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Caso clınico

Coccidioidomicosis cutanea primaria

Primary cutaneous coccidioidomycosis

Beatriz Di Martino-Ortiz *, Rosalba Riveros, Mirtha Rodrıguez-Masiy Lourdes Bolla de Lezcano

Catedra de Dermatologıa, Hospital de Clınicas, Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional, Asuncion, Paraguay

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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Introduccion

La coccidioidomicosis es una micosis profunda causada por

hongos dimorfos denominados Coccidioides immitis y Coccidioides

posadasii. Es endemica en regiones deserticas y semideserticas,

formadas por tierras arcillosas y arenosas, caracterizadas por

un clima seco, suelo alcalino, con poca precipitacion pluvial. Las

areas endemicas se encuentran en el sudeste de EE. UU.

(California, Arizona, Utah, Sur de Nevada, Nuevo Mexico y

Texas), Norte de Mexico, America Central (Guatemala, Hondu-

ras, El Salvador) y America del Sur (Venezuela, Colombia, Brasil,

Argentina y Paraguay, especıficamente en el Chaco paraguayo).

La coccidioidomicosis primaria cutanea constituye una

forma clınica de presentacion excepcional que el dermatologo

debe conocer, lo que nos motiva a presentarla.

Historia clınica

Un varon de 68 anos, sin antecedentes patologicos de interes,

jornalero, procedente del medio rural (region oriental) del

Paraguay consulto por una u lcera en un dedo de la mano

derecha de 2 meses de evolucion. Se trataba de una lesion roja,

edematosa en el dedo ındice de la mano derecha. Referıa el

antecedente de un traumatismo con una espina de planta de

limon, presentando secrecion purulenta y ulceracion poste-

rior. Habıa consultado a un medico hacıa un mes por

sensacion febril y persistencia de secrecion. El paciente fue

tratado con cefalexina, AINE, azitromicina, penicilina y

* Autor para correspondencia.Correo electronico: beatrizdimartino@gmail.com (B. Di Martino-Or

Como citar este artıculo: Di Martino-Ortiz B, et al. Coccidioidomicoj.piel.2014.01.018

http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.01.0180213-9251/# 2014 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservado

drenaje, y ante la falta de mejorıa decidio suspender toda

medicacion 15 dıas antes de la visita.

En la exploracion se observaba un zona eritematosa

ulcerada en el centro, de lımites difusos, bordes irregulares,

localizada en el pulpejo edematizado del segundo dedo de la

mano derecha; la u lcera presentaba un fondo friable y

mamelonado con costras hematicas y secrecion purulenta.

No habıa afectacion ungueal (fig. 1).

Nos planteamos los siguientes diagnosticos: esporotricosis

cutanea fija, cromomicosis, coccidioidomicosis, micetoma,

paracoccidiomicosis, micobacteriosis atıpica, leishmaniasis,

tuberculosis cutanea y carcinoma espinocelular.

Realizamos una biopsia para el estudio histopatologico y

para cultivo. En la biopsia se observaba una hiperplasia

epitelial pseudoepiteliomatosa e infiltrado inflamatorio pan-

dermico, granulomatoso con celulas gigantes multinucleadas

(fig. 2 A), en donde se observan formas ovales birrefringentes

de doble pared con endoesporulacion, PAS positivas (fig. 2 B).

En el cultivo de la biopsia para hongos, micobacterias y

bacterias se aislo Coccidiodes inmitis. La tincion para BAAR fue

negativa. Con todos estos datos se diagnostico coccidioido-

micosis cutanea primaria. Se inicio tratamiento con itraco-

nazol 400 mg/dıa, con resolucion casi completa del cuadro a

los 3 meses de tratamiento (fig. 3 A y B).

Comentarios

La coccidioidomicosis es una micosis profunda causada por

hongos dimorfos denominados Coccidioides immitis y Coccidioi-

des posadasii. Se adquiere por inhalacion de acroconidios. Su

tiz).

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s.

Figura 1 – Placa eritematosa ulcerada en el pulpejo del segundo dedo de la mano derecha sin afectacion ungueal.

Figura 2 – Imagen histologica. A. Hiperplasia epitelial pseudoepiteliomatosa e infiltrado inflamatorio pandermico,

granulomatoso con celulas gigantes multinucleadas (H-E, 4x). B. Estructuras ovales birrefringentes de doble pared con

endoesporulacion (tincion de PAS, 40x).

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presentacion clınica tiene un amplio espectro, desde casos

leves asintomaticos a formas diseminadas graves (tabla 1), y

aunque la infeccion por lo general es usualmente benigna, en

pacientes con la inmunidad comprometida es grave y fatal1–4.

Fue descrita por primera vez en 1892 por Posadas en un

soldado argentino, quien presentaba lesiones cutaneas carac-

terizadas por tumores y u lceras en la piel de 4 anos de

evolucion, procedente del Chaco, Norte de Argentina. En un

inicio fue considerado como coccidia (esferula, forma para-

sitaria del hongo)1,2,5. En 1894 Gilhrist y Rixford presentaron

otro caso en California, EE. UU. Stiles clasifico el agente

etiologico como un protozoario de la clase Sporozoa y lo

denomino Coccidioides immitis. En 1900 Ophuls y Moffitt

reportaron el tercer caso y propusieron que el agente etiologico

era un hongo dimorfo desarrollando la enfermedad en

animales. Ophuls en 1905 propuso el ciclo de vida del hongo.

En 1915 Dickson identifico y describio la enfermedad respi-

ratoria; Sigler y Carmichael identificaron la Coccidioides spp.

como integrante del orden Onygenales1,3,4,6. El primer aisla-

miento del hongo en la naturaleza se llevo a cabo en 1932 por

Stewart y Meyer. Smith en 1956 obtiene el antıgeno del hongo

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(coccidioidina). En 2002 Fisher et al., mediante tecnicas de

biologıa molecular, han diferenciado 2 especies del hongo:

Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii1,3.

Su incidencia se limita a las areas endemicas y varıa con la

estacion del ano, agudizandose en los meses de verano y

otono; es endemica en regiones deserticas y semideserticas,

formadas por tierras arcillosas y arenosas, caracterizadas por

un clima seco, suelo alcalino, con poca precipitacion pluvial

(150-500 mm por ano), con temperaturas promedio de 28 8C en

verano y 7 8C en invierno.

Se presenta a cualquier edad y en ninos y ancianos el

pronostico es mas desfavorable. Los varones son mas

susceptibles (4:1), tal vez porque realizan mas actividades y

profesiones relacionadas con la excavacion del suelo (traba-

jadores agrıcolas, arqueologos, albaniles, constructores)1,7–9.

La vıa de infeccion es respiratoria por inhalacion de

artroconidios en un 98%, aunque existen casos cutaneos

primarios que penetran a traves de traumatismos. La

coccidioidomicosis no se transmite de persona a persona o

de un animal a una persona. El periodo de incubacion no es

bien conocido, porque la mayorıa de los casos pulmonares son

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Figura 3 – Evolucion de la lesion al mes (A) y a los 3 meses (B) del tratamiento.

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asintomaticos; se presume que el periodo de incubacion varıa

entre 15 a 20 dıas a 4 semanas. En los casos cutaneos que se

originan por inoculacion se presume que el periodo de

incubacion es de 20 dıas1,3.

La fuente de infeccion de la coccidioidomicosis se encuen-

tra en el suelo o en el aire de las areas endemicas, cuyo clima es

arido o semi-arido1,3,4.

El agente etiologico, Coccidioides spp., es un hongo difasico

(crece como mohos en el suelo y como esferulas/endosporas a

temperatura corporal humana) y multimorfico. Se presentan 2

especies: Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii1,3,4.

La coccidioidomicosis primaria cutanea es muy poco

frecuente; la infeccion se inicia por la penetracion del hongo

a traves de traumatismos cutaneos por una solucion de

continuidad, y se presenta habitualmente en los brazos y en

las piernas. Se inicia entre 15 a 20 dıas despues de la

inoculacion, con la aparicion de un chancro con adenitis y

linfangitis, evolucionando de manera similar a una esporo-

tricosis cutanea fija, desarrollando una lesion nodular

gomosa, que progresa a una u lcera, y luego a una placa

verrugosa vegetante cubierta de costra melicerica y sangui-

nolenta1,3,4,10.

Tabla 1 – Formas clınicas de coccidioidomicosis

Coccidioidomicosis primaria

Pulmonar

Asintomatica

Sintomatica

Cutanea

Coccidioidomicosis residual

Coccidioidomicosis progresiva

Pulmonar

Menıngea

Cutanea

Coccidioidomicosis generalizada o diseminada

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El diagnostico de coccidioidomicosis se basa en que el

medico tenga un alto ındice de sospecha, sobre todo en areas

endemicas, ya que de ello dependera el tipo de prueba a

solicitar para el estudio del paciente. El diagnostico definitivo

se realiza mediante la demostracion del hongo en muestras de

fluidos o tejidos. Los examenes incluyen: examen directo,

cultivo, biopsia y serologıa, ademas de otras tecnicas como

fijacion del complemento, radioinmunoanalisis, ELISA e

inmunofluorescencia. Tambien pueden utilizarse tecnicas

de biologıa molecular, sobre todo en tejidos de los pacientes.

Las pruebas de amplificacion del ADN que usan PCR son

sensibles y especıficas1,9,11–13.

Antes de iniciar el tratamiento es necesario conocer el sitio

de infeccion, el grado de compromiso y estimar el pronostico.

La mayorıa de los casos de coccidioidomicosis se resuelven de

forma espontanea y no requieren tratamiento.

Para el tratamiento la anfotericina B es de eleccion, sobre

todo en casos diseminados y graves, con una dosis de 0,25 a

0,75 mg/kg/dıa IV disuelta en suero glucosado al 5%, por 2 a

3 semanas. La anfotericina B liposomal es una mejor

alternativa por menores efectos colaterales, particularmente

la nefrotoxicidad, con una dosis de 1-5 mg/kg/dıa en infusion

continua 3-6 h cada 24 h. El primer azol oral eficaz en el

tratamiento de la coccidioidomicosis fue el ketoconazol 200-

400 mg/dıa, vıa oral, aunque a dosis altas es hepatotoxico

y antiandrogenico1,7. Los triazoles, como el itraconazol y

fluconazol, son mucho mas efectivos. El itraconazol tiene

mejores resultados; la dosis es de 200 a 400 mg/dıa vıa oral y

puede reducirse a 100 mg/dıa, dependiendo de la evolucion

clınica de cada caso1,7. El fluconazol es muy u til en pacientes

muy sintomaticos, y la dosis eficaz es de 800 mg/dıa. Dado que

atraviesa la barrera hematoencefalica es de utilidad en casos

menıngeos, y ademas se puede administrar por vıa intrave-

nosa. La dosis recomendada es de 6 mg/kg/dıa y puede

administrarse en ninos1. Los triazoles de segunda generacion,

como el voriconazol y el posaconazol, tambien dan buenos

resultados. La caspofungina es una equinocandina con

actividad frente a Coccidioides spp. y otros hongos dimorfos,

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que se usa a la dosis de 50 a 70 mg/dıa por vıa endovenosa y la

duracion del tratamiento depende de la respuesta clınica y

microbiologica1,3,14,15.

En conclusion, presentamos este caso por la excepciona-

lidad de la infeccion cutanea primaria por Coccidioides imitis,

que constituye el segundo caso comunicado en Paraguay y el

primero procedente de la region oriental de nuestro paıs. En un

estudio no publicado realizado por nuestro grupo entre los

anos 1992 y 2011, de un total de 165 pacientes con micosis

profunda, solo uno correspondio a coccidiodomicosis y

procedıa del Chaco paraguayo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses

b i b l i o g r a f i a

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