52
Com es debiliten els nostres ossos? Osteoporosi i la seva relació amb el tabaquisme i l’IMC Treball de Recerca de Batxillerat 2015-2016 Autor/a: Daniell Colles
Com es debiliten els nostres ossos?
Osteoporosi i la seva relació amb el tabaquisme i l’IMC
Treball de Recerca de Batxillerat
2015-2016
Autor/a: Daniell Colles
“La nostra recompensa es troba a l’esforç i no al resultat.
Un esforç total és una victòria completa.”
Mahatma Gandhi
INTRODUCCIÓ ..............................................................................................................6
OBJECTIUS ........................................................................................................................................ 6
HIPÒTESIS .......................................................................................................................................... 7
1. MARC TEÒRIC ...................................................................................................... 9
1.1. INTRODUCCIÓ ................................................................................................................... 9
1.2. DEFINICIÓ D’OSTEOPOROSI ...................................................................................... 9
1.3. METABOLISME OSSI ..................................................................................................... 11
1.4. DIAGNÒSTIC ..................................................................................................................... 12
1.4.1. Densitometria òssia .................................................................................. 13
1.4.2. Anàlisi ....................................................................................................... 14
1.5. TRACTAMENT .................................................................................................................. 16
1.5.1. Mesures higienico-dietètiques .................................................................. 16
1.5.2. Tractament farmacològic ......................................................................... 17
1.5.3. La importància del calci i la vitamina D .................................................. 17
1.5.3.1. Suplements de calci .............................................................................. 17
1.5.3.2. La vitamina D ....................................................................................... 19
1.6. FACTORS DE RISC .......................................................................................................... 20
1.6.1. Edat i sexe ................................................................................................. 20
1.6.1.1. Menopausa i estrògens .......................................................................... 20
1.6.1.2. Els homes i l’osteoporosi ...................................................................... 22
1.6.1.3. L’edat i l’osteoporosi ............................................................................ 22
1.6.2. Herència paterna o materna .................................................................... 22
1.6.3. Malalties i fàrmacs osteopenitzants ......................................................... 23
1.6.3.1. Hipoestrogenisme ................................................................................. 23
1.6.3.2. Hipoandrogenisme ................................................................................ 23
1.6.3.3. Hormona tiroide .................................................................................... 24
1.6.3.4. Parathormona ........................................................................................ 24
1.6.3.5. Glucocorticoides ................................................................................... 25
1.6.3.6. Antiàcids o inhibidors de la bomba de protons ..................................... 26
1.6.3.7. Diabetis ................................................................................................. 26
1.6.3.8. Malnutrició ............................................................................................ 27
1.6.3.9. Hepatopaties .......................................................................................... 27
1.6.3.10. Malabsorció .......................................................................................... 28
1.6.3.11. Mieloma ................................................................................................ 28
1.6.3.12. Heparina ................................................................................................ 28
1.6.3.13. Malalties genètiques ............................................................................. 29
1.6.4. Exercici físic ............................................................................................. 29
1.6.5. Ètnia ......................................................................................................... 29
1.6.6. Complexió ................................................................................................. 29
1.6.7. Hàbits socials ........................................................................................... 29
1.7. ÍNDEX DE MASSA CORPORAL ................................................................................ 30
1.7.1. Definició ................................................................................................... 30
1.7.2. Relació amb l’osteoporosi ........................................................................ 31
1.7.2.1. L’osteoporosi juvenil ............................................................................ 31
1.8. TABAQUISME ................................................................................................................... 31
1.8.1. Definició ................................................................................................... 32
1.8.2. Components químics ................................................................................. 33
1.8.3. Relació amb l’osteoporosi ........................................................................ 35
1.8.3.1. Estudis clínics ....................................................................................... 35
1.8.3.2. Com pot influir en el desenvolupament de l’osteoporosi ..................... 36
2. MARC PRÀCTIC .................................................................................................. 38
2.1. ESTADÍSTIQUES I GRÀFICS ...................................................................................... 38
2.1.1. Recollida de dades .................................................................................... 38
2.1.2. Metodologia .............................................................................................. 40
2.1.3. Gràfiques i estadístiques extretes. Interpretació ...................................... 40
2.1.3.1. Homes ................................................................................................... 40
2.1.3.2. Dones .................................................................................................... 42
2.1.3.3. Interpretació conjunta ........................................................................... 43
2.2. ENTREVISTES ................................................................................................................... 44
2.2.1. Interpretació de les entrevistes als metges ............................................... 44
2.2.2. Interpretació de les entrevistes als pacients ............................................. 45
3. CONCLUSIONS .................................................................................................... 47
3.1. CONCLUSIONS DEL TREBALL ................................................................................ 47
3.1.1. He complert els objectius proposats? ....................................................... 47
3.1.2. Limitacions ............................................................................................... 47
3.1.3. Es compleixen les hipòtesis plantejades? ................................................. 48
3.1.4. Conclusió final .......................................................................................... 49
3.2. AGRAÏMENTS ................................................................................................................... 50
4. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 51
4.1. WEBS I REVISTES ON-LINE ....................................................................................... 51
4.2. ARTICLES ON-LINE ....................................................................................................... 51
4.3. TESIS ...................................................................................................................................... 52
4.4. LLIBRES ............................................................................................................................... 52
6
INTRODUCCIÓ
La meva intenció era que el meu treball tingués relació amb el que m’agradaria
estudiar en el futur, per tant vaig escollir un tema de ciències de la salut.
Una vegada decidit el camp, vaig pensar enfocar-lo cap l’àmbit de la salut
mental, concretament sobre el trastorn bipolar. Això es devia a que conec persones que
el pateixen, i m’agradaria saber més sobre aquest. Malauradament, després d’informar-
me, vaig trobar grans limitacions en el tema de la confidencialitat que no em deixaven
desenvolupar el treball com tenia pensat, així que vaig canviar el tema a l’actual, amb
una pregunta al cap: el tabac és responsable d’altres malalties que no siguin pulmonars i
cardíaques?
La raó principal d’arribar a pensar en aquest tema va ser perquè sempre he tingut
curiositat per saber els efectes que té el tabac sobre la salut humana, i ara tindria
l’oportunitat d’investigar-los deixant de banda els més coneguts com el càncer o
malalties pulmonars. Vaig decidir enfocar-ho sobre l’esquelet, perquè no tenia gens clar
si el tabaquisme podria arribar a afectar els nostres ossos, i em va semblar una incògnita
bona per començar. Per poder tractar un altre àmbit que avui en dia està “de moda”,
vaig decidir ampliar el treball, estudiant també si l’IMC (índex de massa corporal) d’un
individu podia afectar el nostre esquelet.
Finalment, com tinc oportunitat d’accedir al món mèdic perquè la meva mare
treballa en un hospital, vaig acabar-ho de delimitar a una de les malalties òssies més
comuns: la osteoporosi.
En aquest àmbit, la confidencialitat també és vital, però he resolt l’inconvenient
gràcies als pacients que han accedit a deixar-me utilitzar les seves dades de manera
anònima per completar el meu treball. Per a més detalls, he adjuntat el consentiment
escrit que ha servit de full explicatiu a qui ha col·laborat.
OBJECTIUS
La clau d’un bon treball és saber el que es vol aconseguir amb aquest i com
aconseguir-ho. La manera millor de desenvolupar-lo és l’organització dels objectius, i
des del meu punt de vista, separar-los en marc teòric i marc pràctic ha estat una bona
forma per establir ordre.
Per això, estableixo els següents objectius:
7
Al marc teòric, l’objectiu principal que em proposo és recollir la màxima
informació, de manera sintetitzada i entenedora, que tracti sobre:
o Els factors de risc de l’osteoporosi.
o La influència del tabac i de l’IMC sobre la osteoporosi, tractar de donar
explicacions comprensibles i lògiques.
o Completar la teoria amb: definició de la malaltia, el seu diagnòstic i
tractament, però de manera menys extensa que els punts anteriors.
Al marc pràctic:
o Realitzaré una recopilació de les històries mèdiques de diferents pacients
d’osteoporosi, per poder anotar quins són els factors de risc amb més
prevalença, diferenciant homes de dones.
o Amb les dades obtingudes, dissenyar gràfiques que mostrin, de manera
visual, quins són els factors de risc més importants.
o Interpretar les gràfiques i extreure les conclusions pertinents sobre quins
factors de risc són més comuns, i si entre ells es troben el tabac i l’IMC.
o Realitzaré un seguit d’entrevistes per donar al treball un punt de vista
diferent: amb els pacients, podré donar una opinió personal sobre la
malaltia (es prou coneguda? Com canvia la vida del pacient? Estan prou
informats sobre els efectes nocius del tabac?, etc.), amb els metges podré
donar un punt de vista professional.
Àmbit personal:
o Poder informar-me d’efectes del tabac i de l’IMC que són relativament
nous per a mi.
o Fer-me una opinió sobre com és treballar a un hospital i saber si
m’agradaria que el meu futur s’encaminés cap a les ciències de la salut.
HIPÒTESIS
Un apartat bàsic en un treball són les hipòtesis que es fan abans de desenvolupar-lo.
Les hipòtesis són enunciats que es plantegen com a suposicions a partir de dades, i que
serveixen com a base per començar una investigació. Aquesta investigació o recerca pot
ser de qualsevol camp (no només del científic) i desenvolupar-la consistirà en anar
comprovant la falsedat o la veritat de les hipòtesis, per finalment obtenir els resultats i
elaborar les conclusions que estàvem buscant amb els objectius proposats.
8
Per tant, després de decidir el tema i buscar les dades necessàries, he plantejat les
meves hipòtesis sobre el treball. Com les hipòtesis són suposicions, la idea és, a mesura
que avanci en el treball, anar comprovant-les i comentant-les. Els comentaris estaran al
llarg del treball en cursiva i a manera de conclusió al final del treball.
Les meves hipòtesis sobre el treball són les següents:
El tabac influeix negativament en els nostres ossos. Afavoreix el
desenvolupament de la osteoporosi.
La influència del tabac sobre l’osteoporosi no es dóna directa als ossos, primer
afecta a determinades substàncies que regulen la remodelació dels ossos.
El tabac és un factor de risc evident en l’osteoporosi.
L’IMC d’un individu afecta els ossos i pot provocar osteoporosi: és negatiu tenir
un IMC baix perquè els ossos no tenen els suficients nutrients.
L’IMC és un factor principal molt evident que es té molt en compte en estudiar
casos amb osteoporosi.
Els pacients i els metges ajuden, col·laborant en entrevistes, a que el treball
pràctic resulti àgil i que no hi hagi dificultats a l’hora d’aconseguir les dades
necessàries pel treball.
Els objectius establerts al principi del treball, m’ajudaran a enfocar-lo i
encaminar-lo correctament.
9
1. MARC TEÒRIC
1.1.INTRODUCCIÓ
L’esquelet permet al cos la locomoció, ja que a la seva estructura s’insereix la
musculatura. També protegeix la majoria d’òrgans vitals, és on s’acumulen les reserves
de diferents substàncies (fòsfor i calci) i on es troba la medul·la òssia (col·loquialment
anomenada “el moll de l’os”).
1.2.DEFINICIÓ D’OSTEOPOROSI
El mot osteoporosi, com la majoria dels conceptes mèdics, prové el grec: Osteon
(=os) Poros (=porus) Sys (=formació).
L’osteoporosi (abreviada com OP) és una malaltia esquelètica1 caracteritzada per
una baixada de la massa òssia, fent que els ossos es tornin porosos i fràgils i, per tant,
que hi hagi risc de que es produeixin fractures espontànies (sense traumatisme que les
causi) o de baixa intensitat (causades per una contusió o caiguda lleu). Aquesta baixada
de massa òssia és deguda a un seguit de factors de risc2 com l’edat, la menopausa, el
sexe, el pes, determinats fàrmacs, etc.
Per fer-nos una idea de la prevalença de l’osteoporosi a Espanya i arreu del món,
observem les dades següents, extretes de la IOF (International Osteoporosis
Foundation):
1 Malaltia esquelètica: tipus de malaltia que afecta als ossos.
2 Factor de risc: qualsevol tret, característica o exposició d'un individu que augmenti la seva probabilitat
de patir una malaltia o lesió determinada.
Es calcula que a Espanya 2 milions de dones i 800.000 homes presenten
osteoporosi.
S'estima que l'osteoporosi afecta a 200 milions de dones a tot el món
(aproximadament una desena part de 60 anys, una cinquena part de 70, dues
cinquenes parts de 80 i dos terços de 90).
Arreu del món, 1 de cada 3 dones majors de 50 anys d'edat experimentaran
fractures osteoporòtiques, així com 1 de cada 5 homes majors de 50 anys.
L'osteoporosi afecta uns 75 milions de persones a Europa, EUA i el Japó.
10
DIFERÈNCIA ENTRE UN OS NORMAL I UN OS AMB OSTEOPOROSI
Existeixen dos classes principals d’osteoporosi: la primària i la secundària.
El tipus d’osteoporosi primària es divideix en dos subgrups: osteoporosi
involutiva i osteoporosi idiopàtica3.
Involutiva: el principal factor desencadenant és l’envelliment
(osteoporosi senil: homes i dones de més de setanta anys) o el fi de la
menopausa (osteoporosi postmenopàusica: en dones, és deguda a la
baixada d’estrògens; també és a la que està dirigida la majoria d’estudis).
La involutiva és la més comú.
Idiopàtica: s’anomena idiopàtica quan no s’identifica un factor de risc
que causi la malaltia. Trobem la juvenil (pròpia de l’adolescència) i la de
l’adult jove (entre 20 i 45 anys). Aquest subtipus d’osteoporosi és
excepcional, es dóna amb poca freqüència.
L’altre tipus és la osteoporosi secundària, causada per determinades malalties,
fàrmacs o dietes baixes en calci.
Els factors de risc de l’osteoporosi estan relacionats directa o indirectament amb
el metabolisme ossi: edat, sexe, dieta, fàrmacs, baix índex de massa corporal (IMC) i els
hàbits tòxics com el tabaquisme, l’alcohol, etc.
3 Idiopàtica: sense causa evident.
11
Aquest treball està dirigit a tractar de comprovar si aquests factors, fent incís en
el tabac i l’IMC, afecten realment a patir OP. La relació amb tabaquisme és relativament
moderna (els primers estudis sobre el tema són dels anys setanta) i alguns llibres
especialitzats gaire bé no en fan esment o no el tracten com un factor de risc principal o
important, i tampoc es coneixen de manera definitiva els mecanismes pels quals el tabac
afecta els ossos.
Aquí podríem desmentir una de les hipòtesis, després d’endinsar-me en el tema,
buscant informació de manera teòrica, he pogut llegir que el tabac, en l’àmbit teòric,
no és un factor de risc tant evident com em semblava inicialment, normalment està
assenyalat com a secundari. Al marc teòric, però, podré comprovar si és realment
abundant entre els pacients amb osteoporosi que estudiaré.
1.3.METABOLISME OSSI
Els nostres ossos són teixits dinàmics que s’estan contínuament remodelant.
Això es dóna per a renovar ossos que tinguin acumulació de microfractures, per efectuar
petites modificacions estructurals per adaptar-se millor als esforços mecànics, etc.
Aquest procés de remodelació consta de dos procediments:
La formació: donada per les cèl·lules òssies denominades osteoblasts, que
mineralitzen la matriu òssia. La síntesi i secreció d’hormones envers la matriu
afavoreixen la formació.
També són importants les cèl·lules anomenades osteòcits, que deriven dels
osteoblasts, són més petites, i es troben connectades unes a les altres a la
superfície òssia. La seva funció és detectar els diferents senyals d’inici de la
remodelació.
La resorció: donada per les cèl·lules òssies osteoclasts. Aquestes s’uneixen al
os, unint les seves membranes citoplasmàtiques mitjançant proteïnes com el
col·lagen i la fibronectina (entre altres), i alliberen determinats enzims que
degraden la matriu òssia.
Aquests dos processos es donen de manera equilibrada gràcies a un seguit de
factors (genètics, físics, químics i hormonals, nutricionals...) que ho regulen.
12
PASSES DE LA REMODELACIÓ ÒSSIA
L’osteoporosi consisteix en el desequilibri d’aquesta remodelació, fent que hi hagi
més resorció i els ossos perdin massa, quedant porosos i fràgils.
És per aquesta debilitat òssia per la que es produeixen fractures. Les més freqüents
són la de les vèrtebres i la de fèmur.
1.4.DIAGNÒSTIC
Dins el diagnòstic de l’osteoporosi cal distingir entre dos aspectes: la disminució
de la massa òssia i les fractures causades per aquesta.
Donat que la disminució de la massa òssia no és observable en una exploració
física si no s’ha produït cap fractura, cal realitzar diverses proves per comprovar si es té
o no osteoporosi. Aquestes es fan seguint el protocol d’estudi de l’osteoporosi, que
consisteix en decidir a quins pacients cal practicar-los les proves i analítiques
necessàries, segons el risc que tinguin de patir osteoporosi.
La prova més utilitzada quan ja s’han estudiat els factors de risc per OP del
pacient és la densitometria.
13
1.4.1. Densitometria òssia
El diagnòstic de disminució de massa òssia és senzill. Es fa realitzant una prova
anomenada densitometria òssia4. Aquesta consisteix en una exploració no invasiva i
indolora que utilitza un sistema de rajos-X de baixa potència per mesurar la densitat
mineral òssia del pacient.
L’examen se sol realitzar sobre uns determinats ossos: als malucs, canell i zona
inferior de la columna vertebral (zona lumbar); la densitat d’aquests ossos és comparada
amb un valor promig basat en l’edat, el sexe i la mida del pacient. Els resultats de la
prova s’expressarien de la següent manera:
• Puntuació T (T-score): valor que mostra la densitat òssia que té el pacient en
comparació amb un adult sa i jove (30 anys) del mateix sexe i ètnia amb massa òssia
màxima. Aquesta puntuació s’utilitza per diagnosticar si el pacient pateix osteoporosi,
calcular el risc de fractures i tractar de predir-les. Els valors poden ser:
-Superior a -1: es considera normal.
-Entre -1 i -2,5: es classifica com osteopènia5.
-Igual o inferior a -2,5: es defineix com osteoporosi. Si hi ha presència de una fractura
per fragilitat6, es considera osteoporosi complicada o establerta.
• Puntuació Z (Z-score): valor que mostra la densitat òssia que té el pacient en
comparació amb altres persones de la seva mateixa ètnia, edat, mida i sexe.
Habitualment s’utilitza per valorar l’osteoporosi juvenil o de l’adult jove.
4 Densitometria òssia: també anomenada examen de densitat òssia o absorciometria de rajos-X d’energia
dual (DXA). 5 Osteopènia: malaltia que es considera precursora de l’osteoporosi i que es caracteritza per una baixa
densitat mineral òssia (DMO). La DMO és la quantitat de matèria òssia per centímetre cúbic d’os, sent la
densitat òssia promig d’un adult sa 1500kg / m3. 6 Fractura per fragilitat: fractura causada per la debilitat dels ossos. Es pot produir espontàniament (sense
traumatisme) o per un traumatisme de baix impacte.
14
DENSITOMETRIA ÒSSIA
Com ja s’ha explicat, el problema principal de la DXA és que la disminució de
massa òssia, al ser asimptomàtica, no presenta elements que indiquin a quines persones
se’ls hi ha de realitzar la prova fins que no es produeixen fractures, per tant, actualment
s’ha proposat practicar-la en pacients amb factors de risc per osteoporosi (exemples:
menopausa, edat avançada, malalties genètiques o altres com la diabetis, el baix pes i la
ingesta de determinats fàrmacs).
Un altre punt a tenir en compte és que la densitat mineral òssia (DMO) que
marca la densitometria d’un pacient sa en un determinat moment no garanteix una salut
òssia a llarg termini. Per això, es important fer un seguiment als individus amb factors
de risc encara que la densitometria no reveli evidències d’osteoporosi.
1.4.2. Anàlisi
Les anàlisis de sang s’utilitzen, en el cas de l’osteoporosi, per comprovar els nivells
de calci, de fòsfor, de PTH i vitamina D, entre altres, en els pacients ja diagnosticats
amb la malaltia, i així controlar la seva evolució i saber si es necessari receptar
suplements.
Moltes de les malalties que anomenarem ara, les esmentarem més endavant a
l’apartat de factors de risc, per això aquí només les mencionarem.
En una anàlisi d’un pacient d’osteoporosi podem trobar:
Creatinina: compost que s'obté al degradar la creatina (un dels nutrients
principals per als músculs). La creatinina és un producte de rebuig que es filtrat
pels ronyons a l’orina. Els nivells normals serien: 70-110 ml / min.
15
El nivell de creatinina s’utilitza per controlar el funcionament dels ronyons, ja
que si és molt elevat podria significar que els ronyons fallen (no l’estan filtrant
correctament).
Fosfatases alcalines: enzim (proteïna) que es troba la majoria de teixits del cos,
en més quantitat en els ossos i al fetge. En els ossos (que és on ens interessa)
participa en la formació òssia. Els nivells normals serien: 89-280 unitats / litre.
Durant el creixement i després d’una fractura òssia les xifres de fosfatasa
alcalina augmenten, ja que l’os s’està formant. Si els nivells són baixos podria
significar que la formació òssia no fos l’adequada i que la DMO fos baixa, per
tant, cal regular el tractament per augmentar-la o per evitar que disminueixi més.
Calci: és un dels minerals més importants del nostre cos i, entre altres funcions,
possibilita la contracció muscular, la coagulació sanguínia i manté l’estructura
dels nostres ossos i dents. El calci es troba, principalment, en la llet i els seus
derivats. Els nivells normals de calci en sang són: 8.5-10.5 mg / dl. La causa més
comú de l’hipercalcèmia7 és l’hiperparatiroïdisme, que provoca que s’extregui
calci dels ossos, causant osteoporosi. Per contra, una de les causes d’un nivell
baix seria l’hipoparatiroïdisme.
Parathormona (PTH): la parathormona natural (no la farmacològica), és una
hormona secretada per les glàndules paratiroides que regula els nivells de calci.
Els nivells habituals són: 10-55 pg/ml. Si els nivells són elevats
(hiperparatiroïdisme) podria causar osteoporosi. Els nivells baixos són el que es
coneix com hipoparatiroïdisme.
Vitamina D (25-OH): vitamina que una de les seves funcions principals és
col·laborar en el pas del calci als ossos. Els nivells normals són: 30-50 ng/ml.
Els nivells alts significarien una hipervitaminosi D (perjudicial ja que hi hauria
un excés de calci en sang i això causaria complicacions greus). En nivells baixos
faria que el calci necessari no arribés als ossos i podria produir malalties com el
raquitisme i l’osteomalàcia.
7 Hipercalcèmia: entenent per calcèmia el nivell de calci en sang, hipercalcèmia és un alt nivell de calci en
sang i hipocalcèmia un baix nivell de calci en sang.
16
Resumidament, entenem les anàlisis no com el diagnòstic en sí, sinó com una prova
complementària que ajuda a fer un seguiment de l’evolució del pacient, sent, per tant,
una eina útil i molt utilitzada actualment.
1.5.TRACTAMENT
En el tractament per l’osteoporosi, s’han de tenir en compte dos aspectes
diferents, imprescindible tant un com l’altre: com evitar fractures i la medicació en si
mateixa.
1.5.1. Mesures higienico-dietètiques
Generalment, el pacient d’osteoporosi té un risc important de fractures en ossos
determinats com la fractura de fèmur, canell, vèrtebres, etc.
Per la gran fragilitat dels ossos del pacient, aquestes fractures es poden donar sense
traumatisme que les provoqui (espontànies) o amb una contusió lleu. Això explica
perquè s’han de prendre mesures per tractar de prevenir-les, ja que una simple caiguda
pot significar la fractura del fèmur.
Algunes de les prevencions útils per evitar-les serien les següents:
Seguir una dieta rica en calci
Realitzar exercici físic moderat
Evitar la vida sedentària
Passejant a l’aire lliure llarga estona o estar al sol uns 15 minuts al dia per
obtenir la vitamina D necessària.
Altres recomanacions útils: graduar-se la vista per evitar ensopegar i caure,
utilitzar sabates còmodes que no rellisquin, i reduir els obstacles a casa per evitar
ensopegar.
17
1.5.2. Tractament farmacològic
Encara que les mesures higienico-dietètiques, els exercicis i suplements que se solen
recomanar al pacient són molt importants, el tractament farmacològic és bàsic.
El tractament adequat per la malaltia depèn del pacient i la seva evolució, per tant,
hi ha un protocol a seguir segons els seus factors de risc i el risc que presenta.
L’objectiu d’aquest treball no està enfocat al tractament de l’osteoporosi, per tant,
únicament donaré unes pinzellades al tema, sense aprofundir massa. Em limitaré a
explicar els dos tipus de fàrmacs més importants.
Englobem en dos grups els diversos fàrmacs pel tractament de l’osteoporosi:
Antiresortius o catabòlics: inhibeixen la resorció òssia actuant sobre els
osteoclasts o els seus precursors. En aquest grup es troben els biofosfonats8, la
teràpia hormonal substitutiva9, els SERMs
10 i el denosumab
11.
Anabòlics o formadors: produeixen un augment de la formació òssia, cosa que
fa que pugui revertir en certa mida la osteoporosi. En aquest grup trobem la
parathormona (PTH). La parathormona farmacològica, com explicarem més
endavant als factors de risc, si es pren en dosis baixes actua sobre els
osteoblasts i augmenta la formació òssia. L’inconvenient es que s’ha demostrat
que un ús prolongat d’aquest fàrmac pot provocar osteosarcoma12
, per això no
està permès prendre-ho durant més de dos anys a la vida d’un pacient.
1.5.3. La importància del calci i la vitamina D
1.5.3.1.Suplements de calci
El calci és un dels minerals més importants del nostre cos, majoritàriament es troba
als nostres ossos i dents, i en minoria als teixits corporals, neurones, sang i altres líquids
corporals. La importància d’aquest element és donada per la seva intervenció en
funcions orgàniques diverses, tant a nivell intracel·lular13
com extracel·lular14
:
8 Biofosfonats: el risedronat, l’alendronat i l’àcid zoledrònic són els més comuns.
9 Teràpia hormonal substitutiva (THS): s’utilitzen hormones com estrògens i progesterona per
contrarrestar els baixos nivells d’estrogènics, en casos d’osteoporosis postmenopàusiques. 10
SERMs (moduladors selectius dels receptors estrogènics): compostos que s’uneixen als receptors
estrogènics i simulen la seva funció. S’usa majoritàriament per tractar l’osteoporosi postmenopàusica. 11
Denosumab: s’administra per via subcutània. Es lliga als centres reguladors dels osteoclasts i els torna
inactius. La marca comercial és el Prolia ®. 12
Osteosarcoma: càncer d’os en que es formen cèl·lules òssies malignes. 13
Intracel·lular: succeeix l’interior de la cèl·lula. 14
Extracel·lular: es produeix fora de la cèl·lula o entre els espais entre capes o grups cel·lulars.
18
Entre les funcions intracel·lulars podríem esmentar: contracció muscular,
processos secretors mitjançant exocitosi (incloent la secreció d'hormones), o
en l'activació d'enzims diversos.
Entre les funcions a nivell extracel·lular són importants les intervencions
següents: coagulació sanguínia, manteniment i estabilitat de les membranes
cel·lulars i el de la integritat estructural d’ossos i dents.
Durant el seu creixement, l’individu necessita la quantitat necessària de calci per
que la massa òssia aconseguida quan acabi el seu desenvolupament sigui la adequada.
També, en la vida adulta, la necessita per a evitar que els ossos es debilitin, ja que una
ingesta insuficient de calci facilita les pèrdues òssies. Per que el calci que obtenim pugui
entrar als nostres ossos necessitem l’activitat de la vitamina D que, com s’explicarà més
endavant la podem obtenir per la dieta i pels rajos UV.
Generalment, l’individu ingereix el calci necessari en la seva dieta, consumint
aliments làctics i rics en calci (seria la millor manera, ja que , per exemple, un got de llet
conté uns 250 mg de calci, i les ametlles i les sardines en llauna uns 200 mg de calci
cada 100g de producte), però hi ha persones que no obtenen la quantitat ideal, per
exemple per intolerància a la lactosa, per causes de malnutrició o simplement perquè
porten una dieta baixa en calci sense adonar-se’n de la seva importància. Per això, per
evitar o alentir la debilitació dels seus ossos i la conseqüent aparició d’osteoporosi, es
recomanable que prenguin suplements de calci. Aquests se solen prendre en petites
dosis (500 mg o 1000 mg al dia) acompanyant els àpats. Tot i això, hem de saber que no
es tracta d’un tractament per l’osteoporosi, sinó d’un complement necessari.
No cal entrar en detall sobre els diferents suplements de calci, però al mercat hi ha
disponibles diversos tipus, com el Carbonat i el Pidolat de calci.
Per a tenir una idea de la quantitat de calci que necessitem diàriament, observem
els valors (orientatius, ja que poden canviar segons les necessitats de cada individu)
següents:
Tots els adults menors de 50 anys haurien d'obtenir 1,000 mg de calci diàriament.
Els adults de 51 anys en endavant haurien d'obtenir 1,200 mg de calci les dones, i
1,000 mg de calci els homes.
19
1.5.3.2. La vitamina D
La vitamina D és una vitamina liposoluble15
que s’emmagatzema en els teixits
grassos de l’organisme. La podem obtenir a partir de la dieta amb aliments com la llet i
l’ou i exposant-nos als rajos solars (rajos UV).
Aquesta vitamina té gran importància per l’organisme perquè, deixant de banda les
seves intervencions en el manteniment d’òrgans i sistemes, és l’encarregada de regular
el pas del calci als nostres ossos. Un dèficit de vitamina D, faria que els nostres ossos es
tornessin dèbils i es deformessin, ja que l’absorció de calci seria insuficient, i causaria
raquitisme16
en infants, osteomalàcia17
en adults i també podria causar osteoporosi. Per
l’altra banda, un excés de vitamina D (hipervitaminosi D) causaria que el nivell de calci
en sang augmentés, i podria causar càlculs renals (les col·loquialment anomenades
pedres al ronyó) o fins i tot osteoporosi, ja que els ossos alliberen massa calci a la sang.
Per tant, hem d’ingerir una quantitat equilibrada de vitamina D per a mantenir-nos sans.
Altres funcions de la vitamina D: enfortir el sistema immunitari, ajudar a mantenir
la pell en bon estat, mantenir normals ens nivells de calci i fòsfor, etc.
Generalment, és durant la vellesa quan es produeix dèficit de vitamina D18
, i és per
això que es recomana suplements de vitamina D a les persones que no obtinguin la dosi
necessària (400-800 UI19
al dia). La manera més efectiva d’obtenir la dosi diària és
mitjançant l’exposició a la llum solar (que ens farà sintetitzar la vitamina), però també
és molt important consumir aliments rics en vitamina D com: salmó (uns 360 UI per
cada 100g), iogurt i llet (normalment estan enriquits amb més vitamina D de la que
aporten inicialment, obtenim uns 90 UI), i l’oli de fetge d’alguns peixos (com l’oli de
fetge de bacallà, que tenen un alt contingut de vitamina D: uns 1.360 UI per cullerada).
15
Liposoluble: soluble en greix. 16
Raquitisme: malaltia pròpia de la infància, produïda per la manca de calci (causada per falta de
vitamina D) que es caracteritza per debilitat i deformacions dels ossos que es dobleguen amb facilitat. 17
Osteomalàcia: malaltia caracteritzada per un reblaniment dels ossos a causa de la pèrdua de calci,
causat per una manca de vitamina D. 18
Dèficit de vitamina D durant la vellesa: el dèficit de vitamina D és més comú durant la vellesa per
raons com: la nostra pell no produeix tanta vitamina D com a resposta a l'exposició al sol, els ronyons es
tornen menys eficients i els costa més convertir la vitamina D a la forma que utilitza el nostre cos i tendim
a passar més temps a casa (menys exposició al sol). 19
UI: (unitats internacionals) mesura amb que s’expressa el contingut de vitamina D en els aliments.
20
La marca de suplements de vitamina D més usada és l’Hidroferol. Com els pacients
d’osteoporosi tenen els ossos dèbils, a més a més del tractament se’ls sol receptar
suplements de calci i vitamina D com el que veiem a continuació.
SUPLEMENT DE CALCI I VITAMINA D
1.6.FACTORS DE RISC
Com s’ha definit prèviament, diem que un factor de risc és qualsevol tret,
característica o exposició d'un individu que augmenti la seva probabilitat de patir una
malaltia o lesió determinada. Per l’osteoporosi, considerem factors de risc aquells que
influeixen a disminuir la densitat òssia del pacient.
La massa òssia que té un individu en un moment determinat depèn de dos
aspectes: la massa òssia que arriba a tenir quan acaba de desenvolupar-se i les pèrdues
patides més endavant.
En un pacient menor de 70 anys, sembla més important la “base” de massa òssia
de la que parteix (si és major tindrà menys risc a desenvolupar osteoporosi, si és menor
en tindrà més), mentre que, al augmentar d’edat, el segon aspecte (les pèrdues de massa
òssia que va patint) es va fent més significatiu en el desenvolupament de la malaltia.
Tant la massa òssia de la que parteix l’individu després del seu desenvolupament
com les pèrdues que va patint més endavant, estan influenciades pels factors de risc de
l’osteoporosi, per això és interessant estudiar els principals.
1.6.1. Edat i sexe
1.6.1.1. Menopausa i estrògens
La menopausa és el temps en la vida d'una dona en que la seva menstruació
cessa. És un canvi corporal normal i natural que s’esdevé, generalment, entre els 45 i 55
anys d'edat .
Un dels canvis principals durant la menopausa, és que el cos de la dóna deixa
de produir estrògens i altres hormones sexuals.
21
Els estrògens són un grup d'hormones esteroidees20
que se sintetitzen,
principalment, en els ovaris i glàndules adrenals o suprarrenals. Tenen la funció de
promoure el creixement dels òrgans femenins i el desenvolupament dels caràcters
sexuals femenins secundaris (mames, malucs, pèl púbic, etc.). De la mateixa manera, els
estrògens preparen al tracte genital femení per a la fertilització i implantació de l'embrió
durant el cicle menstrual, i donen vitalitat física, psicològica i sexual a la dona.
Hem de saber que els homes també sintetitzen estrògens (però en quantitats molt
inferiors a les de la dona) com a conseqüència de la síntesi de testosterona.
S’ha demostrat que les cèl·lules encarregades de la remodelació òssia
(osteoblasts, osteòcits i osteoclasts) tenen receptors pels estrògens. La funció principal
d’aquests és disminuir la resorció afectant directe o indirectament sobre els osteoclasts.
Quan la hormona s’uneix al receptor de la cèl·lula, pot provocar diverses reaccions:
Si s’uneix a un osteoblast o a un osteòcit: el complex H-R21
produeix unes
proteïnes determinades que regularan la síntesi d’osteoclasts, reduint la resorció.
(Actua indirectament).
Si s’uneix a un osteoclast: el complex H-R actua regulant la transcripció dels
gens específics responsables de que aquestes cèl·lules actuïn (pot fer que els
osteoclasts no actuïn), o intervé produint l’apòptosi22
dels osteoclasts.
A més a més, els estrògens també ajuden en l’absorció intestinal del calci, fent que entri
als ossos.
En resum, direm que els estrògens produeixen la disminució de la resorció de
l’os i un augment d’absorció del calci. Per tant, podem entendre que, durant la
menopausa, quan el cos de la dona deixa de sintetitzar estrògens, la resorció augmenta, i
com a conseqüència hi ha una disminució en la densitat mineral òssia, produint, moltes
vegades, l’anomenada osteoporosi postmenopàusica.
20
Esteroidees: derivades del colesterol. 21
Complex H-R (hormona-receptor): conjunt format per l’hormona i el receptor al que s’uneix. En aquest
cas seria l’estrogen amb el receptor cel·lular. 22
Apòptosi: es coneix com “la mort programada” de la cèl·lula.
22
Per últim, podríem dir, que el sexe femení ja és un factor de risc per la
osteoporosi, no només per l’aspecte dels estrògens, si no perquè, és un fet que al
finalitzar el desenvolupament, la massa òssia és major en els homes que en les dones.
1.6.1.2.Els homes i l’osteoporosi
En la dona l’osteoporosi és el doble de freqüent que en l’home i, en l’home,
quan es dóna, sol tenir una causa secundària: hàbits de vida sedentaris, malalties que
afecten els ossos o el seu procés de remodelació, i l’acció de fàrmacs osteopenitzants
(fàrmacs que afecten negativament al metabolisme ossi) com els glucocorticoides,
antiepilèptics o l’heparina.
El factor de risc de la menopausa no es pot aplicar en homes perquè no passen
per la menopausa. S’ha observat, però, una relació entre l’osteoporosi en homes i el
descens de la síntesi androgènica23
amb l’edat encara que no és tan clara com la de la
menopausa.
L’explicació de com la testosterona regula el metabolisme ossi de l’home és
semblant al dels estrògens, es dóna per dos mecanismes: indirectament per la
transformació d’estrògens i directament a través del receptor d'andrògens sobre els
osteoblasts. Per tant, si hi ha una deficiència d’andrògens, es desregula el metabolisme
ossi, el que significa la disminució de la massa òssia.
1.6.1.3. L’edat i l’osteoporosi
L’edat avançada (independentment d’altres factors com la menopausa) també
afavoreix a l’aparició d’osteoporosi, en aquest cas s’anomena osteoporosi senil.
Aquest tipus d’osteoporosi és, normalment, el resultat d'una absorció
defectuosa o d’una ingesta baixa de calci, d’una mala dotació de vitamina D (ja sigui
per la baixa exposició a la llum solar o per seguir una dieta que no aporti la suficient
vitamina D). Generalment afecta a persones majors de setanta anys, sent també el doble
de freqüent en dones que en homes.
1.6.2. Herència paterna o materna
Tot i que encara no s’ha trobat cap gen portador de l’osteoporosi,
estadísticament s’ha observat que molts dels pacients que la pateixen tenen antecedents
23
Síntesi d’andrògens. Andrògens: grup d’hormones esteroidees sexuals masculines. La més coneguda és
la testosterona, que en els homes es sintetitza als testicles i principalment permet el desevolupament dels
caracters sexuals masculins. Les dones també la sintetitzen, als ovaris, (però en nivell molt inferior als
homes) i contribueix al desenvolupament de la massa muscular , entre altres funcions.
23
familiars materns o paterns d’una fractura de fèmur (una de les complicacions
d’osteoporosi més importants i greus).
Aquest factor de risc és útil per saber quins pacients tenen més probabilitats de
patir OP i als que seria recomanable practicar-los una densitometria.
1.6.3. Malalties i fàrmacs osteopenitzants
Hi ha malalties que es consideren factors de risc per l’OP perquè afecten al
metabolisme ossi, fent que disminueixi la massa òssia. De la mateixa manera, hi ha
fàrmacs, anomenats fàrmacs osteopenitzants, que influeixen negativament en el
metabolisme ossi.
1.6.3.1.Hipoestrogenisme
Hi ha diverses malalties24
que causen una disminució en el nivell d’estrògens
(hipoestrogenisme) a l’organisme, i això significa, com ja s’ha explicat, l’alteració en el
metabolisme ossi amb la conseqüent disminució de massa òssia.
Algunes d’aquestes malalties són: l’anorèxia nerviosa25
, l’amenorrea26
,
prolactinoma27
, la síndrome de Turner28
o l’administració de fàrmacs inhibidors de
l’activitat estrogènica.
1.6.3.2.Hipoandrogenisme
De la mateixa manera hi ha malalties que causen una disminució en el nivell
d’andrògens en l’home (hipoandrogenisme), tenint també repercussions en el
metabolisme ossi. Serien el síndrome de Klinefelter29
i el prolactinoma, però no es
coneixen bé els mecanismes responsables
24
Hem de recordar que un cas d’hipoestrogenisme natural és la menopausa, però la separem d’aquest
grup de factors de risc perquè no es tracta d’una malaltia.
25 Anorèxia nerviosa: trastorn d'origen neuròtic que es caracteritza per un rebuig sistemàtic dels aliments i
que s'observa generalment en persones joves; sol anar acompanyat de vòmits provocats, aprimament
extrem i, en el cas de les dones, desaparició de la menstruació (fet que causa l’hipoestrogenisme). 26
Amenorrea: absència de la menstruació causat normalment per estrès, entre d’altres factors. 27 Prolactinoma: tumor benigne que produeix una hormona anomenada prolactina (la seva funció és
activar les mames per produir llet), fet que ocasiona la presència de massa prolactina a la sang. Això fa
que disminueixin els nivells d’estrògens i testosterona i, per tant, augmenta el risc d’osteoporosi. 28
Síndrome de Turner: malaltia genètica poc freqüent que afecta a dones en la qual a la pacient li manca
un cromosoma X (monosomia del cromosoma X). Els símptomes principals són: infertilitat, absència de
menstruació (d’aquí el baix nivell d’estrògens) i desenvolupament incomplert o endarrerit, entre altres. 29
Síndrome de Klinefelter: malaltia genètica que afecta a homes en la qual el pacient té un cromosoma X
de més (XXY). Els símptomes principals són: infertilitat i hipogonadisme (testicles petits i producció de
menys testosterona), entre altres.
24
1.6.3.3.Hormona tiroide
La glàndula tiroide està situada a la part anterior i superior de la tràquea i secreta
l’hormona tiroxina o tiroide. Aquesta hormona influeix en el metabolisme i el
creixement de l’individu, i augmenta el recanvi ossi, potenciant les pèrdues òssies. Per
això l’hipertiroïdisme30
és un factors de risc per l’osteoporosi.
1.6.3.4.Parathormona
La parathormona o hormona paratiroide és una hormona proteica secretada per la
glàndula paratiroide que intervé en la regulació del metabolisme i dels nivells de calci,
vitamina D i fòsfor en la sang i els ossos.
El mecanisme habitual de la glàndula paratiroide és el següent: quan els nivells de
calci estan massa baixos, el cos respon incrementant la producció de l'hormona
paratiroide. Aquest increment fa que es prengui més calci dels ossos i que els intestins i
el ronyó absorbeixin més calci (així s’augmenta el nivell del mineral en l’organisme).
Quan el nivell de calci retorna a la normalitat, disminueix la producció de l'hormona
paratiroide.
En el cas del hiperparatiroïdisme, la glàndula produiria un excés d’hormona. Aquest
té un efecte catabòlic sobre l’os (el degrada), dit d’una altra manera, faria que es
prengués massa calci dels ossos (que sortiria a la sang, augmentant la calcèmia en
excés) i com els ossos perden minerals, pot portar a desenvolupar osteoporosi.
Sabem, per tant, que un nivell alt de parathormona pot causar osteoporosi, per això
ens pot sorprendre que aquesta sigui un tractament per a la mateixa malaltia. Això és
perquè, dosis baixes i intermitents d’hormona han demostrat tenir un efecte anabòlic (de
síntesi o formació) sobre l’os, augmentant la DMO del pacient; per tant, és un
tractament que pot revertir part de la malaltia.
Resumidament, en dosis baixes la parathormona farmacològica, pot ser un
tractament beneficiós, però en dosis altes, pot provocar osteoporosi.
30
Hipertiroïdisme: malaltia que es caracteritza per l'augment de l'activitat funcional de la glàndula tiroide
i l'excés de secreció d'hormones tiroxina. Els símptomes principals són: prominència de la zona on es
troba la tiroide, hiperactivitat i taquicàrdia, entre altres símptomes.
25
1.6.3.5.Glucocorticoides
Els glucocorticoides són hormones d'acció contrària a la de la insulina en sang
(augmenten la glucèmia) i també actuen sobre el metabolisme intermedi de greixos i
proteïnes, regulen la inflamació i el sistema immunitari.
Els produïts pel cos humà són el cortisol i la cortisona. Farmacològicament,
(prednisona, hidrocortisona,...) s’utilitzen com antiinflamatoris per a tractar malalties
respiratòries (com l’asma i la bronquitis), dermatològiques (al·lèrgies, dermatitis...),
reumàtiques (polimiàlgia31
, artritis32
, esclerosi33
, etc.), oftalmològiques i renals.
En algunes d’aquestes malalties, també s’utilitzen els antiinflamatoris no esteroides
(AINES), que no contenen corticoides (i per tant no tenen risc d’osteoporosi). Llavors
ens preguntarem: perquè no utilitzem sempre AINES en lloc de corticoides? La resposta
és simple: els AINES no serveixen per totes les malalties (per exemple, no serveixen per
la bronquitis i l’asma) i els corticoides són més efectius, gaire bé immediats, redueixen
la inflamació i el dolor, i fa que, com a l’artritis reumatodie, el pacient pugui recuperar
la mobilitat i desplaçar-se més fàcilment.
Quan parlem d’hipercortisolisme, ens referim a que hi ha un augment en el nivell de
corticoides de l’organisme, cosa que pot causar l’aparició d’osteoporosi. Hi hauria dos
tipus d’hipercortisolisme:
L’endogen: és el mateix organisme que produeix un nivell excessiu de
cortisol (conegut com la síndrome de Cushing).
L’exogen: on glucocorticoides (com la prednisona) que s’administren com
fàrmacs per curar malalties i fan que el nivell augmenti.
El mecanisme del cortisol és doble:
De manera directa, disminueix l’activitat osteoblàstica i així disminueix la
formació.
31
Polimiàlgia reumatoide: malaltia que causa dolor i rigidesa al coll, espatlles i malucs. El dolor i la
rigidesa són causats per la inflamació de les articulacions i els teixits que les envolten . Les espatlles i els
malucs són els més afectats , però la inflamació pot donar-se també en altres parts del cos. 32 Artritis reumatoide: malaltia crònica que porta a la inflamació de les articulacions i teixits
circumdants. També pot afectar altres òrgans. 33
Esclerosi: enduriment o òrgan per causa d'un augment de cèl·lules de teixit conjuntiu que formen la
seva estructura; principalment s'aplica als vasos sanguinis i al sistema nerviós.
26
De manera indirecta, augmenta l’osteoclàstica i així augmenta la resorció.
1.6.3.6.Antiàcids o inhibidors de la bomba de protons
Els inhibidors de la bomba de protons (IBP), més coneguts com antiàcids, són
fàrmacs que actuen sobre la mucosa gàstrica disminuint la secreció d’àcid gàstric.
Aquests fàrmacs s’utilitzen per tractar el reflux gàstric34
i les úlceres gastroduodenals.
La fórmula més usada d’IBP és l’Omeprazol.
S’ha estudiat35
que la ingesta excessiva o prolongada (no a curt termini) d’IBP
podria causar una mala absorció de calci a l’intestí prim, el que provocaria una baixada
de densitat mineral òssia i com conseqüent, osteoporosi. Per això és recomanable no
excedir-se de la dosi necessària i seguir les indicacions d’un professional.
1.6.3.7.Diabetis
La diabetis és una malaltia crònica36
en que el pàncrees no sintetitza la quantitat
d'insulina que el cos humà necessita.
La insulina és una hormona (produïda pel pàncrees) que s’encarrega de mantenir els
nivells correctes de glucosa en sang. El seu mecanisme és el següent: transporta la
glucosa a l'interior de les cèl·lules, on es transforma en energia perquè funcionin els
músculs i els teixits. Com els pacients amb diabetis no poden sintetitzar la suficient
insulina, la glucosa no pot entrar a les cèl·lules i això farà que quedi en un alt nivell a la
sang (hiperglucèmia). Per regular els nivells de glucosa és necessari un tractament amb
antidiabètics orals o insulina, i també seguir una dieta adequada.
S'ha observat que la insulina afavoreix la formació d'os en estimular la diferenciació
de osteoblasts i protegir-los contra els nivells alts de glucosa. Com els diabètics no
poden produir insulina, els que tenen la malaltia mal controlada podrien tenir una
deficiència de formació òssia, i per tant, tenir més risc d’osteoporosi.
34
Reflux gàstric: malaltia que consistent en que un esfínter al final de l'esòfag no es tanqui
adequadament. Això permet que el contingut de l'estómac torni cap a l'esòfag i s'irriti. Símptomes:
sensació de cremor al pit o la gola anomenada acidesa, tos seca, asma o problemes per empassar.
35 MARTÍ-CABRERA, Miguel et al, “¿Es real el riesgo de osteoporosis y riesgo de fracturas con el uso
crónico de inhibidores de la bomba de protones?”. Gastroenterología y hepatología, volum 34, núm. 4.
36 Malaltia crònica: malaltia de llarga durada i en general de progressió lenta. Alguns exemples serien :
malalties cardíaques, infarts, el càncer, les malalties respiratòries i la diabetis.
27
Per altra banda, la diabetis causa complicacions com retinopatia37
, neuropatia
perifèrica38
i episodis d'hipoglucèmia39
, que poden causar desmais i per això els
diabètics tenen més incidència de caigudes. Per tant, si un pacient d’osteoporosi és
diabètic, tindria més risc de caigudes i per tant un elevat risc de fractures.
1.6.3.8.Malnutrició
La malnutrició afavoreix el desenvolupament d’OP, sobretot si es dóna durant el
creixement, ja que l’organisme no adquireix els nutrients i minerals necessaris per a que
els ossos estiguin forts: dèficit de calci, baix greix corporal, etc.
1.6.3.9.Hepatopaties
Les hepatopaties són malalties que afecten el fetge i que, s’ha observat, tendeixen a
coincidir amb una disminució de densitat òssia. Algunes hipòtesis senyalen que podria
ser per l'efecte nociu de substàncies com la bilirubina40
i els àcids biliars41
, o bé per
l'efecte tòxic de l'alcohol o el ferro sobre els osteoblasts. Això faria que hi hagués
disminució de la formació òssia i la conseqüent baixada de la densitat dels ossos, que
podria causar osteoporosi o osteomalàcia.
Una de les hepatopaties relacionades amb malalties òssies seria la cirrosi biliar. La
cirrosi biliar consisteix en una irritació i inflamació de les vies biliars42
del fetge, el que
bloqueja el flux de la bilis. Aquesta obstrucció causa danys a les cèl·lules hepàtiques i
provoca una cicatrització anomenada cirrosis. Els principals símptomes de la malaltia
són: mal d’abdomen, cansament i icterícia43
, entre d’altres.
37
Retinopatia: malaltia de la retina causada per la diabetis avançada que causa ceguera. 38
Neuropatia perifèrica: afectació dels nervis que causa alteració de la sensibilitat dels membres
(principalment de les extremitats inferiors com cames i peus) que facilita els cops i les caigudes del
malalt. 39
Episodis d’hipoglucèmia: descens del sucre en sang que provoca mareig i atordiment, ja que el cervell
es queda sense “aliment”. Aquests episodis poden causar desmais i caigudes en l’individu. 40
Bilirubina: pigment groc que es troba a la bilis (un líquid produït pel fetge que ajuda a la digestió i a
descompondre els greixos en substàncies que poden introduir-se a l’organisme pel tub digestiu). Els
glòbuls vermells vells es van reemplaçant per nous glòbuls cada dia. La bilirubina queda després
d'eliminar els glòbuls vells. El fetge ajuda a descompondre la bilirubina perquè el cos la pugui eliminar en
les deposicions. 41
Àcids biliars: àcids sintetitzats al fetge a partir del colesterol. Es conjuguen amb altres substàncies
formant sals que emulsionen els greixos, afavorint així l’absorció intestinal. 42
Vies biliars: conductes situats per l’interior i exterior del fetge, que transporten la bilis i que
desemboquen en el duodè (part de l’intestí prim on van a parar les substàncies secretades pel fetge i el
pàncrees). 43
Icterícia: coloració groguenca de la pell i les mucoses que es produeix per un augment de bilirubina en
la sang com a resultat d’alguns trastorns hepàtics com la cirrosi biliar.
28
Un dels tractaments de la cirrosi biliar consisteix en reposar les vitamines que es
perden, durant la malaltia, en les deposicions de greix. En aquest tractament se sol
agregar suplements de calci per prevenir o reduir el risc d’osteomalàcia i osteoporosi.
1.6.3.10. Malabsorció
L’osteopatia44
pròpia de la malabsorció és la osteomalàcia, però és possible que
trastorns de l’absorció de calci o vitamina D coincideixin amb osteoporosi. Un exemple
clar seria en la intolerància a la lactosa on es dona el rebuig a la llet, principal font de
calci.
1.6.3.11. Mieloma
Un mieloma és un tumor format per cèl·lules de la medul·la òssia. S’ha observat que
pot coincidir amb l’osteoporosi, segurament en relació amb la producció de cèl·lules
sanguínies malignes, que en excés debiliten els ossos.
1.6.3.12. Heparina
L’heparina és substància anticoagulant natural que existeix normalment en tots els
teixits del cos humà, especialment en el fetge, els pulmons i els músculs. Originalment
es va aïllar de les cèl·lules del fetge, d’aquí el seu nom (hepato és fetge en grec).
Farmacològicament és utilitzada per prevenir la formació de coàguls de sang en
pacients que pateixen malalties que els causen o que se sotmeten a certs procediments
mèdics que augmenten les probabilitats que es formin. Per exemple, s’utilitza en petites
dosis per prevenir la formació de coàguls en els catèters (les vies per on s’injecten
medicaments intravenosos als pacients, i que han de mantenir-se en vena un temps).
Diversos estudis45
han demostrat que la seva administració prolongada (durant
mesos) pot conduir a osteoporosi, ja que augmenta la resorció òssia. En aquests s’ha
estudiat dones embarassades a les que se les administrava heparina (també s’utilitza per
evitar avortaments espontanis i altres problemes entre les dones embarassades) i s’ha
observat que després d’un seguiment i comparar-les amb el grup control, redueixen un
5% la massa òssia.
44
Osteopatia: malaltia que afecta els ossos. 45
BARBOUR, L.A., “A prospective study of heparin-induced osteoporosis in pregnancy using bone
density”. American Journal of Obstetrics & Gynecology,núm. 170(3):862, EE.UU., marc de 1994, pàgina
9.
29
1.6.3.13. Malalties genètiques
Existeixen diversos trastorns genètics (que afecten als gens) que determinen la
qualitat de l’os. Alguns exemples de malalties genètiques que afecten l’os serien:
osteogènesi imperfecta46
, síndrome de Marfan47
i d’Ehlers-Danlos48
i homocistinúria49
.
Si provoquen una debilitat suficient en els ossos podrien causar osteoporosi. Tot i això
són molt poc comuns.
1.6.4. Exercici físic
La falta d’exercici físic durant la infància i la joventut dificulta l’adquisició d’una
massa òssia adequada. En l’edat adulta, l’exercici físic mantingut, però moderat, facilita
la conservació de la massa òssia, ja que els ossos s’enforteixen, i la immobilització
condueix a l’osteoporosi. Es per això que es recomana als pacients fer exercici físic
moderat (caminar, pujar escales... sempre tenint en compte la mobilitat i habilitat del
pacient de manera individual) i evitar la vida sedentària.
1.6.5. Ètnia
S’ha observat que els individus de raça negra tenen una massa òssia superior als de
raça blanca per tant, són menys propensos a patir osteoporosi.
1.6.6. Complexió
Deixant de banda el pes i la massa corporal (que ja s’explicarà més endavant), les
persones de poca altura i complexió dèbil semblen més predisposades a patir
osteoporosi.
1.6.7. Hàbits socials
El tabac, l’alcohol i el cafè afavoreixen el desenvolupament d’osteoporosi, encara
que no es coneixen bé els mecanismes.
46
Osteogènesi imperfecta: malaltia congènita (present al néixer) causada per un defecte al gen que conté
la informació sobre un dels tipus de col·lagen (proteïna necessària pels ossos) bàsics per l’os, cosa que fa
que els ossos siguin extremadament fràgils. 47
Síndrome de Marfan: trastorn genètic del teixit connectiu que afecta el sistema esquelètic i
cardiovascular, els ulls i la pell. Els pacients solen ser alts i prims, amb braços i cames extremadament
llargs; patir de pectus excavatum (deformitat del tòrax de forma còncava o convexa), miopia i escoliosi. 48
Síndrome d’Ehlers-Danlos: trastorn hereditari en el que el pacient té articulacions extremadament laxes
, pell hiperelàstica en la qual es formen hematomes molt fàcilment i vasos sanguinis que es fan malbé
amb gran facilitat. 49
Homocistinúria: malaltia hereditària que afecta el metabolisme de l'aminoàcid metionina (no es
necessari aprofundir en el tema), i que té diversos trets comuns amb la síndrome de Marfan , com les
característiques de les articulacions i els ulls. Els símptomes poden ser: retard del creixement, increment
de problemes visuals, deformitats al tòrax i extremitats llargues.
30
Aquest apartat introdueix breument el tabaquisme com un factor de risc. Les
diverses fonts de les que he extret la informació agrupen el tabac, l’alcohol i el cafè
dins un grup d’hàbits socials perjudicials pels nostres ossos; tot i això, ho fan de
manera breu i sense clarificar la importància que tenen, per això, més endavant he
ampliat l’apartat del tabaquisme i he desenvolupat un marc pràctic que demostra la
gravetat amb la que afecta el tabac a l’OP.
1.7.ÍNDEX DE MASSA CORPORAL
1.7.1. Definició
L’índex de massa corporal (IMC) és un indicador que associa el pes i la talla
(estatura) d’una persona. Aquesta mesura s’utilitza per identificar el sobrepès, l’infrapès
i obesitat en els adults, ja que ajuda a establir el pes ideal de la persona i comparar-lo
amb el seu pes actual.
Es calcula de manera senzilla, dividint el pes (en quilograms) entre el quadrat de
la talla (en metres):
Segons la OMS, les pautes que determinen el sobrepès, obesitat i infrapès són les
següents:
Per sota de 18.5: infrapès
Entre 18.5 i 24.9: pes saludable
De 25 a 29.9: sobrepès
De 30 a 39.9: obesitat
Més de 40: obesitat mòrbida
En els infants, però, els valors canvien. La manera de calcular l’IMC per a nens
(des dels 2 fins als 18 anys) és la mateixa (quilograms entre el quadrat dels metres),
però els criteris per determinar el sobrepès, infrapès, etc., són diferents, ja que també es
tenen en compte dues variants: l’edat i el sexe. Això es donat per dues raons principals:
la quantitat de greix corporal canvia amb l’edat i entre diferents sexes.
En els adults, donat que relaciona la talla i el pes, és la mateixa mesura pels dos
sexes i per totes les edats a partir dels 18 anys.
31
1.7.2. Relació amb l’osteoporosi
La relació entre l’índex de massa corporal i l’osteoporosi és un dels factors de
risc més evidents i més fàcils d’evitar. S’ha estudiat que les persones amb un IMC baix
(per sota dels 18.5) tendeixen a patir més OP que les que tenen un IMC saludable o
elevat. L’excés de greix (IMC elevat) pot afectar els ossos de diverses maneres, les més
importants són les següents:
El greix corporal actua com a dipòsit i font de síntesi i metabolització dels
estrògens, que protegeixen l’os de la pèrdua de massa òssia, disminuint la
resorció òssia (com s’ha explicat en l’apartat menopausa i estrògens).
El greix recobreix l’os, això fa que estigui físicament protegit dels cops.
No hem d’oblidar-nos que, tot i que un IMC baix pot provocar osteoporosi, l’IMC
elevat és molt negatiu per la nostra salut (cardiovascular, principalment), i que
mantenir-nos en el nostre pes ideal és el més beneficiós pel nostre cos.
Gràcies a aquest apartat, podem confirmar, de manera teòrica, les hipòtesis
sobre l’IMC que proposo a la introducció: he comprovat, majoritàriament a llibres
sobre osteoporosi, que l’IMC és un dels factors de risc més evidents i que, com acabem
d’explicar, és preferible un IMC alt a un baix per protegir i nodrir els nostres ossos.
Per això es té molt en compte en estudiar casos d’osteoporosi.
1.7.2.1.L’osteoporosi juvenil
Com ja s’ha comentat, l’osteoporosi juvenil és un tipus poc freqüent d’OP. La
raó perquè l’introduïm dins l’apartat d’IMC i no dins l’apartat d’edat és perquè la causa
més freqüent d’aquesta és el pes de l’individu.
Així, dins la poca freqüència d’aquest tipus de malaltia, podem trobar un
percentatge considerable de pacients joves els quals també pateixen infrapès, molts cops
causat per anorèxia, un trastorn alimentari que és més freqüent en adolescents.
1.8.TABAQUISME
El tabaquisme és un dels hàbits nocius més estès i comú actualment. Podríem dir
que això no es deu només a que causi una gran addicció, malauradament la causa de que
aquest hàbit estigui tan estès és la seva legalitat, facilitat d’adquisició i efectes
perjudicials per la salut no immediats.
32
1.8.1. Definició
Segons la Organització Mundial de la Salut50
(OMS), es denominen productes
del tabac els que estan fets total o parcialment amb tabac, ja siguin per fumar, xuclar,
mastegar o esnifar. Tots contenen nicotina, un ingredient psicoactiu51
molt addictiu.
Per tant, el tabaquisme és la addicció a qualsevol producte del tabac, sent aquest
molt perjudicial per la salut. La OMS duu a terme diverses campanyes mundial en
contra d’aquesta addicció, com el Dia Mundial Sense Tabac (31 de maig) on, a més de
destacar els efectes nocius de la substància, es demana als països que ajudin a posar fi al
seu comerç.
Per comprendre millor com afecta a la salut i els seus efectes nocius, observem
les dades extretes de l’OMS sobre el tabaquisme:
A més a més del càncer, el tabaquisme causa malalties respiratòries severes com
la bronquitis crònica, l’asma i la pneumònia, entre altres. Aquestes, s’han de tractar,
com ja s’ha explicat en l’apartat de glucocorticoides de factors de risc, amb fàrmacs
(corticoides) que degraden l’os, causant, normalment osteoporosi.
50
La Organització Mundial de la Salut és una entitat especialitzada de les Nacions Unides (ONU) que
organitza i dirigeix l’acció sanitària mundial: estableix normes sanitàries, vigila les tendències sanitàries
mundials, coordina les investigacions en salut, etc. 51
Psicoactiu: que afecta la consciencia o l’activitat mental.
El tabac mata fins a la meitat dels seus consumidors.
El tabac mata cada any a gairebé 6 milions de persones, de les quals més de 600 000
són no fumadors exposats al fum de tabac aliè. Tret que es prenguin mesures
urgents, la xifra anual de morts podria ascendir a més de 8 milions cap al 2030.
La principal malaltia que causa el tabac es el càncer (de pulmó, cavitats orals com
boca i llengua, esòfag i laringe.
33
CAMPANYES CONTRA LA PUBLICITAT DEL TABAC DE LA OMS DEL 31 DE MAIG
1.8.2. Components químics
El tabac conté més de 4000 substàncies químiques diferents, entre elles, unes 40
són cancerígenes i altres són irritants. Algunes d’elles són:
52
Leucèmia: tipus de càncer de sang que s’inicia a la medul·la òssia, on es formen les cèl·lules
sanguínies, i que porta a una proliferació incontrolable de glòbuls blancs, que impedeixen la formació
d’altres tipus de cèl·lules de la sang.
Monòxid de carboni Gas que expulsen els tubs d’escapament dels
vehicles
Amoníac En estat líquid el podem trobar a productes de
neteja
Benzè S’utilitza a la indústria química, es pot trobar
a els fums dels vehicles i als vapors de la
benzina. Pot augmentar el risc de patir
leucèmia52
Arsènic Substància cancerígena, molt verinós
Cadmi Es troba a piles i bateries
Nicotina Substància que s’extreu de les fulles del tabac,
però que també es pot sintetitzar
artificialment. Es creu que és la raó per la qual
el tabac sigui tan addictiu.
34
Per comprendre com afecta la nicotina al cervell, definim primer els conceptes
necessaris:
Els neurotransmissors són substàncies químiques que s’encarreguen de la
transmissió dels senyals des d’una neurona (presinàptica) fins la següent (postsinàptica)
a través de l’esquerda sinàptica. Són segregats per la presinàptica i s’uneixen als
receptors de la membrana cel·lular de la postsinàptica, així fan que el receptor determini
si la resposta que ha de donar és inhibitòria (bloqueja) o excitatòria (incita).
La nicotina es fixa a un tipus de receptor al qual s’hauria d’unir el
neurotransmissor acetilcolina (relacionada amb la contracció muscular i a nivell cerebral
amb l’atenció, la memòria i l’aprenentatge), alterant els seus efectes.
Això, s’ha observat que activa la producció, entre d’altres, del neurotransmissor
dopamina (que a nivell cerebral provoca la estimulació del cervell) en les zones del
cervell relacionades amb el plaer, per tant, sent la responsable de que la nicotina
produeixi addicció.
El nostre organisme s’anirà acostumant a elevats nivells de dopamina, fins que
arriba el punt en que el mateix nivell no és suficient per produir plaer, fet que provocarà
la necessitat d’augmentar la dosi de cigarretes. Aquesta sensació de necessitat és la
síndrome d’abstinència53
.
53
Síndrome d’abstinència: conjunt de reaccions físiques que es manifesten en un individu que pateix una
addicció en rebaixar la dosi sobtadament. La síndrome d’abstinència del tabac (concretament de la
nicotina) es caracteritza per símptomes com: canvis d’humor, nerviosisme, alteració de la gana i
dificultats per dormir i concentrar-se.
35
1.8.3. Relació amb l’osteoporosi
Actualment, s’ha demostrat que les diferents substàncies del tabac afecten la
nostra salut. Tot i això, molts llibres i documents relacionats amb l’osteoporosi, no
esmenten el tabaquisme com a factor de risc. Això ens fa plantejar-nos una de les
principals qüestions d’aquest treball: ¿realment el tabac afavoreix el desenvolupament
de l’osteoporosi? I, si és així, ¿com afecta l’os i al seu metabolisme?
1.8.3.1.Estudis clínics
La primera vegada que es va comunicar una relació existent entre l’osteoporosi i
el tabac va ser a 1972, amb l’estudi clínic de H.W. Daniell.54
L’estudi va incloure 17
dones postmenopàusiques que havien patit al menys una fractura vertebral
simptomàtica55
abans dels 65 anys, i es va observar que 15 d’aquestes dones eren
fumadores de més de 20 cigarretes diàries.
FRACTURA VERTEBRAL PER OSTEOPOROSI
Anys més tard, es va voler ampliar la investigació amb un altre treball56
, que
tractava d’identificar els factors que influïen en les fractures vertebrals osteoporòtiques.
En aquest s’estudiaren 72 dones d’entre 40 i 70 anys que presentaven fractures
54
DANIELL, H.W., "Osteoporosis and smoking”. Journal of the American Medical Association (JAMA),
núm. 221(5), EE.UU., 31 de juliol de 1972, pàgina 509. 55
Fractura vertebral simptomàtica/asimptomàtica: és una fractura a les vèrtebres molt habitual a
l’osteoporosi, per la debilitat dels ossos, algunes de les vèrtebres s’aixafen (col·lapsen), causant o no
dolor. La fractura simptomàtica provoca dolor, que és un símptoma de les fractures (per això s’anomena
simptomàtica), i que per tant és ràpidament identificable com a tal. La asimptomàtica és aquella que no
causa dolor i que podria passar desapercebuda. 56
DANIELL, H.W., “Osteoporosis of the slender smoker. Vertebral compression fractures and loss of
metacarpal cortex in relation to postmenopausal cigarette smoking and lack of obesity”. JAMA, Internal
Medicine, núm. 136(3), EE.UU., març de 1976, pàgines 298-304.
Altres treballs relacionats amb l’estudi: DANIELL, H.W., “Smoker’s bones”. British Medical Journal
(BMJ), núm. 2(6029), Regne Unit, 24 juliol de 1976, pàgina 201.
36
vertebrals simptomàtiques, i es va observar que dues terceres parts eren fumadores
importants i no havien sofert cap traumatisme previ que expliqués la fractura. Per tant,
podem deduir l’alta debilitat dels seus ossos i de que podria estar causada pel consum de
tabac.
En un altre estudi57
es va avaluar la influència del tabac i de l’obesitat en la
pèrdua de massa òssia en 80 dones, entre les quals es trobaven dones de diferents
complexions, i es va observar que les dones fumadores post menopàusiques perdien més
massa òssia. Més tard s’introdueix el tema del pes: les dones primes fumadores perdien
més massa òssia que les dones obeses fumadores.
Basant-nos en aquests i altres estudis que han estudiat la relació del tabac amb altres
factors com l’exercici físic, l’obesitat, la ingesta de calci, el consum de cafè o alcohol,
es reafirmaria que el tabac és factor de risc per l’osteoporosi, tant per homes com per
dones.
Gràcies a molts treballs portats a terme, podem establir relacions interessants com
que l’associació entre tabac i osteoporosi és independent de factors de risc com l’edat, el
pes, la ingesta de calci, d’alcohol i de cafè. És a dir, que, independentment dels factors
abans esmentats, sembla que el tabac influeix negativament en el desenvolupament de
l’osteoporosi.
En aquest apartat podem adonar-nos que la relació tabac-osteoporosi ja s’havia
investigat prèviament, per tant no és una idea descabellada pensar que és un factor de
risc important (encara que, com ja havíem desmentit abans, en l’àmbit documental no
és tan evident com afirma una de les hipòtesis del treball). El que buscarà el treball
serà descobrir la gravetat d’aquest i comparar-lo amb altres factors més o menys
habituals.
1.8.3.2.Com pot influir en el desenvolupament de l’osteoporosi
El tabac, sent un component amb substàncies tan variades i perjudicials, té
diferents maneres d’influir sobre el desenvolupament d’osteoporosi. Algunes alteracions
57
DANIELL, H.W., "Smoking, obesity, and the menopause”. The Lancet, núm. 2(8085), Regne Unit, 12
agost 1978, pàgina 373.
37
importants que s’han descobert arran dels diversos estudis clínics i que s’haurien de
tenir en compte són:
Els fumadors, pel general, tenen menys greix corporal i pesen menys. Ja s’ha
mencionat que el baix pes i el dèficit de greix corporal és perjudicial pel
metabolisme ossi, ja que l’os queda desprotegit i sense una important font
d’hormones que intervenen en el seu metabolisme.
El tabac disminueix l’absorció intestinal de calci. Això podria suposar que els
ossos no tinguessin el suficient calci per mantenir-se sans i amb una densitat
mineral adequada.
El tabac afecta el metabolisme hormonal i com a conseqüència pot avançar
l’edat de la menopausa en les dones. Com ja s’ha explicat, a partir de la
menopausa, el cos de la dona deixa de sintetitzar estrògens, hormones que
influeixen en el metabolisme ossi.
El tabac produeix alteracions en el rec sanguini del cap del fèmur, on se solen
produir les fractures més importants.
Té acció sobre la vitamina D que, com ja s’ha explicat, regula el pas del calci
als ossos.
Té conseqüències sobre el pulmó, causant malalties que s’han de tractar amb
fàrmacs que alteren el metabolisme ossi de manera negativa (fàrmacs
osteopenizants). El fàrmac osteopenitzant típic en aquets casos serien els
corticoides.
Amb aquest guió de possibles alteracions provocades pel tabaquisme, en el marc
pràctic comprovaré quines es donen en la mostra de pacients que estudiaré.
38
2. MARC PRÀCTIC
Després de recollir la informació necessària per comprendre millor la
osteoporosi, els seus factors de risc, i la relació amb el tabac i l’índex de massa corporal,
he pogut realitzar un marc pràctic adequat als meus objectius principals.
La part pràctica principal ha consistit en desenvolupar dues taules que
enllistaven els factors de risc de l’osteoporosi (una d’homes i l’altra de dones), visitar
l’Hospital Municipal de Badalona i, mitjançant les històries clíniques i entrevistes breus
realitzades als pacients, obtenir, anònimament, el nombre de pacients que pateixen
cadascun dels factors de risc. Posteriorment, he realitzat dos gràfics que revelen de
manera més visual, la importància de cadascun dels factors de risc. D’aquesta manera
he pogut comprovar quant afecta el tabac i comparar-lo amb altres factors.
El marc pràctic es completa amb les entrevistes concedides pel personal mèdic i
per pacients amb osteoporosi, que han volgut col·laborar per aportar la seva visió
professional o personal de la malaltia.
2.1.ESTADÍSTIQUES I GRÀFICS
2.1.1. Recollida de dades
Aquest apartat és un dels bàsics del meu treball pràctic, ja que en recollir les
dades dels expedients mèdics podré realitzar la resta del treball (comparar-los, elaborar
gràfics i interpretar-los, etc.).
La meva idea inicial era començar la part pràctica abans de la teòrica, per així
orientar-me en el moment de buscar informació. Per tant, el que vaig fer va ser acudir el
dimecres dia 15 de juny de 2015 a l’Hospital Municipal de Badalona i posar-me a
treballar a un despatx mèdic. Allà, amb els ordinadors, vaig tenir l’oportunitat d’accedir
a les agendes de consulta de dues doctores en reumatologia i medicina interna (Dra. C.
C., la meva mare, i Dra. N. G.), i obtenir la història clínica i la densitometria (prova
definitiva per saber si el pacient té osteoporosi) dels pacients que consultaven. Tot i això
va sorgir un inconvenient: donat que encara no havia avançat el suficient en la part
teòrica del treball, no vaig acabar de saber què extreure com a rellevant per la meva
investigació de les històries dels pacients (encara no coneixia profundament els factors
de risc de l’osteoporosi, els fàrmacs osteopenitzants i altres malalties com l’osteopènia,
que es repetien molt a les històries i densitometries). Per tant, vaig decidir tornar al
39
setembre, una vegada hagués avançat o finalitzat el treball teòric, per poder dur a terme
correctament el pràctic.
El dimecres 2 de setembre de 2015, de les 8 a les 15 hores, vaig tornar a
l’hospital i, de la mateixa manera, vaig tenir a la meva disposició les històries dels
pacients que aquell dia acudien a consulta. Vaig començar pels de la Dra. C., ja que
serien els que més tard podria preguntar sobre el tabaquisme en consulta. El
procediment que vaig seguir per a cadascun va ser: imprimir i estudiar la seva
densitometria per comprovar que tinguessin osteoporosi o osteopènia (com l’osteopènia
és precursora de l’osteoporosi, considero les dues malalties com a diferents nivells de
gravetat però utilitzo les dues per al treball pràctic); si el pacient pateix d’OP, mirar la
història clínica en busca de factors de risc, fàrmacs i hàbits que hagués estudiat i
incorporat en la teoria i apuntar-los en el mateix paper de la densitometria. Així,
acabaria obtenint de cada pacient d’osteoporosi, la seva densitometria i els punts
rellevants de la seva història mèdica, i només em quedaria preguntar a consulta si
fumaven.
A les 11h del mateix dia van començar les consultes, i vaig incorporar-me a la
de la Dra. C., de reumatologia, juntament amb altres dues infermeres: l’A. P. i la S. N.
Tenir la densitometria per saber si eren pacients d’osteoporosi i osteopènia em va ser
molt útil a l’hora de saber si necessitava preguntar-los pel seu tabaquisme. Una vegada
acabades les consultes, vaig tornar al despatx, on vaig obtenir informació de pacients de
medicina interna (Dra. G.). En aquestes històries estava apuntat si l’individu era
fumador/a, per tant, no em va fer falta anar a la consulta per preguntar-los.
A les 15h vaig acabar la meva pràctica, amb informació de 21 pacients (17 dones
i 4 homes). Com per elaborar estadístiques tenir la major quantitat de informació és el
millor, vaig planejar tornar a l’hospital altres dimecres a la tarda (moment en que no tinc
classes i en que la Dra. G. em podia atendre) per recollir dades de més pacients.
Abans de tornar a fer una altra pràctica, vaig estudiar la informació que tenia
dels 21 pacients, i això em va servir per ampliar el marc teòric del meu treball, ja que
vaig observar diverses malalties que no havia inclòs en els factors de risc, o que es
tractaven amb fàrmacs osteopenitzants i que eren més comuns en pacients d’OP del que
pensava.
40
El dijous dia 24 de setembre de 2015, dia festiu a Barcelona, vaig tornar a
l’hospital (no va ser dimecres però em van dir que podia venir igualment) a fer una
altra pràctica, per tal d’obtenir més informació. Vaig estar de 8 a 14 h i vaig extreure
dades de 79 pacients més (33 dones i 46 homes). Gràcies a això tenia un total de 100
pacients, recopilats en tres dies laborals, i podria fer les gràfiques.
A l’hora de fer les gràfiques vaig decidir separar els homes de les dones, per així
poder saber quins factors de risc tenien més prevalença al sexe masculí i quins en el
femení (incloent-hi el tabac), el que em permetria obtenir resultats més interessants.
2.1.2. Metodologia
La mostra utilitzada en aquesta estadística consisteix en 100 pacients
d’osteoporosi, 50 homes i 50 dones, separats en dos grups diferents, ja que els factors de
risc varien depenent el sexe. No s’han eliminat altres variables (edat, pes, etc.) perquè la
intenció d’aquesta estadística és, precisament, comprovar la mesura en que les diferents
variables (factors de risc: edat, IMC, tabaquisme, malalties i fàrmacs, etc.) afecten
l’osteoporosi.
2.1.3. Gràfiques i estadístiques extretes. Interpretació
Per interpretar les gràfiques, les comentaré i aniré comprovant les hipòtesis
platejades inicialment.
La raó per la que utilitzo l’expressió hipòtesi significativa o no significativa i no
hipòtesi verificada o falsada és per evitar cometre una fal·làcia de generalització
precipitada (arribar a unes conclusions a partir de dades o premisses insuficients): al no
poder assegurar que en una mostra diferent els resultats dels gràfics no variarien, no puc
establir una conclusió universal, per tant, diré que en la mostra que he utilitzat per
aquest treball, una hipòtesi és significativa (si es compleix) o si no és significativa (si no
es dóna).
2.1.3.1.Homes
Per a fer-ho més visual, en la pàgina 5 de l’annex (apartat 3.1.) trobem la gràfica
extreta a partir de la recollida de dades (trobem la taula de recollida de dades en l’annex,
pàgina 3, apartat 2.1.).
La gràfica ens mostra que els factors de risc amb més prevalença entre els homes
són el tabaquisme (el 68% dels homes són fumadors), el tractament amb corticoides (el
41
50% dels homes) i l’edat avançada (el 42% dels homes són majors de 70 anys), seguits
de prop per la ingesta insuficient de calci, la ingesta d’alcohol i el tractament amb
omeprazol.
Per tant, en aquesta mostra d’homes, les dues primeres hipòtesis que em
plantejo: el tabac és perjudicial pels nostres ossos i causa osteoporosi, i que el tabac és
un factor de risc evident, són significatives. Això m’ha sorprès perquè a mesura que he
anat completant la part teòrica, m’he adonat que molts llibres es refereixen al tabac com
un factor de risc secundari, però pel que sembla, en aquest grup, hi ha un elevat número
de fumadors.
El que no m’ha sorprès tant, ha estat que el tractament amb corticoides fos un
dels factors amb més prevalença, ja que he llegit molts articles i llibres que situen els
corticoides al número u dels factors de risc entre els homes. També he pogut confirmar
una conclusió a la que vaig arribar, que he explicat prèviament a l’apartat del
tabaquisme: hi ha una relació entre el percentatge de fumadors i el percentatge de
pacients tractats amb corticoides, ja que el tabac causa malalties respiratòries que es
tracten amb corticoides. Això també m’ha fet pensar com està relacionat el tractament
amb omeprazol: podria ser que els corticoides, al ser antiinflamatoris forts, facin
necessària la protecció estomacal amb l’antiàcid omeprazol.
No ens ha d’estranyar tampoc, que l’edat avançada o la ingesta insuficient de
calci sigui molt comú en el grup, ja que sabem que l’osteoporosi senil o la causada per
la falta de calci són de les més habituals.
Després de les entrevistes realitzades al personal mèdic, m’he adonat que la
ingesta d’alcohol també es considera un hàbit tòxic important i que es té en compte per
l’estudi de l’osteoporosi, i podem veure que, encara que no és majoritària entre els
pacients (el 22% de pacients prenen alcohol), representa un percentatge que no s’hauria
de considerar poc rellevant.
En el cas de l’IMC baix, podem veure que en aquesta mostra no sembla un
factor de risc important, ja que només 4 dels 50 pacients tenen l’índex de massa
corporal per sota del adequat. Per tant, per aquesta mostra de pacients, la hipòtesi que
plantejo al principi del treball de que l’IMC és un factor de risc evident no és
significativa.
42
Per últim, els factors com l’herència paterna o materna (que se sol considerar
molt important) l’hiperparatiroïdisme, hepatopaties, diabetis i intolerància a la lactosa es
donen molt poc entre aquesta mostra de pacients, el que ens fa pensar que es tracten de
factors de risc secundaris en aquest cas.
2.1.3.2.Dones
Per a fer-ho més visual, en la pàgina 6 de l’annex (apartat 3.2.) trobem la gràfica
extreta a partir de la recollida de dades (trobem la taula en la pàgina 4, apartat 2.2.).
La gràfica ens mostra que el factor de risc amb més prevalença entre la mostra de
pacients femenina és la menopausa (un 90% de les pacients ja han superat la
menopausa). Puc dir que és el resultat que esperava obtenir perquè l’osteoporosi
postmenopàusica és la més comú i a la que s’han dirigit més estudis. També ha estat de
la que més he llegit i m’he informat a la part teòrica, per la gran importància dels
estrògens en el metabolisme ossi.
El següent factor de risc amb més prevalença és l’edat (el 62% de les dones són
majors de 70 anys). Com en els homes, l’osteoporosi senil és una de les més comuns
entre les dones, però és superada àmpliament per l’osteoporosi postmenopàusica. Altres
factors relacionats amb l’alteració d’estrògens, però, tenen molt poca prevalença:
menopausa precoç, primera menstruació tardana, amenorrea i anorèxia, es troben en un
percentatge inferior al 16%.
En el cas del tabaquisme, el 42% de dones són fumadores. Encara que és un
percentatge menor que el dels homes, és de gran importància per que és el tercer factor
de risc principal, seguit del tractament amb omeprazol i, deixant de banda la ingesta
insuficient de calci, els corticoides. Com he raonat abans, una explicació possible podria
ser que el tabaquisme causés malalties respiratòries que han de ser tractades amb
corticoides, i que aquests facin necessària la protecció estomacal amb omeprazol.
Per últim, factors com l’herència paterna o materna (que se sol considerar molt
important), hepatopaties, IMC baix, ingesta d’alcohol, hiperparatiroïdisme, diabetis i
intolerància a la lactosa són els que tenen menys prevalença entre les pacients d’aquesta
mostra, per tant, podriem considerar-los com factors de risc secundaris, en aquest cas.
43
2.1.3.3.Interpretació conjunta
Després d’interpretar, amb ajuda de les gràfiques, les dades dels diferents factors
de risc, podríem dir que aquest treball ha pogut arribar a confirmar que, per aquesta
determinada mostra de pacients, el tabaquisme afecta al desenvolupament de
l’osteoporosi d’una manera determinada:
El tabaquisme, és una de les principals causes de malalties del sistema respiratori:
bronquitis i asma, entre altres. El tractament de la majoria d’aquestes malalties és
amb corticoides que, com ja hem explicat a l’apartat de factors de risc, degraden
l’os, disminuint la DMO i provocant osteoporosi.
Això ens permet considerar significativa les hipòtesis del tabaquisme, plantejades al
inici del treball: la influència del tabac sobre l’osteoporosi no es dóna directa als
ossos, primer afecta a determinades substàncies que regulen la remodelació dels
ossos. I: el tabac és un factor de risc evident en l’osteoporosi.
Tot i això, també hem de considerar que l’edat avançada és una de les causes
principals de malalties reumàtiques (com ara l’artritis reumatoide) que també necessiten
el tractament amb corticoides i que és molt comú entre els pacients d’aquesta mostra. Si
observem les gràfiques següents, veiem que el percentatge de no fumadors (45%) i el
percentatge de menors de 70 anys (48%) són pràcticament iguals, per tant, podríem dir
que, en aquesta mostra, tant l’edat com el tabaquisme serien els factors de risc
principals.
34%
21%
45%
Tabaquisme Homes fumadors
Dones fumadores
Total de no fumadors
21%
31%
48%
Edat
Homes majors de 70 anys
Dones majors de 70 anys
Total de pacients menors de 70 anys
44
Tractant el tema de l’IMC, he trobat que, en aquesta mostra de pacients en
concret, no és un factor de risc principal ni molt menys. Si considerem el total dels 100
pacients, només 8 tenen un IMC inferior a 20 (a partir d’aquest valor es considera que
l’individu pateix infrapes, el que és, com ja s’ha explicat en l’apartat d’IMC, perjudicial
pels ossos i que pot causar osteoporosi). Per tant, aquí, considerem que la hipòtesi
plantejada al principi del treball: l’IMC és un factor de risc evident, no seria
significativa.
2.2.ENTREVISTES
Per a completar el meu treball, he pensat que seria interessant entrevistar a
metges i pacients per obtenir la seva visió professional o personal sobre l’osteoporosi i
de la relació amb el tabac.
Per això he entrevistat a dos metges: la doctora C. C. i la doctora N. G., i a dos
pacients (que mantindré en l’anonimat) que he procurat que tinguin unes
característiques ben definides.
La transcripció de les entrevistes es troba en la pàgina 7 de l’annex (apartat 4), he
modificat mínimament les respostes obtingudes per a que s’entenguin millor.
Les preguntes de les entrevistes, dirigides als pacients i als metges, no tracten el
tema del baix IMC, ja que, després de recollir les dades i comprovar que era, per
aquesta mostra, un factor de risc negligible, vaig decidir enfocar-les al tema del tabac i
de l’osteoporosi.
2.2.1. Interpretació de les entrevistes als metges
A partir de les respostes que he obtingut, m’he pogut informar sobre algunes
qüestions relatives al moment de les consultes: com es considera d’important el
tabaquisme, com aconsellen als pacients per millorar (apart del tractament), etc.
Les entrevistes, m’han revelat que, en el moment d’estudiar un cas
d’osteoporosi, els metges si que consideren important fixar-se en si el pacient és
fumador (i que prengui alcohol habitualment) ja que la seva relació amb el tabaquisme
ha estat estudiada.
45
També he confirmat que, apart del tractament, aconsellen fer exercici a l’aire
lliure, mantenir una dieta rica en calci, adoptar mesures preventives a les caigudes i
mantenir relacions socials.
A més a més, he descobert que la majoria de pacients als que se’ls recomana
deixar de fumar ja ho han intentat, per això els metges consideren que aquests pacients
necessitarien ajuda extra per deixar aquest hàbit tòxic.
Per últim, com a curiositat, m’han explicat que l’estat d’ànim en un pacient és
bàsic per a que millori, encara que no s’ha demostrat una causa-efecte científicament,
observen que els pacients més positius porten millor la malaltia i això els ajuda a
millorar.
En resum, les entrevistes m’han ajudat a comprendre millor com tracten el tema
del tabaquisme i hàbits tòxics en l’estudi de casos de osteoporosi i com poden millorar
els pacients a banda del tractament.
2.2.2. Interpretació de les entrevistes als pacients
Les preguntes que he realitzat als pacients m’han ajudat a arribar a conclusions
sobre la seva visió personal de l’osteoporosi i sobre com consideren de perjudicial el
tabac.
En primer lloc, podríem dir que la majoria de pacients, encara que en un principi
no coneixen detalladament de que es tracta, entenen ràpidament el que és l’osteoporosi i
fins i tot coneixen a gent que la pateix.
També he trobat que els pacients estan advertits de la importància del calci en la
seva dieta per la publicitat a la televisió i que tracten de portar una dieta rica en calci.
De la mateixa manera, també saben que el tabac és altament perjudicial (encara que
fumin, ho han intentat deixar) però no estaven segurs de que afectés els ossos.
A més a més, tracten de canviar alguns hàbits en la seva rutina que són
recomanables per la prevenció i la millora de l’osteoporosi (encara que determinats
tipus de feina ho compliquin).
Un aspecte curiós que he afegit a la entrevista, és si consideraven que el fet de
tenir osteoporosi afectava els seus ingressos. Ha resultat en variar depenent de
46
l’ocupació (si treballa podria perdre dies de feina anant al hospital), però en general, no
sembla afectar desmesuradament a les seves despeses.
Com a conclusió, m’he adonat que els pacients estan més informats sobre
l’osteoporosi, el tabac i la dieta del que em pensava, gràcies a la televisió i la publicitat,
i que el fet de patir osteoporosi no sembla afectar directament i de manera desmesurada
sobre les seves despeses.
47
3. CONCLUSIONS
3.1.CONCLUSIONS DEL TREBALL
3.1.1. He complert els objectius proposats?
Per una banda, he complert els objectius del marc teòric, ja que la informació
que he recopilat és clara i entenedora. Concretament, he completat els diferents apartats:
esplaiant-me en els factors de risc, en el tabac i en l’IMC, però sintetitzant apartats que
no utilitzaria directament a la part pràctica.
Per l’altra banda, també he complert els objectius del marc pràctic, ja que tota
la pràctica que tenia pensada fer en un principi la he realitzada. Concretament, podem
veure la recollida de dades a les taules de l’annex (pàgina 3), les gràfiques (pàgina 5) i
les entrevistes (pàgina 7), i les interpretacions de cadascun a l’apartat del marc pràctic
corresponent.
Per últim, també crec haver complert els objectius personals que m’havia
proposat: m’he pogut informar (en gran quantitat i qualitat) sobre efectes del tabac i de
l’IMC “alternatius” als habituals. A més a més, he pogut passar tres jornades laborals
completes a un hospital, assistint a les consultes, buscant informació i fins i tot assistint
a algunes visites a planta i a urgències, que m’han ajudat a fer-me una idea sobre com es
treballa, i he arribat a la conclusió que m’agradaria dedicar-me a les ciències de la salut
en un futur.
Com a curiositat, vull ressaltar que he après, amb els programes informàtics com
el Word i el Excel, a fer gràfiques i índexs professionals. A més a més, també he pogut
entendre la diferència entre diferents gràfics (rodons, de barres, etc.) i quins són més
útils en cada situació. Crec que haver après això em serà útil en el futur.
3.1.2. Limitacions
Gràcies a que he comptat amb l’ajuda de la meva mare, altre personal mèdic
molt atent i uns pacients molt col·laboratius, no he patit gaire limitacions.
Una de les poques va ser per manca de previsió: com ja he explicat en l’apartat de
recollida de dades, vaig començar les pràctiques a l’hospital al juny, quan encara no
tenia suficientment avançada la teoria. El que va succeir va ser que no entenia la majoria
de conceptes mèdics de les històries clíniques i que no sabia ben bé quines dades
recollir. Per això, vaig tornar al setembre, amb la teoria pràcticament acabada, i vaig
48
saber perfectament què fer. Tot i això, el primer dia no vaig perdre el temps: vaig anar a
les consultes, a urgències i vaig planificar com i què hauria de fer el pròxim dia.
Un tema que considero obvi però molt important, és que aquest treball és purament
estadístic i que els resultats que es donen es compleixen per la mostra determinada
d’aquests 100 pacients (no puc donar un resultat vàlid i universal quan només puc
garantir el resultat en 100 pacients, ja que seria, com ja he explicat alhora d’interpretar
els gràfics, una fal·làcia de generalització precipitada), per això uso els termes: hipòtesi
significativa o no significativa.
Per últim, cal que faci incís en la meva limitació inicial: en un primer moment, vaig
voler fer el treball sobre el trastorn bipolar però, com ja he explicat a la introducció, la
confidencialitat en casos psiquiàtrics és molt important, i no tenia contactes suficients
per poder dur a terme un treball complert. És per aquesta raó que vaig canviar el tema a
l’actual.
3.1.3. Es compleixen les hipòtesis plantejades?
En primer lloc, algunes de les hipòtesis (les més purament “científiques” sobre el
tema) es compleixen en la part teòrica, però no en la part pràctica, o a l’inrevés, és a dir:
-El tabac és un factor de risc evident en l’osteoporosi. A mesura que he anat recopilant
teoria, he arribat a la conclusió que, teòricament, aquesta hipòtesi no es dóna (es
considera un factor de risc secundari); però, al moment de fer la pràctica, he trobat que
per aquesta mostra de pacients, la hipòtesi sí és significativa (hi ha un nombre elevat de
fumadors).
- L’IMC és un factor principal molt evident que es té molt en compte en estudiar casos
amb osteoporosi. A mesura que he anat recopilant teoria, he arribat a la conclusió que,
teòricament, aquesta hipòtesi sí es dóna (es considera un factor de risc principal evident
i s’utilitza per estudiar casos d’osteoporosi); però, al moment de fer la pràctica, he trobat
que per aquesta mostra de pacients, la hipòtesi no és gens significativa (només un 4% de
pacients té un IMC baix), és a dir, en aquest cas, l’IMC no és un factor de risc evident.
En segon lloc, les altres hipòtesis sobre el tabaquisme sí que s’han complert (tant a
nivell pràctic com a nivell teòric): el tabac influeix negativament en els nostres ossos.
Afavoreix el desenvolupament de la osteoporosi. I: la influència del tabac sobre
l’osteoporosi no es dóna directa als ossos, primer afecta a determinades substàncies
49
que regulen la remodelació dels ossos. En la part teòrica m’he informat d’estudis i
teories que m’han permès arribar a resumir que el tabac afecta negativament als
desenvolupament de l’osteoporosi (indirectament a través de: alteració del metabolisme
dels estrògens, del greix corporal, provocant malalties que requereixen fàrmacs
osteopenitzants, etc.).
En tercer lloc, he pogut comprovar que, a nivell teòric, la següent hipòtesi plantejada
sobre l’IMC si que es dóna: l’IMC d’un individu afecta els ossos i provoca osteoporosi:
és negatiu tenir un IMC baix perquè els ossos no tenen els suficients nutrients. S’han
realitzat molts estudis i hi ha moltes teories sobre com un IMC baix pot ser negatiu pels
nostres ossos (la falta de greix corporal fa que quedin desprotegits i que no se sintetitzin
els estrògens suficients), tal i com he explicat a l’apartat de l’IMC.
Seguidament, estic encantada de confirmar la següent hipòtesi: els pacients i els
metges ajuden, col·laborant en entrevistes, a que el treball pràctic resulti àgil i que no
hi hagi dificultats alhora d’aconseguir les dades necessàries pel treball. Gràcies a que
els metges i pacients m’han ajudat i han col·laborat, el treball pràctic ha estat possible i
no he tingut dificultats per realitzar-lo. Considero que les entrevistes han estat una part
important de la seva col·laboració i agraeixo que m’hagin ajudat a entendre millor
l’osteoporosi i a realitzar el meu treball.
Per últim, he pogut comprovar que, com pensava en un principi, els objectius m’han
estat molt útils. És a dir, confirmo l’última hipòtesi: els objectius establerts al principi
del treball, m’ajudaran a enfocar-lo i encaminar-lo correctament. Aquests, se m’han
fet bàsics alhora de desenvolupar el treball: en determinats punts, m’han sorgit dubtes
de cap a on enfocar parts de la teoria; això ho he solucionat tornant-me a llegir els
objectius i gràcies a aquests poder dirigir la meva recerca teòrica cap a la part pràctica.
D’aquesta manera, m’he esplaiat molt en els diferents factors de risc, però no he volgut
endinsar-me més en el tractament o en el diagnòstic, que eren necessaris per completar
el treball però no alhora de dur a terme la pràctica.
3.1.4. Conclusió final
Aquest treball ha demostrat que, per una mostra determinada de pacients, el
tabaquisme és un factor de risc important per l’osteoporosi, en contra del que reflexa la
recerca teòrica, i que l’IMC no és un factor de risc important, en contra del que reflexa
la recerca teòrica.
50
Per tant, he tingut la sort de trobar una mostra de pacients amb els que he
obtingut resultats “diferents” als que s’esperaria trobar a partir de la teoria. Això, en la
meva opinió, enriqueix la meva investigació i reafirma que moltes de les teories
científiques vigents no es poden considerar universalment vertaderes i demostrades.
3.2.AGRAÏMENTS
Primerament, agraeixo profundament tota l’ajuda i el suport a la meva mare, que ha
fet que em sigui possible desenvolupar el treball, ja sigui perquè ha estat la meva
“connexió” per poder dur a terme la part pràctica, o perquè que m’ha ajudat a
comprendre diversos termes mèdics, m’ha prestat llibres que m’han sigut de molta
utilitat i m’ha aconsellat i ajudat en tot moment que necessitava.
Seguidament, vull agrair el suport de la meva família que m’ha recolzat en tot
moment i el meu pare, que m’ha ajudat amb certs problemes “tècnics” de l’ordinador.
De la mateixa manera, estic molt agraïda amb l’ajuda de tots els metges (sobre tot la
doctora G. i la meva mare) i infermeres que m’han ajudat a portar a terme el treball
pràctic i a completar-lo amb entrevistes.
Ja acabant, he trobat molt importat la participació dels 100 pacients que han volgut
col·laborar en el treball, sense ells no hauria estat possible portar-lo a terme.
Per últim, dono gràcies a la meva tutora per orientar-me durant els seguiments, i
valorar positivament la meva opinió i els canvis que he realitzat al meu Treball de
Recerca de Batxillerat.
51
4. BIBLIOGRAFIA
4.1.WEBS I REVISTES ON-LINE
Organització Mundial de la Salut (World Health Organization: WHO)
http://www.who.int/
Universitat de Maryland Centre Mèdic (University of Maryland Medical Centre)
http://umm.edu/
Fundació Internacional d’Osteoporosi (International Osteoporosis Foundation)
http://www.iofbonehealth.org/
Revista d’osteoporosi i metabolisme mineral
http://revistadeosteoporosisymetabolismomineral.com
Revista de ginecologia i obstetrícia de Mèxic
Institut Nacional del Càncer
http://www.cancer.gov/
4.2.ARTICLES ON-LINE
Diari Britànic de Medicina (British Medical Journal: BMJ)
DANIELL, H.W., “Smoker’s bones”. British Medical Journal (BMJ), núm.
2(6029), Regne Unit, 24 juliol de 1976, pàgina 201.
Diari de l’Associació Mèdica Americana (Journal of the American Medical
Association: JAMA)
DANIELL, H.W., "Osteoporosis and smoking”. Journal of the American
Medical Association (JAMA), núm. 221(5), EE.UU., 31 de juliol de 1972,
pàgina 509.
DANIELL, H.W., “Osteoporosis of the slender smoker. Vertebral compression
fractures and loss of metacarpal cortex in relation to postmenopausal cigarette
smoking and lack of obesity”. JAMA, Internal Medicine, núm. 136(3), EE.UU.,
març de 1976, pàgines 298-304.
Gastroenterología y hepatología
MARTÍ-CABRERA, Miguel et al, “¿Es real el riesgo de osteoporosis y riesgo
de fracturas con el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones?”.
Gastroenterología y hepatología, volum 34, núm. 4.
The Lancet
DANIELL, H.W., "Smoking, obesity, and the menopause”. The Lancet, núm.
2(8085), Regne Unit, 12 agost 1978, pàgina 373.
52
4.3.TESIS
SUPERVIA I CAPARRÓS, August, “Efectos del hábito tabáquico sobre la masa
ósea, remodelado óseo, hormonas sexuales y otras hormonas y eje
parathormona-vitamina D y análisis de los efectos de la suspensión del
tabaquismo”. Barcelona, novembre de 2002.
4.4.LLIBRES
AVIOLI, Louis V. El Síndrome Osteoporótico (detección, prevención y
tratamiento). Madrid: Ediciones CEA, S.A., 1989.
CLUNIE, Gavin et al. Osteoporosis. Madrid: Grupo Aula Médica, 2010.
ROIG, D. Escofet. Enfermedades óseas metabólicas (tomo I y II). Barcelona:
J.R. Prous Editores, 1992.
Principios de Medicina Interna (Metabolismo óseo, Osteoporosis, Enfermedad
de Paget y otras displasias del hueso). Madrid: McGraw-Hill Interamericana de
España, S.A.U., 2007.
LIENCE, E., et al. Reumatología y enfermedades sistémicas (sección 7).
ALONSO GARCÍA, José Ingacio. Psicologia Batxillerat. Madrid: McGraw-Hill
Interamericana de España, S.L., 2012.
