CLÍNICA DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA VID Menopausia Dra. Marcela Tirado Hernández 26 de Mayo de 2016

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OBJETIVOS

Definir claramente la menopausia • Perfil epidemiológico • Perimenopausia • Diagnóstico – Síntomas y Signos • Complicaciones de la menopausia

Tratamiento • Indicaciones – Contraindicaciones • Riesgos y complicaciones del tratamiento

Menopausia

• Se define como un cese permanente de la menstruación (pérdida de la actividad ovárica).

• Es un proceso fisiológico normal

Menopausia

• Suele ocurrir entre los 40 y 58 años • En el 90% de las pacientes ocurre entre los 48 y 55 años con

una edad promedio de 51 años. • En menores de 46 años se define menopausia temprana (9% de

las pacientes). • En menores de 40 años menopausia precoz (1%).

Menopausia

• Aumento de la FSH a más de 40 UI/L. • Disminución de los Estrógenos.

Menopausia

Perimenopausia

• También conocido como climaterio.

• Periodo anterior a la menopausia y año siguiente a ella.

• Inicia a los 40 años (anovulación) edad media 47 años. • A los 35 años se produce una disminución en la fertilidad debido

a la disminución de los ovocitos.

Perimenopausia

• Aumento de niveles de FSH debido a la disminución de la secreción ovárica de Inhibina.

• Niveles normales de LH. • Aumento de niveles de Estradiol.

Menopausia

Esquema de la transición menopaúsica

Factores que influyen en su aparición: • Herencia • Raza

• Mediterránea y Nórdica.

• Cigarrillo, cafeína y alcohol. • Genética. • Obesidad. • Alimentación vegetariana y multiparidad retardan su

aparición.

Menopausia

ESTRÓGENOS

• Antes de la menopausia entre 50 y ›250pg/ml. • Luego se mantienen en 10 - 20pg/ml

• Debido a la conversión periférica del estradiol que se produce a partir de la aromatización de andrógenos suprarrenales y ováricos.

• El principal estrógeno circulante durante la menopausia es el 17β

estradiol.

Menopausia

PROGESTERONA • Interrumpida después de la menopausia. • Su disminución afecta órganos como endometrio y mama

• Esta protege al endometrio durante la vida reproductiva de la estimulación excesiva de los estrógenos.

• Regula de manera directa los receptores estrogénicos.

Menopausia

ANDRÓGENOS

• Los andrógenos circulantes son DHEAS, Androstendiona y Testosterona.

• Disminuyen de manera menos dramática después de la

menopausia. • La producción se deriva principalmente de las suprarrenales. • Sus niveles en la posmenopausia son:

• DHEAS: 0.1 – 2.7ng/ml • Testosterona: ‹1ng/ml

Menopausia

SÍNTOMAS Y SIGNOS

• Alteración del patrón del sangrado menstrual

• HUD • Ciclos anovulatorios. • Por aumento de estrógenos y ausencia de

progesterona. • En ocasiones hiperplasia endometrial.

• Pintas intermenstruales • Disminución repentina de estrógenos.

• Oligomenorrea – Amenorrea.

Menopausia

SÍNTOMAS Y SIGNOS

• Síntomas vasomotores

• Oleadas de calor. • Sudoración nocturna. • Prevalencia en perimenopausia 30 – 50% y

posmenopausia de 30 – 80%. • Persistencia de 1 a 2 años en el 80% de los casos y mas

de 5 años en el 25%.

Menopausia

SÍNTOMAS Y SIGNOS • Síntomas genitales

• En el 17 – 30%

• Disminución de la vascularización y el grosor del epitelio a nivel genital.

• Mucosa pálida y seca. • pH alcalino. • Ardor vaginal. • Dispareunia (disminución de la líbido). • Susceptibilidad a vulvovaginitis.

Menopausia

SÍNTOMAS Y SIGNOS • Síntomas urinarios

• En el 15 – 36% • Uretra y Vejiga - Atrofia

• Disuria, aumento de la frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia.

• Relajación de los músculos pélvicos

• Incontinencia urinaria de esfuerzos.

• Incremento en la incidencia de ITU.

Menopausia

SÍNTOMAS Y SIGNOS

• Alteraciones del sueño

• En el 35 – 60%

• Síntomas relacionados con el sistema nervioso central • Depresión. • Ansiedad. • Irritabilidad. • Dificultad para concentrarse. • Predisposición a olvidos.

Menopausia

SÍNTOMAS Y SIGNOS

•Síntomas somáticos

• Dolor lumbar, adinamia, rigidez articular y artralgia.

•Otros síntomas

• Adelgazamiento y perdida de elasticidad en la piel. • Disminución de la masa muscular y fuerza. • Aumento en el crecimiento del vello facial y alopecia.

Menopausia

COMPLICACIONES • Enfermedad Cardiovascular

• La menopausia se constituye como un factor de riesgo • Cambios endoteliales • Perfil lipídico

• Disminución de HDL • Aumento LDL

• El inicio temprano de terapia de reemplazo hormonal puede tener efecto protector sobre la enfermedad coronaria.

Menopausia

COMPLICACIONES

• Osteoporosis

• La falta del influjo estrogénico contribuye a la disminución de la densidad mineral ósea.

Menopausia

TRATAMIENTO

• La TRH alivia efectivamente los síntomas climatéricos y mejora significativamente la calidad de vida de las pacientes.

• Los estrógenos son el medicamento mas efectivo para el control

de los síntomas vasomotores. • Cuando la mujer tiene útero, se deben combinar con

progestágenos. • Se debe considerar TRH por un tiempo no mayor de 5 años.

Menopausia

TRATAMIENTO

• Forma de administración

• Vía oral

• Estrógenos conjugados en dosis de 0.3, 0.625 o 1.25mg.

• Estriol 2mg. • Estradiol 2mg.

Menopausia

TRATAMIENTO

• Forma de administración

• Vía transdérmica.

• Gel con 0.5mg de estradiol. • Bomba dosificadora con 1.5mg de 17β estradiol. • Parches de 50mcg de estradiol cada 8 días.

Menopausia

TRATAMIENTO

• Forma de administración

• Vía vaginal

• Óvulos con 0.5mg de Estriol.

• Vía intramuscular • 5mg de Estradiol mensual.

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TRATAMIENTO.

• Para todas estas presentaciones si es una mujer con útero es

necesario complementarlos con progestágenos.

• Acetato de medroxiprogesterona tabletas de 5 y 10mg • Progesterona natural micronizada tabletas de 100 y

200mg • DIU con Levonorgestrel.

• Preparados combinados.

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RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE LOS ESTROGENOS Contraindicaciones Absolutas

• Trombosis. • Enfermedad vascular neuroftalmológica. • Historia de cáncer endometrial. • Historia de cáncer de mama. • HUA aun no diagnosticada. • Enfermedad hepática aguda o crónica

• Dificultad en el metabolismo de los estrógenos.

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RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE LOS ESTRÓGENOS Contraindicaciones Relativas

• Triglicéridos elevados. • Cefaleas tipo migraña.

Riesgos

• Hiperplasia endometrial. • Carcinoma de endometrio. • Cáncer de mama.

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RIESGOS

• Hiperplasia endometrial y Carcinoma endometrial.

• Se limita a los estrógenos • Se reduce con la adición de progestágenos

• Cáncer de mama.

• El riesgo se manifiesta predominantemente después de 5 años de uso de los compuestos hormonales.

Menopausia

OTRAS TERAPIAS PARA LOS CALORES

• Tibolona.

• Prohormona sintética con acciones estrogénicas, progestacionales y androgénicas.

• Reducción 63% de calores. • Mejora la densidad mineral ósea. • Mejoría en la líbido sexual. • Disminuye HDL. • No efecto sobre LDL – Triglicéridos. • Dosis diaria 2.5mg.

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OTRAS TERAPIAS PARA LOS CALORES

• Paroxetina

• Inhibidor selectivo de la receptación de serotonina. • Reducción 50% de calores. • Dosis diaria 25mg. • Efectos secundarios.

• Cefalea, nausea, insomnio y somnolencia.

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OTRAS TERAPIAS PARA LOS CALORES

• Venlafaxina

• Inhibidor selectivo de la receptación de norepinefrina, serotonina y dopamina.

• En algunos estudios mostró reducción de 60% de la

frecuencia e intensidad de los calores. • Dosis diaria 75mg. • Efectos secundarios

• Boca seca, inapetencia, nauseas, estreñimiento y somnolencia.

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OTRAS TERAPIAS PARA LOS CALORES • Gabapentina

• Análogo del GABA • En algunos estudios mostró reducción de 45%. • Dosis diaria 900mg. • Efectos secundarios.

• Somnolencia, fatiga, mareo, brote en la piel, palpitaciones y edema periférico.

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OTRAS TERAPIAS PARA LOS CALORES

• Clonidina.

• Agonista alfa adrenérgico. • En algunos estudios se mostró levemente superior al

placebo. • Dosis diaria 0.05 a 0.1mg. • Efectos secundarios

• Boca seca, insomnio y astenia.

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OTRAS TERAPIAS PARA LOS CALORES • Fitoestrógenos

• Compuestos naturales. • Estructuralmente relacionados con el 17β estradiol. • Con efectos estrogénicos. • Los mas estudiados son las isoflavonas. • Como preparados farmacológicos no superan al placebo

en el control de los síntomas vasomotores. • La principal fuente en la dieta es la soya.

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SÍNTOMAS GENITALES Y URINARIOS.

• La terapia hormonal mejora la atrofia urogenital. • Terapia tópica con Estrógenos conjugados de 0,625mg o Estriol

1mg diarios por 2 semanas y luego cada semana. • Se pueden usar ejercicios de Kegel, fisioterapia o cirugía.

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DISMINUCIÓN DE LA LÍBIDO SEXUAL.

• Puede mejorar con la terapia hormonal. • Se benefician de la adición de andrógenos. • Pueden ser oral, parenteral o preferiblemente en gel.

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CONCLUSIONES

• El diagnostico de menopausia se da por clínica y pruebas hormonales.

• La falta de estrógenos disminuye la DMO e incrementa el riesgo

de osteoporosis. • Trombosis, cáncer de mama, cáncer de endometrio, son

contraindicaciones absolutas para la TRH. • La terapia de remplazo hormonal alivia efectivamente los

síntomas climatéricos y mejora la calidad de vida de las pacientes.

Menopausia

CONCLUSIONES.

• Los eventos adversos del tratamiento con TRH depende de las condiciones individuales de cada paciente, la edad de la mujer al inicio del tratamiento, la dosis y la duración del tratamiento.

• Pacientes con útero a quienes se les de Tratamiento con

estrógenos, se les debe suministrar progestágenos siempre por riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio.

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BIBLIOGRAFÍA

• Henao G. Londoño J.G. Echavarría L.G. Obstetricia y

Ginecología 9ª Edición 2015, Corporación para investigaciones biológicas CIB.

• Gardner. Shoback. Endocrinología Básica Clínica 9ª Edición

2011, Mc Graw Hill. • Brockieetal J. EMAS position statement: Menopause for medical

students. Maturitas 78 (2014) 67–69, Elsevier.

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¡Gracias! Dra. Marcela Tirado Hernández. Ginecóloga – Obstetra.