clinica veterinaria de pequeños animales.pdf

8/11/2019 clinica veterinaria de pequeos animales.pdf

1/66Revista Ofcial de la Asociacin de Veterinarios Espaoles Especialistas en Pequeos Animales

Tratamiento del mastocitoma canino

con un inhibidor de la tirosina quina-

sa. A propsito de un caso clnico

19

Oncologa

Tcnicas de anestesia loco-regional

en la clnica felina

5

Anestesia

Hallazgos endoscpicos en esfago y est-

mago en perros de la raza Bulldog Francs

29

Gastroenterologa

AVEPA Actualidad

Inters de las biopsias de tero como m-

todo diagnstico de la infertilidad de origen

inexplicado en la perra

35

reproduccin

CLNICA VETERINARIAPEQUEOS ANIMALES

DE

Ao 2011 Volumen 31 N 1


2/66

INTRODUCCIN

Los perros afectados con osteoartritis pre-sentan cojera, dolor articular, inflamaciny rigidez, que puede empeorar despus de

hacer ejercicio o despus de un periodo deinactividad. Tambin puede observarse crepi-tacin, restriccin de movimiento o imposibi-lidad de desarrollar ciertas actividades.

Es importante considerar la OA como en-fermedad global de la articulacin (cartlago,hueso subcondral y cpsula sinovial) en vezde enfermedad del cartlago.

En las articulaciones osteoartrticas, seproducen cambios patolgicos en: -

nos, fibrilacin/erosin) -

modelacin, esclerosis, osteofitosis)

sntesis anormal de cido hialurnico (AH))

Es importante considerar la OAcomo enfermedad globalde la articulacin (cartlago,

hueso subcondral ycpsula sinovial) en vez deenfermedad del cartlago

MANEJO NUTRICIONALDE LA OSTEOARTRITIS CANINA

Hasta la fecha, el control de peso corporal hasido la herramienta clsica para prevenir ymejorar signos de dolor articular2. Por ello,las dietas especficas para la mejora de la sa-lud de las articulaciones, se han centrado b-sicamente en evitar el sobrepeso del animal

(nivel de caloras moderado) y en reducir elgrado de inflamacin.

La nueva dieta es la primera dieta veteri-naria en el mercado que previene y combate

la osteoartritis de una manera completa, ypropone una estrategia nutricional novedosaque acta en toda la articulacin. Su frmulaincorpora la investigacin ms avanzada ennutricin articular, con ingredientes funcio-nales que actan sobre tres puntos de la ar-

ticulacin: el cartlago, el huesoy la cpsulasinovial.

Advance Veterinary DietsArticular Care utiliza una

estrategia nutricional novedosaque incorpora cido Hialurnico,

Condroprotectores,Cartlago animal hidrolizado

y Vitamina K2 (MK-7)

El primer ingrediente funcional es el cidohialurnico que est presente en el lquidosinovial y es un componente estructural dela matriz del cartlago hialino. Su accin secentra sobre la cpsula y el lquido sinovial,mejorando las propiedades viscoelsticas ylubricantes del lquido, ayudando a prevenirla sinovitis y a reducir el dolor articular.

La dieta incorpora tambin una combina-cin de Glucosamina y Condroitin Sulfato,como precursores y componentes mayo-ritarios de los proteoglicanos de la matrizdel cartlago. Estimulan el metabolismo delcartlago e inhiben su degradacin y calcifi-cacin, manteniendo su funcin de soportey absorcin de las fuerzas de compresin.Adicionalmente, la dieta tambin contienecartlago animal hidrolizado con enzimas,que aporta el perfil ideal de amino cidos ne-cesarios para la regeneracin y formacinde cartlago nuevo, y ayuda a reducir su de-gradacin.

Como novedad, Advance Articular Care

est suplementado convitamina K2 (MK-7)que activa las protenas involucradas en laestimulacin e inhibicin de la calcificacinde huesos y cartlagos, con lo que se consi-

gue una mayor mineralizacin sea y una in-hibicin de la calcificacin del cartlago.

Advance Articular Care tambin incorporaun nivel elevado de cidos grasos omega-3de cadena larga, EPA y DHA, que inducen laformacin de citoquinas antiinflamatorias,que ayudan a reducir el dolor articular provo-cado por la inflamacin.

Finalmente, para retardar la progresinde la osteoartritis, la dieta incorpora antioxi-dantes como los bioflavonoides de frutasylasvitaminas E y C, que ayudan a proteger elcartlago de los efectos dainos de las mol-culas pro-oxidantes que se generan a raz dela inflamacin.

ESTUDIO CLNICO EN PERROS

CON OSTEOARTRITISEl estudio clnico fue multicntrico y se lleva cabo con 28 perros de diferente raza, sexo yedad con sntomas clnicos y radiolgicos deosteoartritis de distinta intensidad en cadera,codo o rodilla.

ObjetivoEl objetivo del estudio fue valorar la eficaciade Advance Veterinary Diets Articular Careen la disminucin del dolor y el aumento demovilidad del perro a travs de encuestas alpropietario y evaluaciones funcionales delveterinario.

Materiales y mtodos

Los perros fueron alimentados exclusivamen-te con Advance Veterinary Diets Ar ticular Care.

Los criterios de inclusin fueron: -

-tiinflamatorios, condroprotectores)

Los criterios de exclusin fueron: -

bles a una condicin inmunolgica, neuro-lgica, infecciosa o neoplsica

-

teroides en las ultimas 8 semanas

Los animales no deban consumir ningntipo de condroprotectores ni antiinflamato-rios, a excepcin de aquellos casos en que elveterinario considerara imprescindible paraevitar sufrimiento por dolor elevado.

El veterinario realiz dos evaluaciones los

del perro en el estudio segn los criterios deinclusin y exclusin.

Los propietarios valoraron el estado de superro mediante una encuesta presencial los -lefnica.

La evaluacin veterinaria consista envalorar la limitacin funcional de la articu-lacin, dentro de la cual se valoraron los si-guientes parmetros: cojera en fro, grado decojera durante la marcha, resistencia andardurante el paseo y limitaciones en peque- dentro de la movilidad articular, la movili-

zacin articular pasiva, y el rango de movi-miento (ROM) en flexin y en extensin dela articulacin.

La evaluacin del propietario consistaen valorar los siguientes parmetros en una mximo): grado de dolor, capacidad de cami-nar, capacidad de saltar al coche o al sof yestado de nimo.

Nueva estrategia nutricional para el manejode la osteoartritis canina con Advance Articular Care

La osteoartritis (OA) o enfermedad articular degenerativa (EAD) es la principal causa de cojera en perros, y se estima que puede

llegar a afectar hasta el 20% de los perros mayores de un ao 1. Es una enfermedad compleja que no slo afecta al cartlago sino

que tambin afecta a las membranas sinoviales y al hueso subcondral.

Nuria Sanchez Alzuria (Veterinaria, Research Scientist),Llus Vilaseca Reguant

Radiografas de codo y rodilla d e perros incluidos en el estudio

Kira, hembra incluida el estudio diagnosticada de osteoartritis de cadera.


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1. Grado de dolorLas valoraciones de los propietarios mos-traron una mejora visible del grado de do- aumentando el % de propietarios que per- y disminuyendo el % de propietarios quepercibieron ligero, medio o intenso grado y del 7.7 al 3.8% respectivamente).

1. Cojera en froLos resultados mostraron que hay unamejora visible en la cojera en fro entre los -les los que mejoraron el grado de cojera. De de cojera y el resto tenan una cojera inicial minutos de marcha.

2. Grado de cojera durante la marchaLos datos mostraron una mejora visible enla cojera durante la marcha entre el da 0 -ron el grado de cojera llegando a un 73% elporcentaje de animales en los que la cojera

3. Resistencia andar durante el paseo totalmente la capacidad de caminar largasdistancias sin problemas (ver grfico 2).

4. Limitaciones en pequeos saltos (40-50cm)A da 0 la mayora de los animales presen-taban dificultades para realizar pequeossaltos. Al finalizar el estudio el 80 % de losanimales eran capaces de saltar una altura animal con impedimento para saltar (vergrfico 3).

5. Movilizacin articular pasivaSe observ una mejora visible en el dolor y lacrepitacin que se producen durante la movi-lizacin articular pasiva.

-traban ni dolor ni crepitacin durante la mo-

mostraban dolor leve en los ltimos gradosde flexin o extensin.

6. Rango de movimiento (ROM) en flexin yextensinLa evolucin del grado de movimiento enflexin y extensin de la articulacin afecta- el 80% de los casos los que recuperaron la ca- no qued ningn animal con limitacin seve-

RESULTADOS. EVALUACIN VETERINARIO

RESULTADOS. EVALUACIN PROPIETARIO

-portaron ausencia de dolor en su perro y un report medio o intenso grado de dolor (ver

2. Capacidad de caminarSe observ una mejora visible en los perros,por parte de sus propietarios, en la capacidad -tando el % de perros con capacidad total paracaminar del 23 al 50% y disminuyendo el % deperros con bastante, ligera o ninguna capaci-

- -ra capacidad de caminar.

3. Capacidad de saltar al coche o al sofLos propietarios observaron una mejora vi-sible en la capacidad de saltar de sus perros perros con capacidad total o con bastante ca- 32%, respectivamente), y disminuyendo el %de perros con ligera o ninguna capacidad para -vamente).

-

-tante capacidad de saltar (ver grfico 7).

4. Estado de nimoEl estado de nimo de los perros al finalde estudio mejor segn las apreciacio-nes de sus propietarios. Todos los perros

mostraban un estado de nimo alegre o

BIBLIOGRAFA

CONCLUSIONES

El uso de la dieta Advance Veterinary DietsArticular Care en perros diagnosticados deosteoartritis mejor todos los sntomas cl-nicos evaluados por el veterinario. El propie-tario ya detect una mejora a partir de loscatorce das, mejora que al final del estudiofue en el mismo grado que la evaluada por elveterinario.

Este estudio pone de relieve la eficaciade la nueva estrategia nutricional para el apo-yo de la osteoartritis basada en ingredientes hidrolizado de colgeno, condroitin sulfato,

glucosamina, cidos grasos omega 3) queactan en toda la articulacin.

El uso de la dieta AdvanceVeterinary Diets Articular Caremejora los sntomas clnicos

de la osteoartritis canina.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboracin de las clni-cas y hospitales veterinarios:

-

drid)

Desvern) -

nat) -

Grfico 1. GRADO DE COJERA DURANTELA MARCHA

Cojera leve

Cojera intensa

Grfico 4. ROM - GRADO DE FLEXIN

Flexin total

20

5

0

Da 0

20

5

0

Da 0

Grfico 5. ROM - GRADO DE EXTENSIN

Grfico 2. RESISTENCIA ANDAR DURANTEEL PASEO

Puede caminar largas dictancias

sin problemasSe detiene a menudo durante el paseo

Slo puede dar paseos muy breves

20

5

0

Da 0

Grfico 3. LIMITACIONES EN PEQUEOS SALTOS

Salta sin problemas

Salta con dificultad

20

5

0

Da 0

80%

70%

50%

20%

30%

0%

Da 0

Porcentaje

de

casos

20

5

0

Da 0

GRFICO 6. GRADO DE DOLOR

AusenciaLeve

Medio

80%

70%

50%

20%

30%

0%

Da 0

Porcentaje

de

casos

Grfico 7. CAPACIDAD DE SALTAR AL COCHEO AL SOF

Total

Ligera


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ndice2011, Vol. 31, n 1

1

Editorial

Artculos de Revisin

Tcnicas de anestesia loco-regionalen la clnica felina

S. Cervantes

Artculos Originales

Tratamiento del mastocitoma canino con un inhibi-dor de la tirosina quinasa. A propsito de un caso

clnicoG. Machicote, A. Cobin, F. Daz-Santiago

Hallazgos endoscpicos en esfago y estmago enperros de la raza Bulldog FrancsM. Garca-Sancho, F. Rodrguez-Franco, S. Canfrn,

V. Carrasco, A.Villaescusa, A. Sainz

Inters de las biopsias de tero como mtododiagnstico de la infertilidad de origen inexplicadoen la perra

F. Mir, E. Fontaine, M. Greer, F. Vannier, A. Fontbonne

Caso clnico de Exticos

Cul es tu diagnstico?

AVEPA Actualidad

Normas para autores

3

5

19

29

35

40

44

49

59

Artculo de revisin.

Artculo original referidoa mltiples casos clnicos.

Artculo original referido

a un solo caso clnico.

O

R

C


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2011, Vol. 31, n 1Directorio

Publicacin trimestral.La revista de la Asociacin de Veterinarios Espaoles Especialistas

en Pequeos Animales (AVEPA) no se responsabiliza de ninguna manera de los conceptos

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InternacionalJ.F. Gorostiza, J. Drap, R. Kstlin, V. L.Fuentes, M. Simon, J. Sapienza, D. Carlotti,D. Grant, G. Couto, A. Vezzoni.

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Editorial2011, Vol. 31, n 1

3

Un paso ms

E stimados socios y colegas,Ha transcurrido un ao desde que asum la direccin de la revistaClnica Veterinariade Pequeos Animales, y junto a todos aquellos que la hacen posible, seguimospretendiendo que sea el referente para todos los socios de AVEPA. Las secciones dela revista, unas formativas y otras informativas, estn abiertas a todos vosotros. Cada nmerorecoge un artculo de revisiny un caso clnico de, realizados ambos por asociadospertenecientes a los Grupos de Especialidades, con un claro objetivo formativo. Las seccionesartculos originalesy cul es tu diagnstico, pretenden ser la ventana que muestre elnivel profesional de nuestros asociados. Sabido que ste es alto, os invitamos a contribuir enestas secciones.AVEPA Actualidad, es una seccin social e informativa, donde se exponenlos eventos ms destacados de nuestra asociacin, con especial dedicacin a la formacincontinuada y a resear los prximos congresos o reuniones. No me olvido delJournal Club,como el foro de exposicin de artculos publicados en revistas internacionales de las diferentesespecialidades.

La notoriedad que est adquiriendo la revista, tanto aqu en Espaa como en el extranjero(incluida en el ISI Journal Citation), es gracias a la participacin de los asociados, por lo que osanimo a seguir colaborando a los que ya lo hacis y hago un llamamiento a los que todava nohabis participado. Esta notoriedad, estar incluida en el ISI Journal Citation, tiene sus prebendaspero exige obligaciones; todos los artculos deben pasar por el filtro de la revisin por pares,el cual no debe ser entendido como un obstculo sino muy al contrario, como un reto, ya quela opinin objetiva de profesionales expertos en la temtica solo puede contribuir a enriquecernuestros conocimientos. Entre otras obligaciones est tambin la de asimilar normativas, entreellas la que los asociados deben seguir para redactar sus contribuciones a la revista y que serecogen detalladamente en las pginas finales de este nmero. Seguir estas normas, entreotras cosas, favorece el trabajo de quienes hacen posible la revista, por lo cual os exhorto aseguirlas.

En la publicacin del ISI Journal Citation del 2009, la revista Clnica Veterinaria de PequeosAnimales, tiene un factor de impacto (es la media del nmero de citaciones que recibenlos artculos publicados en esta revista) de 0.061. Nuestro ranking en el listado de revistasde Veterinaria en el ISI Journal Citation es de 138/142. No estamos mal para ser una revistade reciente incorporacin y publicada en espaol, pero debemos tener la sana ambicin deir ascendiendo en este ranking; probablemente, algunos consideris este hecho como pocorelevante, pero no as la asociacin. El prestigio internacional de AVEPA depende tambin, engran parte, de la relevancia de la revista. Por ello, reitero mi peticin y os animo a participary a colaborar en la misma, cada uno en la medida de lo posible, para conseguir que nuestrarevista siga mejorando da a da desde su perfil cientfico, pero siendo tambin ms atractiva einteresante para todos los socios. Es por ello que est en nuestro nimo seguir innovando, deentrada observareis cambios en la portada de la revista, cambios hechos con el nico objetivo deresaltar el nombre de la misma Clnica Veterinaria de Pequeos Animales. Tambin seguimoscon el propsito de agilizar la comunicacin con los asociados. Ahora dicha comunicacin est

centralizada a travs del correo electrnico de la secretaria de AVEPA, [email protected], peroprximamente entrar en funcionamiento la aplicacin informtica para que podis comunicaroscon la revista va on-line a travs de la pgina web de AVEPA.

Amalia Agut

Directora de la RevistaClnica Veterinaria de Pequeos Animales

Amalia AgutDirectora de la RevistaClnica Veterinaria dePequeos Animales


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de la hoja de la coca, la cocana. Estos medicamentos sonbases dbiles capaces de cortar el impulso nervioso. Laacidez de la dilucin en la que se comercializan hace queduelan o piquen a la inyeccin. El pH de la dilucin comer-cial es necesario para mejorar su solubilidad y estabilidad

qumica.Los anestsicos locales pueden cortar totalmente el im-pulso nervioso sea ste nociceptivo, motor o propiocepti-vo. Sin embargo, la dosis para parar cada tipo de estmulonervioso depende de la concentracin de frmaco, ya queno todas las fibras nerviosas son igual de sensibles a estebloqueo. As podemos tener una prdida de sensacindolorosa sin prdida de motilidad(Tabla 1). 4-7

Estructura qumica, Farmacocintica y Farmacodi-nmica

Los anestsicos locales son molculas formadas por unanillo aromtico insaturado y lipoflico unido por una ca-dena de carbonos a una porcin hidroflica (normalmente

una amina). El efecto analgsico/anestsico viene dadopor la porcin lipoflica.Los diferentes anestsicos locales se pueden agrupar en

dos grupos, debido bsicamente a su estructura qumica,pudiendo ser amino-aminas (lidocana, bupivacana...) oamino-steres (procana, cloroprocana...). En medicinafelina son mucho ms utilizadas las amino-aminas (Tabla 2).Esto se debe, en gran medida, a la capacidad que tienenlas segundas para provocar reacciones alrgicas. Las vasmetablicas por las que son inactivadas tambin son di-ferentes; as las aminas son metabolizadas por enzimasmicrosomiales hepticas, mientras que los steres lo sonpor colinesterasas plasmticas.

La forma activa de estos frmacos es la no-ionizada;

sta difunde a travs de la membrana axonal bloqueando

Introduccin

La anestesia loco-regional en medicina de pequeosanimales en general, y concretamente en medicina feli-na, ha sido frecuentemente1subestimada. Esto se debeen gran medida a:- Desconocimiento del dolor que padece un paciente

felino.- Falta de prctica en algunas tcnicas para la adminis-tracin de los frmacos.- Miedo a posibles reacciones adversas a la tcnica o

al frmaco.A pesar de ello, la anestesia local en medicina veteri-

naria ha ido ganando adeptos. Este xito se debe a quecada vez los profesionales realizamos ms cirugas y, confrecuencia, ms agresivas o dolorosas. As, el profesio-nal veterinario requiere de herramientas que le permitananestesias ms largas y, sobre todo, ms seguras. El usocorrecto de la anestesia local permite realizar una anal-gesia polimodal preventiva con muy poca depresin car-dio-respiratoria, disminuyendo la cantidad de anestsicos

utilizados y reduciendo la sensibilizacin central.2,3

Descripcin de frmacos utilizados enanestesia local

Los frmacos con actividad analgsica local pertenecen,principalmente, a tres grupos farmacolgicos diferentes:

1. Anestsicos locales.2. Opiceos en uso local.3. alfa

2-agonistas en uso local.

Anestsicos localesHan sido los ms utilizados a nivel local, al menos hasta

hace poco. Los anestsicos locales son hijos del alcaloide

Tcnicas de anestesia loco-regionalen la clnica felina

Palabras clave:Anestesia, Local, Gatos, Dolor.Keywords:Anesthesia, Local, Cats, Pain.

Clin. Vet. Peq. Anim, 2011, 31 (1): 5-15

S. CervantesSA Veterinaris- c/Margarit 34 08004 Barcelona

R

Local anesthesia techniques in feline medicine

* Contacto: [email protected]

El desarrollo de la ciruga y el control del dolor producido por sta hacen muy til la aplicacin de tcnicas de anestesia local en la especie felina. Las

caractersticas diferenciales de esta especie hacen necesario que se conozca detalladamente los frmacos y las tcnicas utilizadas para que su aplicacin sea

til e inocua. En una primera parte del artculo profundizaremos en los principales frmacos utilizados (opiceos, alfa2-agonistas y anestsicos locales) y

en sus propiedades; en la segunda parte, nos centraremos en la descripcin de las tcnicas de administracin ms comunes: anestesia epidural, bloqueos

regionales y catteres de aplicacin continua o intermitente.

Resumen


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6

la generacin y conduccin de impulsos nerviosos. Estebloqueo se debe a la inhibicin de los canales de sodiodependientes del voltaje. El grado de ionizacin depende

de la constante de disociacin del frmaco (pKa) y delpH del tejido donde ha sido inyectado. As, con un pHtisular igual a la pKa, la mitad del medicamento estarionizado y la otra mitad no- ionizado. Las pKas de losanestsicos locales habituales varan de 7.6 a 9.1. As,en condiciones normales (pH tisular medio: 7.4), menosdel 50% del frmaco estar en forma activa. Del mismomodo, si aadimos bicarbonato sdico (alcalinizante) alfrmaco, aumentaremos su proporcin activa (no-ioniza-do) y reduciremos el dolor/picor a la inyeccin. Por el con-trario, en zonas con infeccin donde se produce acidosistisular, se provocar un incremento de la forma ionizada,disminuyendo la eficacia del anestsico. En una solucinde lidocana podemos aadir bicarbonato en una relacin1:9 (Bicarbonato: Lidocana) para reducir el dolor de lainyeccin.8,9

Si se aumenta la concentracin de anestsico local in-yectado con el nimo de aumentar as su duracin, sedebe tener en cuenta que esta no se rige por una fun-cin proporcional y, si duplicamos la concentracin delanestsico, slo aumentaremos un 30% su duracin.

La absorcin sistmica de los anestsicos locales de-pende de:

1. Dosis administrada (volumen y concentracin).2. Capacidad para unirse a protenas.3. Liposolubilidad del frmaco.4. Vascularizacin del sitio de administracin.

5. Del uso o no de vasoconstrictores (adrenalina).

Todos los anestsicos locales producen vasodilatacinhaciendo la absorcin sistmica ms rpida. Adicionan-do adrenalina a estos productos logramos una vaso-

constriccin que disminuye la absorcin, aumentandonotablemente el tiempo de bloqueo y su intensidad, ala par que reducimos los efectos potencialmente txicosdel frmaco.4-6Cabe destacar que la administracin deforma local de adrenalina tiene en s misma ciertos efec-tos analgsicos.1La adrenalina para estos efectos se uti-liza a razn de 5 g/ml. Esta concentracin se consigueaadiendo 0,1 mg de adrenalina a 20 ml de anestsicolocal. Estas mezclas con vasoconstrictores nunca debenser usadas en zonas distales o terminales, pues existeriesgo de isquemia tisular.4,5

ToxicidadLos anestsicos locales pueden llegar a ser muy txi-

cos, incluso a dosis recomendadas, si son absorbidosdemasiado rpidamente. Esto sucede tras una inyec-cin intravenosa accidental, una sobredosificacin otambin por ingestin oral de preparaciones tpicas.As, por ejemplo, la inyeccin intravenosa accidentalde bupivacana produce cardio y neurotoxicidad, con elresultado de agitaciones, temblores, convulsiones, pr-dida de conciencia, coma, depresin cardiorrespirato-ria, arritmias, hipotensin y, finalmente, la muerte. Poreste motivo, siempre hay que aspirar antes de aplicaranestesia local, a fin de evitar la inyeccin intravascularaccidental. Es tambin un buen consejo calcular la do-sis en funcin del peso corporal magro del animal y no

de su peso actual.

Tabla 1. Orden de bloqueo en funcin del tipo neuronal

Orden en el bloqueo Tipo de neurona Funcin Signos de bloqueo

Primero B Simptica preganglionar,Autonmica Incremento de la T de lapiel

SegundoA deltaYC

Temperatura y dolor rpido.Dolor lento, postganglionaressimpticas, nociceptorespolimodales

Analgesia, prdida de lasensacin T

Tercero A gamma Motora, propiocepcin Prdida propiocepcin

Cuarto A beta Sensitiva, tacto, presinPrdida sensacin presiny tacto

Quinto A alfa Motora, msculos esquelticos Prdida funcin motora

Tabla 2. Principales Amino-aminas y sus dosis para medicina felina5,6

PresentacinComercial

Dosis gatomg/kg

Duracin Analgesia(min)

Tiempo efecto(min)

Lidocana 0,5-2% 6 60-120 10-15

Mepivacaina 1-2% 4 90-180 5-10

Bupivacaina 0.5-0.25% 2 150-360 20-30

Etidocaina 0.5-0.75% 2 120-360 5-10

Ropivacaina 0,5% 2 150-360 5-15

Cervantes


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Es importante recordar que animales geritricos, neo-natos o aquellos con alteraciones en el flujo sanguneoheptico van a tener ms probabilidades de mostrar sig-nos de toxicidad. En los gatos, adems, esto todava es

ms cierto debido a su lento metabolismo heptico paraeste tipo de drogas.4-6Debido a que muchos de los signosclnicos de intoxicacin por anestsicos locales puedenser enmascarados por la anestesia general, hay que sermuy prudente en su uso en animales con capacidad me-tablica limitada.

Los gatos tienen ms facilidad para desarrollar meta-hemoglobinemia y anemia por corpsculos de Heinz conproductos que contengan benzocana, procana o prilo-cana. Por este motivo, debe evitarse su uso en felinos. 6

Por ltimo, recordar que dosis excesivas de anestsicoslocales a nivel epidural o espinal, traen como consecuen-cia un bloqueo exagerado de las neuronas simpticas, loque lleva al paciente a una hipotensin, as como tam-

bin a un bloqueo motor excesivo que puede conllevar laparlisis de los msculos intercostales y el diafragma.10,12

Combinacin con otros analgsicos localesOtros analgsicos se han combinado recientemente

con xito para mejorar la calidad y durabilidad de la anal-gesia producida por los anestsicos locales tpicos. Estoshan sido, sobre todo, los opiceos y los alfa

2-agonistas.

Opiceos en uso localCuando estos se combinan con anestsicos locales t-

picos mejoran la eficacia y la duracin de la analgesia.Esto se debe a multitud de factores, incluyendo efectosdirectos en los receptores perifricos opioides, efectos

antiinflamatorios, adems de su absorcin sistmica y asu accin en la mdula espinal debido al transporte axo-nal retrgrado a travs del nervio.10-12

Los receptores opioides muy kappa, presentes de for-ma natural en las terminaciones perifricas distales de lasfibras C, se activan y ven incrementado su nmero en lu-gares inflamados10-12, siendo pues lgico que los opiceosatenen la excitabilidad de los terminales nociceptivos delas neuronas aferentes durante la inflamacin. Esta dis-minucin de la excitabilidad viene dada por la inhibicinde los canales del calcio de alto voltaje, lo que a su vezdisminuye la propagacin de los potenciales de accin yde los neurotransmisores liberados por las fibras C, comoes el caso de la sustancia P.10-12

Los opiceos han demostrado tener tambin efecto an-tiinflamatorio, debido a que las clulas del sistema inmu-ne tienen receptores para estas substancias. Los pptidosopioides endgenos, expresados durante la inflamacinde un tejido, median para la supresin de la funcin lin-focitaria y para la secrecin y sntesis de las citoquinas;por este motivo los agonistas muy kappahan demostra-do tener un potente efecto antiinflamatorio.11, 12

Por estas razones expuestas no es de extraar que,en pacientes humanos,13-15 la buprenorfina, administra-da junto a un anestsico local para el bloqueo del plexobraquial, proporcione un efecto analgsico ms duraderoque si slo administramos un anestsico local. En los ga-

tos, la administracin morfina o buprenorfina de forma

epidural disminuy la nocicepcin trmica,16 aunque laduracin y potencia de la analgesia fue mayor para lospacientes tratados con morfina que aquellos que reci-bieron buprenorfina. Estos incrementos en los efectos y

duraciones de la analgesia se cree que son debidos, enconcreto, a la lipofilicidad del opioide. 17

Alfa2-agonistas en uso local

Los alfa2-agonistas pueden ser aadidos a los anest-

sicos locales para incrementar la eficacia y duracin delbloqueo nervioso.18-21Del mismo modo que sucede conlos opiceos, los alfa

2-agonistas ejercen estos efectos

mediante multitud de mecanismos, algunos de ellos lgi-cos, como puede ser la vasoconstriccin, que disminuyela absorcin del anestsico local, y otros menos intuitivoscomo son la facilitacin del bloqueo de las fibras C porel anestsico local y la accin a nivel central en la mdu-la espinal, donde llegan utilizando el transporte axonal

retrgrado.20Los receptores alfa

2-adrenrgicos se expresan, en las

neuronas sensoriales perifricas, en condiciones como lainflamacin o el dolor neuroptico. Estos receptores seencuentran sensibilizados a la norepinefrina, neurotrans-misor simptico antinociceptivo (analgsico). Es lgicopensar, pues, que un alfa

2-agonista, al interactuar con

estos receptores, posea efectos analgsicos.20,21

Diversos artculos demuestran estos efectos tanto en laespecie humana como en veterinaria. En la especie quenos ocupa, la felina, se ha demostrado que la administra-cin epidural de medetomidina provoca un efecto anal-gsico.22En la especie canina, la administracin conjuntade medetomidina y mepivacaina prolong el bloqueo del

nervio radial.18En la especie humana se ha utilizado conxito la Clonidina por va intraarticular, epidural, intrate-cal, intravenosa regional y en bloqueos perifricos.20,21La adicin de dexmedetomidina a los anestsicos localesen anestesias regionales intravenosas, conlleva la mejorade la analgesia, disminuyendo la cantidad de anestsicosrequeridos, sin alterar la duracin y el inicio del bloqueotanto en el motor como en el sensorial.23

A diferencia de lo que sucede con los opiceos, en suuso local, los alfa

2-agonistas producen con facilidad se-

dacin, bradicardia y disminucin del gasto cardaco alabsorberse de forma sistmica. Por este motivo no se de-beran usar en animales hipovolmicos o con la funcincardiovascular comprometida.18, 20, 22, 24

Descripcin de las tcnicas ms habi-tuales

Todas las tcnicas que vamos a describir a continuacinson sencillas, econmicas y muy tiles.

Antes de realizar cualquiera de estas tcnicas hay querepasar que el material necesario est disponible y seaestril y preparar la zona donde se aplicar la anestesialocal, rasurando, limpiando y preparando la piel con unasolucin desinfectante. Finalmente, usar siempre guantesestriles y aspirar antes de la inyeccin de la combinacinde frmacos elegidos para evitar la inyeccin intravascular,

accidente que podra ser fatal para el paciente felino.

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Anestesia/Analgesia EpiduralSe trata de una tcnica sencilla, muy til, pero poco

utilizada en medicina de pequeos animales. Su uso haido in crescendo en los ltimos aos, con la adicin de

nuevos frmacos para su uso epidural, como son las drogasanalgsicas que no interrumpen el uso motor de las extre-midades traseras.

Aunque se pueden utilizar catteres epidurales, en medi-cina veterinaria estos son difciles de colocar en el pacienteque nos ocupa, y slo describiremos la administracin pun-tual de inyecciones epidurales.

Descripcin y localizacin del lugar de inyeccinEn el gato, el lugar de eleccin para las inyecciones epi-

durales es el espacio lumbosacro intervertebral. Localizadoentre el periostio vertebral y la duramadre, este espacio con-tiene nervios de la cauda equina, grasa, vasos sanguneosy linfticos. A diferencia del perro, donde la mdula espinal

suele terminar a la altura del cuerpo vertebral L6-L7, en elgato esto sucede en el segmento de L7a S

3. Esto, en teora,

incrementa el riesgo en el paciente que nos ocupa.25

ContraindicacionesLas tcnicas epidurales no deben ser utilizadas en feli-

nos con presin intracraneal aumentada, alteraciones en lacoagulacin, hipovolmicos, enfermedades axonales dege-nerativas centrales o perifricas, infecciones cutneas en lazona de inyeccin y pacientes con anormalidades anatmi-cas que no permitan guiarse correctamente y aumenten elriesgo de la tcnica.

Tcnica

Se coloca al gato en decbito lateral o esternal, con lacadera flexionada y las extremidades posteriores hacia cra-neal. Se localiza el espacio lumbosacro palpando las crestasilacas en su aspecto ms craneal. Se dibuja una lnea ima-ginaria entre ellas que pasa por encima del espacio lumbo-sacro. En el punto medio de esta lnea, se puede palpar unadepresin caudal a la apfisis espinosa de L

7y craneal a las

apfisis dorsales fusionadas del sacro. Se inserta una agujaespinal (22G, 2,5-3,75 cm) con el bisel hacia craneal y seavanza perpendicularmente a la piel. Habitualmente, se en-cuentra una resistencia al llegar al ligamento amarillo. Unavez se vence sta ya hemos penetrado el espacio epidural.Retiraremos el fiador y observaremos la presencia o ausen-cia de sangre y/o lquido cefalorraqudeo (LCR). Tras estacomprobacin podemos inyectar 0,5 a 1 ml de aire o aguapara inyeccin. Si no encontramos resistencia hemos posi-cionado la aguja correctamente y podemos proceder a ad-ministrar la mezcla de frmacos elegida. Si hubiera sangre oLCR debemos recolocar la aguja retirndola ligeramente.

Anestsicos locales administrados por va epiduralAdems de los anestsicos locales utilizados tradicional-

mente podemos administrar tambin opiceos, alfa2-ago-

nistas, ketamina y AINEs. La administracin de analgsicosen el espacio epidural suele ser ms eficaz y con menosefectos adversos que la administracin sistmica.

La aplicacin de anestsicos locales conlleva el bloqueo

de las races nerviosas espinales intradurales y de la capa

superficial de la mdula espinal.4El bloqueo conseguido es,adems de sensitivo, motor, y al menos en parte tambinsimptico. Estos frmacos proveern de anestesia a la mitadcaudal del gato, siendo de utilidad en cirugas perianales,

anales, plvicas o de miembros posteriores, laparotomas ycesreas. Los nuevos anestsicos locales, como la levobu-pivacana y la ropivacana, suelen provocar menos bloqueomotor y de menor duracin que el conseguido por los msantiguos como la lidocana o la bupivacana.4

De todas formas cabe recordar que, como ya hemosdicho en la primera parte del artculo, la funcin motoraretorna antes que la prdida de analgesia.4,5

Del mismo modo que sucede en otras localizaciones, elfrmaco elegido y su volumen van a modificar el resultadoanalgsico obtenido. Aqu hay que tener en cuenta, ade-ms, el pequeo tamao de los pacientes que nos ataeen este artculo. En general, en medicina felina, si utiliza-mos los anestsicos habituales como la lidocana al 2% o

la bupivacana al 0.5%, estaremos utilizando menos de unmililitro por paciente y estaremos entre rangos del 0.6 mlpara la analgesia de la pelvis y los miembros posteriores ydel 0,8 ml para la analgesia en cirugas abdominales.6

Si el anestsico local administrado epiduralmente, sloo en combinacin, supera el ratio 1 ml/5 Kgs. podemosprovocar un bloqueo simptico alto, pudindose producirsndrome de Horner, vasodilatacin e hipotensin.6 Si ade-ms la medicacin llega hasta la quinta vrtebra cervical,nuestro paciente puede sufrir de parlisis diafragmtica yde los nervios de los msculos intercostales, comportan-do hipoventilacin, hipoxia e hipercapnia.4,6 Estos casosrequieren ventilacin forzada hasta que el efecto del anes-tsico desaparece. Para evitar accidentes es mejor recor-

dar que hay que calcular siempre la dosis en referencia alPeso Corporal Magro. Adems, vale la pena recordar queen pacientes peditricos, geritricos y madres gestantes, elvolumen debe reducirse al menos en un 25% debido a queel espacio epidural puede encontrarse reducido.6

La hipotensin es la complicacin ms comn y lo es msen animales deshidratados o comprometidos cardiovascu-larmente. Por este motivo es vital luchar contra la hipoten-sin mediante la administracin de fluidos antes y durantela administracin epidural; as como corregir la hipovolemiaen los pacientes que van a ser sometidos a este tipo deprocedimientos. De ocurrir hipotensin se debe corregir r-pidamente con la administracin de fluidos (cristaloides ycoloides en combinacin, debido de nuevo al poco tamaode nuestros pacientes)ao mediante vasopresores como ladopamina o la vasopresina.3,6

Sobre el posicionamiento delpaciente existe mucha con-troversia al respecto. Perocabe decir que, adems dela posicin y la gravedad,tambin son importantesla presin del LCR y la fun-cin cardiovascular, ya quebajas presiones en el LCR yfunciones cardiovascularesdeprimidas, pueden permitir

que los anestsicos alcancena - El autor combina una solucin de 10 ml/kg de cristaloide + 5 ml/kg de Hetalmidn administrada lentamente. Deser necesario se podra dar una segunda dosis de la mezcla o slo del coloide.

Es muy importantecalcular la dosis de anes-

tsico local en el gatosegn su peso ideal. Si es

posible, administrar lasdosis mnimas recomen-

dadas. Esto ayuda a evitarreacciones adversas

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estructuras nerviosas peligrosas. Para intentar evitarlo, ennuestro caso mantenemos la cabeza y las extremidades an-teriores ligeramente por encima de las posteriores.

Opiceos administrados por va epiduralLos opiceos son utilizados como analgsicos en pro-cedimientos epidurales sin producir anestesia.4-6,26El usoepidural de un opiceo logra ampliar su efecto analgsicoen el tiempo, pues con facilidad, esta va de administra-cin supera a la analgesia producida administrndolo porotras vas. Del mismo modo, tambin se puede extendersu efecto en el espacio; as, cuando se utiliza la morfi-na libre de conservantes, sola en el espacio epidural, susefectos se extienden hasta la zona torcica y las extremi-dades anteriores. Estos efectos analgsicos pueden llegara durar 24 h en el caso del perro.6,27

En personas, los efectos adversos ms comunes sonmioclonos, depresin cardiovascular, prurito, retencin

urinaria, leo paraltico y nuseas. Por suerte, en nuestrospacientes no es comn la aparicin de estos efectos; anas vale la pena vigilar si aparecen estas reacciones, sobretodo la retencin urinaria. Esta se debe a la inhibicin es-pinal y supraespinal de los centros motores del detrusorpor parte de los agonistas mu. Esta inhibicin evita la mo-tilidad del msculo detrusor.

La hiperestesia de la zona plvica y coccgea se hanreportado raramente tras la administracin epidural demorfina.5,6,26

El uso de otros opiceos viene avalado por estudios conbuprenorfina, oximorfona, fentanilo y metadona. Pero detodos ellos, adems de la morfina citada anteriormente,slo la buprenorfina se utiliza con normalidad debido aque la administracin de los otros opiceos produce unaanalgesia ms corta que la conseguida con la buprenorfi-na o la morfina epidurales.5,6,26Cierto es que en el gato lamorfina parece tener un efecto analgsico ms prolonga-do que la buprenorfina16; pero esto no sucede en el perro,en el que parece ser tan efectiva la una como la otra.28

El uso combinado de opiceos y anestsicos localesconlleva diversas ventajas. La primera y ms importantees el inicio del efecto para poder realizar una ciruga. Laadministracin de la morfina epidural tiene un tiempo deinicio del efecto analgsico de hasta 60 minutos para lazona caudal y de 180 min. para la extremidad anterior.Despus su efecto ser de 24 h.6 La administracin de un

anestsico local nos permite empezar la ciruga antes. Encasos de cirugas largas la bupivacana ser de eleccin,pero si la duracin de la ciruga se estima corta, con lalidocana tendremos bastante. Recordemos que en algu-nos casos los animales pueden responder inducindosedao al despertar con el tercio posterior paralizado. Conla lidocana el bloqueo motor es ms breve.

Alfa2-agonistas administrados por va epidural

De momento, a falta de estudios ms profundos, el usoepidural de alfa

2-agonistas parece ser, como mnimo, tan

seguro como si son administrados por otras vas. La ab-sorcin sistmica de estos productos conlleva la mayorade los efectos adversos detectados, como bradicardia,

hipotensin, depresin respiratoria y vmito en animales

despiertos. Cierto es que los alfa2-agonistas ms moder-

nos, como la dexmedetomidina, han obtenido, por elmomento, buenos resultados y aunque la disminucin dela frecuencia cardaca ha existido, por el contrario no ha

provocado hipotensin.29

Bloqueo intraarticular de la rodillaEste bloqueo puede ser utilizado de forma preventiva o

despus de una ciruga a este nivel. La tcnica aqu descri-ta puede ser utilizada en otras articulaciones,5,30slo hacefalta buscar el acceso para la artrocentesis en cada caso.

TcnicaFlexionar ligeramente la articulacin y aplicar presin

digital en el aspecto medial del ligamento rotuliano. Seinserta la aguja en el aspecto lateral del ligamento rotulia-no, a medio camino entre la rtula y la tuberosidad tibial.Dirigir la aguja (22-25 G) medialmente y hacia el espacio

intercondilar de la tibia. (Nota: es habitual que tras aspirar,recojamos lquido articular) (Fig. 1).

FrmacosLa lidocana al 2% y la bupivacana al 0,25-0,5%

son los frmacos ms comunes, pero cada vez es msfrecuente mezclarlos con buprenorfina (0,01 mg/kg) omorfina (0,1 mg/kg).12,31De estas concentraciones, nor-malmente se suelen inyectar 0,1 ml/kg25 , sin sobrepasar

nunca los 2 mg/kg de anestsico local. En personas seha demostrado que la clonidina (un alfa2-agonista) es

de utilidad cuando se administra intraarticularmente.19Cabe resaltar que recientes estudios en humana han de-mostrado que el uso de infusiones continuas intraarti-culares de anestsicos locales (p.ej. Bupivacana) puedeprovocar degeneracin articular, pues provocan la muer-te de los condrocitos.32

Bloqueo de los nervios intercostalesEste tipo de bloqueo puede proporcionar analgesia para

una toracotoma lateral o para pacientes con fracturascostales.5,30Tanto en un caso como en otro hay que blo-quear tres espacios craneal y caudalmente al de la lesin5,6

debido al solapamiento de la inervacin.25

Los pacientes

Figura 1. Colocacin aguja para la anestesia de la articulacin de la rodilla.

Fmur Tibia

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conscientes que necesiten de este tratamiento debernser sedados.

Tcnica

El bloqueo debe ser realizado tan dorsal como sea posi-ble, cerca del foramen intervertebral. Se coloca al pacien-te tumbado con la lesin (o futura lesin) en posicin dor-sal. Se inserta la aguja perpendicular al aspecto lateral delcuerpo vertebral, para avanzar la aguja hacia la costilla yentonces dirigirla hacia caudal para entrar en el tejido queexiste en el aspecto caudal costal. (Nota: la aguja debe sersuficientemente larga 1,5-2,5 cm) (Fig. 2).

FrmacosEnfatizar que esta tcnica produce niveles sanguneos

elevados de los anestsicos utilizados. Para un gato, alas concentraciones de las soluciones corrientes, con0,25 ml. por punto de inyeccin es suficiente. (Nota: sila tcnica utilizada no es correcta podemos provocar unpneumotrax. De la misma forma, si los esfuerzos respi-ratorios disminuyen, puede existir riesgo de hipoxemia ehipercapnia en pacientes pneumpatas).

Analgesia IntrapleuralLos anestsicos locales pueden ser administrados en

el espacio entre las dos pleuras para obtener una buenaanalgesia despus de una toracotoma (esternal o late-ral) en pacientes con trauma torcico e incluso en ani-males con dolor en abdomen craneal como el asociadoa la pancreatitis.5,25Se ha sugerido que la anestesia localadministrada de esta forma parece funcionar por difu-sin por la pleura parietal, lo que produce bloqueo inter-costal, bloqueo de la cadena simptica torcica y de losnervios esplcnicos. Tambin se produce, por difusin,el bloqueo del plexo braquial ipsilateral, lo que conllevael bloqueo de la nocicepcin del peritoneo parietal,6yaque los nervios craneales abdominales entran en la m-dula espinal a nivel del trax. As pues, la administracinintrapleural de anestsicos locales puede ser de utilidadpara la analgesia en procedimientos quirrgicos del ab-domen craneal y en situaciones dolorosas en este punto(p.ej. pancreatitis o colecistitis).6 (Nota: recordar que el

pH de la zona influye en la disociacin de los anestsicos

locales. Si el pH de la zona es bajo el efecto de estostambin ser bajo. Esto puede ser remarcable en casosde piotrax).

TcnicaSi se ha tenido que colocar un tubo torcico, puedeutilizarse este para administrar el cctel diseado. Trasadministrar el anestsico hay que irrigar el tubo con 3-5 ml de solucin salina estril. Si no se ha colocado untubo, y slo se va a necesitar una vez, nuestra eleccines usar una aguja de palomilla con extensin asociada auna llave de tres vas. Normalmente, en gatos suele sernecesaria la sedacin del paciente as como la anestesialocal de la zona drmica por donde vamos a entrar. Enconcreto, aplicamos crema EMLAdurante 10-20 minu-tos o enfriamos la zona con Cloroetilo. Se introduce en-tonces la aguja entre las costillas, inicialmente perpen-dicular al plano de los msculos intercostales. Una vez

se llega a la cavidad pleural, el ngulo se va reduciendohasta intentar dejar el catter paralelo al eje anterior.Esta medida se practica para evitar la laceracin del pa-rnquima pulmonar. Una vez situados, se administranlos analgsicos. En el caso de pacientes con toracoto-mas o traumas torcicos aprovechar la sedacin para,tras la administracin de los frmacos, situarlo con lazona traumatizada lo ms ventral posible (esto favorecela analgesia en la zona, aunque inicialmente pueda serdifcil mantener al paciente en esta posicin). Esta pos-tura debera mantenerse durante al menos 10 minutos.

FrmacosLos habituales, aunque la bupivacana es la ms utili-

zada debido a su efecto ms prolongado. De hecho, seha demostrado que los efectos analgsicos de la bupi-vacana intrapleural son mejores y ms duraderos quela administracin de morfina subcutnea (0,5mg/kg) eincluso mejor que los bloqueos costales anteriormentedescritos.

ComplicacionesSon raras; sin embargo, por la anatoma de la zona,

de existir pueden llegar a ser graves. En la bibliogra-fa encontramos algunas como hemorragia, trau-matismo pulmonar, infeccin, parlisis o paresia delnervio frnico, taquifilaxia a los anestsicos utilizados

o neumotrax. Sin embargo, la ms frecuente es laintoxicacin sistmica por dosis anestsica. Nuestrospacientes felinos son muy pequeos y muy sensiblesa las concentraciones sanguneas de bupivacana. Estacomplicacin se evita utilizando los rangos bajos delas dosis recomendadas de los frmacos utilizados ycalculando la dosis segn el peso ideal del felino y nodel peso actual.

Bloqueo Tradicional del plexo braquialSuele ser una tcnica prequirrgica que da analgesia

al antebrazo y seguramente al codo debido al bloqueode los nervios radial, cubital, mediano, musculocut-neo y axilar. Esta tcnica debe ser utilizada con anima-

les anestesiados o fuertemente sedados.

Figura 2. Bloqueo de nervios intercostales.

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TcnicaSe coloca al felino en decbito lateral con la zona a tratar

hacia arriba. Se inserta una aguja larga (mnimo para gatitos2,5 cm, en adultos 3,75 cm), un catter espinal o incluso el

fiador de un catter venoso en la regin axilar a nivel de laarticulacin del hombro y medial a este. Podemos guiarnostomando la direccin hacia la unin costocondral y avan-zando paralelos a la columna vertebral. El bisel de la agujadebe llegar a la zona caudal a la espina de la escpula. Seaplica presin negativa para evitar la inyeccin intravenosay seguidamente se administra 2/3 de la cantidad calculada.El tercio restante se va administrando a medida que vamosextrayendo la aguja. Algunos anestesistas incrementan elvolumen del anestsico local diluyndolo con solucin sa-lina hasta un 50% ms para mejorar el grado de bloqueo.Desafortunadamente, esta dilucin tambin acorta el tiem-po de bloqueo. (Nota: la complicacin ms comn es elfracaso completo o incompleto del bloqueo, sobre todo en

animales obesos. Por este motivo, cada vez se utiliza ms lasiguiente tcnica) (Fig. 3). 25,33

Bloqueo paravertebral del Plexo BraquialEsta tcnica es ms eficaz que la anterior para provo-

car analgesia en la extremidad anterior; sin embargo, esbastante ms difcil y sus complicaciones son mayores.Igualmente, los pacientes deben ser anestesiados o fuer-temente sedados. A diferencia de la tcnica anterior, esta

tcnica proporcionar analgesia a toda la extremidad an-terior con un volumen anestsico menor. La intencin esbloquear los nervios espinales C

6, C

7,C

8y T

1a su salida por

los formenes intervertebrales.

TcnicaSe coloca al paciente en decbito lateral y se desplaza

la escpula hacia caudal para dejar expuesto el apfisistransversa de C

6 (este proceso es muy prominente) y la

primera costilla. Una vez localizado, se inserta una agujadorsal hacia el proceso transverso dirigindola craneal ycaudal a este. Al estar craneal al proceso, tenemos accesoa las ramas ventrales de C

6;y en el aspecto caudal, encon-

tramos las ramas ventrales de C7. Para acceder a las ramas

ventrales de C8lo ms sencillo es introducir una aguja cra-

neal en la parte ms dorsal de la primera costilla, lo mscercano posible a la articulacin de sta con la vrtebra. Sihacemos lo mismo en el borde caudal de la misma costillahabremos accedido a las ramas correspondientes a T

1.5,34

Complicaciones especficasCualquier tcnica de bloqueo del plexo braquial puede

tambin conllevar un bloqueo frnico. En perros, el blo-queo del plexo braquial de forma bilateral puede llegara paralizar el diafragma de forma inadvertida;34 segura-mente en el caso del gato tambin sea posible. En losanimales que sucedi esto no pareci tener relevanciaclnica.34,35 El pneumotrax tambin es posible, aunquemenos factible que lo anterior. Y, finalmente, la admi-nistracin del anestsico en la capa dural torcica puedeprovocar bloqueo simptico alto, hipotensin y depresinrespiratoria severa.

Bloqueo de los nervios radial, cubital, mediano ymusculocutneo

Estos bloqueos sirven para proporcionar analgesiaen codo y antebrazo. Estos nervios son bloqueados anivel proximal de los epicndilos del hmero. En feli-nos de gran tamao y musculados podemos llegar apalparlos.

TcnicaEl nervio radial discurre por el aspecto lateral del h-

mero distal, proximal al epicndilo lateral humeral en-tre los msculos braquial y la cabeza lateral del trceps.Los otros tres se encuentran situados cerca uno de otroen el aspecto medial y proximal del epicndilo medial

humeral. Hay que vigilar, pues entre estos nervios seencuentra la arteria braquial. Craneal a la arteria seencuentra el musculocutneo; el mediano y el cubitalestn situados caudalmente a sta.34

(Nota: en caso de puncin arterial vale la pena hacerpresin sobre la zona entre 5 y 10 min., para evitar laformacin de un fuerte hematoma).

Bloqueo nervios radial, cubital y mediano a nivel distalSe utiliza esta tcnica para dar anestesia a metacar-

pos y falanges.

TcnicaEn la cara palmar, en su aspecto lateral, se busca la

zona de articulacin entre el carpo, el cbito y el radio.Se prepara la zona y se introduce una aguja corta. Seaspira y, si no hay reflujo de sangre, se administran losfrmacos elegidos. Esto produce el bloqueo del cubital.En la misma cara palmar, pero en su aspecto medial yligeramente proximal a la zona de inyeccin anterior,procedemos de igual forma. Esto bloquea el nervio me-diano. En la cara dorsal, en su aspecto medial por encimade la articulacin carpo-radial. se introduce la aguja y seprocede de igual forma. Este procedimiento nos bloquealas dos ramas del radial que discurren a este nivel. En lamisma cara dorsal, pero en el aspecto lateral encima dela proyeccin cubital, encontramos el nervio cubital que

tambin puede ser bloqueado (Figs. 4 y 5).25

Figura 3. Colocacin de un fiador de catter para el bloqueo del plexobraquial tradicional.

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Bloqueo de grandes reas mediante catteres se-mipermanentes (catteres tipo Soaker)

Es la simple aplicacin estril de un tubo fenestradoa lo largo de la herida para poder administrar, de for-ma continua o intermitente, anestsicos locales. Se hanutilizado para grandes heridas quirrgicas como puedenser amputaciones o grandes resecciones tumorales, ascomo en zonas dolorosas que no pueden ser operadaspara un tratamiento paliativo. En este ltimo caso es me-jor utilizar los catteres comercializados para tal efecto

(Diffusion/Wound Catheter, MILA international; On-QPain Buster Post Op Relief System- I-Flow Corp).

Este mtodo permite dar un paso de gigante hacia laanalgesia preventiva. Los resultados obtenidos en los po-cos estudios publicados son, en general, muy buenos;36sin embargo, es en medicina humana donde estos pro-cedimientos han encontrado gran aceptacin entre losprofesionales para luchar contra el dolor, tanto a nivelpostoperatorio como a largo plazo en pacientes con do-lor crnico. En medicina veterinaria, como venamos di-ciendo, hay pocas referencias todava, pero en centros dereconocido renombre, como el Comparative Pain ResearchLaboratory de la universidad de Carolina del Norte, suexperiencia llega a los miles de tubos colocados con re-

sultados muy positivos y sin complicaciones importantes(Comunicacin personal de D.X. Lascelles al autor).

Tcnica

La tcnica de colocacin de este tipo de catteres esligeramente diferente segn el tipo de material a utili-zar. Aqu vamos a describir la colocacin de un catterde goma roja que puede ser fcilmente fabricado en elmomento de la intervencin (Fig. 6).37,38

Esta tcnica es muy sencilla. Se perfora la piel adya-cente a la herida a tratar para introducir a travs de estaabertura el extremo cerrado del tubo. Antes de cerrarlas capas de subcutneo y piel, el catter es colocado alo largo de la herida teniendo en cuenta donde hemoshecho las fenestraciones. Si existen diversas capas mus-culares podemos introducir el tubo entre ellas. Ningnpunto de sutura mantiene fijo el catter, as mantene-mos su integridad y facilitamos su retirada si hace falta.

Una vez colocado, cerramos por capas normalmente yse fija el catter a su orificio de entrada con una suturaen trenza china. Es importante que el catter, cuandose introduzca, est ya lleno de anestsico local. Vale lapena recordar que los anestsicos locales pueden serdolorosos a la inyeccin, por ese motivo podemos op-tar por dos opciones: a) No dejar que se pase el efectode la dosis anterior, y as el paciente no notar la nuevaadministracin. b) Administrar una pequea parte dela nueva dosis, 20% inicial, diluida en bicarbonato taly como se explica en la primera parte del artculo. Trasun tiempo prudencial podremos introducir el resto sintanta molestia para el gato.

FrmacosNormalmente se utilizan para infusin continua la Li-

docana o la Mepivacana a razn de 1 mg/kg/h, siendoa esta dosis seguras y efectivas. En la administracin in-termitente, utilizamos la Bupivacana 1 mg/kg cada 8h.En nuestra clnica sta es la opcin ms util izada y nuncams de 3 das.

ComplicacionesLa complicacin ms peligrosa para nuestro pacien-

te ser la intoxicacin por sobredosis de anestsico lo-cal. Por este motivo debemos esforzarnos en calcularcorrectamente la dosis para el peso magro del animaly, a poder ser, utilizar la dosis ms baja posible y con eltiempo ms largo entre administraciones que nos per-mita el dolor del paciente.

Bloqueo de nervios cra-neales

El nervio trigminolleva informacin no-ciceptiva hacia el tallocerebral desde la ca-beza. Este nervio trig-mino, como es sabido,tiene tres ramas: oftlmi-ca, maxilar y mandibular.

Mediante los bloqueos de

Figura 5. Zona de inyeccin para el bloqueo mediano y cubital (vista palmar).

Cervantes

Figura 4.Lugar de inyeccin para el bloqueo radial y cubital (vista dorsal).

Estas tcnicaspermiten realizar ex-

tracciones dentales, amenudo muy dolorosas,con planos anestsicosgenerales de ligeros a

moderados, aumentandoas la seguridad

anestsica


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los nervios infraorbital, maxilar, mentoniano y alveo-lomandibular conseguimos analgesia tanto en mand-bula como en maxila. Estas tcnicas son muy utilizadaspara extracciones dentales, pero tambin podran serusadas en cualquier otra intervencin quirrgica deestas zonas. No son bloqueos fciles de conseguir enel gato, pues el tamao de su cabeza no permite unabuena palpacin de las referencias anatmicas. Conprctica, son tcnicas con gran utilidad. La neuropraxiaes una complicacin factible en estas tcnicas, sobretodo si introducimos nuestras agujas demasiado en losdiferentes formenes.

Tcnica para bloqueo mentonianoSe prepara la zona y se busca por palpacin el aguje-

ro mentoniano. En el gato es muy difcil de palpar, por

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lo que se recomienda guiarse por la posicin del tercerpremolar (el ms rostral de los premolares felinos) y elcanino. Se introduce una aguja corta y fina(Fig. 7).25

Tcnica para el bloqueo infraorbitarioHay que tener especial cuidado con los gatos braquio-

ceflicos (p.ej. Persas e Himalayos) pues la proximidad dela rbita al foramen es mayor. Lo mejor en estos casoses bloquear el nervio a su salida por el foramen y no ensu interior, para evitar la laceracin nerviosa o el traumaorbital. Se introduce una aguja corta y fina. Avanzamos1-2 mm, levantamos la cabeza del felino, aspiramos yaplicamos presin digital a medida que inyectamos elanestsico. Esto hace que el anestsico corra hacia elinterior del foramen. Con esta tcnica bloqueamos losnervios infraorbitales y pterigopalatinos(Fig. 8).1

Figura 7. Punto de inyeccin para el bloqueo mentoniano. Figura 8. Colocacin aguja para el bloqueo infraorbitario.

Figura 6. Bloqueo de grandes reas mediante catteres semipermanentes (catteres tipo Soaker).A Material. Catter rojo hasta 8 F. Mechero. Tijeras. Mos-quitos. Tapn con membrana de inyeccin. Jeringuilla 2 ml; aguja naranja y, en este caso, tambin jeringuilla con aguja de tuberculina. BCortamos las salidasdel catter. C Calentamos y fundimos el catter para dejarlo sin salida. Vigilad las fuentes de oxgeno y de anestsicos voltiles. DAplicamos el tapn eintroducimos aire para ver su estanqueidad. E Con la aguja de tuberculina hacemos diversos orificios para la liberacin del frmaco. Los agujeros se separanunos 5 mm cada uno, en sus 360 y a lo largo de la zona que necesitamos para liberar el anestsico. F Imagen de detalle. Gotitas de bupivacaina saliendo porlos orificios. Antes de colocar el catter es mejor llenarlo de anestsico para evitar llenar la herida de aire.

A B C

D E F


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14

Agradecimientos

En primer lugar, a todos los gatos que me han deja-do tratarlos, a todos gracias pues de todos ellos algoaprend. A mis compaeros, Antonio P., Juan Jos V.,Llibertat R. y Valentina A., del grupo de trabajo GEMFEpor sus correcciones y nimos durante la creacin delmanuscrito. A mis hijos Salva y Albert por la parte demi tiempo que este trabajo les ha robado. Y finalmente,a Anna C. mi socia, mi piedra angular y mi sentido de

todo, gracias por tu paciencia y soporte.

Cervantes

Figura 9. Colocacin aguja para el bloqueo alvolo-mandibular en vista lateral (A) y ventral (B).

A B

Tcnica para el bloqueo alveolo-mandibulartil para la desensibilizacin de los dien-

tes y encas ipsilaterales mandibulares. Se pal-pa el ngulo inferior en el aspecto caudal y

medial de la mandbula buscando el foramenmandibular. Una aguja fina, pero no demasia-do corta, es introducida desde fuera de la bocaen el aspecto medial de la mandbula (Fig. 9).


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Bibliografa

With the recent development in surgery, application of local anesthetics is very useful to control pain in cats. It is necessary to have a knowledge of

feline characteristics in order to have an understanding of how to use, and correctly apply, certain drugs. The first part of this article deals with the

different drugs used, opioids, alpha2-agonists and local anaesthesics, and their properties. The second part of the article focuses on and describes themost common techniques, like epidural anaesthesia, local blocks and soaker catheters.

Summary

2011, Vol. 31 n1


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CondroitnSulfato(100% pureza)

GlucosaminaHCl(>99% pureza)

cidoHialurnico

El lder en Condroproteccin

Ahora conCOSEQUINHA,slo les faltarn ruedas

Cosequin HA incorpora Hyal-joint DS, un compuesto a basede cido Hialurnico, que ac-ta sobre la membrana sinovial

contribuyendo a disminuir el


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TODA LA ARTICULACIN BAJO CONTROL

PRESENTACIONES ADAPTADAS A 40 DAS DE ADMINISTRACIN

NuevaFrmula!

Ahora con

Acta sobre lamembranasinovial

40COMPRIMIDOS

80COMPRIMIDOS

120COMPRIMIDOS

240COMPRIMIDOS

dolory a regular la sntesis en-dgena de cido hialurnico.


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19

rino proteasas neutras, enzimas preformadas, proteo-glicanos, pptidos vasoactivos y citoquinas preforma-das.3 Su funcin se basa en un rol fundamental dentrodel sistema inmunitario, considerndose esta clula lallave central de la conmutacin (on-off) de la inmuno-rregulacin del sistema, con la capacidad de incremen-tar o de limitar y hasta suprimir las respuestas inmunesde las dems clulas, en funcin de ambas reaccionesinflamatorias, innata y adquirida, manejando como undirector de orquesta las funciones y mecanismos delsistema.3

Esta tumoracin se puede presentar de forma aisladao mltiple, con una apariencia clnica muy variable, pu-

dindose clasificar de acuerdo a su grado de diferencia-cin celular, ndice mittico y diseminacin.4

Un estudio reciente5,6considera estos parmetros di-rectamente relacionados con el tiempo medio de su-pervivencia, estableciendo 18 meses para los de gradoII, y 3 meses para los poco diferenciados o grado III.

La probabilidad de metstasis (frecuente en gangliosregionales, ms rara en bazo e hgado) aumenta segnse trate de un MCT diferenciado, moderadamente dife-renciado, o indiferenciado.

Por lo tanto podemos detallar los grados de diferen-ciacin del MCT segn la grfica de clasificacin de Pat-naik7 (Tabla 1).

En general, el diagnstico del MCT es relativamente

Introduccin

El mastocitoma (MCT) es un tumor cutneo muy fre-cuente en la especie canina, y principalmente en cier-tas razas como el Bxer, Bull Terrier, Boston Terrier, Sta-ffordshire Bull Terrier, Golden Retriever y Labrador.1

Los mastocitomas son neoplasias formadas por mas-tocitos que proliferan sin control debido a la participa-cin de mediadores quimiotcticos y a la mutacin osobreexpresin de los genes que sintetizan sus recep-tores, liberando diversas sustancias que intervienen ensu crecimiento y en los sntomas que se desarrollan.Las caractersticas clnicas de esta tumoracin varansegn la agresividad de la misma, presentndose enalgunas ocasiones como simples tumores extirpables

sin ms consecuencias hasta, en el otro extremo, mlti-ples tumoraciones que invaden el organismo de formametastsica y con afecciones sistmicas graves.

La liberacin de las sustancias contenidas en los gr-nulos citoplasmticos de los mastocitos puede produ-cir una reaccin tpica de estos tumores denominadaSigno de Darier,2 en la cual el edema y eritema pe-rifricos al tumor nos ofrecen otra caracterstica parafacilitar su reconocimiento.

Los mastocitos son clulas migrantes del tejido co-nectivo que derivan de lneas especiales de las clulashematopoyticas multipotenciales de la mdula sea,CD34+. Se caracterizan por un citoplasma lleno degrandes grnulos conteniendo aminas vasoactivas, se-

Tratamiento del mastocitoma canino con un inhibidor dela tirosina quinasa. A propsito de un caso clnico

Palabras clave: Mastocitoma canino, masitinib.Keywords: Canine mast cell tumor, masitinib.

Clin. Vet. Peq. Anim, 2011, 31 (1): 19-27

G. Machicote,1,2A. Cobin,1F. Daz-Santiago11Clnica Veterinaria Fauna Avda. de Vigo 100 (36005) - Pontevedra

2Clnica Veterinaria Vilanova Gonzlez Besada 33, bajos (36620) Vilanova de Arousa

C

Treatment of canine mast cell tumors with a tyrosine kinase inhibitor.

Regarding a clinical case

* Contacto: [email protected]

La formacin del mastocitoma (MCT) se debe a la proliferacin incontrolada de mastocitos o clulas cebadas, siendo el tumor cutneo maligno ms

frecuente en la especie canina con una prevalencia de alrededor de un 20 % con respecto a los tumores de piel. Este tumor se caracteriza por un com-

portamiento y una progresin muy impredecibles, variando su agresividad de acuerdo a su grado de diferenciacin celular. Su aspecto clnico es tan

variable que puede hacer de su diagnstico clnico un verdadero desafo. El objetivo de este artculo es la descripcin del manejo teraputico y de sus

resultados en el tratamiento de un paciente canino Bxer con dos tumores mastocticos no resecables de grado II en estado IV, utilizando un inhibidor

de la tirosina quinasa (Inhibidor TK) denominado masitinib (Masivet), a 12,5 mgs/kg, diariamente y por va oral. Cabe mencionar que en este caso,

por estudio de secuenciacin gentica, el MCT era de receptor c-Kit no mutado. En nuestro caso, el tratamiento de esta neoplasia en un paciente en

estado terminal, con la utilizacin de esta nueva droga en veterinaria, ha sido una experiencia muy satisfactoria, sin haber comprobado efectos colate-

rales y logrando una sobrevida de buena calidad durante casi 8 meses.

Resumen


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Machicote et al.

sencillo por medio de citologa, aunque solo a travs de labiopsia podremos conocer su gradacin histopatolgicacon exactitud. La aspiracin con aguja fina y su tincincon colorante panptico rpido es un mtodo comple-mentario suficiente para reconocer estas clulas. Existencasos de poca diferenciacin celular donde es difcil re-conocer los grnulos con esta tincin bsica, y puedenser necesarios otros tipos de colorantes como el azul detoluidina para hacerlo.8

Adems de conocer esta gradacin, es importante esta-

dificar al paciente para determinar el alcance exacto de laenfermedad,1-7su pronstico y tratamiento (Tabla 2).

La obtencin de un hemograma completo, la aspiracincon aguja fina de ganglios regionales, los aspirados demdula sea, las radiografas y la ecografa, son pruebascomplementarias esenciales para definir con exactitudesta estadificacin. La presencia de anemia por prdidassanguneas debido a lceras, la mastocitosis sanguneao medular y la esplenomegalia y/o hepatomegalia, sonevidencias que ayudan a demostrar la diseminacin deltumor.7

Los mastocitomas de grado II o III y en estados de II aIV, combinados o no con una localizacin de difcil accesoquirrgico, pueden justificar en un inicio la renuncia a su

extirpacin quirrgica. En estos casos, el manejo terapu-tico puede pasar por la utilizacin paliativa de quimiote-

rapia o terapia radiante, intentando reducir el tamao deltumor para hacerlo extirpable o aumentar la sobrevidadel paciente con una calidad digna de la misma.7

Los inhibidores de tirosina quinasa (TK) agrupan unaserie de molculas dirigidas a bloquear los cambios qu-micos que ocurren en el dominio intracelular de los re-ceptores de membrana, desencadenando la cascada detransmisin de la seal de crecimiento hacia el ncleo.

En citologa, el trmino receptores designa a las pro-tenas que permiten la interaccin de determinadas sus-tancias con los mecanismos del metabolismo celular. Losreceptores son protenas o glicoprotenas presentes en lamembrana plasmtica, en las membranas de los orgnu-los o en el citoplasma celular, a las que se unen espec-

ficamente otras sustancias qumicas llamadas molculassealizadoras o citoquinas.9

Cuando el receptor de membrana recibe la seal (cito-quinas) desde el exterior, experimenta un cambio en suparte o dominio intracelular que activa una reaccin enzi-mtica. En muchos casos la reaccin enzimtica asociadaal dominio intracelular de los receptores de membranaes del tipo llamado TK. La reaccin TK es un tipo de in-teraccin entre protenas que permite que una active oinactive a otra, hacindola pasar de un estado de reposoa otro de actividad o viceversa.9

Los frmacos dirigidos a impedir esta reaccin TK, conactividad en algunos tumores que son particularmentedependientes de este proceso enzimtico, son los llama-

dos inhibidores de la TK.10-11En el caso de los mastocitos, la supervivencia, las fun-

ciones fisiolgicas celulares y su proliferacin, estn regu-lados, entre otros receptores, a travs del c-Kit, que con-trola la enzima TK, ubicado en la membrana celular y quese liga al factor de crecimiento de clulas madre (SCF).

El masitinib, como inhibidor de TK, acta inhibiendola enzima al prevenir la fijacin del ATP y, por lo tanto,la energa necesaria para el proceso enzimtico. Con esainhibicin, bloquea las seales intracelulares especficasde tal enzima.12

El factor de crecimiento de clulas madre es una cito-quina que se liga sobre el receptor c-Kit para estimularuna auto-dimerizacin de dos molculas que van a acti-

Tabla 1. Grados de diferenciacin delmastocitoma segn la clasificacin de Patnaik7

Grado Descripcin

I

MCT confinado a la dermis y espaciosinterfoliculares. Clulas monomrficascon citoplasma amplio, lmites definidos ygrnulos intracitoplasmticos de tamaomedio. No hay mitosis y el edema ynecrosis son mnimos.

II

MCT que infiltra o sustituye tejidodrmico inferior o subcutneo. Las clulasson moderadamente pleomrficas, conclulas fusiformes y gigantes esparcidas.En gran parte el citoplasma de estasclulas se distingue por poseer grnulosfinos y en ocasiones grandes, aunque nosiempre el grado es definido por stos.Las mitosis son raras (0-2 por campo dealto poder). Se presentan reas de edemay necrosis difusas.

III

MCT sustituye el tejido subcutneo yprofundo. Las clulas son pleomrficasy muchas binucleadas. El citoplasma esindefinido con grnulos finos o ausentes.Las mitosis son habituales (3-6 porcampo de alto poder). Son comunes lashemorragias, edema y necrosis.

Tabla 2. Esquema de los estadios para losMastocitomas

Estadio Descripcin

IAfeccin de la dermis sin afectarganglios regionales

IIAfeccin de la dermis con diseminacinen ganglios regionales

IIITumoracin drmica mltiple con o sinafeccin ganglionar

IVMetstasis distantes y/o afeccinsistmica


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2011, Vol. 31 n1

var los sitios de fosforilacin de la enzima. Si esta dimeri-zacin no ocurre, el receptor no es activo.

Asimismo, la mutacin del gen originario de la protenareceptora (c-Kit) puede producir la activacin de la enzima

sin necesidad de ligarse al factor de crecimiento de clulasmadre, con el correspondiente comportamiento neopl-sico celular. Esto ocurre en un 30% de los tumores. El70% restante se puede originar por la sobreexpresin delos receptores que reaccionan de manera exagerada a laactivacin del receptor.

Esta familia de drogas inhibidoras de la TK puede actuarinhibiendo la fosforilacin tanto en algunas isoformas dec-Kit mutado como en la forma natural.12

Adems del efecto directo sobre el c-Kit, el efectoantitumoral de este grupo de drogas se podra expli-car por la accin sobre el receptor del factor de cre-cimiento plaquetario (PDGFR) interviniendo en la pro-liferacin celular, en el tono de la pared de los vasos

y en la angiognesis. Actuara tambin sobre otrosreceptores intracelulares como el Lyn y el FAK pre-viniendo el proceso metastsico y la resistencia a loscitotxicos.11-12

Caso Clnico

Historia y AnamnesisEl paciente a tratar es un Bxer macho de ocho aos

de edad, no castrado. La anamnesis nos revela que elanimal no presenta vmitos y sus heces son normalesen consistencia y coloracin. Adems, presenta dismi-nucin del apetito, polidipsia subjetiva y reiteradas sa-cudidas de la cabeza. Segn el propietario, el motivo

de la consulta es una tumoracin submaxilar que haevolucionado desde hace aproximadamente 2 meses.

Exploracin GeneralEl animal presenta muy mal estado general con dila-

tacin abdominal, pelo hirsuto, mucosas plidas y ade-nomegalia submaxilar derecha. No se registra hiperter-mia y la auscultacin cardaca y pulmonar es normal.La palpacin abdominal revela una gran dilatacin conhepatomegalia y esplenomegalia claramente palpa-bles. El aspecto del animal es prcticamente terminal,taquipnico y muy debilitado.

Exploracin dermatolgicaSe observa una gran tumoracin debajo de la oreja

derecha de 12 x 8 x 4 centmetros y un ndulo en elcanto lateral del ojo derecho del tamao de un garban-zo (Fig. 1). La evolucin de estas anomalas, segn elpropietario, es de menos de dos meses. Presenta pelohirsuto y callos en prominencias seas.

Diagnsticos diferenciales propuestos

- Neoplasias- Absceso-Adenitis de glndulas salivares (Tumor submaxilar)- Adenitis de glndulas palpebrales (Ndulo palpebral)

- Adenomegalia por otras causas

Pruebas complementariasDada la situacin, para confirmar alguno de los diag-

nsticos diferenciales, las pruebas a realizar son:1. Aspiracin con aguja fina del ndulo, el tumor y el

ganglio regional2. Hemograma completo y bioqumica srica3. Ecografa abdominal4. Biopsia5. Determinacin de mutacin del c-Kit en caso de

confirmarse un MCT.

1. CitologaConfirma la presencia de clulas cebadas abundantes

en las tres aspiraciones. El pleomorfismo es moderado yla granulacin variable aunque evidente (Fig. 2)

2. Hemograma y bioqumica sricaLa analtica nos confirma anemia con leucocitosis, sin

observarse un nmero elevado de mastocitos circulantesen el extendido. En el perfil bioqumico solo es remarca-ble la elevacin de la fosfatasa alcalina. Estos resultadosquedan reflejados en la Tabla 3.

3. Exploracin ecogrfica abdominalPodemos distinguir un aumento de tamao en el

bazo, cuya ecogenicidad se encuentra disminuida, ha-

Figura 2. Citologa: Obsrvense los grnulos citoplasmticos no muy abundan-

tes pero bien reconocibles. Existe un leve pleomorfismo en los mastocitos.

Figura 1. Da 0: Obsrvese la erosin producida en el ndulo y el tumor por

causa del prurito.


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Machicote et al.

llazgo que constatamos comparndola con la ecoge-nicidad de la corteza renal izquierda (Fig. 3). A nivelheptico nos encontramos con una moderada hepa-tomegalia con ligero aumento en su ecogenicidad (Fig.

4). Adems, se detecta una cantidad moderada de l-quido abdominal libre, de carcter anecognico (Fig.5). El resto del examen ecogrfico abdominal no pre-senta alteraciones.

Tabla 3. Resultados de la analtica sangunea y bioqumica srica

Unidades Valor Referencia 1 semana 6 Semana 24semana

Hematocrito % 37 - 55 28 39 39Eritrocitos x106/mm3 5,5 8,5 3,62 4,5 4,6

VCM 60 77 77,3 77 76,8

Hemoglobina Fl 12 18 9,8 11 12

HCM gr/dl 18,5 30 27,07 27,07 27

CHCM pg 31 37 35 33 33

RDW-SW gr/dl 14-17% 17,7% 17,7% 17%

Leucocitos: 5,5 16,9 19,94 13 15

Neutrfilos

% NEUTx103/mm3

3,0 12,0

60-77%

15,78

79.1%

10

76,92%

11

73,33%Eosinfilos% Eosinfilos

x103/mm30,1 1,72-10%

0,351,75%

0,32,31%

0,32%

Linfocitos% Linfocitos

x103/mm30,5 4,912-30%

1,376,87%

1,18,46%

1,711,33%

Monocitos% Monocitos

x103/mm3 0,3 22-10%

2,3811,94

1,5411,84%

1,9513%

Reticulocitos% Reticulocitos

x103/mm3 20-800-1%

53,7 Kl1,5%

53,7 Kl1,5%

35Kl1%

Basfilos% Basfilos

x103/mm30 0,090-2%

0,060,3%

0,062,31%

0,050,33%

Protenas totales gr/dl 5,4 7,7 6,1 6,1 6,4

PlaquetasVPMPCTDVPLT

x103/mm3 175 - 500

3319,94 FL0,3%18,9%

3009,5 FL0,27 %18,9%

3209,6 FL0,28%18%

ALT UI/L < 50 81 80 80

FAL UI/L 30 - 120 520 400 350

Globulinas gr/dl 2,5 4,5 3,4 3,5 4

Albmina gr/dl 2,5 3,6 2,7 2,6 2,5

Urea mg/dl 20 -50 12 18 17Creatinina mg/dl 0,5 1,5 0,7 1,4 1,5

Bilirrubina T mg/dl < 1 0,1 0,1 0,4

Glucosa mg/dl 70 110 107 106 100

ALT: alamino-transferasa; FAL: fosfatasa alcalina; CK: creatinquinasa; Bilirrubina T = bilirrubina total; VPM: volumen plaquetario medio; PCT: hematocritoplaquetario; DVPLT: distribucin de volumen plaquetario.La alteracin de los valores se especfica en negrita.


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2011, Vol. 31 n1

4. BiopsiaInforme Anatomopatolgico:- Microscopia: En las secciones examinadas se observa

una infiltracin de clulas redondas con nc

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