¶ Colecistectomía por laparotomía en la colecistitisaguda 2
Antibioticoterapia 2Prevención de las trombosis venosas postoperatorias 2Preparación quirúrgica 2Técnica quirúrgica 2Colangiografía 4Dificultades durante la liberación de la vesícula 5
¶ Variantes 9Colecistectomía por minilaparotomía 9Colangiografía 10
¶ Prevención de los accidentes de la colecistectomía 10Riesgo de hemorragia 10Riesgo biliar 10Anomalías anatómicas de las vías biliares 11
■ IntroducciónA partir de la década de 1990, la cirugía de la vesícula
biliar ha experimentado una evolución considerable, y enla actualidad la vía laparoscópica se considera como laintervención de referencia para el tratamiento de lacolelitiasis sintomática. A pesar del amplio retroceso desus indicaciones, la colecistectomía por laparotomía sigueteniendo un lugar propio cuando hay contraindicacionespara la conversión o si la vía laparoscópica presentacomplicaciones. Algunas situaciones quirúrgicas son másdifíciles de tratar por vía laparoscópica que por laparoto-mía, y no hay que imponer a toda costa una técnica, sinoadaptarla a las lesiones existentes en función de laexperiencia. La colecistectomía laparoscópica sólo debería
ser utilizada por cirujanos que puedan llevar a cabo laextirpación de la vesícula en condiciones a veces difícilesde hemorragia o de lesión de la vía biliar. Las complica-ciones de la colecistectomía efectuada por vía laparoscó-pica siguen siendo 2-3 veces más frecuentes que las de lalaparotomía [1]. Deberían disminuir y asemejarse a las dela colecistectomía a cielo abierto, cuya antigüedad hacede ella una operación simple y segura, siempre que setomen algunas precauciones, que adquieren toda surelevancia en determinadas situaciones difíciles.
■ IndicacionesLa cirugía de la vesícula por laparotomía sólo pone de
manifiesto las contraindicaciones de la colecistectomíalaparoscópica [2].• Contraindicaciones técnicas de la laparoscopia:
C ausencia de consentimiento del enfermo tras unainformación honesta y clara;
C carencia de un instrumental completo y funcional.• Colecistectomía asociada a otra intervención durante
una cirugía abierta.• Contraindicaciones médicas: las complicaciones
generales de las colecistectomías correlacionan deforma directa con la existencia de factores de riesgoasociados que, si se agravan durante el períodoquirúrgico, pueden poner en peligro los beneficios dela intervención. La consulta de anestesia es la ocasiónidónea para valorar el riesgo y plantear la convenien-cia de la cirugía laparoscópica:C las contraindicaciones esenciales son las derivadas
de las complicaciones cardiorrespiratorias delneumoperitoneo: cardiopatías congestivas descom-pensadas, enfisema bulloso pulmonar, pacienteshipovolémicos y en estado de shock séptico;
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1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
C la hipertensión portal y las coagulopatías primariaso secundarias difíciles de estabilizar conllevan unriesgo de hemostasia difícil (aunque la hemostasiatambién puede ser difícil en la intervención a cieloabierto);
C otras situaciones más infrecuentes que puedenpresentarse son la hipertensión intracraneal, laderivación ventriculoperitoneal y el glaucoma deángulo cerrado.
• Conversión: la mayoría de las conversiones se debena dificultades en la disección y a una anatomíaincierta [3, 4]. La frecuencia de las conversiones varíaentre el 5 y el 20%, y depende de la experiencia delcirujano y de las lesiones encontradas. La probabili-dad de conversión aumenta después de las primeras48 horas de evolución de una colecistitis, cuando elgrosor de la pared vesicular es mayor de 7 mm ycuando la leucocitosis es superior a 15.000 [5]. Paraintentar reducir la frecuencia de las conversiones, seproponen otros factores predictivos tales como ladefensa en el hipocondrio derecho, los antecedentesde cirugía supramesocólica, el derrame perivesicular,la edad y los factores de comorbilidad [6]. En estoscasos sería lógico prever la conversión y decidirse deentrada por un acceso laparotómico. Las decisiones deconversión por dificultades después de intentosprolongados e infructuosos son una fuente segura demorbilidad. Las publicaciones aluden incluso a unamayor frecuencia de los traumatismos de las víasbiliares y de las complicaciones respiratorias en loscasos de conversiones que se retrasan durante dema-siado tiempo [5, 7, 8]. En caso de dificultad para iden-tificar el conducto cístico, de implantación de unconducto principal en la vecindad de la unión de lavesícula y el cístico, de un derrame biliar inexplicado,o de una hemorragia difícil de controlar, hay quesaber renunciar y recurrir a la laparotomía. Lashemorragias que no se controlan con rapidez y laslesiones de la vía biliar son indicaciones para laconversión. La conversión a laparotomía no debeconsiderarse como una complicación ni un fracaso dela intervención laparoscópica, sino una medida deprudencia, y la decisión debe tomarse con relativarapidez [6].
• Sospecha de cáncer vesicular.
■ Colecistectomíapor laparotomíaen la colecistitis aguda
AntibioticoterapiaLa antibioticoterapia de las colecistitis comienza antes
de la intervención y se mantiene durante 5 días enel postoperatorio [9, 10].Puede adaptarse en función delas muestras quirúrgicas y de los resultados delantibiograma.
Prevención de las trombosis venosaspostoperatorias
Es una medida sistemática que debe iniciarse almismo tiempo que se hace la premedicación. Se utilizanheparinas de bajo peso molecular (HBPM), con unaposología que integra los riesgos específicos relacionadoscon los antecedentes del paciente y se asocian a mediasde compresión elástica. El uso de los antiinflamatoriosno esteroideos para la analgesia postoperatoria puedepotenciar los efectos de las HBPM. Por tanto, la admi-nistración de estos fármacos a los pacientes tratados con
HBPM debe reservarse para aquellos en quienes lahemostasia quirúrgica no suponga un motivo depreocupación.
Preparación quirúrgicaEl paciente se sitúa en decúbito supino, en horizontal,
sobre una mesa que permita la inclinación y la coloca-ción de arcos (Hautefeuille o Toupet) para la instalaciónde un separador del hipocondrio derecho. La instalaciónse completa con una mesa auxiliar para el instrumental;el cirujano se sitúa a la derecha y el ayudante frente aél. El campo quirúrgico se aísla con un campo adhesivo.
Técnica quirúrgicaEl acceso a la vesícula se realiza a través de una
incisión subcostal u horizontal, según la morfología delpaciente. Los mejores resultados se obtienen con laslaparotomías transversales derechas de corta longitud.Para elegir el lugar y el tamaño de la incisión (Fig. 1),el cirujano debe tener en cuenta la corpulencia, lasdificultades previsibles de la intervención, los antece-dentes quirúrgicos supramesocólicos, los brotes antiguosde colecistitis y la asociación con otra intervenciónabdominal. La exposición (Fig. 2A) de la región subhe-pática se hace con valvas autoestáticas de tipo Rochard,Hautefeuille o Forster (son transparentes y limitan lasmanipulaciones durante la colangiografía). Se completacon la colocación de uno o dos campos húmedos detrásdel hígado y de una valva maleable fijada sobre la valvaautoestática que levanta el segmento IV. Un campoextendido sobre el duodeno, el píloro y el omentopermite al ayudante tensar y verticalizar el pedículohepático (Fig. 2B).
Si la vesícula está tensa e inflamada, se hallarácubierta por un epiplón engrosado. El colon y el duo-deno pueden participar en esta cobertura inflamatoria.La liberación con el dedo o mediante disección romacon tijeras cerradas suele ser fácil y permite levantar elmolde epiploico inflamatorio hasta el pedículo hepático.Si hay un cálculo enclavado por encima del infundíbulovesicular, éste se encontrará distendido y situado pordetrás del pedículo hepático; hay que desenclavarlopoco a poco para devolverlo a su posición habitual.
La evacuación del contenido biliar facilita la conti-nuación de la intervención y los cálculos voluminososdeben ser rechazados hacia el cuerpo de la vesícula. Enla mayoría de los casos pueden respetarse las reglashabituales de la colecistectomía. La primera fase de la
Figura 1. Vías de acceso de la vesícula biliar. 1. Subcostal;2. horizontal alta; 3. horizontal baja; 4. media supraumbilical.
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2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
intervención es la búsqueda del conducto cístico. Nodebe hacerse ninguna ligadura antes de haber aisladoperfectamente la arteria y el conducto císticos. Elcirujano toma la vesícula biliar con una pinza de Duvalmientras el ayudante, con la mano izquierda, expone elpedículo hepático, que también participa de los fenó-menos inflamatorios. En las formas evolucionadas decolecistitis aguda no es posible utilizar las referenciasclásicas de los triángulos de Budde y de Calot. Despuésde haber liberado la vesícula del duodeno, hay quehacer una incisión en el relieve engrosado del peritoneoa la altura del cuello vesicular, primero en su superficieposterior y después en la anterior (Fig. 3A) hasta elhígado. Esta maniobra mejora la seguridad de la bús-queda de la arteria y del conducto císticos (Fig. 3B). Contijeras de punta ancha o mediante torundas montadas,se rechaza hacia dentro el tejido engrosado subperito-neal, lo que facilita la disección del cuello vesicular y laidentificación del conducto cístico. Éste es a veces muydelgado y frágil, como consecuencia de los fenómenosinfecciosos. Se coloca una segunda pinza de Duval en elcuello vesicular, teniendo cuidado para no aplastar loscálculos y para que no se desplacen hacia el conductocístico. La disección prosigue en contacto con la vesí-cula, sin tratar de identificar la convergencia entre elcístico y el colédoco. El conducto cístico se controla con
un hilo de reabsorción lenta que se pasa con un disectory no se anuda (Fig. 4). La arteria cística se encuentra porencima del conducto cístico (Fig. 5) y se la busca de lamisma forma, en contacto con la vesícula. A veces sedivide en dos ramas que también pueden proceder dedos arterias distintas. La arteria se secciona entre dosclips, en contacto con la vesícula (Fig. 6). Si la arteria esdoble, será mejor hacer la hemostasia de las dos ramaspor separado que empujarla en sentido medial parahacer un solo corte, pues la rama derecha de la arteriahepática se encuentra a veces en contacto con el cuellovesicular. Este corte separa el borde izquierdo de la
Figura 2.A. Exposición de la región subhepática. 1. Vesícula; 2. duodeno;3. colon.B. Campo quirúrgico.
Figura 3.A. Incisión del peritoneo sobre la cara anterior del infundíbulo.B. Incisión del peritoneo sobre la cara posterior del infundíbulo.
Figura 4. Individualización del conducto cístico.
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3Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
vesícula y asegura que el conducto hepático derecho nose encontrará en posición de convergencia escalonada,o de una fístula biliobiliar del conducto hepáticocomún. Sólo después de haber efectuado esta granabertura, se liga el conducto cístico en su extremoderecho, dejando un hilo de marcaje largo a distanciade la vía biliar principal.
Esta técnica de disecar en primer lugar el pedículocístico define la colecistectomía retrógrada, en la que laextirpación de la vesícula se hace de delante atrás o deatrás delante, según las preferencias de cada cirujano.Los autores de este artículo acostumbran a separar lavesícula de delante atrás (Fig. 7).
El fondo vesicular se toma con una pinza de Duval.El peritoneo se coagula a medio centímetro del hígado,de delante atrás, se secciona en contacto con la vesículasin romper el lecho vesicular y la vesícula se separaprogresivamente del hígado. Hay que mantenerse en elespacio que separa la vesícula del lecho vesicular y noperderse entre dicho lecho y el parénquima hepático, yaque la denudación de éste daría lugar a una hemorragiaen sábana. Esta disección interhepatovesicular, que amenudo se efectúa con bisturí eléctrico, se lleva a cabodesde el fondo vesicular hacia el infundíbulo. El final dela separación se hace con cuidado, ya que en este puntopueden encontrarse un canalículo biliar accesorio y unao dos venas císticas que quizá requieran la colocaciónde clips. En ese momento, la vesícula ya se ha liberadopor completo y sólo se mantiene en su localizacióngracias al conducto cístico.
La extirpación de la vesícula biliar, después de ligarlos componentes del pedículo cístico, puede hacerse deatrás hacia delante (Fig. 8), y los principios siguen
siendo los mismos. El cirujano tensa el cuello vesicularcon la mano izquierda mientras corta poco a poco elperitoneo para liberar la vesícula.
ColangiografíaSi el cirujano decide hacer una colangiografía, tensará
el conducto cístico con la pinza de Duval colocada enel cuello y, con el disector, hará pasar por delante delprimero un segundo hilo que servirá para fijar el catéter.Se exprime el conducto cístico con el disector paraextraer un posible cálculo pequeño. El catéter, previa-mente purgado con suero fisiológico, se fija con un hiloo un clip no muy apretado. Si el cístico es muy delgado,podrá dilatarse con la punta de una pinza fina. Lacánula puede apoyarse en los repliegues valvulares deHeister, pero para encontrar el paso suele bastar con unapresión suave. La salida de bilis indica que el catéter seencuentra bien colocado. Un amplificador de brillopermite controlar el llenado del colédoco. Es habitualhacer tres radiografías: una en capa fina tras perfundir0,5-2 ml de contraste, lo que evita enmascarar uncálculo pequeño, una segunda con 2-5 ml que opacifi-can la región del esfínter de Oddi con paso al duodenoy la tercera con hiperpresión para visualizar las víasbiliares intrahepáticas en un hepatograma completo(Fig. 9). Tras haber comprobado que las vías biliaresintra y extrahepáticas están libres e íntegras [10], sevuelve a asir el conducto cístico para ligarlo con un hilode reabsorción lenta.
La intervención se concluye con el control de lahemostasia y la comprobación de la ausencia dederrame biliar en el lecho vesicular con una compresaseca. Se vuelven a colocar en su lugar en el hipocondrio
Figura 5. Disección de la arteria cística.
Figura 6. Sección de la arteria cística.
Figura 7. Extirpación de la vesícula de delante hacia atrás.
Figura 8. Extirpación de la vesícula de atrás hacia delante.
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4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
derecho el duodeno, el colon y el omento mayor. Enestas colecistectomías no es necesario utilizar un dre-naje, siempre que la hemostasia y la biliostasia se hayancontrolado a la perfección y que no se haya producidouna contaminación bacteriana perivesicular. Si seconsidera necesario controlar los exudados, se colocaráuna drenaje de Penrose o multitubulado en el hiato deWinslow, sacándolo por una contraincisión derecha enuna zona declive. La incisión se cierra con suturacontinua, usando un hilo de reabsorción lenta.
No es necesario colocar una sonda gástrica, y laalimentación líquida puede reanudarse la misma tardede la intervención.
Dificultades durante la liberaciónde la vesícula
Si hay antecedentes de brotes repetidos de colecistitis(aguda enfriada), podrá modificarse la técnica de la
liberación vesicular y de la propia colecistectomía.Pueden surgir dificultades previsibles o imprevistas, talescomo adherencias antiguas y organizadas. No hay quetratar de romperlas con el dedo, sino liberarlas demanera progresiva con una serie de coagulaciones ycortes. La tracción sólo conducirá a lacerar la cápsula delhígado.
Estos obstáculos son de tres tipos (Fig. 10) y puedencombinarse. No hay reglas absolutas para la disección yestas dificultades obligan al cirujano a desplegar ciertaagilidad técnica. No obstante, a continuación se descri-ben algunos principios.
Dificultades en la parte inferiorSe trata de las adherencias epiploicas, cólicas o
duodenales, que conviene consultar en el artículo sobrelas fístulas colecistodigestivas.
Dificultades en la parte superior y haciael hígado
La primera referencia que debe verse es el bordeanterior del hígado. La liberación debe comenzar por lacara inferior de éste, a la derecha de la vesícula, enocasiones hasta el surco parietocólico. La disección seefectúa de derecha a izquierda y desde los planossuperficiales a los profundos. Las tijeras permanecen encontacto con el hígado, cuya cara inferior, situada a laderecha de la vesícula, se libera de esta forma. Una vezalcanzado el fondo de la vesícula, el ayudante la tomacon una pinza de Duval. La disección prosigue por lacara inferior de la vesícula, sin que las tijeras, en lamano izquierda del cirujano, abandonen el contactocon su pared, progresando paso a paso hacia el hiato deWinslow, donde el índice del cirujano debe poderintroducirse al acabar la disección. A veces, las adheren-cias desbordan el lado izquierdo y llegan hasta elligamento redondo. Una vez liberada la vesícula, hayque identificar a la izquierda el borde anterior del
Figura 9. Hepatograma completo (disposición modal).
Figura 10. A a D. Liberación de las adherencias de la región subhepática.
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5Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
hígado, a la derecha del ligamento redondo y, a conti-nuación, liberar la cara anterior del pedículo hepáticoque ofrece un aspecto nacarado. Se coloca entonces unalámina maleable en este lugar.
Dificultades por la cara interna, haciael pedículo hepático
Son las principales y las que pueden tener consecuen-cias más graves [11]. De forma más o menos asociadapueden encontrarse fenómenos inflamatorios, retracciónesclerosa, remodelaciones anatómicas o fístulas biliobi-liares. Las dificultades y los peligros de estas colecistec-tomías radican en el cuello vesicular, a causa de lasadherencias más o menos inflamatorias y más o menosíntimas que pueden haberse formado con el pedículohepático y la vía biliar principal y pueden obligar amodificar la técnica quirúrgica.
Colecistectomía anterógrada
La vesícula puede estar retraída, pequeña e induradaen la fosa vesicular, puede adherirse firmemente alhígado y al conducto hepático común, formando unbloque escleroso cuya disección puede ser difícil.Cuando la remodelación local hace que el control enprimer lugar del pedículo cístico sea peligroso, lacolecistectomía se efectuará por vía anterógrada. Laintervención se inicia en el fondo vesicular con unaincisión anterior y posterior del peritoneo vesicular. Enalgunos casos, es mejor comenzar este despegamientoen la parte media de la vesícula, que se desprendeprogresivamente del lecho vesicular. Por detrás no hayque buscar el pedículo cístico, sino el cuello. Se corta elperitoneo por delante y por detrás sobre el cuellovesicular.
A partir de ese momento, pueden encontrarse dossituaciones.
Técnica habitual. Esta incisión peritoneal permiteexteriorizar el cuello vesicular, alejarse del pedículohepático y encontrar un plano de separación entre elconducto hepático y el cuello, con lo que puede indivi-dualizarse el conducto cístico hacia abajo; la arteriacística está en contacto con la vesícula y la intervenciónpuede proseguir según la técnica habitual. Si estamaniobra fracasa y todos los planos están fijados, serápreferible proseguir «a vesícula abierta».
Colecistectomía «con vesícula abierta» (Fig. 11A aE). Se abre ampliamente la vesícula en el infundíbulo, loque permite extraer los cálculos enclavados. Una vezlavada con povidona yodada disuelta en suero, seexplora el interior de la vesícula, se localiza la salida dela bilis y se cateteriza el cístico. Si es posible identificarla vía biliar, podrá terminarse la colecistectomía. Elcirujano se ayuda con su dedo índice derecho introdu-cido en el cuello vesicular.
Si no es posible individualizar la vía biliar ni encon-trar ningún plano de disección, lo prudente será cortarpor completo la vesícula sobre la vertiente derecha delcuello y dejar un manguito vesicular sobre el bordederecho del pedículo hepático. La hemostasia de lasramas de la arteria cística se asegura con puntos en Xsobre la pared vesicular y se completa con la destrucciónde la mucosa usando el bisturí eléctrico. La obstruccióncompleta se garantiza con una serie de puntos en X conhilo de reabsorción lenta. La exploración radiológica dela vía biliar principal determinará si se coloca un posibledrenaje biliar externo. En las colecistectomías difíciles esindispensable dejar un drenaje subhepático.
Fístulas biliodigestivas
Las crisis inflamatorias sucesivas de colecistitis puedendar lugar a la formación de fístulas biliodigestivas [12-
14]. De éstas, las colecistoduodenales son mucho más
frecuentes que las colecistocólicas. En general, se descu-bren durante la intervención y, aunque no constituyenuna contraindicación absoluta para la vía laparoscópi-ca [15], exigen una gran experiencia.
Fístulas colecistoduodenales
Son las fístulas colecistodigestivas más frecuentes [16].Durante la liberación de una vesícula, a menudo escle-roatrófica, puede descubrirse una adherencia muytirante que impida la disección (Fig. 12). Cuando sesospeche una fístula, hay que aislarla a ambos lados,derecho e izquierdo (Fig. 12B) y la separación de los dosórganos se hará de la parte vesicular. El orificio suele serde pequeño tamaño. Los bordes duodenales refrescadosse suturan en un plano con hilo reabsorbible.
Las dificultades podrán ser más significativas si elduodeno está inmerso en profundidad entre la vesículaescleroatrófica y el colédoco. En estos casos se planteade nuevo el problema de las colecistectomías difíciles:abertura de la vesícula, evacuación del contenido,colangiografía con una sonda pequeña de Foley ylocalización del colédoco antes de la sutura del duodenoen una zona sana.
Fístulas colecistocólicas
Son mucho menos frecuentes y la mayoría se localizaen el fondo vesicular (Fig. 12C). La lesión cólica sesutura o se cierra con grapas mecánicas tras refrescar laherida y se aísla con una epiploplastia.
Fístulas biliobiliares
No son muy habituales, pero hay que pensar en ellasante una vesícula escleroatrófica difícil de individualizary rodeada de adherencias inflamatorias muy tirantes.
Por lo general, se distinguen dos tipos de fístulas(Fig. 13A, B), pero en la intervención es muy difícildiferenciarlas. En estos casos, se corre un gran riesgo deromper la vía biliar principal (Fig. 13C). Lo más pru-dente es abrir de manera deliberada la vesícula biliar porsu parte media. Tras extraer el cálculo bloqueado en laconfluencia del cístico y el colédoco o en la fístula, seproduce una salida de bilis que permite identificar elorificio fistuloso. Para reconocer las lesiones y localizarla vía biliar principal antes de proseguir la disección, esnecesario hacer una colangiografía que se efectúafácilmente mediante una sonda de Foley pequeña, cuyobalón, al inflarlo, se adapte al fondo vesicular abierto.Esta exploración asistida por coledoscopia revela lalitiasis coledociana que a menudo se asocia. La colecis-tectomía realizada con prudencia se interrumpe a unadistancia de 1 cm del orificio fistuloso que correspondea la pared derecha de la vía biliar principal, conservandoun reborde de vesícula. La localización del o de losorificios permite identificar la vía biliar principal.
La reparación es variable, dependiendo del número ydel tamaño de los orificios y del diámetro de la víabiliar. Si la fístula es pequeña, se colocará un drenaje deKehr (Fig. 14) en la vía biliar y se cerrará el orificio conalgunos puntos de hilo de reabsorción lenta. Si laruptura es más extensa, el reborde vesicular permitirá elcierre de la vía biliar sobre un drenaje de Kehr. Si lapérdida de sustancia en la cara anterior del colédoco esmuy amplia, un colgajo de vesícula biliar, fabricadodurante la colecistectomía, podrá servir como plastiapara el colédoco. El recurso a una anastomosis biliodi-gestiva es excepcional y se reserva para los casos en losque el cálculo ha sido literalmente «expulsado» a la víabiliar (Fig. 15). El control radiológico por el drenaje deKehr confirma la calidad de la reparación y la integridaddel árbol biliar.
E – 40-920 ¶ Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Conversión
La frecuencia de las conversiones varía entre el 5-20%y depende de la experiencia del cirujano y de laslesiones observadas. La regla de seguridad consiste entener siempre disponible en el quirófano todo el mate-rial necesario para la laparotomía y el control radioló-gico. El cirujano debe conocer a la perfección elabordaje rápido del pedículo hepático.
Conversión en caso de dificultades
Hay que realizar una vía de acceso suficiente paraexponer bien el pedículo hepático, levantando elhígado, descendiendo el duodeno y despejando elcampo quirúrgico. Sólo en estas condiciones podráreanudarse la colecistectomía. Las referencias habitualespueden estar modificadas por infiltraciones hemorrági-cas, numerosas coagulaciones, errores del plano dedisección y, a veces, por la bilis y los cálculos (al final
de la intervención, hay que extraerlos todos) [17] proce-dentes de una abertura vesicular. A veces, en las situa-ciones complejas es más prudente alejarse del pedículocístico y reanudar una disección anterógrada a partir deuna zona indemne de cualquier disección en la partemedia de la vesícula. Estas conversiones en laparotomíasson medidas de prudencia.
Conversión por hemorragia
La imposibilidad de hacer una hemostasia rápida yfácil es una indicación absoluta para la conversión.Estas hemorragias son peligrosas, porque puedenprovocar la ruptura de la vía biliar principal (Fig. 16A,B); hay que exponerlas y limpiarlas perfectamente. Encirugía abierta, la hemostasia suele ser fácil de conseguir.Hay que evitar la colocación de suturas o pinzas a ciegasen un vaso retraído en un campo quirúrgico lleno desangre. Debe hacerse de forma electiva tras un control
Figura 11. Colecistectomía anterógrada.A. Incisión del peritoneo en su parte media.B. Abertura de la vesícula.C. Extracción de los cálculos.D. Hemostasia de la arteria cística en la pared vesicular.E. Colecistectomía con abandono de un reborde vesicular.
Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis ¶ E – 40-920
7Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
previo de la hemorragia con compresión de la base delpedículo hepático entre dos dedos, con una torundamontada o una pinza vascular. La hemorragia puedeproceder de la arteria cística, a veces desdoblada. Lahemostasia de una arteria cística corta puede poner enpeligro la arteria hepática, que en este caso se encon-trará muy próxima al cuello de la vesícula. La lesión dela arteria hepática común o derecha, o de la vena portadebe repararse con un punto de monofilamento vascu-lar de 6-0. La hemorragia del lecho vesicular suele ser
fácil de controlar mediante coagulación con bola, untaponamiento o aplicando un adhesivo biológico.
Conversión por ruptura de la vía biliar
La decisión de hacer una laparotomía puedetomarse por una lesión quirúrgica de las vías biliaresextrahepáticas. Este tema no será objeto del presenteartículo. No obstante, conviene recordar que es unaccidente grave que hay que saber reconocer durantela intervención inicial y que la reparación inmediataes siempre preferible. «El cirujano debe conservar susangre fría y conocer los límites de los recursos de quedispone para evitar que este accidente se transformeen catástrofe» [18].
Figura 12.A, B, C. Fístulas colecistocólica y colecistoduodenal.
Figura 13.A, B. Fístulas biliobiliares de tipo I y II.C. Riesgo para el colédoco.
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8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
■ Variantes
Colecistectomía por minilaparotomíaIncluso antes del desarrollo de la colecistectomía
laparoscópica, existía una tendencia, por motivosestéticos, a acortar y horizontalizar la incisión [19-21].Estas incisiones cortas tenían la ventaja de reducir lahospitalización, facilitar el postoperatorio y disminuirlas complicaciones de la reparación parietal. Estudiosrecientes han confirmado que los beneficios de lacolecistectomía laparoscópica en cuanto a la duraciónde la hospitalización y a la calidad del postoperatorioeran escasos. La colecistectomía por minilaparotomía esuna alternativa útil en caso de contraindicación de lacirugía laparoscópica.
Esta técnica no difiere más que en el hecho de que eltamaño de la incisión requiere algún instrumental ymaniobras especiales:• la lámpara frontal proporciona una iluminación y
una focalización mucho mejores que las lámparas sinsombra clásicas a través de un orificio estrecho;
• el cirujano debe disponer de valvas autoestáticascurvas y estrechas, de curvatura variada, de variosjuegos de valvas vaginales estrechas y de longitudvariable, de un juego de instrumentos largos (pinzas
de coagulación, de Babcock, de Duval, de Bengolea,tijeras de Metzenbaum, pinza para clips), camposabdominales pequeños, mechas de próstata, pinzaslargas y portatorundas.La víspera de la intervención, se marca la incisión con
un rotulador dermográfico en un pliegue abdominal.Debe medir 5-6 cm y su dirección puede ser horizontalu oblicua. También puede ser alta o baja, siguiendo ladisposición de los pliegues.
Si la incisión es alta, el corte se practicará perpen-dicular a la vaina del músculo recto anterior, alvientre muscular y a la vaina posterior, con unahemostasia minuciosa. Sólo en los pacientes muydelgados y sin problemas quirúrgicos previsibles será
Figura 14. Colocación de un drenaje de Kehr por una fístulabiliobiliar.
Figura 15. Cálculo vesicular expulsado a la vía biliar.
Figura 16.A. Riesgo de lesión de la arteria hepática.B. Riesgo de lesión del conducto hepático.C. Confusión entre el conducto cístico y la vía biliar principal.
Colecistectomía por laparotomía en la colelitiasis ¶ E – 40-920
9Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
posible limitarse a aislar el vientre muscular, recha-zándolo enérgicamente en sentido medial.
Si la incisión es baja, una vez efectuada la seccióncutánea, se colocarán dos separadores de Farabeuf bajosu borde superior para descubrir la fascia del rectoanterior lo más alto posible. En estas incisiones bajassiempre es prudente cortar el músculo recto. Se colocaen su sitio el separador autoestático. El ayudante inclinael hígado con una valva vaginal estrecha y una torundamontada, colocando después una valva maleable prote-gida con un campo pequeño para exponer el pedículohepático mientras que el cirujano expone el cuellovesicular con una pieza larga de Babcock y diseca loselementos del triángulo de Calot (Fig. 17), el conductohepático, el cístico y la arteria cística. No se efectúaninguna ligadura antes de haber aislado perfectamenteestos elementos. Durante la fase de la colecistectomíapropiamente dicha, la vesícula se entierra progresiva-mente en la profundidad del campo quirúrgico; suextracción por la incisión obstruiría el orificio de lamisma. En todo momento es posible agrandar la inci-sión, en ocasiones cortando el recto anterior a laizquierda en los pacientes de estatura baja mediante unaincisión alta.
ColangiografíaHoy en día, la realización sistemática de una colan-
giografía peroperatoria es un tema controvertido. En laactualidad no existe ninguna recomendación convin-cente que permita zanjar este debate [22, 23]. Es unaexploración sencilla en el 90% de los casos (Hautefeui-lle), con una sensibilidad del 95%. Parecería lógicopracticarla ahora que la extirpación de la vesícula porvía abierta se reserva para las situaciones más difíciles,aunque sin realizarla a toda costa si la disección suponeun riesgo para la vía biliar principal.
¿Cuándo hay que practicar la colangiografía, antes odespués de la colecistectomía? La colangiografía efec-tuada al término de la colecistectomía, es decir, despuésde las fases de mayor riesgo, permite al cirujano confir-mar la integridad de la vía biliar y de sus ramas cuandoabandona el campo quirúrgico. Si se hace antes, nosiempre permitirá prevenir las lesiones ni, sobre todo,identificarlas.
■ Prevención de los accidentesde la colecistectomía
Riesgo de hemorragiaSi no existe un plano de separación interhepatovesi-
cular, el riesgo radica en crear un plano que separe el
lecho vesicular del hígado, lo que puede provocar unahemorragia abundante. No hay inconveniente algunoen entrar en la pared vesicular o incluso en dejaradherida al hígado una parte superior y electrocoagularcon cuidado la mucosa restante:• pérdida de control del muñón de la arteria cística: la
hemostasia «al vuelo» supone una amenaza para lavía biliar o para su rama derecha y para la ramaderecha de la arteria hepática;
• hay muchas variaciones anatómicas de la irrigaciónde la vesícula. Conviene recordar la existencia dearterias císticas cortas y dobles, además de conocer laexistencia de una arteria hepática derecha que discu-rre por detrás del conducto cístico (Fig. 18).
Riesgo biliarLa dificultad para la disección del trípode cístico y la
confusión entre el conducto y la vía biliarprincipal [24]en el seno de un pedículo inflamatorio es,seguramente, la causa fundamental de lesiones de la víabiliar principal. En este caso, el error está en considerarque cualquier conducto procedente del cuello vesiculares el cístico (Fig. 16C). Los autores de este artículo handeterminado las formas de evitar este error:• ejercer una tensión contraria del hígado y del duo-
deno;• disecar primero, para identificar el conducto cístico y
la arteria cística, antes de efectuar cualquier ligadurao corte;
Figura 17. Triángulos de Budde (1) y de Calot (2): conductocístico, conducto hepático, borde inferior del hígado.
Figura 18.A. Rama derecha de la arteria hepática.B. Rama derecha de la arteria hepática que nace de la arteriamesentérica.
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10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
• alejarse del pedículo cístico; lo que hay que buscar noes el conducto cístico, sino el infundíbulo vesicular;
• no dudar en abrir la vesícula antes de que la disec-ción se haga peligrosa por las adherencias del cuellovesicular al pedículo hepático;
• ejercer una tracción moderada sobre la vesícula biliar;una maniobra forzada sólo logrará romper la vía biliarpor arrancamiento del cístico.
Anomalías anatómicas de las víasbiliares
Son relativamente frecuentes (Fig. 19A a D), peropocas veces ocasionan lesiones traumáticas de la víabiliar o de sus ramas de origen.
La escasa longitud del conducto cístico, acompañadade una tracción exagerada de la vesícula, puede hacerque aquél se confunda con el colédoco. Asimismo, unconducto cístico largo situado en «cañón de escopeta»o precoledociano, asociado a una disección demasiadodesviada a la izquierda, puede favorecer la ruptura de lavía biliar. La técnica habitual de la colecistectomía quese ha descrito debería evitar que el cirujano incurrieraen estos errores.
Existen tres anomalías que merecen ser mencionadas.• La desembocadura del conducto cístico en el hepático
derecho: esta disposición es peligrosa, porque puedehacer que el cirujano confunda el conducto císticocon el conducto lateral derecho.
• La implantación directa del conducto lateral derechoen la vesícula: es una anomalía excepcional y noexiste ningún método para protegerse de ella conseguridad, salvo la disección cuidadosa. Lo másfrecuente es que se trate de una rama pequeña,segmentaria o sectorial, cuya ligadura no tendrá
consecuencias. Si se reconoce la ruptura durante laintervención y si es posible sondear el conducto,estará justificado realizar una colangiografía paradefinir el territorio al que drena. Los conductosbiliares aberrantes (en especial el conducto subvesicu-lar) son anomalías morfológicas relativamente fre-cuentes. Están conectados con los conductos biliaresintrahepáticos, pero parecen haber perdido sus rela-ciones con el parénquima hepático. Si se rompen, esnecesario ligarlos.
“ Puntos importantes
• Aplicación de una tracción contraria del hígadoy del duodeno con verticalización del pedículohepático para exponer la región subhepática;• disección del infundíbulo vesicular en primerlugar;• disección lo más cerca posible de la vesícula;• identificación de las distintas estructurasanatómicas antes de efectuar cualquier ligadura;• un conducto procedente de la vesícula nosiempre es el conducto cístico;• no hay que dudar en abrir la vesícula antes deque la disección se haga peligrosa;• la tracción de la vesícula debe ser moderada:una maniobra enérgica sólo conducirá a la rupturade la vía biliar principal por arrancamiento delcístico.
Figura 19.A. Convergencia baja.B. Desembocadura del conducto cístico enel conducto hepático derecho.C. Cístico precoledociano.D. Cístico corto.
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11Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
• Las indicaciones de la colecistectomía por laparoto-mía son infrecuentes en la actualidad, pero los ciru-janos deben conocer la exposición y el acceso delpedículo hepático, así como determinadas precaucio-nes, pues pueden verse abocados a extirpar unavesícula biliar en condiciones a veces difíciles deanatomía incierta, de hemorragia o de rupturabiliar [25, 26].
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J. Mourot ([email protected]).Unité de chirurgie générale et digestive, Centre hospitalier de Courbevoie – Neuilly-sur-Seine, 36, boulevard du Général-Leclerc, B.P. 79,92205 Neuilly-sur-Seine cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mourot J. Cholécystectomie par laparotomie pour lithiasevésiculaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-920, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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