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SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012
Coinfeccin
TB - VIH Dr Gustavo Roncancio V.
22/10/2012 12:04:14 p.m. 1
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana
2
22/10/2012 12:04:14 p m
Importancia de Coinfeccin 1
Avances en Diagnstico 2
Antituberculosos en VIH 3
HAART en TB 4
Contenido Coinfeccin TB - VIH
VIH + TB
Efecto en VIH TB es primer oportunista (30%)
Principal causa de muerte (25%)
Incrementa diversidad gentica del VIH
Aumenta carga viral
Acelera deplecin de CD4
Acorta supervivencia
Acelera progresin de la enfermedad
Efecto en TB
VIH infecta a 15% de TB en el mundo
Aumenta posibilidad de resistencia
Disminuye posibilidad de curacin
Efectos adversos de medicamentos
3
Doble Lotera
Th1- Th2 Shift
Th1
Th2 Th1
Th2
VIH induce deplecin de Linfocitos T y switch Th1/Th2, lo que resulta en la desintegracin de los granulomas y progresin a TB activa
Predominio Th1 asegura contencin permanente de TB latente
VIH
Transmisin Tuberculosis Primaria
Tuberculosis Latente
Tuberculosis Reactivacin
Conversin 6 a 8
semanas
Sana espontnea
6 meses
En pacientes VIH positivos se incrementa
a 10% cada ao
5% dentro de los 2
aos
5% despus de los 2 aos
Incrementa carga viral y mutaciones
genticas
Ms antgenos de TB y
aumento de casos de TB-MDR
Disminuye CD4 y Acelera progresin a SIDA
Situacin Mundial
VIH/SIDA
46 millones de casos
13,600 infecciones por da
50% tienen de 15 a 24 aos
9 personas cada minuto
TUBERCULOSIS
8 millones de casos
1,440 infecciones por da
1 persona cada minuto
Infectada el 33% de la poblacin mundial
11 millones de adultos co-infectados FUENTE: ONUSIDA.
TB - VIH
Los pacientes con VIH (+) transmiten la
TB con menos facilidad que VIH (-)
THE LANCET Vol 355 January 22, 2000
La presencia del VIH/SIDA impacta en los siguientes aspectos de la TB:
Excesivos diagnsticos de TB con esputo negativo
Supervisin inadecuada del tratamiento de la TB con ndices bajos de curacin
Altos ndices de abandono del tratamiento por reacciones adversas
Mayor resistencia a medicamentos anti-TB
Estigma de ambas enfermedades lo que ocasiona retraso en conductas de bsqueda de atencin mdica
Mayor posibilidad, en pacientes con VIH, de desarrollar TB: 20 veces
Pregunta a convivientes de pacientes con VIH Tos, prdida de peso, diaforesis nocturna y fiebre Sensibilidad 79% (95% CI 58, 91) y Especificidad de 50% (95% CI 29, 70).
No presente
TB excluida; potencialmente
elegible para INH
Al menos 1 presente
Investigue para TB y otras enfermedades
Otro Dx
No TB TB
Tratamiento; potencialmente
elegible para INH
Seguimiento; potencialmente
elegible para INH
Trate TB
Tamizaje regular para TB
Recomendaciones OMS 2010
Usar algoritmo de tamizaje de 4 sntomas para descartar TB activa y ofrecer INH
Historia pasada de TB y embarazo actual O son contraindicaciones para INH
Tuberculina o Rx torax no requeridos
Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado en Khayelitsha, Ciudad del cabo, SurAfrica Punto final 1ario: TB (definitiva, probable, o posible)
VIH-1 en HAART o inicio de HAART
(N = 1329)*
Isoniazida 5 mg/kg/da (n = 662)
Placebo (n = 667)
Ao 1
Seguimiento por 1 3 aos
*40 pacientes adicionales se aleatorizaron pero se excluyeron del por cultivo positivo para TB (n = 39) o imposibilidad para recibir medicacin (n=1) Maximo 300 mg; con piridoxina
Isoniazida en pacientes VIH+
Rangaka MX, et al. AIDS 2012. Abstract THLBB03.
ModeradorNotas de la presentacinART, antiretroviral therapy; TB, tuberculosis.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): Isoniazid preventative therapy in HIV-infected patients with tuberculosis has been significantly debated in recent periods. Modest improvements in decreasing tuberculosis infection have been seen in a number of studies, particularly in the short term where isoniazid preventive therapy has been given for a 6-month period. Unfortunately, that benefit is lost in settings with high prevalence of tuberculosis at or about 2 years after the discontinuation of isoniazid.[1,2] The study presented here investigated the combination of isoniazid preventive therapy and antiretroviral therapy, either established antiretroviral therapy or newly initiated antiretroviral therapy, in a setting of high tuberculosis prevalence. References1. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Manosuthi W, Sungkanuparph S, Mundy LM. Isoniazid preventive therapy and 4-year incidence of pulmonary tuberculosis among HIV-infected Thai patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16:336-341. 2. Samandari T, Agizew TB, Nyirenda S, et al. 6-month versus 36-month isoniazid preventive treatment for tuberculosis in adults with HIV infection in Botswana: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:1588-1598.
For more information about this study, go online to: http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/AIDS%202012/Tracks/Highlights%20From%20AIDS%202012/Capsules/THLBB03.aspx
95 casos de TB Tasa de TB 2.9/100 pt-ao 37% menos TB en INH vs placebo
2.3 vs 3.6/100 pt-ao (P = .03)
Sin diferencia en mortalidad 0.9 vs 1.2 /100 pt-ao (P = .32)
Ms pacientes pararon tratamiento en grupo de INH por aumento 3 veces en ALT
2.9% vs 1.3% (P = .05)
Isoniazida en pacientes VIH+
Rangaka MX, et al. AIDS 2012. Abstract THLBB03.
ModeradorNotas de la presentacinART, antiretroviral therapy; TB, tuberculosis.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): Isoniazid preventative therapy in HIV-infected patients with tuberculosis has been significantly debated in recent periods. Modest improvements in decreasing tuberculosis infection have been seen in a number of studies, particularly in the short term where isoniazid preventive therapy has been given for a 6-month period. Unfortunately, that benefit is lost in settings with high prevalence of tuberculosis at or about 2 years after the discontinuation of isoniazid.[1,2] The study presented here investigated the combination of isoniazid preventive therapy and antiretroviral therapy, either established antiretroviral therapy or newly initiated antiretroviral therapy, in a setting of high tuberculosis prevalence. References1. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Manosuthi W, Sungkanuparph S, Mundy LM. Isoniazid preventive therapy and 4-year incidence of pulmonary tuberculosis among HIV-infected Thai patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16:336-341. 2. Samandari T, Agizew TB, Nyirenda S, et al. 6-month versus 36-month isoniazid preventive treatment for tuberculosis in adults with HIV infection in Botswana: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:1588-1598.
For more information about this study, go online to: http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/AIDS%202012/Tracks/Highlights%20From%20AIDS%202012/Capsules/THLBB03.aspx
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana
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Control de TB Muerte
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Tuberculina (+) 36 meses INH
NNT 43 Para prevenir un casos de TB/ao NNT 67 Para prevenir una muerte/ao
Tuberculina (-) 6 meses INH
INH no demuestra reduccin en incidencia de TB NNH 101 Para causar una muerte/ao
Tuberculina (+ y -) 36 meses INH
NNT 147 Para prevenir un casos de TB/ao NNH 222 Para causar una muerte/ao
Coinfeccin TB / VIH OMS: Llamado a la accin
20
Tamizaje para VIH
HAART temprano
TMP/SMZ
Bsqueda activa de casos de TB
INH profilctica
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Importancia de Coinfeccin 1
Avances en Diagnstico 2
Antituberculosos en VIH 3
HAART en TB 4
Contenido Coinfeccin TB - VIH
Presentacin Clnica
En pacientes con > 200 CD4+ por L la presentacin puede ser similar a pacientes seronegativos
Con < 200 CD4+ la adenopata mediastinal es frecuente pero ojo: Sintomatologa atpica o escasa (fiebre!) Rx de trax normal en 7 15% (1) BK Esputo negativo 40 - 50% (2) Pulmonar 33% Extrapulmonar 33% Diseminada 33%
1. Post FA, Wood R, Pillay GP. Pulmonary tuberculosis in HIV infection: radiographic appearance is related to CD4+Tlymphocytes count. Int Tuberc Lung Dis 1995; 76 : 518-21. 2. Cattamanchi A, Dowdy DW, Davis JL, Worodria W, Yoo S, Joloba M, et al. Sensitivity of direct versus sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis. BMC Infect Dis 2009; 9 : 53.
22
Diagnstico en TB: Lnea de tiempo
23
1882 Microscopia directa de
esputo
1890 Cultivo de
Mycobacterias
1896 Rx torax
1907 Tuberculina
1990 Pruebas basadas
en cidos
nucleicos
2000 Avances en
cultivos MODS MGIT
2000 Avances en
cidos nucleicos
LAMP Xpert
Amplificacin
2012 Avances en
espectofotometria, microarrays, nanofluidos
2012 Avances en deteccin de antgenos,
proteomica y serologias
El lento camino hacia el diagnstico de la TB
0
2000
4000
6000
8000
10000
Mes 0 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5
Bac
ilos/
ml d
e es
puto
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El paciente no se siente bien
Empieza tos
nocturna
La tos empeora,
el paciente vuelve a consulta
Hemoptisis, hijos
infectados con TB
Muy dbil para
trabajar
Infeccin de paciente sano
Paciente va al mdico. No
se hace Dx
Primer esputo negativo
Paciente va a la drogueria
Umbral para visibilidad de BAAR en esputo
Paciente vuelve al mdico
BK y control de tuberculosis
El control eficaz de la transmisin depende de: Deteccin de todos los
casos de forma oportuna y rpida
Tratamiento adecuado
La deteccin de los casos con BK es demasiado lenta
Se est investigando en un nuevo tipo de Examen microscpico > sensibilidad > rapidez Automatizacin Sin necesidad de
interpretaciones Cuantificable
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Da 1 Da 2 Da 3 Esquema
Esputo 1 Esputo 3 Esputo 2
Excluded
Patient screening
Fails inclusion criteria
Informed consent
Spot sputum
DAY 1
DAY 2
Spot sputum (1 hour)
Does not accept
randomization
Morning smear Morning smear
Spot sputum
Clinical examination
Culture
Time Results
Time Results
Cuevas L et al submitted 6682 patients Nigeria Yemen Ethiopia Nepal
Frontloaded Standard
Como mejorar rendimiento de BK
de esputo Cualquier procedimiento
para digestin o licuefaccin seguido de centrifugacin, sedimentacin prolongada o filtracin aumenta sensibilidad de microscopia directa en 13 a 33%
29
Bk Tincin de ZN
Directa Concentrada
Sistemas de deteccin
Mtodos manuales: Septi-Chek MB Redox
Sistemas semiautomatizados y automatizados Bactec 460 MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) MB/BACT ESP/MYCO
Mtodos de cultivo recientes
Observacin Microscpica directa (MODS) Caldo 7H9
Cultivo en placa delgada
Agar 7H11
Se utilizan placas con 24 pozos
Mtodo sencillo y rpido
se inoculan 800 L de esputo en caldo Middlebrok 7H9 para el anlisis MODS en los 24 pozos
Lectura de placas en microscopio invertido
Placas de cultivo en medio 7H9
CULTIVO MODS: POSITIVO CULTIVO MODS: NEGATIVO
Cultivo en caldo 7H9 Observacin en microscopio
invertido
Cultivo en caldo 7H9 observacin en microscopio
estereoscopico
Cultivo positivo
Cultivo negativo
Mtodo cultivo en capa delgada
Colonias en capa delgada medio 7H11
COMPARACIN
Metodo
Positivos cada medio
(%)
Positivo en al menos un medio cult.(%)
Sens. %
deteccin Mediana
das
Auramina 0 76 98 78
MODS 89 97 92 9 (4-31)
MGIT 88 95 93 10 (3-39)
LJ 73 96 76 24 ( 6-59)
Micro COL 7H11 75 96 78 14.5(4-28)
PCR 81 90 90 * Basado en 172 muestras Caviedes.L. et al J..Clin.Microbiol. 2000, 38, 1203
Otros mtodos de Dx
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Aprobado
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Valor predictivo varia dependiendo de prevalencia de resistencia VPP subptimo en pacientes con tasa baja de MDR Confirmacin de resistencia con cultivo en pases de baja prevalencia de
MDR
Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis
and rifampin resistance. N Engl J Med. 2010;363:1005-1015.
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Xpert en VIH
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Consideracin primaria
Consideracin secundaria
Pacientes en riesgo de TB-MDR
- Diagnsticado de TB o - Sospecha de tener TB
VIH (+) (o VIH desconocido en poblacin de alto riesgo para VIH)
con sospecha de TB
VIH (-) sin riesgo de TB-MDR pero con:
- Rx torax anormal - Esputo (-) pero con
alta sospecha de TB Xpert
MTB/RIF
Seleccin de individuos para realizar Xpert/TB basado en medicin del
riesgo
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TB, RIF (R)
Tratamiento TB-MDR Pruebas de
susceptibilidad para 1 y 2 lnea
HAART si VIH (+)
TB, RIF (No R)
Tratamiento para TB basado en el contexto del
paciente
HAART si VIH (+)
No TB detectada
Busque otros diagnsticos
INH si VIH +
http://www.stoptb.org/wg/gli/assets/documents/Xpert%20Rapid%20Implementation%20Document.pdf
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1. Deben ser realizadas en muestras respiratorias de pacientes con signos o sntomas de TB pulmonar activa en quien se sospecha Tb pero no se ha establecido
No reemplazan la baciloscopia ni el cultivo
Un test positivo puede soportar diagnstico de TB en pacientes con ndice
de sospecha razonable. Debe gatillar aviso a sistema de salud pblica, inicio de tratamiento y esfuerzos para obtener un aislamiento para susceptibilidad
En paciente con sospecha baja de TB, un tst positivo nico debe ser visto con suspicacia (posibilidad de falso positivo) e interpretado de la misma manera que un resultado nico de un cultivo positivo (correlacionar con la clnica)
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1. Deben ser realizadas en muestras respiratorias de pacientes con signos o sntomas de TB pulmonar activa en quien se sospecha Tb pero no se ha establecido
Un test NAA nico no debe ser usado como prueba definitiva para excluir
TB, especialmente si la sospecha es moderada o alta
Los especimenes pueden contener inhibidores, lo cual debe tenerse en cuenta en muestras BK (-) y NAA (-). Si no se realiza un test de inhibidores por el laboratorio, esto debe anotarse en el reporte
Si el clnico no tiene experiencia con Dx de TB, consulte con un experto para interpretar el NAA test
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NAA BK esputo Conducta Positivo Positivo TB posible, inicie
tratamiento. Positivo Negativo Juicio clnico, repita NAA Negativo Positivo Si no hay inhibidores
asuma Mycobacteria no TB
Negativo Negativo En sospecha clnica baja puede excluir Dx de TB
Realice NAA en 1 espcimen respiratorio en casos de sospecha de TB
MMWRJan 16, 2009
Xpert en TB/VIH: Comportamiento en VIH
endmico
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana
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Clinical Infectious Diseases 2012;55(9):11718
Xpert en TB/VIH: Comportamiento en VIH
endmico
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Clinical Infectious Diseases 2012;55(9):11718
Lipoarabinomannan Antgeno urinario
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Pruebas rpidas en TB 56
Inmunodiagnstico en TB 2012: OMS: Recomendacin (-)
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Importancia de Coinfeccin 1
Avances en Diagnstico 2
Antituberculosos en VIH 3
HAART en TB 4
Contenido Coinfeccin TB - VIH
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Clinical Infectious Diseases 2012;55(8):115463
60 > 9 meses 6 meses
http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm
FDA propone ahora > 50kg = 800 mg
RIFAMPICINA
63
Genotipo CYP2B5*1/*1 se relaciona
con autoinduccin de Efavirenz y disminucin de niveles
sricos
Autoinduccin progresiva
64
Rifampicina disminuye niveles de efavirenz al inicio pero no hay efecto
significativo a largo plazo
Muchos casos de hepatotoxicidad al aumentar
dosis de IP
Evitar rifampicina
Puede usarse rifabutina
Considerar 800 mg dia
RIFAMPICINA
Estudio multicentrico, aleatorizado, etiqueta abierta, fase II Punto final primario: Carga viral < 50 copias/mL a semana 24
Pacientes Nave con terapia antiTB que tiene
rifampicina* (N = 154)
Raltegravir 400 mg BID + Tenofovir + Lamivudine
(n = 51)
Raltegravir 800 mg BID + Tenofovir + Lamivudine
(n = 51)
Efavirenz + Tenofovir + Lamivudine
(n = 52)
Semana 24 Punto final primario Semana 48
Raltegravir 400 mg BID + Tenofovir + Lamivudine
* 2HRZE/4HR
ANRS REFLATE: EFV- vs RAL en VIH/TB
Grinsztejn B, et al. AIDS 2012. Abstract THLBB01.
ModeradorNotas de la presentacinART, antiretroviral therapy; BID, twice daily; EFV, efavirenz; RAL, raltegravir; TB, tuberculosis.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): The REFLATE study, supported by the ANRS and conducted predominantly in Brazil, has been much awaited. This phase II trial evaluated alternative antiretroviral treatment options in combination with rifampicin-based tuberculosis treatment in patients with HIV/tuberculosis coinfection. A total of 154patients were randomly assigned to receive the standard dose of raltegravir (400 mg twice daily), an escalated dose of raltegravir (800mg twice daily), or standard care with efavirenz, all in combination with tenofovir, lamivudine, and a rifampicin-containing tuberculosis regimen.
For more information about this study, go online to: http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/AIDS%202012/Tracks/Highlights%20From%20AIDS%202012/Capsules/THLBB01.aspx
Falla virolgica a semana 24
RAL 400 (n = 51)
RAL 800 (n = 51)
EFV (n = 51)
CV > 50 c/mL, n (%) 12 (24) 4 (8) 15 (29)
REFLATE: Supresin virolgica a
semana 24
Grinsztejn B, et al. AIDS 2012. Abstract THLBB01.
RAL 400 mg RAL 800 mg EFV
100
80
60
40
20
0
CV
< 50
c/m
L (%
)
24 0 2 4 8 12 16 20 Wks
ITT; M = F, D/C = F
78 76
67
ModeradorNotas de la presentacinART, antiretroviral therapy; D/C = F, discontinuation equals failure; EFV, efavirenz; ITT, intent to treat; M = F, missing equals failure; RAL, raltegravir; VL, viral load.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): Overall, the study results were similar in the 2 raltegravir-containing arms. Although no statistics were provided and the sample size is too small for statistical analysis, there was a numerical benefit in the proportion of patients with virologic suppression at 24weeks for the raltegravir arms. In addition, the shorter time to HIV-1 RNA suppression with the integrase inhibitor regimens that we discussed earlier was again demonstrated in this study. What was not discussed was whether this influenced tuberculosis outcomes, which the investigators will be analyzing in the future. For example, it would be interesting to see whether an integrase-containing HIV regimen would affect the time to sputum conversion in patients with tuberculosis.The standard dose and the escalated dose of raltegravir provided similar results, which elicits the question of whether the lowest possible dose for therapeutic raltegravir activity has been identified. The pharmacokinetic data for this study were not presented, and we await those results with anticipation.
For more information about this study, go online to: http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/AIDS%202012/Tracks/Highlights%20From%20AIDS%202012/Capsules/THLBB01.aspx
REFLATE: Eventos adversos a
semana 24
Eventos adversos RAL 400 mg (n = 51)
RAL 800 mg (n = 51)
EFV (n = 51)
Cualquier EA grado > 2, n (%) 37 (73) 37 (73) 39 (76) EA grado 3 o 4, n (%) 11 (22) 12 (22) 13 (25) EA que origina suspensin, n Hepatotoxicidad* Rash Ginecomastia
0 0 0 0
3 2 1 0
2 0 1 1
IRIS grado 3 o 4, n 1 3 1 Evento definitorio de SIDA, n (%) 3 (6) 0 (0) 2 (4) Muerte , n (%) 0 (0) 2 (4) 2 (4) *relacionados con antiTB: 1 paciente con hepatitis fulminante con trasplante de higado Causas de muerte: EFV : 1 TB meningitis Wk4, 1 sepsis por TB Wk6; RAL 800 arm: 1 desconocido Wk2, 1 TB meningitis Wk12
Grinsztejn B, et al. AIDS 2012. Abstract THLBB01.
ModeradorNotas de la presentacinAE, adverse event; EFV, efavirenz; IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome; RAL, raltegravir; TB, tuberculosis.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): The type and incidence of adverse events were very similar for the 3 arms and did not demonstrate any significant differences.In summary, the exciting results from this phaseIIa trial provide confidence to move forward to a larger phaseIII study to define the best antiretroviral regimen to combine with tuberculosis treatment. Joel E. Gallant, MD, MPH: It is important for clinicians to understand that this study does not currently provide guidance on which antiretroviral regimen to use in combination with tuberculosis therapy, but it does encourage larger, more definitive studies.
For more information about this study, go online to: http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/AIDS%202012/Tracks/Highlights%20From%20AIDS%202012/Capsules/THLBB01.aspx
Rifabutina
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana 70 22/10/2012 12:04:14 p m
USAR DOSIS DE 150 MG DA
SIEMPRE
USAR DOSIS DE 150 MG DA
SIEMPRE
Rifabutina
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana 71 22/10/2012 12:04:14 p m
Tratamiento de TB en VIH
Fase inicial Fase de continuacin INH Si usa IP
preferir uso de rifabutina
sobre rifampicina
Si usa IP preferir uso de rifabutina sobre rifampicina
Extender si BK + 2 mes o TB cavitada RIF
PZA ETH Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana
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22/10/2012 12:04:14 p m
Swaminathan S et al. 18. Acquired rifampicin resistance in HIV-infected and uninfected patients with tuberculosis treated with a thrice-weekly short-course regimen. Poster presented at Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Montreal, 2009 (available at: http://www.retroconference.org/2009/Abstracts/35234.htm).
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana
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22/10/2012 12:04:14 p m
Importancia de Coinfeccin 1
Avances en Diagnstico 2
Antituberculosos en VIH 3
HAART en TB 4
Contenido Coinfeccin TB - VIH
Cuando Empezar HAART ?
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana
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22/10/2012 12:04:14 p m
THRio Cohort: Inicio de HAART despus de
diagnstico de TB mejora supervivencia
Cohorte THRio: No hay diferencia
significativa en tasa de supervivencia al iniciar HAART 60 das, 61-180 das, o > 180 das
0.8
das
% s
uper
vive
ncia
0.9
0 500 1000 1500
0.7
1
No SI
HAART
P < .001
Saraceni V, et al. IAC 2008. Abstract MOAB0305.
ModeradorNotas de la presentacinTB, tuberculosis; THRio, TB/HIV in RIO.
Evidencia conflictiva sobre tiempo de inicio de HAART
despus de diagnstico de TB Iran (N = 69)[1]: HAART iniciado tempranamente (a 2 semanas de
antiTB si CD4+ 100, a 8 semanas si CD4+ 101-200) vs tardio (a 8 semanas si CD4+ < 200) Ms alta cura de TB con HAART temprano (P = .002) Menor nmero de muertes a 12 meses con HAART temprano
(P = .028)
Argentina (N = 142)[2]: HAART iniciado tempranamente (dentro de 8 semnasa de inicio de antiTB) vs tardio (despus de 8 semanas) Cura de TB ms alta/completar tratamiento con HAART tardo (71% vs 88%;
P = .035) Menos muertes con HAART tardio (14% vs 7%; P = .013)
1. Tabarsi P, et al. IAC 2008. Abstract MOPDB205. 2. Toibaro JJ, et al. IAC 2008. Abstract MOPDB206.
ModeradorNotas de la presentacinTB, tuberculosis.
VIH/TB HAART Mortalidad: Malnutricin & Enfermedad VIH
avanzada, No el Tiempo
6 veces ms riesgo de muerte si hay IMC bajo y corta duracinentre inicio de HAART y antiTB
Mortalidad con HAART, TB vs No TB Incidencia cruda Incidencia ajustada
Todos los pacientes 1.69 0.94 Estratificado por tiempo entre inicio de antiTB e inicio de HAART 30 das (n = 331) 2.04 0.97 30-60 das (n = 286) 1.64 0.80 60-120 das (n = 311) 1.36 0.93 > 120 das (n = 274) 1.71 1.11
Westreich D, et al. CROI 2008. Abstract 145.
* Ajustada por VIH avanzado, malnutricin, anemia
ModeradorNotas de la presentacinTB, tuberculosis.
Evidencia reciente
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana 79 22/10/2012 12:04:14 p m
Estudio N Poblacin Intervencin Conclusiones
SAPIT 642 VIH + con CD4 < 500 y esputo +
Terapia integrada (TI) vs terapia secuencial (TS)
HAART temprano (< 4 wk) vs tardo (8- 12 wk)
TI disminuye mortalidad 56%(HR = 0,43, IC 95% 0,25 0,77; p = 0,04)
CD4 < 50 HAART temprano disminuye 68% riesgo de muerte o SIDA (Incidencia 0,32; IC95% 0,07 1,13; p= 0,06)
Evidencia reciente
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana 80 22/10/2012 12:04:14 p m
Estudio N Poblacin Intervencin Conclusiones
CAMELIA 661
VIH + con CD4 < 200 y Tb de novo con esputo + o TB extrapulmonar
HAART temprano (2 wk) vs tardio (8 wk)
Menor mortalidad en temprano vs tardio (18% vs 27%; p=0,06)
En pacientes con CD4 < 50 sin diferencia en inicio de HAART < 4wk vs > 4 wk (1.51; 95% CI: 0.61-3.95; P = 0.34)
STRIDE 806
VIH + con CD4 < 250 con TB confirmada o sospecha
HAART temprano (2 wk) vs tardio (8-12 wk)
En pacientes con CD4 < 50 hay menor mortalidad o SIDA en temprano (15,5% vs 26,6%; IC95 = 1,5 20,5; p=0,02)
Guias Americanas 2012
Condicin Inicio HAART despus de
antiTB CD4 < 50 2 semanas
CD4 > 50
Karnofsky bajo, IMC bajo, anemia,
hipoalbuminemia, SDOM, extensin de enfermedad
2 4 semanas (recomendacin ms fuerte en CD4 50 200)
CD4 > 50 Sin enfermedad severa
Puede ser retardado 2 a 4 semanas pero
debe iniciar entre 8 y 12
semanas TB MDR -
XDR 2 4 semanas
Meningitis TB Alto riesgo de IRIS
Diferir HAART si no hay monitoreo cerrado
HAART
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana 82 22/10/2012 12:04:14 p m
SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana
IRIS
Ocurre ms en inicio temprano de HAART 8 40% Enmascarado Paradojico
IRIS
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
Predictores CD4 bajos < 50 Aumento CD4 con
HAART CV alta preHAARt
y rapidamente disminuye con HAART
Severidad de TB < 30 das entre
antiTB y HAART
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Prednisona 1.5 mg/kg/da por 2 semanas, luego 0.75 mg/kg/da por 2 semanas
No suspender HAART ni antiTB
Otras interacciones
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SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana
Mensajes
1
Todo paciente con TB debe buscarse activamente VIH Todo paciente con VIH, buscar activamente TB 4 sntomas Rx torax
2
Considere INH en pacientes VIH + en quienes se ha descartado TB activa. IDEALMENTE PPD + PIRIDOXINA
3
Inicio temprano de HAART ante coinfeccin Rifampicina Efavirenz 600 mg Rifabutina 150 mg IP dosis normal
No olvide
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SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica
Cardiovascular, Congregacin Mariana
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CoinfeccinTB - VIHContenidoVIH + TBTh1- Th2 ShiftNmero de diapositiva 5Nmero de diapositiva 6Nmero de diapositiva 7TB - VIHNmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 10Recomendaciones OMS 2010Isoniazida en pacientes VIH+Isoniazida en pacientes VIH+Nmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15Nmero de diapositiva 16Nmero de diapositiva 17Nmero de diapositiva 18Nmero de diapositiva 19Coinfeccin TB / VIHContenidoPresentacin ClnicaDiagnstico en TB:Lnea de tiempoEl lento camino hacia el diagnstico de la TBBK y control de tuberculosisNmero de diapositiva 26Nmero de diapositiva 27Nmero de diapositiva 28Como mejorar rendimiento de BK de esputoNmero de diapositiva 30Nmero de diapositiva 31Nmero de diapositiva 32Sistemas de deteccin Mtodos de cultivo recientesSe utilizan placas con 24 pozosMtodo sencillo y rpido Placas de cultivo en medio 7H9Nmero de diapositiva 37Cultivo en caldo 7H9observacin en microscopio estereoscopicoMtodo cultivo en capa delgadaColonias en capa delgada medio 7H11COMPARACIN Otros mtodos de DxNmero de diapositiva 43AprobadoNmero de diapositiva 45Nmero de diapositiva 46Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med. 2010;363:1005-1015.Xpert en VIHSeleccin de individuos para realizar Xpert/TB basado en medicin del riesgoNmero de diapositiva 50Nmero de diapositiva 51Nmero de diapositiva 52Xpert en TB/VIH:Comportamiento en VIH endmicoXpert en TB/VIH:Comportamiento en VIH endmicoLipoarabinomannanAntgeno urinarioPruebas rpidas en TBInmunodiagnstico en TB2012: OMS: Recomendacin (-)ContenidoNmero de diapositiva 59Nmero de diapositiva 60Nmero de diapositiva 61Nmero de diapositiva 62Nmero de diapositiva 63Nmero de diapositiva 64Nmero de diapositiva 65Nmero de diapositiva 66ANRS REFLATE: EFV- vs RAL en VIH/TBREFLATE: Supresin virolgica a semana 24REFLATE: Eventos adversos a semana 24RifabutinaRifabutinaTratamiento de TB en VIHNmero de diapositiva 73ContenidoCuando Empezar HAART ?THRio Cohort: Inicio de HAART despus de diagnstico de TB mejora supervivenciaEvidencia conflictiva sobre tiempo de inicio de HAART despus de diagnstico de TBVIH/TB HAART Mortalidad: Malnutricin & Enfermedad VIH avanzada, No el TiempoEvidencia recienteEvidencia recienteGuias Americanas 2012HAARTIRISOtras interaccionesMensajesNmero de diapositiva 86