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COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO … · Trastorno de Asperger Síndrome de Asperger ... HIJO/A,...

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COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN TEA. FARMACOLOGICO EN TEA. AMAIA HERVAS ZÚÑIGA HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA
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COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN TEA.FARMACOLOGICO EN TEA.

AMAIA HERVAS ZÚÑIGAHOSPITAL MUTUA DE TERRASSA

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ASPECTOS A DESARROLLARASPECTOS A DESARROLLAR

DESCRIPCIÓN BREVE TEA.COMORBILIDAD TEA-TDAH.COMORBILIDAD TEA-TRAST EMOCIONALES.COMORBILIDAD TEA-TRASTORNOS CONDUCTA.ASOCIACIÓN TEA.SINTOMAS PSICÓTICOS.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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Tabla I Clasificación de los Trastornos Generalizados del Desarrollo – Espectro autista

Diagnóstico en el DSM-IV* (APA, 1994)DSM-IV-TR

Diagnóstico en la ICD-10 OMS**

Trastorno Autista Autismo Infantil

Trastorno de Asperger Síndrome de Asperger

Trastorno Desintegrativo de la Infancia Otros Trastornos Desintegrativos de la Infancia

Trastorno de Rett Síndrome de Rett

TGD-NE Otros TGD; TGD No Especificado

Autismo Atípico Autismo Atípico

(No se corresponde con ningún diagnóstico de la DSM-IV, DSMI-IV-TR)

Trastorno Hiperactivo con Retraso Mental con Movimientos Estereotipados

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¿¿CCÚÚAL ES LAAL ES LA CLCLÍÍNICA?NICA?Criterios Diagnosticos

de TEA (DSM,IV)

A.1 Àrea Social(2)

A.2 Àrea Comunicació(2)

A.3 Àrea Conductes e interessos(1)

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ALTERACIÓN EN LA:

1. INTERACCION SOCIAL2. COMUNICACIÓN VERBAL Y NO-VERBAL-:RETRASO EN COMIENZO DE PALABRAS (24 MESES) O/YRETRASO EN EL COMIENZO DE FRASES (36 MESES)3. CONDUCTAS REPETITIVAS Y ESTEREOTIPADAS

COMIENZO ANTES DE LOS TRES AÑOS

RETRASO MENTAL EN 2/3 PARTES.1/3 CAPACIDAD INTELECTUAL DENTRO DE LA NORMALIDAD

25-30% EPILEPSIA DE COMIENZO EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA O EN LA ADOLESCENCIA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE AUTISMO

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS S.ASPERGERS.ASPERGER

CONTRADICCIONES DIAGNOSTICAS:

AlteraciAlteracióón de la reciprocidad socialn de la reciprocidad socialNo existe retraso en comienzo de lenguajeNo existe retraso en comienzo de lenguajeAlteraciAlteracióón de la pragmn de la pragmáática de la comunicacitica de la comunicacióón.n.Intereses que dominan su vidaIntereses que dominan su vidaCapacidad intelectual dentro de la normalidadCapacidad intelectual dentro de la normalidadNo es criterio el inicio de sNo es criterio el inicio de sííntomas antes de 3 antomas antes de 3 aññosos

Alteraciones menos severas que en autismoAlteraciones menos severas que en autismo--Alteraciones neuropsicologicas: Menores capacidades visuoespaciaAlteraciones neuropsicologicas: Menores capacidades visuoespaciales.les.--Alteraciones sociales diferentes de autismoAlteraciones sociales diferentes de autismo--Alteraciones motoras es un criterio diagnosticoAlteraciones motoras es un criterio diagnostico

NO CLARO SI ASPERGER ES DIFERENTE DE AUTISMO A.F O TGD nos.NO CLARO SI ASPERGER ES DIFERENTE DE AUTISMO A.F O TGD nos.

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DSM IV-TR 299.80 Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (Including Atypical Autism)

TGD NOS: “ALTERACIÓN GENERALIZADA Y SEVERA DE LA RECIPROCIDADSOCIAL CON PRESENCIA DE ALTERACIÓN EN LA COMUNICACIÓN VERBAL O NO VERBAL O PRESENCIA DE CONDUCTAS REPETITIVAS O ESTEREOTIPADAS”

OTROS TGDS, ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE PERSONALIDAD O TRASTORNO EVITATIVO DE LA PERSONALIDAD

INCLUYE AUTISMO ATIPICO- NO CUMPLE TODOS LOS CRITERIOS DE AUTISMONO CUMPLE LOS NECESARIOS 6 SINTOMAS DE LOS 12 PARA AUTISMO.INICIO MAS TARDE DE 3 AÑOS.SINTOMATOLOGIA ATIPICA.O LAS TRES COSAS

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POR QUE SON IMPORTANTES LOS TEA?

• SON LOS TEA MAS PREVALENTES:

AUTISMO 1/500ASPERGER 1/1000TGD NOS 1/30060% CI >=70

En el Valles Occidental (población 854.306 habitantes) :1.155 TEAs menores de 18 años347 AUTISMO173 S ASPERGER578 TGD NOS693 CI DENTRO DE LA NORMALIDAD

Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2002 Principal Investigators; Centers for Disease Control and Prevention

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COMORBILIDADCOMORBILIDAD50-70% SINTOMATOLOGÍA TDAH (Lee 2006, Klin 2005, Sinzig 2008)65% ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (Ghazuiddin 2002), en respuesta a la conciencia de fallo social. Mas vulnerabilidad enAspeger por deseo social.TICS (8%) - T. TOURETTE (Gillberg 1986)TOC (Thomsem 1994)Síntomas psicoticosDepresión psicoticaTrastorno Bipolar (Gillberg 1985)Trastorno de Conducta: trasgresión de normas pero por falta de empatía o rigidez pero no ausencia de compasión o no deseo de bienestar.Tantam 1991, relación Asperger y esquizofrenia, Wolff (1995), puente entre Asperger y esquizofrenia, evidencia no relación con esquizofrenia.

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Como es la asociaciComo es la asociacióón TEAn TEA--TDAH?TDAH?

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SINTOMAS DE TEA PUEDEN CONFUNDIRSE CON SINTOMAS DE TDAH.

COMORBILIDAD: MAS DEL 50% CASOS DE TEA ASOCIADOS A TDAH (Lee 2006)

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SINTOMAS QUE PROVOCAN CONFUSISINTOMAS QUE PROVOCAN CONFUSIÓÓN N TEATEA--TDAHTDAH

Distractibilidad internaActividad centrada en sus intereses: poca motivación por los

estudios.Lentitud: no terminan las fichas (perfeccionismo, rigidez).No siguen las normas del juego, de la clase, sociales: despistesen el juego, en la clase van a su aire. Problemas de comprensión verbal: comprensión lectora. Problemas de empatía: alteración en la coherencia del discurso.

ATENCIÓN

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Frith 2004

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Klin 2002

ALTERACIÓN DEL PROCESAMIENTO DE CARAS

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SINTOMAS QUE PROVOCAN CONFUSISINTOMAS QUE PROVOCAN CONFUSIÓÓN TEAN TEA--TDAHTDAH

Falta de habilidades sociales: conducta inadecuada, llamadas de atención.Falta de empatía: comentarios hirientes o poco sensibles, excesiva sinceridad.Conductas agresivas inesperadas: Hipersensibilidades sensoriales, fobias etc.Rigidez: continua desobediencia

IMPULSIVIDAD

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SINTOMAS QUE PROVOCAN CONFUSISINTOMAS QUE PROVOCAN CONFUSIÓÓN N TEATEA--TDAHTDAH

HIPERACTIVIDAD:Estereotipias motorasExcitabilidad en actividades que les gusta.Ansiedad relacionada con fobias.

LENTITUD:Padres les describen a veces como siempre muy tranquilos, pasivos.No se defienden.Poca comprensión de conceptos abstractos: dificultades de comprensión temporal.

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• Lo que nos permite (Baddley, 1986; Pennington, 1994):

–– Planificar.Planificar.

–– InhibiciInhibicióón de ciertas respuestas automn de ciertas respuestas automááticas.ticas.

–– Flexibilidad.Flexibilidad.

–– AutoregulaciAutoregulacióónn..

–– OrganizaciOrganizacióón.n.

–– Memoria de trabajo.Memoria de trabajo.

DEFINICIDEFINICIÓÓN FUNCIN FUNCIÓÓN EJECUTIVAN EJECUTIVA

Balmaña & Hervas

N7

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Diapositiva 17

N7 Caminando por la calle ves a un amigo al otro lado del acera y, antes de cruzar, miras que el semáforo está en verde porque sino te podrían atropellar. Inhibes la conducta de cruzar sin antes mirar. Noemi; 01/07/2007

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ALTERACION DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA OCURRE EN TEA Y TDAH

••En TEA dificultades en flexibilidad cognitiva, En TEA dificultades en flexibilidad cognitiva, abstracciabstraccióón y planificacin y planificacióón.n.

••En TDAH mas dificultades en inhibiciEn TDAH mas dificultades en inhibicióón cognitiva , n cognitiva , conductual , fluidez verbal y memoria de trabajo conductual , fluidez verbal y memoria de trabajo ((GeurstGeurst 2004).2004).

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ALTERACIONES EN FUNCION EJECUTIVA TEAALTERACIONES EN FUNCION EJECUTIVA TEA

ALTERACIONES EN FLEXIBILIDAD COGNITIVA (RIGIDEZ): cambios entre situaciones, actividades, categorías, normas, rutinas etc. (Ozonoff 2004).

PERCEPCIÓN CENTRADA EN EL DETALLE, PIERDEN LA INFORMACIÓN GLOBAL. PERCEPCIÓN MAS CENTRADA EN OBJETOS QUE EN PERSONAS: Dificultad en procesar los aspectos masinformativos y esenciales ante estímulos ambientales con información múltiple (Klin 2003).

DIFICULTADES DE ABSTRACCIÓN: Aprenden con unas normas concretas pero no aprenden de la experiencia, de la observación o de manera intuitiva (Klinger 2001).

DIFICULTADES DE GENERALIZACIÓN: No identifican situaciones en común que no están explícitamente determinadas (asociaciones etc.) (Klin 2000). No generalizan lo que aprenden dentro de un contexto.

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ADOS-G (Lord et al 1994)

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Alteraciones en memoriaAlteraciones en memoriaExtraordinaria memoria en aspectos concretos simples, acumulación de datos.

Ventaja respecto a controles en dígitos o en recordar inmediatamente una lista de palabras semánticamente no relacionadas.

Desventaja respecto a controles en recordar si están semánticamente relacionadas (Bennetto 2001).Mayores deficiencias relacionadas con la complejidad del material a recordar (organización y abstracción de la información).

Alteraciones en la memoria episódica (recordar experiencias) pero no alteraciones en la memoria semántica , se refiere a datos concretos sobre conocimiento del mundo que no parece estar alterado (Gardiner 2003).

Dificultades en conocer donde dejan su cosas, horarios de clases, o de recordar cuales han sido sus actividades diarias o experiencias personales.

Alteraciones de la memoria similar a pacientes con lesiones frontales.

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The weak coherence account: detail-focused cognitive style in autism spectrum disorders.Happe F y Frith U.J Autism Dev Disord. 2006 Jan;36(1):5-25.

(Schlooz 2006)

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PERFILES COGNITIVOSPERFILES COGNITIVOS

WISC III R Y WISC IV: Alteraciones en comprensión social y buenas habilidades en cubos y rompecabezas.En Asperger mejores habilidades verbales .Algunos alteraciones compatibles con el Trastorno de aprendizaje no verbal (Rourke 1989) con mejores habilidades verbales que visuales, táctiles y motoras . Mejor en lectura que en aritmética.

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COMORBILIDAD ENTRE TEA Y TDAH

•78% DE TEA TIENEN TAMBIEN TDAH (Lee 2006).

• SIMILAR PROPORCIÓN DE TDAH COMBINADO, TIPO INATENTO Y TIPO HIPERACTIVO-IMPULSIVO QUE EN TDAH.

•TEA ALTO FUNCIONAMIENTO MAS FRECUENTE TIPO INATENTO.

•SIMILAR EN SINTOMAS DE TDAH : HIPERACTIVIDAD, CONDUCTA EXTERNALIZANTE Y ATENCION.

•DIFERENCIAS EN: CONDUCTAS INUSUALES, HABILIDADES SOCIALES Y FUNCIONAMIENTO COGNITIVO Y REGULACION EMOCIONAL (ANSIEDAD, DEPRESION). (Jensen 1997)

•DSM IV-TR Y CIE 10 EXCLUYE TEA EN DIAGNOSTICO DE TDAH.

•ALGUNOS RESPUESTA POSITIVA A FARMACOS USADOS EN TDAH PERO INCREMENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS.

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COMORBILIDAD TEA Y TDAH

•NATURALEZA DE LA ASOCIACIÓN POCO ENTENDIDA.

• COMORBILIDAD REAL O TDAH PARTE DEL FENOTIPO DE TEA?.

.EVIDENCIA DE QUE EN COMORBILIDAD ASOCIACIÓN DE ALT DE FLEXIBILIDAD COGNITIVA E INHIBICIÓN

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SINTOMAS DE TEA Y TDAH EN ADOPTADOSSINTOMAS DE TEA Y TDAH EN ADOPTADOS

J Abnorm Child Psychol. 2008 Apr 22 [Epub ahead of print)

Do Theory of Mind and Executive Function Deficits Underlie the Adverse Outcomes Associated with Profound Early Deprivation?: Findings from the English and Romanian Adoptees Study.

Colvert E, Rutter M, Kreppner J, Beckett C, Castle J, Groothues C, Hawkins A, Stevens S, Sonuga-Barke EJ.

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TRASTORNOS EMOCIONALES TRASTORNOS EMOCIONALES

TRASTORNO DE ANSIEDADTRASTORNO DE ANSIEDADTRASTORNOS DEPRESIVOSTRASTORNOS DEPRESIVOSTRASTORNO OBSESIVO TRASTORNO OBSESIVO ––COMPULSIVOCOMPULSIVOTRASTORNO POR STRESS TRASTORNO POR STRESS POSTRAUMPOSTRAUMÁÁTICO.TICO.

Balmaña & Hervas

N8

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Diapositiva 27

N8 Segun el CIE 10. En el DSM-IV el TOC está incluido en los trastornos de ansiedad. Noemi; 03/07/2007

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¿¿TRASTORNOS MTRASTORNOS MÁÁS COMUNES S COMUNES EN LOS TEA?EN LOS TEA?

Balmaña & Hervas

TRASTORNO TRASTORNO ANSIEDADANSIEDAD

TRASTORNOTRASTORNODEPRESIVODEPRESIVO

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¿¿TRASTORNOS MTRASTORNOS MÁÁS COMUNES S COMUNES EN LOS TEA?EN LOS TEA?

La La depresidepresióónn es el trastorno emocional es el trastorno emocional asociado masociado máás coms comúún en los TEA a partir de la n en los TEA a partir de la adolescencia y vida adulta (40%) adolescencia y vida adulta (40%) ((GhaziuddinGhaziuddin, , GhaziuddinGhaziuddin & & GredenGreden 2002; 2002; GhaziuddinGhaziuddin, , WeidmerWeidmer-- MikhailMikhail, & , & GhaziuddinGhaziuddin, , 1998; 1998; HowlinHowlin, 2000). , 2000). En general no se reconoceEn general no se reconoce..

Existen varios estudios que muestran un Existen varios estudios que muestran un incremento en la incidencia de un Trastorno incremento en la incidencia de un Trastorno Depresivo en las madres de niDepresivo en las madres de niñños/as con os/as con autismo autismo ANTES DEL NACIMIENTO DEL ANTES DEL NACIMIENTO DEL HIJO/AHIJO/A, sugiriendo una influencia gen, sugiriendo una influencia genéética para tica para padecer autismo en personas con autismo (padecer autismo en personas con autismo (BoltonBolton, , PicklesPickles, , MurphyMurphy & & RutterRutter, 1998; , 1998; PivenPiven & Palmer, 1999). & Palmer, 1999).

Balmaña & Hervas

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FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES

• Las “regresiones” en la vida adulta suelen coincidir con (Howlin, 2006):

– Aumento del estrés (aumento demanda escolar, entrada universidad, trabajo…).

– Falta de estructura (p.e. entrada instituto, salida del colegio…).

– Perturbaciones en casa/vida residencial (pérdida de un padre).

Balmaña & Hervas

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MARCO EXPLICATIVOMARCO EXPLICATIVO

DIFICULTADES DE DIFICULTADES DE ““TEORTEORÍÍA DE LA MENTEA DE LA MENTE””

DIFICULTADES DIFICULTADES ““FUNCIONES FUNCIONES EJECUTIVASEJECUTIVAS””

ANSIEDADANSIEDAD

CronicidadCronicidad

DEPRESIDEPRESIÓÓNNBalmaña & Hervas

BULLYINGBULLYING

Factores Biológicos

Ainara1

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Diapositiva 31

Ainara1 los mecanismos que pueden explicar lo que favorece la aparición de ansiedad, y un posible trastorno depresivo posterior son las dificultades decomprensión social, donde la TOM tiene un papel fundamental, como lo que hace referencia al fracaso en funciones ejecutivas, que nos permiten planificar y llebar a cabo objetivos de trabajo (ej: va, pero ponte a trabajar, que no sabes...).... PC; 20/05/2008

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• Diferenciar TIMIDEZ TIMIDEZ con FALTA DE INTERFALTA DE INTERÉÉS S –– RETRAIMIENTO.RETRAIMIENTO.

•• EXCITABILIDADEXCITABILIDAD versus ANSIEDAD SOCIALANSIEDAD SOCIAL..

•• TRISTEZA TRISTEZA con la INEXPRESIINEXPRESIÓÓN FACIAL.N FACIAL.

• Irritabilidad por RIGIDEZRIGIDEZ a la irritabilidad por un estado mestado máás s depresivodepresivo o ansioso.

• MUTISMO SELECTIVO por evitación a mutismo selectivo ansioso.

•• PENSAMIENTOS o CONDUCTAS REPETITIVAS PENSAMIENTOS o CONDUCTAS REPETITIVAS con OBSESIONES OBSESIONES Y COMPULSIONESY COMPULSIONES

SIMPTOMATOLOGSIMPTOMATOLOGÍÍA DIFERENCIALA DIFERENCIAL

Balmaña & Hervas

N16

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Diapositiva 32

N16 También puede coexistir el retraido con ansiedad social. Noemi; 03/07/2007

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MIEDOS ESPECÍFICOS, como puede ser el miedo

excesivo a las arañas o bichitos (caso I)., al ruido, a ciertas

imágenes…

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN.

FOBIA ESCOLAR.

Conductas obsesivas, pero TOC menos frecuente en la

vida adulta del TEA.

¿¿CCÓÓMO SUELE MOSTRARSE LA MO SUELE MOSTRARSE LA ANSIEDAD EN LOS TEA?ANSIEDAD EN LOS TEA?

Balmaña & Hervas

N12

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Diapositiva 33

N12 Issac. SA + TDHA + fobia a los bichos. Hay preocupación anticipatoria y conducta evitativa con lloros, gritos e incluso le parece que ve la araña. Lo curioso en la clínica, es que su CONCRECIÓN es tan grande que no generaliza su miedo a personajes como el Spiderman, o no le asusta dibujar arañas. Noemi; 03/07/2007

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PRESENTACIPRESENTACIÓÓN DE LA N DE LA DEPRESIDEPRESIÓÓN EN TEAN EN TEA

PROBLEMAS DE RECONOCIMIENTO DE SUS PROPIAS EMOCIONES.NO VERBALIZAN SUS SENTIMIENTOS DEPRESIVOS.NO EXISTE UN EXPRESIÓN NO VERBAL ACORDE A SUS EMOCIONES.INCREMENTO DE IRRITABILIDAD, CONDUCTAS REPETITIVAS.APARICIÓN BRUSCA DE AGRESIVIDAD.DISMINUCIÓN DEL INTERES POR SUS ACTIVIDADES FAVORITAS.BRUSCA DISMINUCIÓN DEL RENDIMIENTO ESCOLAR.INSOMNIO, INCREMENTO DE SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA.PUEDE EXISTIR CONTENIDO AUTOREFENCIAL, PARANOIDE

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NO ES INFRECUENTE QUE EPISODIOS DEPRESIVOS, CON BRUSCA ALTERACIÓN DE CONDUCTA, IRRITABILIDAD, AISLAMIENTO, INCREMENTO DE CONDUCTAS REPETITIVAS SE CONFUNDA CON INICIO DE CUADRO PSICOTICO.

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MISDIAGNOSIS DE ASPERGER MISDIAGNOSIS DE ASPERGER

46% DE LOS CASOS IDENTIFICADOS POR PSIQUIATRAS COMO RAROS Y ECCENTRICOS TENIAN UN DIAGNOSTICO DE SINDROME DE ASPERGER (Tantam 1988)

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TOC TOC ––SINTOMASSINTOMAS QUE SE QUE SE CONFUNDENCONFUNDEN

INTERESES REPETITIVOS: Les gustan y disfrutan. Los producen ellos mismos.Temas diferentes: planetas números etcINFLEXIBILIDAD AL CAMBIO_ Producido por rigidez e inflexibilidad. No existe una base ansiosa aunque el cambio les produce ansiedad.CONDUCTAS REPETITIVAS DE TEA SE BASAN EN ALTERACIÓN DE FUNCIÓN EJECUTIVA

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COMORBILIDAD TEACOMORBILIDAD TEA--TOCTOC

BASE ANSIOSA.PREOCUPACIONES ANSIOSAS DE CONTENIDO DE LIMPIEZA, CONTAMINACIÓN.RITUALES DE LIMPIAR, CONFIRMAR PARA DISMINUIR LA ANSIEDAD.COEXITEN LAS CONDUCTAS REPTITIVAS PROPIAS DE TEA CON LAS PREOCUPACIONES OBSESIVAS Y RITUALES DE TOC.

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CONDUCTA DISRUPTIVA EN TEACONDUCTA DISRUPTIVA EN TEA- Conducta Negativista.

- Conducta destructiva, rompiendo y tirando objetos, gritando...

- Conducta Hetero agresiva.

- Conducta Auto agresiva.

- Conductas Estereotipadas.

- Conductas Repetitivas- Rituales.

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CONDUCTA DISRUPTIVA EN TEACONDUCTA DISRUPTIVA EN TEA- Excitabilidad.

- Miedos – Fobias (Hacia cosas que no lo causa a su grupo de edad, creando una gran ansiedad e interferencia en la vida cotidiana. Ej. Petardos, anuncios …).

- Hipersensibilidades Sensoriales. Intereses Sensoriales (vista, tacto, sonido, gusto u olfato) Inusuales que pueden producir reacciones inusualmente fuertes (que perturban en el uso normal del objeto) o repetidas - de búsqueda de sensaciones. Ej. Chupar objetos, olerlos, mirar objetos de reojo, tocar una superficie

- Respuesta Negativa Idiosincrásica Anormal a estímulos sensoriales específicos. (Ej. Barba, metal, reloj, cola pelo, el toser, el lloro, el crujir).

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NO TODAS LAS CONDUCTAS NO TODAS LAS CONDUCTAS DISRUPTIVAS DISRUPTIVAS

SON ESPECSON ESPECÍÍFICAS DEL FICAS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO!!!ESPECTRO DEL AUTISMO!!!

AUNQUE HABITUALESAUNQUE HABITUALES

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PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE CONDUCTA EN TEACONDUCTA EN TEA

Autolesión y Conducta agresiva.

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REACCIREACCIÓÓN IDEOSINCRASICA VISUAL Y N IDEOSINCRASICA VISUAL Y AGRESIVIDADAGRESIVIDAD

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La mayorLa mayoríía de las investigaciones concluyen a de las investigaciones concluyen que no existe una fuerte evidencia de que no existe una fuerte evidencia de INCREMENTO de esquizofrenia en este grupo INCREMENTO de esquizofrenia en este grupo de adolescentes o adultos con autismo de adolescentes o adultos con autismo ((RutterRutter y col. y col. 2006; 2006; GhaziuddinGhaziuddin y col., 2002; y col., 2002; HowlinHowlin & & GoodeGoode, 1998)., 1998).

Sin embargo, se han reportado casos de Sin embargo, se han reportado casos de individuos que han padecido de paranoia individuos que han padecido de paranoia aislada o pensamiento alucinatorio o aislada o pensamiento alucinatorio o alucinaciones auditivas alucinaciones auditivas ((ClarkeClarke, , BaxterBaxter, , PerryPerry & & PrasherPrasher, , 1999; 1999; HowlinHowlin, 2000,2003), , 2000,2003), asasíí como tambicomo tambiéén de Trastorno n de Trastorno BipolarBipolar ((ClarkeClarke y col.1999; y col.1999; HowlinHowlin, 2000; , 2000; TantamTantam, 2000). , 2000).

Balmaña & Hervas

¿¿TRASTORNOS MTRASTORNOS MÁÁS COMUNES S COMUNES EN LOS TEA?EN LOS TEA?

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ConfusiConfusióón TEA CON SINTOMAS n TEA CON SINTOMAS PSICOTICOSPSICOTICOS

No saben explicar sus sentimientos internos o experiencias.Imágenes visuales recurrentes que les gusta. Se rien solos y se divierten con ellas.Hablan solos .No identifican de donde vienen las voces. Piensan que no hay nadie.No diferencian pensamientos con voces exteriores.Ideación paranoide es frecuente.A veces no es ideación paranoide sino cruda realidad.

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TRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLÓÓGICO EN GICO EN TEA TEA (TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA)(TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA)

NO EXISTEN TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS EFECTIVOS PARA LOS SINTOMAS ESPECIFICOS DEL AUTISMO.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SIEMPRE INTEGRADO DENTRO DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO MULTIMODAL.

EFECTIVIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS SIEMPRE VALORARLO A CORTO Y LARGO TERMINO.

FARMACOS DURANTE MUCHOS AÑOS. CONOCIDOS LOS EFECTOS SECUNDARIOS A LARGO TERMINO DE ANTIPSICÓTICOS TIPICOS.

DESCONOCIDO DE LOS ATÍPICOS.

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USO DE FARMACOS EN AUTISMOUSO DE FARMACOS EN AUTISMO

ESTIMULANTES

ESTABILIZADORES

AGONISTAS NA

ANTIDEPRESIVOS

ANSIOLÍTICOS

ANTAGONISTAS OPIACEOS

ANTIPSICÓTICOS

ANTIHISTAMINICOS

AGONISTAS ADRENERGICOS

BETA BLOQUEANTES

Aman et al J C A Psychopharmacolo 2005, feb; 15(1):116-126

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. PERCENTAGE OF SUBJECTS TAKING MEDICATION Type of agent NC-1 (1993) NC-2 (2001) Ohio (1999) Antipsychotics 12.2% 16.5% 14.9% 2.80** 0.93Antidepressants 6.1% 21.4% 21.6% 9.75*** 0.03Mood Stabilizers 3.9% 4.9% 4.5% 1.00 0.36Stimulants 6.6% 13.8% 11.3% 5.35*** 1.40Hypnotics/Anxiolytics 6.3% 7.3% 8.7% 2.08* 1.94Alpha-agonists and Beta-blockers 4.4% 9.6% 12.5% 4.36*** 1.78Opiate Blockers 0.4% 0.9% 0.0% 0.16 1.93Antiparkinsonians 1.3% 2.9% 2.6% 0.46 0.32Autism Supplements 5.0% 5.7% 10.3% 0.70 3.44***Any Psychotropic 30.5% 45.2% 45.6% 6.99*** 0.05Antiepileptic Drugs (AEDs) 13.2% 12.5% 11.5% 0.65 0.50Psychotropic Drugs + 38.9% 50.2% 51.6% 5.26*** 0.38Anticonvulsants

Psychotropic Drugs + Autism 33.8% 48.6% 51.6% 6.97*** 1.19Supplements

Psychotropic Drugs + AEDs + Autism 42.0% 53.5% 55.4% 5.21*** 0.85SupplementsMiscellaneous Other 12.1% 30.5% 31.2% 10.05*** 0.45Any Psychotropic or Other 53.3% 64.4% 65.0% 4.74*** 0.53*p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001.

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ESPECIFICIDAD DE FARMACOTERAPIAESPECIFICIDAD DE FARMACOTERAPIA

Excluir posibles problemas médicos (causas de dolor, epilepsia etc).Informar a padres de que tratamiento es “no específico”, no cura, ni trata síntomas de TEA, tiene efectos secundarios.Consentimiento informado.Priorizar síntomas.Buscar las medicaciones mas indicadas para cada síntoma.Siempre comenzar despacio y lento.Recoger información basal de síntomas y evaluación posterior a doble ciego.

Hollander (2003) Lancet 362:732-734

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METILFENIDATO EN TEAMETILFENIDATO EN TEA

Tradicionalmente los estimulantes no se utilizaban por riesgo de incremento de conductas repetitivas.

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METILFENIDATO EN TEAMETILFENIDATO EN TEAESTUDIO A DOBLE CIEGO

CON PLACEBO:

72 NIÑOS CON AUTISMO.

35/72 (49%) REDUCCIÓN EN LA ESCALA DE HIPERACTIVIDAD DE ABC.

13/72 (18%) DISCONTINUACIÓN DEBIDO A EFECTOS SECUNDARIOS. 50% POR INCREMENTO DE IRRITABILIDAD.

(RUPP:Posey et al 2004.Neuropsychopharmacology29:142

ESTUDIO RETROSPECTIVO EN TGD:

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE 195 PACIENTES CON TEA.40% DE RESPUESTAS POSITIVAS.61 PRUEBAS DE MAS DE UN ESTIMULANTE.14% RESPONDIERON A UN 2ºESTIMULANTE.14.3% A UNA 3ª PRUEBA.ASPERGER MAS RESPUESTA A UNA 2ª PRUEBA57.5% EFECTOS SECUNDARIOS DE (agitación, disforia, irritabilidad)

(Stigler 2004 JCAPsychop.14:49-56)

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ATOMOXETINA EN TEA Y ATOMOXETINA EN TEA Y SINTOMAS DE TDAHSINTOMAS DE TDAH

1. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006 Oct;16(5):599-610.

Open-label atomoxetine for attention-deficit/ hyperactivity disorder symptoms associated with high-functioning pervasive developmental disorders.

Posey DJ, Wiegand RE, Wilkerson J, Maynard M, Stigler KA, McDougle CJ.

2. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Oct;45(10):1196-205.

Atomoxetine for hyperactivity in autism spectrum disorders: placebo-controlled crossover pilot trial.

Arnold LE, Aman MG, Cook AM, Witwer AN, Hall KL, Thompson S, Ramadan Y.

75% gran mejora13% efectos secundarios, el mas comun irritabilidad

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RISPERIDONA EN TEARISPERIDONA EN TEAESTUDIO A DOBLE CIEGO CON PLACEBO EN AUTISMO:101 Niños/as (5-17 años)8 semanas dosis 0.5-3.5 mg/dia.69% respuesta positiva16 semanas “open label”.63% respuesta +De los 69% con respuesta + solo un 50% continuaba a los 18 meses.

EFECTOS POSITIVOS:Agresión a si mismo, otros.Agitación.Estereotipias.ConductasrepetitivasHiperactividad-ExcitabilidadNO CAMBIOReciprocidad SocialComunicación.EFECTOS SECUNDARIOS:Incremento de peso(6 kr en 6 meses)Sedación.Tremor.HipersalivaciónIncremento de Prolactina

RUPP,2005 McDougle et al.

ANTAGONISTA DE RECEPTORES D2 DOPAMINA Y SEROTONINA TIPO2

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RISPERIDONA EN TEARISPERIDONA EN TEA

OTROS ESTUDIOS:Existen mas de 13 estudios .Estudio naturalistico en pre-escolares con autismo (Masi2003).Tres estudios randomizados en autismo con retraso mental (Buitelaar 2001, Snyder 2002, Aman 2002).

TODOS LOS ESTUDIOS ENCONTRARON QUE RISPERIDONA ES EFECTIVA EN LA DISMINUCIÓN DE SÍNTOMAS DE IRRITABILIDAD, RABIETAS, HIPERACTIVIDAD, AGRESIÓN A DOSIS 0.55-2.9 mg/dia

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OTROS ANTIPSICOTROS ANTIPSICÓÓTICOS ATTICOS ATÍÍPICOSPICOS

Tres estudios “Open label” con evidencia de mejora con olanzapina (Potenza 1999 n=8, Malone 2001 n=12, Kemner 2002 n=25).Dosis media 10.7 mg/dia. Efectos secundarios: incremento de peso.

Dos estudios “open label” con evidencia de mejora con ziprasidona (McDougle 2003 n= 12, Cohen 2004 n=10). Efectos secundarios: taquicardia, palpitaciones, dolor de pecho y sincope.

NO EXISTEN ESTUDIOS CONTROLADOS CON OTROS ANTIPSICOTICOS

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OTROS ANTIPSICOTROS ANTIPSICÓÓTICOS ATTICOS ATÍÍPICOSPICOS

Quetiapina: existen dos estudios que no han demostrado su eficacia (Marten 1999 n=6, Findling 2004 n=9) y uno eficacia moderada (Corson 2004).

Aripiprazole (Abilify). Mejora en 56% y efectos secundarios en 50%:incremento de peso, sedación. (Valicenti 2006).Un estudio de un caso ha demostrado eficacia con Clozapina (Chen 2001).En el pasado estudios demostraron eficacia de Haloperidoly PimozideCon haloperidol, 1/3 desarrollaron diskinesias. 21% durante la administración y 79% durante la retirada del fármaco (McCracken 2005).

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ISRS EN TEAISRS EN TEA

1. ESTUDIOS RANDOMIZADOS CON PLACEBODos estudios cross-over con placebo de Fluoxetina en autismo con mejoras de conductas repetitivas (Hollander 2004 n=45) y de la ansiedad (Buschbaum 2001 n=6 adultos).

Estudio randomizado con placebo: Fluvoxamina : mejora de agresión, conductas –pensamientos repetitivos y uso de lenguaje (McDougle 1996 n=30 adultos).

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ISRS EN TEAISRS EN TEA2. ESTUDIOS ABIERTOS NO RANDOMIZADOS

Fluvoxamina : No mejora en TGD en niños. 50% efectos secundarios: akatisia, activación, insomnio etc(Martin 2003 n=18).

Sertralina: · estudios con 57-89% de respuesta positiva (McDougle 1998 n=42 adultos, Steingard 1997 n=9 niños, Helling 1996 n=9 adultos)

Citalopram: 50% de mejora en síntomas de ansiedad,agresión y estereotipias en 50% de los casos de TGD (N=17) (Coutier 2002). Estudios retrospectivo de historias clínicas (Namerow 2003 n=15)

Escitalopram mejora de irritabilidad en TGD (N=28) (Owley 2005). 61% de respuesta y 78% efectos secundarios: irritabilidad, agresión, hiperactividad.

Clomipramina superior a desimipramina en la disminución de conductas repetitivas, agresión y en mejora de conducta social (Gordon 1993).

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ANTICONVULSIVOS Y TGDANTICONVULSIVOS Y TGD

Dos estudios a doble ciego con placebo de Valproato y Lamotrigina fueron negativos (Belsito 2001, Hellings 2006)

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AGONISTAS ADRENERGICOS AGONISTAS ADRENERGICOS Y AUTISMOY AUTISMO

Los que mejor responden son con síntomas de hiperactividad, desinhibición e impulsividad.Incrementa la tolerancia a la fustración y reduce el descontrol emocional.Dosis: 0.13-0,2 mg/dia en dos o tres dosis.Efectos secundarios: sedación, dolores de cabeza, depresión, hipotensiónClonidinaGuanfacina, no producía alteraciones cardiovasculares. Producía sedación, insomnia, alt animo

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CONCLUSIONESCONCLUSIONESCOMORBILIDAD FRECUENTE EN TEA.RESPONSABLE DE ERRORES DIAGNOSTICOS.ASOCIADO A DETERIORO EN FUNCIONAMIENTO EN TEA.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO CURATIVO DE TEA.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA COMORBILIDAD.SENSIBILIDAD A EFECTOS SECUNDARIOS.SIEMPRE COMENZAR CON DOSIS PEQUEÑAS Y CON PRECAUCIÓN.


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