¶ Colectomía segmentaria izquierda alta programada 1Preparación quirúrgica. Vía de acceso 2Exploración 2Exéresis 2Restablecimiento de la continuidad digestiva 4Variantes técnicas y dificultades quirúrgicas 6Intervenciones paliativas 9
¶ Hemicolectomía izquierda programada 9Preparativos quirúrgicos. Vía de acceso. Exploración 9Exéresis 10Anastomosis 10Variantes técnicas y ampliaciones 11
¶ Colectomías transversas 11Variantes técnicas y ampliaciones 11
■ Colectomía segmentariaizquierda alta programada
La colectomía segmentaria izquierda alta, tambiéndenominada colectomía del asa esplénica o colectomíaintermedia, consiste en la exéresis del tercio izquierdodel colon transverso y del colon suprailíaco. Se asocia aun vaciamiento ganglionar centrado en el pedículocólico superior izquierdo (pedículo del ánguloizquierdo), en el que la arteria se liga en su origen pordetrás del borde de la cuarta porción del duodeno.
Se trata de la intervención tipo para los cáncereslocalizados en el ángulo y sobre el colon descendente(Fig. 1).
Figura 1. Colectomía segmentaria izquierda alta: esquema dela exéresis.
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1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Preparación quirúrgica. Vía de acceso
El paciente se coloca en decúbito supino estricto, conel brazo izquierdo a lo largo del cuerpo. En algunoscasos, unos apoyos de muslos pueden servir para colocarhacia abajo una valva de Rochard, pero la exposiciónmás amplia debe preverse hacia arriba, con una retrac-ción adecuada del reborde costal.
La mesa del instrumental se sitúa por debajo de losmiembros inferiores del paciente, siempre a manoderecha del cirujano, que se sitúa a la derecha, con unoo dos ayudantes ubicados frente a él (Fig. 2).
Los autores de este artículo siempre emplean una víade acceso medial, que asciende hasta la apófisis xifoidey desciende tan abajo como se precise.
Exploración
Una vez abierto el peritoneo, los ayudantes separan yelevan la pared, mientras el cirujano comprueba laausencia de metástasis, de carcinomatosis y buscaposibles adenopatías a lo largo del pedículo cólicosuperior izquierdo, siguiéndolo hasta el borde izquierdodel duodeno. Durante este tiempo, un ayudante eleva ytensa el mesocolon transverso izquierdo. Tras explorar elabdomen, se coloca un separador de Gosset en la parteinferior y con una valva de Rochard se retrae el rebordecostal, traccionando de él hacia arriba y a la izquierda.Se exterioriza en su totalidad el epiplón y el colontransverso. La masa de las asas del intestino delgado seenvuelve en un campo húmedo y se separa mediante lainclinación de la mesa hacia el cirujano. Un segundocampo excluye la pelvis. El ángulo duodenoyeyunal, laprimera asa de intestino delgado y el colon izquierdoson los únicos elementos que permanecen en el campoquirúrgico. En ese momento pueden apreciarse mejor lascaracterísticas del tumor: su topografía, su volumen, suextensión y su movilidad. La extensión local de loscánceres del colon descendente es habitual: hacia el
diafragma, la primera asa yeyunal o el ángulo duodeno-yeyunal, la raíz del mesenterio o, por detrás, hacia lacelda renal. Aunque puede obligar a ampliar la inter-vención, esta extensión local pocas veces supone unacontraindicación para la exéresis. No obstante, cuandosubsisten dudas sobre la extirpabilidad, no puedecomenzarse por el tiempo de ligaduras vasculares, sinoque debe comenzarse por la movilización cólica.
Exéresis
Ligaduras vasculares
Si parece posible realizar una exéresis con intencióncurativa, el tumor se excluye en primer lugar mediantedos lazos vasculares ajustados a ambos lados del colon.
En la exposición del campo quirúrgico, debe prestarseuna atención especial al bazo: se liberan las pequeñasadherencias que suelen unir su polo inferior o su caramedial al asta izquierda del epiplón mayor para evitarsu arrancamiento intempestivo. Se puede recha-zarla hasta el tiempo de liberación del ángulo izquierdomediante un campo húmedo comprimido con suavidad.La incisión de la hoja superficial del peritoneo mesocó-lico dibuja un triángulo centrado en el pedículo delángulo izquierdo que une los puntos escogidos para lassecciones cólicas, es decir, en el caso tomado como tipode un cáncer del colon descendente: en la parte inferiorel colon ilíaco, en un punto distal situado al menos a5 cm de los límites macroscópicos del tumor (o mejor,distal a un posible pedículo cólico medio) y en la partesuperior el colon transverso en la unión de los terciosmedio e izquierdo. Esta incisión se realiza con bisturíeléctrico o con tijeras, asociada a pequeñas coagulacio-nes de los vasos subserosos (Fig. 3). El vértice de estetriángulo se sitúa en el borde izquierdo de la cuartaporción del duodeno: corresponde al origen del pedí-culo cólico superior izquierdo. Una vez abierto elperitoneo, el duodeno se rechaza a la derecha y elorigen de la arteria se libera, por detrás del bordeizquierdo de la cuarta porción duodenal, y después se
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Figura 2. Colocación del paciente y vía de acceso. La mesa delinstrumental siempre se encuentra a mano derecha del cirujano.1. Cirujano; 2, 3. ayudantes; 4. anestesista; 5. mesa del instru-mental.
Figura 3. Tras la exclusión luminal mediante el ajuste de unlazo vascular alrededor del colon a ambos lados del cáncer, seincide el mesocolon. La arteria cólica superior izquierda se des-cubre en su origen, justo lateral al duodeno.
E – 40-570 ¶ Colectomías por vía abierta en el tratamiento de los cánceres del colon descendente, ilíaco y transverso
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
coge con dos pinzas de Bengolea, se secciona y se liga.Durante todo este tiempo, es útil que el ayudantemantenga a tensión con la mano derecha y casi envertical el mesocolon transverso. Para evitar cualquier«incidente» esplénico, el pedículo cólico superior setensa mediante retracción hacia la derecha del bloqueduodenal, y no por tracción sobre el ángulo izquierdo.Puede dejarse una pinza fuerte (de tipo Kelly) alrededorque servirá para traccionar y exponer el meso.
La ligadura venosa se realiza inmediatamente, apli-cada sobre la propia vena mesentérica inferior, hasta elborde inferior del páncreas. Dicho vaso se busca porencima de la ligadura arterial y el tejido celular quesepara los vasos se carga con la pinza y se liga, debido asu abundancia en elementos linfáticos (Fig. 4). La venadebe verse a la perfección y liberarse, porque el uréterizquierdo se encuentra cerca, aunque es posterior y estáseparado por el plano de la fascia de Toldt. Una vezidentificado, se libera hacia abajo a lo largo de todo sutrayecto lumbar, pero el despegamiento del mesocolonsuele realizarse de lateral a medial, tras la liberacióncoloparietal.
Con el mesocolon transverso mantenido siempre atensión, el cirujano libera a continuación hacia arriba laarcada de Riolano, que se liga y se secciona. En sentidoinferior, también se secciona todo lo cerca que se puedede su origen el pedículo izquierdo medio (inconstante)y se prosigue la sección del mesocolon en paralelo a laprimera arteria sigmoidea. De este modo se llega denuevo a la arcada principal, frente al colon ilíaco: susección pone fin al tiempo de ligadura vascular.
Movilización coloparietal y liberacióndel ángulo izquierdo. Secciones epiploicasy cólicas
El peritoneo parietal se abre en el borde externo delcolon, a nivel de la porción sigmoidea proximal, y laincisión asciende siguiéndola hasta la convexidad delángulo izquierdo (Fig. 5).
Para este tiempo, el cirujano deprime con su manoizquierda el colon descendente, aunque un ayudantepuede mejorar la exposición retrayendo la paredmediante una valva adicional. Los vasos peritoneales secoagulan y el despegamiento se continúa de lateral amedial con las tijeras romas cerradas. De este modo, se
localizan, en la parte inferior, los vasos genitales ydespués el uréter que ya se había disecado. Debe libe-rarse toda la fascia de adhesión del mesocolon descen-dente y del mesocolon ilíaco. Después, el cirujano cargacon su mano izquierda el colon movilizado y lo reclinahacia arriba, lo que expone sin riesgo para el bazo, lacara posterior del ángulo izquierdo, que se libera deforma progresiva por detrás, siguiendo la convexidadcólica (Fig. 6).
La incisión peritoneal se prolonga entonces más alládel vértice del ángulo izquierdo. Aunque la disecciónpermanece a distancia y por debajo del bazo, en estemomento puede ser prudente verlo. De este modo se
Figura 4. Ligadura en primer lugar de los vasos: pedículo delángulo izquierdo, vena mesentérica inferior y arcada de Riolanode forma proximal y distal. Figura 5. Abertura del peritoneo parietal e inicio de la movili-
zación del ángulo izquierdo.
Figura 6. Una vez despegada la fascia de Toldt, se libera elángulo izquierdo en sentido ascendente por detrás. No se aplicatracción sobre el bazo.
Colectomías por vía abierta en el tratamiento de los cánceres del colon descendente, ilíaco y transverso ¶ E – 40-570
3Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
comienza el despegamiento epiploico, que se realiza deizquierda a derecha y abre la trascavidad de los epiplo-nes. Se continúa hasta la línea media (Fig. 7).
Por último, la raíz del mesocolon transverso se sec-ciona siguiendo el borde inferior del páncreas, tambiénhasta la línea media o hasta la cólica media, que serespeta.
Una vez finalizado este tiempo, es útil aproximar lossegmentos escogidos para la anastomosis, con el coloncompletamente movilizado: puede parecer necesarioliberar un poco más el colon sigmoide o plantear unrecorte mesocólico de prolongación.
La hemostasia del lecho de exéresis se verifica y secomprime con un campo húmedo en la zona dedespegamiento.
El colon proximal se prepara a continuación, desnu-dando de forma meticulosa todas sus caras, a lo largo de25-30 mm. La hemostasia en contacto con él se realizamediante ligaduras con hilo fino (4/0) o mediantepequeñas coagulaciones. Al final de estas maniobras, severifica siempre su vascularización perfecta a nivel delcorte: coloración, latidos de la arcada, vasos derechos.
Después se realiza lo mismo en el colon ilíaco.
Peritonización y secciones cólicas
El ayudante exterioriza y mantiene el asa cólica, loque aproxima los dos bordes mesocólicos; en esemomento es posible iniciar la peritonización: el ánguloformado por los dos bordes del mesocolon es más fácilde exponer y de cerrar antes de la realización de laanastomosis, que la ocultará en mayor o menor medida.Esta sutura de la hoja peritoneal superficial se realiza demedial a lateral, en la mayoría de las ocasiones conpuntos separados en X de hilo de reabsorción lenta(Fig. 8).
Después, se ajustan dos pinzas fuertes rectas (del tipode la pinza de Kocher) sobre el colon en la parte supe-rior de forma distal y en la inferior de forma proximala las zonas denudadas, tras lo que el intestino sesecciona después de proteger el campo quirúrgico condos campos abdominales que aíslan el tiempo de aber-
tura séptica. Esta sección se realiza con bisturí frío (deforma progresiva y con hemostasia submucosa), conbisturí eléctrico o con tijeras rectas.
La aproximación de los extremos cólicos debe reali-zarse de forma natural, sin tracción ni torsión. Estosuele lograrse basculando el colon transverso a laizquierda del ángulo duodenoyeyunal, pero existencircunstancias donde esta aproximación requieremaniobras especiales (cf infra).
Restablecimiento de la continuidaddigestiva
Se describirá de forma sucesiva:• la anastomosis terminoterminal manual, que es la
que los autores de este artículo utilizan;• las anastomosis mecánicas: anastomosis laterolateral
anisoperistáltica o isoperistáltica.
Anastomosis terminoterminal manual
Los dos extremos cólicos se aproximan y se presentancon cuatro pinzas atraumáticas, del tipo de la pinza deBabcock, que sólo cogen la mucosa (Fig. 9). La anasto-mosis se realiza comenzando por el plano posterior a suángulo izquierdo, lo más «lejos» del cirujano que sepueda. Esta unión se realiza mediante suturas continuascon más frecuencia que con puntos separados extramu-cosos. El hilo utilizado siempre es fino (4/0) de reabsor-ción lenta. En lugar de mantener en contacto las zonasde sección cólica en toda su longitud, los autores de esteartículo consideran que es preferible que las pinzassituadas en el ángulo interno derecho de la suturamantengan este ángulo abierto hacia la parte medial, loque permite apreciar mejor la posición y la separaciónde los puntos. Al igual que en cualquier sutura cólica,estos puntos se disponen espaciados mientras que laaguja cambia de grosor de pared (puntos «cuadrados»).El plano anterior se realiza del mismo modo, deizquierda a derecha y siempre con sutura continua, con
Figura 7. Liberación del colon transverso izquierdo. Despega-miento coloepiploico. Figura 8. Una vez liberada la pieza, el peritoneo se puede
volver a cerrar parcialmente antes de realizar la anastomosis.
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4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
los puntos del ángulo anudados lateralmente. Una vezterminada la anastomosis, la incisión peritoneal quequeda entre los dos segmentos mesocólicos se cierra convarios puntos en X hasta el ras del intestino (Fig. 10).
En esta técnica se asocia el uso de las grapadoras degrapado-sección y de tipo lineal. La pieza de exéresis selibera en primer lugar mediante un doble grapado-sección en las zonas transversas e ilíacas escogidas ypreviamente desnudadas. Este grapado se realiza enperpendicular al plano del mesocolon. Después, en cadaextremo, la línea de grapas se recorta 0,5 cm en un
ángulo. La anastomosis laterolateral isoperistáltica serealiza mediante una tercera aplicación. A continuaciónse introducen dos separadores de Farabeuf en el intes-tino por los orificios y se verifica la línea de grapas: enocasiones es necesario realizar algunas pequeñas hemos-tasias mediante coagulación. Por último, los bordes deeste doble orificio se presentan mediante tres hilos y elintestino se cierra con una última aplicación de lagrapadora lineal (Fig. 11).
Aunque esta anastomosis es fácil de realizar, requiereque se movilice una mayor longitud de colon que en laanastomosis terminoterminal manual y, aunque tal vezsea más rápida, ningún dato demuestra que sea mássegura [1]. Es posible realizarla con la «pieza en posi-ción», sin sección previa del colon.
Drenaje y cierre
Los campos de protección del tiempo «séptico» seretiran y la hemostasia del lecho de exéresis se verificauna última vez.
Los autores de este artículo drenan en ocasiones elespacio de despegamiento de la fascia de Toldt medianteun dren aspirativo de tipo redón. En caso de ampliación
Figura 9. Secciones cólicas. No se han representado los cam-pos que aíslan este tiempo séptico.
Figura 10. Peritonización tras el restablecimiento de la conti-nuidad después de la anastomosis manual terminoterminal.
Figura 11. Anastomosis mecánica laterolateral isoperistáltica.
Colectomías por vía abierta en el tratamiento de los cánceres del colon descendente, ilíaco y transverso ¶ E – 40-570
5Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
de la exéresis, puede ser necesario un drenaje másextenso, mediante una lámina de silicona. El epiplón seextiende por delante de la anastomosis y a veces esposible hacerlo rellenar el surco desperitonizado delflanco izquierdo. Las asas de intestino delgado sereponen en orden y la pared se cierra por planos ensentido descendente (suturas continuas de hilo dereabsorción lenta).
Variantes técnicas y dificultadesquirúrgicas
Algunas variantes técnicas pueden ser necesariasdebido a:• el morfotipo del paciente;• la localización del tumor;• la extensión de la enfermedad oncológica [2].
Morfotipo del paciente
En la misma medida que la obesidad, la profundidaddel enfermo y la abertura de su reborde condrocostalpueden hacer que deba modificarse la intervención.
Puede que sea preferible realizar una vía de accesosubcostal bilateral más o menos horizontalizada en lospacientes delgados, pero estas vías transversales notienen, a igualdad de longitud, menor repercusión sobrela función respiratoria. Las dificultades de cierre y elriesgo de eventración postoperatoria han hecho descar-tar las vías anguladas (del tipo de Barraya-Turnbul).
Los autores de este artículo no ven indicación algunapara los accesos toracoabdominales.
En los pacientes muy obesos, suele ser necesariomodificar la técnica quirúrgica y comenzar la interven-ción mediante la movilización cólica: despegamiento delcolon descendente, después movilización del ánguloizquierdo y, por último, del transverso. A veces, tambiénes más fácil seccionar el asta izquierda del epiplónmayor a nivel del ligamento gastrocólico y movilizar elcolon transverso sin realizar el despegamientocoloepiploico.
En estas intervenciones complejas es cuando el bazoestá más expuesto, pero las técnicas de hemostasiaconservadoras deben permitir evitar la esplenectomía.
Localización del tumor
Cánceres próximos al ángulo izquierdo o situadosa su nivel
Requieren una mayor movilización del colon trans-verso y un recorte a un nivel más proximal. Por tanto,su tratamiento tiene pocas similitudes con el de loscánceres de la mitad izquierda del colon transverso: unpedículo cólico medio debe sacrificarse y se extirpa eltercio izquierdo del epiplón mayor.
Cánceres de la parte terminal del colon descendente
Se tratan mediante una exéresis prácticamente idén-tica a la que requieren los cánceres del colon ilíaco: paraalgunos autores ésta es la indicación para realizar unahemicolectomía izquierda.
Con independencia de que la exéresis se realice ensentido proximal o distal, suele tener como consecuen-cia una dificultad para aproximar los extremos cólicos ypuede que no sea posible la basculación del colontransverso a la izquierda del ángulo duodenoyeyunal, oque no baste. Por tanto, debe restablecerse la continui-dad digestiva pasando el colon de forma transmesenté-rica (Toupet). Este descenso se realiza tras la sección delcolon: en caso de colectomía segmentaria izquierda alta,el colon transverso se pasa a través del mesenterio de
una de las primeras asas (Fig. 12). Tras la exposición dela porción inicial del yeyuno y la localización de lospedículos, se realiza una abertura de 4-6 cm permane-ciendo a distancia del intestino delgado. Es excepcionaltener que ligar y seccionar uno o dos vasos yeyunales.Por último, se tracciona del colon transverso de derechaa izquierda y se desciende hasta contactar con el seg-mento distal. Tras la confección de la anastomosis, elmesenterio se cierra de forma cuidadosa alrededor delcolon, al igual que la discontinuidad entre mesenterio ymesocolon. Al final de la intervención, la masa de lasasas de intestino delgado ocupa el lecho de exéresis y laanastomosis permanece a distancia de ella.
Extensión de la enfermedad cancerosa
La extensión extracólica no es excepcional.
Invasión parietal anterolateral
Casi nunca supone una contraindicación para laexéresis. El colon se deprime con la mano izquierda y elperitoneo parietal se abre con el bisturí eléctrico a varioscentímetros de los límites de la extensión tumoral: enese caso es posible apreciar mejor la extensión de estainvasión.
A continuación se secciona en pleno músculo, siem-pre con bisturí eléctrico, permaneciendo a distancia dela lesión. La incisión peritoneal se cierra o, cuando lazona cruenta es amplia y no puede recubrirse, se dejaabierta y se drena. En ocasiones, los autores de esteartículo hacen pasar el asa cólica distal a través delmesenterio, sobre todo si el epiplón no puede exten-derse a la izquierda de la anastomosis, para separarla deldefecto parietal.
En los cánceres de localización superior, puedeencontrarse una extensión al diafragma. A veces esposible liberarla, sin abrir la pleura, y rellenar el mús-culo antes de cerrar la serosa. Cuando la cavidad pleuralse ha abierto, se extrae el aire de inmediato y se vuelvea cerrar. Puede comenzarse por exponer la pérdida desustancia diafragmática mediante hilos de exposición ydespués se aproximan los bordes mediante puntos en Xde hilo de reabsorción lenta. Siempre se realiza unaradiografía de tórax en la mesa de operaciones antes de
Figura 12. Paso del colon proximal de forma trans-mesentérica.
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6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
despertar al paciente: puede ser necesario colocar unpequeño drenaje torácico anterior que se retirará encuanto el pulmón se haya reexpandido.
Invasión del intestino delgado
Afecta sobre todo al yeyuno proximal y a veces alángulo duodenoyeyunal. Si la extensión tumoral selocaliza a bastante distancia en el intestino delgado, serealiza una corta exéresis yeyunal asociada a la colecto-mía con resección del triángulo de mesenterio corres-pondiente y se restablece de inmediato la continuidadmediante una anastomosis yeyunoyeyunal justo distal alángulo. No obstante, cuando la extensión yeyunal sesitúa en un punto alto, la anastomosis es difícil y pocosegura: en estos casos es mejor asegurarse de que laexéresis está justificada y seccionar el intestino delgadoa ambos lados mediante una doble aplicación de unagrapadora GIA. Esto requiere, para comenzar, la libera-ción del ángulo de Treitz o de la cuarta porción delduodeno, sobre la que puede situarse la sección proxi-mal. Los autores de este artículo restablecen la continui-
dad digestiva mediante la reimplantación del yeyuno enla cara anterior de la tercera porción del duodeno, quees más fácil de exponer (Fig. 13). A continuación, laexéresis se continúa en monobloque. Al final de laintervención, siempre es aconsejable colocar ambasanastomosis a distancia entre sí y separarlas, si esposible, con el resto epiploico.
En caso de invasión del propio ángulo duodenoyeyu-nal, antes de cualquier sección, es preciso liberar porcompleto la pieza por detrás mediante el despegamientocompleto de la fascia de Toldt izquierda y la sección dela raíz del mesocolon transverso en el borde inferior delpáncreas. Una vez asegurado el paso posterior, parecepreferible comenzar por seccionar el yeyuno: en esemomento, una tracción del bloque tumoral hacia laizquierda ayuda a realizar la exposición, la liberación yla sección de la parte terminal del duodeno.
La invasión del mesenterio sólo supone una contra-indicación a la exéresis en caso de que se encuentreenglobado el pedículo mesentérico, lo que suele verseen las pruebas de imagen preoperatorias.
C
Figura 13. Extensión tumoral a la primera asa yeyunal: doble resección con reimplan-tación del yeyuno en la tercera porción del duodeno. Esquema del montaje.
Colectomías por vía abierta en el tratamiento de los cánceres del colon descendente, ilíaco y transverso ¶ E – 40-570
7Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Extensión al bazo
Se encuentra en el 15-20% de los cánceres del ánguloizquierdo. En caso de invasión del ligamento suspenso-rio o de una adherencia limitada al polo inferior delbazo, puede que haya que contentarse con una esple-nectomía simple asociada en monobloque a la colecto-mía. Esta se realiza sin despegamiento epiploico,seccionando de derecha a izquierda el ligamento gastro-cólico y después el epiplón gastroesplénico, hasta elúltimo vaso corto (Fig. 14). Es necesario colocar un drendel hipocondrio, y es aconsejable realizar un pasotransmesentérico del colon transverso.
Colectomías ampliadas a la cola del páncreaso al estómago
Se describirán más adelante.
Extensión tumoral en sentido posterior
Esta extensión fija más o menos el tumor.Casi siempre, sólo afecta al tejido celular perirrenal: la
auténtica invasión de la cara anterior del riñón, a travésde la fascia de Zuckerkandl, es excepcional. Sucede lomismo con el uréter, cuya vaina casi nunca sesobrepasa.
Cuando un cáncer del colon descendente parece estarfijo en sentido posterior, se debe realizar una aberturaamplia del peritoneo parietal en el surco laterocólico, ydespués explorar con el dedo, antes de liberar de formaprogresiva el plano retroperitoneal con tijeras de puntaroma o con pequeñas torundas montadas. Una vez quese llega al borde externo del riñón, cuando la separaciónpor delante de éste no siempre parece posible, se abre lacelda renal: el paso se encuentra casi siempre libre encontacto con el parénquima (Fig. 15).
Figura 14. Extensión tumoral al bazo: esplenectomía asociada. Laligadura de los vasos esplénicos se realiza antes de movilizar el colon.
E – 40-570 ¶ Colectomías por vía abierta en el tratamiento de los cánceres del colon descendente, ilíaco y transverso
8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Si la extensión es infrarrenal y engloba el uréter, secomienza por localizar éste en la parte inferior, en susegmento ilíaco, y después se asciende, disecándolo pasoa paso.
En caso de auténtica invasión del uréter lumbar o delriñón, la decisión de asociar una nefroureterectomíaizquierda a la colectomía depende del estado funcionaldel riñón contralateral, de la extensión de la enferme-dad cancerosa y de los factores de riesgo propios delpaciente.
Cáncer con metástasis hepáticas
El tratamiento de un cáncer cólico con metástasishepáticas sincrónicas depende del carácter resecable ono de las localizaciones secundarias [3].
Al igual que en todas las localizaciones cólicas, laresecabilidad de las metástasis siempre debe discutirseen función de los criterios técnicos y oncológicos. Estadiscusión debe realizarse en el seno de una unidad deconcertación multidisciplinar [4]. En la práctica, lacirugía de las metástasis hepáticas sincrónicas se reco-mienda cuando la resección es completa (R0) a costa deuna hepatectomía, de cuatro segmentos o menos, conmenos de cuatro metástasis.
En estos casos, la resección cólica se realiza conintención curativa y la técnica es la descrita conanterioridad.
Una doble resección (cólica y hepática) está contrain-dicada de urgencia. Fuera de la situación urgente,ninguna publicación permite validar una actitud sobreotra. Si la exéresis hepática no es superior a tres seg-mentos, en la actualidad se realiza a la vez que lacolectomía. En caso de intervenciones sucesivas, elperíodo que suele separarlas es de 2-3 meses. Ningúnestudio controlado ha demostrado la eficacia de laquimioterapia sistémica instaurada en ese intervalo.
Cuando las metástasis no son resecables inicialmente,la resección cólica «paliativa» sólo está indicada si eltumor es sintomático. En caso de cáncer asintomático,la mayor parte de los equipos propone en la actualidadla abstención quirúrgica y una quimioterapia inicial,seguida de una reevaluación [5].
Intervenciones paliativas
La indicación de un procedimiento paliativo debevolver a plantearse, pues las metástasis que al principiono eran resecables pueden serlo tras la quimioterapia.Siempre es indispensable una concertaciónmultidisciplinar [6].
Cuando es necesario realizar una exéresis paliativa, serealiza «lo más rápido», por movilización coloparietal enprimer lugar. Salvo casos especiales, siempre es preferiblerealizar una verdadera colectomía segmentaria en lugarde una «tumorectomía» muy corta, pero es inútil ligarlos ejes vasculares en su origen.
Una lesión inextirpable se trata mediante derivacióninterna transversosigmoidea: en principio, nunca hayindicación de realizar una colostomía.
Cuando la inextirpabilidad se debe a una invasión dela región del ángulo duodenoyeyunal, es aconsejableasociar a la derivación interna colocólica una derivacióngastroyeyunal de forma que se trata o se previene unaobstrucción yeyunal asociada.
■ Hemicolectomía izquierdaprogramada
La hemicolectomía izquierda, que a veces se deno-mina simplemente colectomía izquierda, consiste en laexéresis del colon izquierdo quirúrgico (Fig. 16).
El colon izquierdo quirúrgico comienza [7] donde elcolon transverso desaparece bajo el reborde costal: lacolectomía izquierda incluye, por tanto, el tercioizquierdo del colon transverso, el colon descendente, elcolon ilíaco y la totalidad del asa sigmoidea. Se asocia aun vaciamiento ganglionar mesentérico inferior total: laarteria mesentérica inferior se liga en su origen sobre laaorta, tras la movilización del ángulo de Treitz.
Sus indicaciones teóricas se limitan a los cánceres delcolon ilíaco próximos a los primeros vasos sigmoideos oa algunos cánceres bajos situados en el colondescendente [8].
Ya se han descrito lo esencial de los tiempos de estaintervención que asocia las colectomías segmentariasaltas y bajas: aquí sólo se reanudará su enumeración ysólo se detallarán los pocos puntos específicos de lahemicolectomía izquierda.
Preparativos quirúrgicos.Vía de acceso. Exploración
El paciente se coloca igual que en la colectomíasegmentaria izquierda baja y los preparativos quirúrgicos
B
Figura 15. Extensión tumoral a la grasa perirrenal. En caso deextensión tumoral posterior, el paso está casi siempre libre encontacto con el parénquima renal.
Colectomías por vía abierta en el tratamiento de los cánceres del colon descendente, ilíaco y transverso ¶ E – 40-570
9Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
también son los mismos: el cirujano comienza la inter-vención colocándose a la izquierda del paciente y pasaa la derecha para el tiempo de movilización del ánguloizquierdo, tras lo que vuelve a la izquierda para larealización de la anastomosis y el cierre. La vía deacceso es de tipo medial xifopúbica.
Al igual que en cualquier colectomía, la intervenciónse inicia por la exploración de la cavidad abdominal, labúsqueda de metástasis y la apreciación local de laextirpabilidad. Después, el tumor se aísla entre dos lazosvasculares y se coloca un separador autoestático de tipoGosset.
Durante el tiempo de movilización del ángulo duode-noyeyunal, puede ser útil colocar una valva de Rochardhacia arriba.
Exéresis
Ligaduras vasculares
Todo el intestino delgado se separa hacia la derecha,bajo campos húmedos, y sólo permanecen expuestoscon el colon la primera asa yeyunal y el final delduodeno. A continuación, se traza una gran incisión,casi vertical sobre la hoja superficial del peritoneo. Estaincisión se efectúa con tijeras o con bisturí eléctrico. Suzona inferior parte del estrecho superior, en el flancoderecho de la raíz del mesosigma, ascendiendo hacia elborde inferior de la tercera porción del duodeno,pasando por delante de la aorta y rodeando por últimola cuarta porción duodenal hasta el ángulo duodenoye-yunal, donde se une a la raíz del mesocolon transverso.Para finalizar, se prolonga sobre ésta, hasta el puntoescogido para la sección cólica proximal (Fig. 17).
A continuación, el ayudante bascula la cuarta porcióndel duodeno hacia la derecha con su mano izquierda.Dicho ayudante tensa con la mano derecha el pedículo
mesentérico inferior hacia abajo. Entonces, una rápidadisección realizada en el tejido celular retroduodenallleva a la arteria mesentérica inferior, que se diseca y seliga a ras de la aorta. En el tejido celular periarterial serealizan varias ligaduras y no se coagula, porque es ricoen elementos linfáticos. La vena mesentérica se busca yse liga, lateralmente, justo bajo el borde inferior delpáncreas. Se finaliza mediante la ligadura y la sección dela arcada bordeante del colon transverso.
Movilización del colon izquierdo, seccionescólica y rectal
Una vez identificado el uréter izquierdo, se prosiguehacia abajo el despegamiento completo de toda la fasciade Toldt izquierda, se moviliza el sigmoide y se libera launión rectosigmoidea en el plano de la fascia rectal.Después, una vez que el cirujano pasa a la derecha, seprolonga la incisión peritoneal del surco parietocólicohacia arriba, en contacto con la convexidad del ánguloizquierdo, que se moviliza. Por último, el despegamientocoloepiploico se prolonga hasta más allá de la líneamedia.
Después de seccionar la parte superior del meso rectaly preparar la cara posterior de la unión rectosigmoidea,el recto se grapa o se pinza y se secciona.
El descenso del colon transverso en contacto con laporción superior del recto suele requerir que se prolon-gue la liberación de la raíz del mesocolon transversohasta el ángulo derecho. Los autores de este artículorealizan por lo general el paso transmesentérico, y laabertura del mesenterio se efectúa a través del meso dela última asa ileal. También es posible, una vez que elcolon transverso se ha movilizado por completo, des-cenderlo a la derecha del mesenterio tras haber comple-tado el despegamiento coloepiploico (Fig. 18).
Es infrecuente tener que movilizar el ángulo derechoy que despegar la fascia de Toldt derecha para bascularpor completo el colon derecho según Deloyers (Fig. 19).
AnastomosisLa aproximación de los extremos cólico y rectal debe
apreciarse antes de realizar cualquier sección intestinal.
Figura 16. Hemicolectomía izquierda. Esquema de la exéresis:la arteria mesentérica se liga en su origen.
Figura 17. Incisión peritoneal y secciones vasculares iniciales.El trazo de puntos indica la línea de sección transversa y epiplo-ica.
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El restablecimiento de la continuidad se realizamediante una anastomosis manual, que los autores deeste artículo suelen efectuar de forma lateroterminal, omecánica. Con independencia del montaje escogido,todas las incisiones peritoneales se cierran con hilo finode reabsorción lenta.
El drenaje, cuando parece necesario, suele asociar undrenaje del flanco izquierdo y otro de tipo retroanasto-mótico mediante drenes aspirativos. Si persiste suficienteepiplón, se extiende en el flanco izquierdo; en casocontrario, recubre las asas de intestino delgado, que sevuelven a ordenar y la pared se cierra por planos ensentido descendente.
Variantes técnicas y ampliaciones
Tanto si son necesarias por el morfotipo del pacienteo por la extensión de la enfermedad oncológica, lasvariantes técnicas posibles ya se han descrito con lascolectomías segmentarias izquierdas. Sucede lo mismo
para las ampliaciones, salvo en lo que respecta a laextensión de la exéresis al estómago y al páncreas (cfinfra).
■ Colectomías transversas
Los cánceres del colon transverso representan el5-10% de todos los que afectan al colon. Su tratamientoquirúrgico depende de su localización.
Los cánceres del tercio izquierdo del colon transversose tratan mediante colectomía segmentaria izquierdaalta ampliada a la derecha y los del tercio derechomediante hemicolectomía derecha ampliada a laizquierda. Las técnicas de estas colectomías son compa-rables, a los niveles de cortes, a las intervenciones tipoantes descritas.
En los infrecuentes cánceres del tercio medio persisteuna cierta controversia. Desde el punto de vista oncoló-gico, no se ha demostrado que una exéresis ampliamejore el pronóstico respecto a una simple colectomíasegmentaria transversa, pues el vaciamiento ganglionarsiempre es incompleto, limitado al borde inferior delpáncreas. Algunos autores, en estos cánceres mediales, ysobre todo si el asa transversa es larga, permanecenfieles a las colectomías segmentarias transversas, y lacontinuidad digestiva se restablece gracias a la moviliza-ción de uno o de ambos ángulos.
No obstante, existe un cierto consenso para evitarestas colectomías mediales, debido a la morbilidadespecífica de este tipo de intervención. Esto parece, engran medida, la consecuencia de la situación de laanastomosis que, después de la «transversectomía», sesitúa sobre la línea media, directamente bajo la incisiónparietal y más o menos a tensión sobre la prominenciade los grandes vasos prerraquídeos. Esta situación es unfactor de riesgo de dehiscencia, y los autores de esteartículo creen esencial, para la seguridad del postopera-torio, ubicar la anastomosis a distancia de la líneamedia, lejos de la incisión parietal y lateral a la promi-nencia de la columna [7, 9].
Por tanto, por este motivo «técnico», los autores deeste artículo tratan todos los cánceres de los dos terciosderechos mediante hemicolectomía derecha ampliada ala izquierda, incluyendo el epiplón mayor hasta lasección cólica (Figs. 20 y 21).
Variantes técnicas y ampliaciones
Aunque los autores de este artículo utilizan la incisiónmedial de forma habitual, algunos autores realizan laintervención por vía horizontal supraumbilical más omenos amplia.
Lo esencial de las variantes técnicas se refiere en estoscasos a las ampliaciones de la exéresis requeridas por laextensión de la enfermedad oncológica, sobre todomediante resecciones gástricas y pancreáticas asociadas.
Ampliación al estómago
La invasión del estómago por un tumor del colontransverso debe sospecharse siempre que esta lesión seapalpable clínicamente. Esta constatación justificasiempre una exploración mediante tomografíacomputarizada.
Los cánceres del colon transverso medial o izquierdosuelen ser la causa más frecuente. En muchas menosocasiones, se trata de un cáncer del tercio derecho; lainvasión gástrica casi siempre se limita al ligamentogastrocólico y a la curvatura mayor, antral o angular; esinfrecuente que el bloque tumoral se extienda a mucha
Figura 18. Restablecimiento de la continuidad medianteanastomosis transversorrectal mediante el paso del colon a laderecha del mesenterio.
A
B
Figura 19. Maniobra de Deloyers: el colon derecho basculaalrededor del pedículo del ángulo derecho tras el despegamientode la fascia de Toldt.
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distancia sobre el cuerpo del estómago. En todos loscasos, querer «separar» una adherencia firme es un errorque expone al riesgo de recidiva local.
La apreciación del volumen y de la extirpabilidad dela lesión requiere que se abra desde el inicio la trascavi-dad de los epiplones pasando a través del ligamentogastrocólico, a la izquierda o a la derecha de la lesión.También puede ser útil deprimir la parte fláccida delepiplón menor por encima del estómago. De este modose busca: una extensión posterior del tumor hacia elpáncreas y la raíz del mesenterio, metástasis gangliona-res, mesentéricas, infrapilóricas o celíacas, o bien unacarcinomatosis.
Si no hay metástasis, los resultados a largo plazo delas colectomías ampliadas al estómago justifican estaintervención siempre que los riesgos propios delpaciente lo permitan. Está menos justificado realizar estaexéresis ampliada con un objetivo meramente paliativo,aunque algunos autores lo proponen debido a la evolu-ción frecuente hacia la formación de una fístulacologástrica.
Una vez tomada la decisión de realizar una colecto-mía ampliada al estómago, y realizados los despega-mientos necesarios para asegurarse de la extirpabilidadde la lesión, puede comenzar la exéresis. En función delos casos, esto se hace en el tiempo cólico, o bien en eltiempo gástrico, lo que es preferible desde el punto devista teórico, pues el tiempo séptico se realiza en últimolugar, aunque la utilización de grapadoras permiteefectuar una sección cólica «limpia» en primer lugar.
La exéresis gástrica puede ser muy limitada, cunei-forme, o amplia, segmentaria. Cuando la extensiónextracólica se realiza sobre todo a expensas del liga-mento gastrocólico y el estómago sólo está invadido enuna superficie muy pequeña, es posible no resecar másque un pequeño segmento romboidal de la curvaturamayor. La pérdida de sustancia se cierra de formatransversal.
En caso de afectación más significativa, sería posibleno realizar más que una exéresis limitada: gastrectomíaen «silla de montar», a ambos lados de la curvaturamayor, pero este procedimiento parece que debería estarprohibido. Con un riesgo quirúrgico idéntico, exponemás al peligro de recidiva gástrica que la gastrectomíaparcial inferior, por lo que ésta debería ser la preferida.En ella se realiza una exéresis amplia del estómago y lasección de la curvatura mayor debe efectuarse al menosa 5 cm de la zona invadida, mientras que la sección dela curvatura menor se realiza en la parte media de suporción vertical (Fig. 22).
Tras la liberación del asta derecha del epiplón mayor,que se deja unida al colon transverso, y del despega-miento del ángulo derecho, la exéresis gástrica comienzapor la liberación del duodeno en un punto situado a1 cm distal al píloro, con ligadura del pedículo pilórico(Fig. 23).
En estas condiciones es posible, y según algunosautores, necesario, ligar la arteria gástrica izquierda(coronaria estomáquica) en su origen en el troncocelíaco.
Una vez liberado y denudado al máximo en todas suscaras, el duodeno se secciona a continuación con unagrapadora automática (Fig. 24). Una vez seccionado éste,es posible bascular el estómago hacia la izquierda yexponer el origen de la arteria gástrica izquierda, que sediseca, se coge entre dos pinzas y se secciona (Fig. 25).Después se continúa con la liberación de la curvaturamenor vertical, en el punto escogido para la sección,que se identifica con un hilo. A continuación se liberala curvatura mayor gástrica, seccionando el ligamentogastrocólico por debajo de los vasos cortos y se denudala pared gástrica en el punto elegido para el corte. Éstese realiza por la aplicación de una grapadora lineal(Fig. 26). Los autores de este artículo siempre cubren lalínea de grapado. La continuidad se restablece después
Figura 20. Colectomía segmentaria izquierda ampliada a laderecha por un cáncer del colon transverso izquierdo.
Figura 21. Hemicolectomía derecha ampliada a la izquierdapor un cáncer del colon transverso derecho.
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mediante una anastomosis gastroyeyunal, que se realizaa lo largo de la curvatura mayor, en su parte declive,una vez finalizada la exéresis cólica.
La exéresis cólica suele ser una hemicolectomíaderecha ampliada (Fig. 27) a la casi totalidad del trans-verso, llevando la anastomosis ileocólica muy a laizquierda, si es posible lejos de la anastomosis gastroye-yunal, lo que puede requerir una movilización delángulo. Es necesario aplicar un drenaje, que sueleefectuarse mediante dos láminas exteriorizadas por unacontraincisión declive situada en el flanco derecho: unadrena la zona de despegamiento de la fascia de Toldt yla otra asciende bajo el hígado, pasando por detrás delpedículo hepático, hasta la proximidad de la anastomo-sis gastroyeyunal. A veces es necesario asociar undrenaje del hipocondrio izquierdo.
Ampliación al páncreas
La invasión de la cola del páncreas se encuentra enalrededor del 10% de los cánceres de la mitad izquierdadel colon transverso, sobre todo cuando se localizancerca del ángulo izquierdo. Cuando la extensión de laenfermedad oncológica y el estado general del pacientelo permiten de forma razonable, requiere una hemico-lectomía ampliada al bazo y al páncreas. Esta interven-ción es discutible en caso de metástasis a distancia: debe
Figura 22. Extensión tumoral a la curvatura mayor gástrica:gastrectomía parcial inferior asociada. Esquema de la exéresis.
Figura 23. Gastrectomía asociada: ligadura del pedículopilórico.
Figura 24. Sección duodenal por aplicación de unagrapadora.
Figura 25. Una vez seccionado el duodeno, el estómago y elbloque tumoral se reclinan hacia la izquierda: la arteria gástricaizquierda (coronaria) se liga en su origen.
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decidirse cada caso de forma individual en una concer-tación preoperatoria basada en las pruebas de imagen.
La apreciación intraoperatoria de la extirpabilidadrequiere en primer lugar una abertura amplia de latrascavidad de los epiplones para poder rechazar elestómago hacia arriba. Este acceso a dicha trascavidad serealiza a través del ligamento gastrocólico, pasando a rasde la curvatura mayor. Cuando la lesión parece extirpa-ble, esta liberación de la curvatura mayor se completamediante la sección de todo el epiplón gastroesplénico.
A continuación se libera el colon descendente, deabajo hacia arriba, y se prolonga la incisión del perito-neo parietal por encima del surco parietocólicoizquierdo sobre el ligamento suspensor (o frenocólicoizquierdo), y después hasta el borde posterior del hilioesplénico. Entonces es posible rebatir en bloque el bazo
y la cola del páncreas, realizando un despegamientosuave en el plano del mesogastrio posterior, que secontinúa hasta la derecha de la masa tumoral: en lamayoría de las ocasiones, es necesario llegar hasta lalínea media (Fig. 28). Los autores de este artículoconsideran que es peligroso proceder de derecha aizquierda, comenzando por la sección en primer lugardel istmo pancreático.
Una vez basculada la pieza hacia la derecha, es fácilligar la arteria esplénica y la vena esplenomesaraica enun punto inmediatamente distal a la confluencia de lavena esplénica con la vena mesentérica inferior. Cuandola extensión tumoral sobrepasa la cara posterior delpáncreas e impide su movilización en primer lugar, enla mayoría de las ocasiones no es razonable obstinarse,pero se ha descrito la ampliación asociada al riñónizquierdo (Guivarc’h) (Fig. 29).
La ligadura de la arteria cólica superior izquierdalibera el borde inferior del istmo, que a continuación sesecciona. Los autores de este artículo realizan esta
Figura 26. Sección del cuerpo gástrico tras el grapado.
Figura 27. Esquema del restablecimiento de la continuidad. Elresto epiploico separa ambas anastomosis.
B
Figura 28.A, B. Extensión tumoral al bazo y a la cola del páncreas. Tras eldespegamiento completo de la fascia de Toldt izquierda, ladisección se realiza en el plano del mesogastrio posterior. Permitebascular el páncreas y el bazo, así como la ligadura de los vasosesplénicos hasta la izquierda de la aorta.
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sección con bisturí y la hemostasia se efectúa conpuntos en X de seda fina (4/0), cierre selectivo delWirsung y cierre de la zona de sección parenquimatosamediante puntos en X de hilo de reabsorción lenta(Fig. 30). La exéresis cólica, que en este caso es en lamayoría de las ocasiones una colectomía segmentariaizquierda ampliada sobre el transverso, se continúaentonces de forma programada.
La anastomosis cólica se debe situar a distancia de lazona de despegamiento pancreático: en esta localiza-ción, un montaje transmesentérico es especialmenteútil.
El drenaje del hipocondrio izquierdo siempre esindispensable. Debe ser amplio y los autores de esteartículo utilizan la asociación de un dren del calibre30 y de una lámina de silicona que sale por una con-traincisión izquierda declive.
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D. Gallot, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Service de chirurgie colorectale, Hôpital Beaujon, 100, avenue du général Leclerc, 92110 Clichy, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gallot D. Colectomies pour cancer des côlons descendant,iliaque et transverse par voie ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-570, 2006.
Figura 29. Ampliación a la cola del páncreas y al riñón iz-quierdo. La exéresis finaliza con la ligadura de la vena renal.
Figura 30. Ablación de la pieza: sección cólica y exéresis enmonobloque. El parénquima pancreático se cierra con puntosseparados. El conducto de Wirsung se cierra de forma selectivacon un punto.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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