencia de sangre en el meato
• Deformidades obvias del pene o próstata elevada
• Hematoma perineal
• Prostatitis
SONDAJE VESICAL: CONTRAINDICACIONES
- Simples
- Útiles en autosondeos uretrovesicales
- Útiles para vencer obstáculos en las vías urinarias
- Con gran facilidad crea falsas vías en la uretra
Dificultad para vaciar la vejiga en el post operatorio
TIPOS DE SONDA: NELATON
USO
CARACTERÍSTICAS
TIPOS DE SONDA: FOLEY
- Como una Nelaton + Balón + Válvula. Triluminal
- Es la más empleada
- Útil para usos de tiempo prolongado
CARACTERÍSTICAS
• Antiséptico
• Bolas de algodón
• Lubricante
• Guantes y paños estériles
• CATÉTER FOLEY 16 Fr
• Jeringa de 10ml con suero salino
• Sistema de recolección de orina estéril
SONDAJE VESICAL: EQUIPO
1. Explicar al paciente la técnica
2. Posición de litotomía
3. Empapar algodón en antiséptico
4. Separar los labios
5. Asepsia de la zona
6. Cubrir la punta del catéter con lubricante
7. Introducir el catéter en el meato y avanzar rápidamente hasta que fluya orina
MUJERES
SONDAJE VESICAL: TÉCNICA
8. Inflar el balón del catéter con 10ml de solución salina
9. Tirar del catéter hacia atrás para ajustarlo a la vejiga
10.Asegurar el colector con la pierna con cinta adhesiva
SONDAJE VESICAL: TÉCNICA
MUJERES
SONDAJE VESICAL: TÉCNICA
HOMBRES
1. Explicar la técnica al paciente
2. Retraer el prepucio y sostenerlo perpendicular al periné
3. Asepsia y antisepsia de la zona
4. Cubrir la punta del catéter con lubricante
5. Introducir el catéter en el meato. Avanzar rápidamente hasta que fluya orina espontáneamente
6. Inflar el balón con 10ml de solución salina para ajustarlo a la vejiga
7. Ajustar el colector con la pierna con cinta adhesiva
SONDAJE VESICAL: TÉCNICA
HOMBRES
Para retirar la sonda:
- Explicar al paciente el procedimiento a realizar, asegurándole que no es doloroso, pero sí molesto
- Antisepsia de la zona
- Vaciar el contenido del balón
- Retirar la sonda suavemente
- Controlar las micciones tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna alteración
SONDAJE VESICAL: TÉCNICA
RETIRO DE LA SONDA VESICAL