COMOTRAMITARUNARECLAMACION

COMO TRAMITAR UNA RECLAMACION

A continuacin le informamos lo contemplado en el Decreto 3990 del 17 de Octubre de 2007 en su Artculo 4 para personas naturales o jurdicas que consideren tener derecho a las prestaciones amparadas en el seguro de daos corporales causados a las personas en accidente de trnsito Soat.Recuerde que una vez tenga la siguiente documentacin completa debe radicarla UNICAMENTE en Bogot, en la calle 94 A No. 13-91 oficina 201 o para mayor informacin comunquese a nuestra Red 322 (3 122 122) opcin 4, desde un celular numeral (322) opcin 4 o en nuestra lnea gratuita nacional 018000112779.

COBERTURACUANTIADOCUMENTOS REQUERIDOS

Gastos mdicos, quirrgicos, farmacuticos y hospitalariosHasta 800 SMLDVFormulario nico de reclamacin por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud FURIPS o formulario nico de reclamacin de indemnizaciones por parte de las personas naturales victimas de accidente de trnsito o sus beneficiarios FURPEN o Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras deServicios de Salud FURPRO segn corresponda diligenciado adoptados por el Ministerio de Salud y la Proteccin Social.Para la prueba del accidente de trnsito se requiere el original de la declaracin del mdico de urgencias, en el formato establecido para el efecto por parte del Ministerio de la Proteccin Social detallando los nombres y documentos de identificacin tanto de la vctima como del mdico tratante, fecha de nacimiento de la vctima, fecha y hora de atencin y descripcin de los hallazgos clnicos. Original de la factura emitida por la IPS en la que consten los servicios prestados, en la cual obren discriminados los conceptos cobrados y la tarifa correspondiente de conformidad con lo previsto en el Decreto 2423 de 1996 o normas que lo sustituyan o modifiquen. La factura incluir aquellos servicios prestados por otra IPS, en virtud de la utilizacin de los esquemas de referencia y contrarreferencia, los cuales se soportarn con la constancia de pago de los mismos por parte de la IPS que est facturando a la aseguradora (Factura a nombre de SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A., NIT.860.002.180-7). Las facturas debern reunir la totalidad de los requisitos establecidos por la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN. Copia del documento de identificacin de la vctima.Copia de la pliza Soat.

Incapacidad Permanente[1]Hasta 180 SMLDVFormulario nico de reclamacin de indemnizaciones por parte de las personas naturales victimas de accidente de trnsito o sus beneficiarios FURPEN diligenciado.Original o fotocopia autntica del certificado de atencin mdica de acuerdo con el formato que para el efecto adopte el Ministerio de la Proteccin Social detallando los nombres y documentos de identificacin tanto de la vctima como del mdico tratante, fecha de nacimiento de la vctima, fecha y hora de atencin y descripcin de los hallazgos clnicos.Original del dictamen sobre la incapacidad permanente, expedido por las entidades autorizadas para ello de conformidad con la ley.Copia de documento de identificacin de la vctima.Copia de la pliza Soat.

Muerte de la vctima[2] y Gastos FunerariosHasta 750 SMLDV Formulario nico de reclamacin de indemnizaciones por parte de las personas naturales victimas de accidente de trnsito o sus beneficiarios FURPEN diligenciado. Original del certificado de defuncin expedido por notario y el acta de levantamiento de cadver cuando la muerte se haya producido en el lugar del accidente. En caso de que la vctima hubiere sido atendida antes de su deceso, certificado de atencin mdica de acuerdo con el formato que para el efecto adopte el Ministerio de la Proteccin Social detallando los nombres y documentos de identificacin tanto de la vctima como del mdico tratante, fecha de nacimiento de la vctima, fecha y hora de atencin y descripcin de los hallazgos clnicos. Certificacin de la Fiscala en la cual curse el proceso de muerte en accidente de trnsito de la vctima, si fuere el caso. Original o fotocopia autntica de la certificacin expedida por la autoridad de trnsito o polica competente o en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad de trnsito. Prueba de la condicin de beneficiario:

1. Original de los registros civiles de matrimonio o de nacimiento, segn corresponda, respecto del cnyuge, los hijos o los padres de la vctima.2. Prueba de la condicin de compaera o compaero permanente, para acreditar la unin marital de hecho.

Para el pago de los gastos funerarios, adicionalmente debe presentarse la factura original debidamente cancelada, expedida por la entidad que prest los servicios funerarios que rena la totalidad de los requisitos establecidos por la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales DIAN y copia del contrato de prestacin de servicios funerarios. Copia de documento de identificacin de la vctima. Copia de la pliza Soat. Cuando la reclamacin es presentada por un apoderado adjuntar poder con reconocimiento de contenido y firmas ante notario pblico indicando claramente las facultades proporcionadas al apoderado.

Gastos de transporte y movilizacin de las vctimas[3]

Hasta 10 SMLDVFormulario nico de reclamacin de gastos de transporte y movilizacin de victimas FURTRAN diligenciado.Constancia de la efectiva realizacin del transporte y movilizacin de las vctimas resultantes del accidente de trnsito expedida por la IPS que atendi a la vctima, segn formato adoptado por el Ministerio de la Proteccin Social, en la cual deber constar expresamente la hora en la cual fue recibida la vctima del accidente o evento, el lugar en el cual se manifiesta haber sido recogida y la direccin de la IPS que la admiti. Dicha certificacin estar suscrita por la persona designada por la entidad hospitalaria para el trmite de admisiones Cuando se trate de transporte realizado por ambulancias, slo se reconocer a las entidades habilitadas para prestar estos servicios; Dichas entidades podrn presentar reclamaciones de manera acumulada, por perodos mensuales, de conformidad con los formatos adoptados para este fin.Copia de la habilitacin para prestar el servicio de ambulanciaOriginal de la factura emitida por la IPS con todos los requisitos exigidos por la DIAN.

1] Entendindose por tal la prevista en los artculos 209 y 211 del Cdigo Sustantivo del Trabajo.2] Siempre y cuando ocurra dentro del ao siguiente a la fecha del accidente.3] El transporte y movilizacin de las vctimas a los establecimientos hospitalarios o clnicos se debe hacer preferiblemente en ambulancias o vehculos adecuadamente dotados para este tipo de servicios, garantizando la atencin oportuna y efectiva de la vctima.ARCHIVOS DE INTERESNOMBREDESCRIPCINARCHIVO

Instructivo formulario FURIPS Ministerio de la Proteccin SocialImparte Instrucciones sobre el procedimiento para diligenciar el formulario FURIPS.

FURIPS - Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de SaludSe usa en la atencin a los servicios prestados a vctimas de accidentes de trnsito y eventos terroristas o catastrficos.

Instructivo Formulario FURPROMinisterio de la Proteccin SocialImparte instrucciones sobre el procedimiento para diligenciar el formulario FURPRO

FURPRO-Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras deServicios de Salud.Sirve para la reclamacin de los servicios prestados de rehabilitacin y suministro de prtesis.

Instructivo Formulario FURPENMinisterio de la Proteccin SocialImparte instrucciones sobre el procedimiento para diligenciar el formulario FURPEN.

FURPEN - Formulario nico de reclamacin de indemnizaciones por parte de las Personas Naturales Vctimas de Accidente de Trnsito y Eventos Terroristas o Catastrficos o sus Beneficiarios.Es necesario en la reclamacin de indemnizaciones por incapacidad permanente, gastos funerarios o muerte de la vctima.

Instructivo Formulario FURTRANMinisterio de la Proteccin SocialImparte instrucciones sobre el procedimiento para diligenciar el formulario FURTRAN

FURTRAN - Formulario nico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de Vctimas.Se usa en la reclamacin de gastos de transporte y movilizacin de vctimas.

Instructivo del Formulario de certificacin para el censo de victimas FURCEN.Imparte instrucciones sobre el procedimiento para diligenciar el formulario FURCEN.

FURCEN-Formulario nico de certificacin para el censo de victimas en eventos terroristas o catastrficos.Este formato aplica para los comits locales y/o Regionales de Emergencias en el que se incluyen las vctimas de evento terrorista o catastrfico.

Instructivo para el diligenciamiento del formulario de conocimiento del cliente persona natural (FORMA B-114) y Formulario de conocimiento del cliente persona natural (FORMA B-114).Imparte las instrucciones para el diligenciamiento de la FORMA B-114 Formulario de conocimiento del cliente persona natural.

Instructivo para el diligenciamiento del formulario de conocimiento del cliente persona jurdica (FORMA B-115) y Formulario de conocimiento del cliente persona jurdica (FORMA B-115).Imparte las instrucciones para el diligenciamiento de la FORMA B-115 Formulario de conocimiento del cliente persona jurdica.

Instructivo para el diligenciamiento del formulario de uso exclusivo para el conocimiento de beneficiarios (FORMA B-121) y Formulario de uso exclusivo para el conocimiento de beneficiarios (FORMA B-121).Imparte las instrucciones para el diligenciamiento de la FORMA B-121 Formulario de uso exclusivo para el conocimiento de beneficiarios.

PARTE A

No. Radicado

Fecha Radicacin D D M M A A A A RG

Razn Social

Cdigo Habilitacin: Nit

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS No. Documento

Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo F M

Direccin Residencia

Departamento Telefono

Municipio

Condicin del Accidentado: Conductor Peatn Ocupante Ciclista

Naturaleza del Evento:

Accidente de Trnsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcnicas Huracn

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas : Explosin Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios

Otros Cual?

Direccin de la ocurrencia

Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento

Municipio Zona U R

Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehculo fantasma Pliza Falsa Vehculo en fuga

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Vehculo de emergencia Vehculo de servicio diplomtico o consular

Vehculo de transporte masivo Vehculo escolar

Cdigo de la Aseguradora

No. de la Pliza Intervencin de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A Cobro Excedente Pliza SI NO

1er Apellido o Razn Social 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Direccin Residencia

Departamento Cod. Telfono

Municipio Residencia

Total Folios

I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.

PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

No. Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG) Nro Factura / Cuenta de cobro


Cod.

Cod.

Cod.

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Cod.

Cod.

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHCULO

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido 2do. Apellido

Resolucin 01915 28 MAY 2008

PARTE B



Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS No. Documento

Direccin Residencia


Municipio Residencia

Tipo Referencia: Remisin Orden de Servicio

Fecha de Remisin D D M M A A A A a las H H M M

Prestador que remite

Cdigo de Inscripcin:

Profesional que remite Cargo

Fecha de Aceptacin D D M M A A A A a las H H M M

Prestador que Recibe:

Cdigo de Inscripcin:

Profesional que recibe Cargo

Diligenciar nicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (trasnporte primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS.

Datos de Vehculo Placa No.

Transporto la vctima desde

Tipo de Transporte Ambulancia Bsica Ambulancia Medicalizada Lugar donde recoge la Victima Zona U R

Fecha de ingreso D D M M A A A A a las H H M M Fecha de egreso D D M M A A A A a las H H M M

Cdigo Diagnstico principal de Ingreso Cdigo Diagnstico principal de Egreso

Otro Cdigo Diagnstico de ingreso Otro cdigo Diagnstico principal de Egreso

Otro Cdigo Diagnstico de ingreso Otro cdigo Diagnstico principal de Egreso

Tipo Documento CC CE PA No. Documento

Nmero de Registro Mdico

GASTOS MEDICO QUIRURGICOSGASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO

Como representante legal o Gerente de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, declar bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en este formulario es cierta y podr se verificadapor la Direccin General de Financiamiento del Ministerio de la Proteccin Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o laContralora General de la Repblica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacin.

XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentrodel anexo tcnico numero 2.

X. AMPAROS QUE RECLAMA

VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

VII. DATOS DE REMISION

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Cod.


FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.

PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCIN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Hasta

2do. Apellido del Mdico o Profesional tratante

1er Nombre del Mdico o Profesional tratante

1er Apellido del Mdico o Profesional tratante

2do Nombre del Mdico o Profesional tratante


MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Formulario Unico de Reclamacin de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por Servicios de Rehabilitacin y Suministro de Prtesis -

FURPRO

INSTRUCTIVO FORMATO FURPRO

Nota: Este formato aplica para la presentacin de Reclamaciones de IPS para cada vctima de Evento Terrorista por servicios de rehabilitacin y adaptacin de Prtesis

Instrucciones Generales:

- Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamacin que se va presentar, siempre y cuando los servicios reclamados sean diferentes a los anteriormente presentados.

- Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que las copias sean legibles al igual que el original.

- El original se presentar al Fondo de Solidaridad y Garanta, Subcuenta Riesgos catastrficos y Accidentes de Trnsito. La copia se debe archivar en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, junto con los dems documentos correspondientes a los servicios prestados al paciente, historia clnica.

- El presente formato debe presentarse adicionalmente en medio magntico conforme a las especificaciones tcnicas que hacen parte integral de la presentacin de la reclamacin.

RADICACIN

- Fecha de Radicacin Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA en el momento de la recepcin de la reclamacin.

- Nmero de Radicacin Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA en el momento de la recepcin de la reclamacin.

- No. Radicado Anterior. Campo diligenciado por la IPS en los casos en que la presentacin corresponda a una reclamacin por pago parcial o respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera presentacin.

- Nro Factura / Cuenta de cobro Campo diligenciado por la IPS con el consecutivo interno dado por sta a la reclamacin.

I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Razn Social: Escriba el nombre o razn social de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud

Cdigo del Prestador: Escriba el cdigo de inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante las Entidades Departamentales y/o Distritales de Salud.

Nmero de Nit: Escriba el nmero de Nit. Registrando en cada casilla un nmero y el digito de verificacin sin incluir guin ni otro separador.

Direccin, Telfono, Departamento y Municipio. Escribir claramente los datos de ubicacin de la IPS. Los cdigos del municipio y el departamento son los asignados por el DANE.

II DATOS DE LA VICTIMA.


INSTRUCTIVO FORMATO FURPRO Hoja. Formulario nico de Reclamaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud por Servicios de Rehabilitacin y Suministro de Prtesis - FURPRO

2

Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los apellidos y nombres de la vctima de forma legible en cada una de las casillas diseadas para cada campo.

Tipo de Documento de Identidad: Marque con una X el tipo de documento, segn corresponda. CC = Cedula de Ciudadana. CE = Cedula de Extranjera. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificacin MS = Menor sin identificacin

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo definido en la Tabla 1. Tipos Y Nmero De Documentos Para Poblacin Especial del Anexo Tcnico de la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, as:

Nmero de Documento: Escriba el nmero de documento de identidad correspondiente a la vctima.

Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato da mes ao, dd mm aaaa.

Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente al sexo de la vctima. M para Masculino F para Femenino.

Direccin, Telfono, Departamento y Municipio de Residencia. Diligencie los datos de ubicacin de la vctima. Los cdigos del municipio y el departamento son los asignados por el DANE.

Condicin De afiliacin al SGSSS Marque con X la casilla correspondiente Afiliado o No afiliado al sistema. Si marc Afiliado, a continuacin diligencie las casillas de Rgimen al que pertenece la vctima y Nombre de la Entidad a la que esta afiliado


INSTRUCTIVO FORMATO FURPRO Hoja. Formulario nico de Reclamaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud por Servicios de Rehabilitacin y Suministro de Prtesis - FURPRO

3

III. DATOS DEL EVENTO

Estos datos deben ser tomados de la certificacin expedida por la autoridad competente y de la que trata el articulo 4, numeral 1, literal b) del Decreto 3990 del 2007 o en su defecto de la declaracin del paciente.

Naturaleza del Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al evento: Explosin, Masacre, Mina Antipersonal, Combate, Incendio o Ataques a Municipios.

Direccin donde ocurri el evento, Departamento, Municipio, Telfono: Escribir con claridad los datos de ubicacin del evento. Para la direccin del evento, slo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura. Los cdigos del municipio y el departamento son los asignados por el DANE.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona U= Urbana, R= Rural

Fecha del Evento: Escribir la fecha en formato Da, Mes, Ao en la casilla asignada.

Descripcin Breve del Evento: Escriba las principales caractersticas del Evento.

IV. DATOS DE LA ATENCIN EN SALUD Y SERVICIOS RECLAMADOS

La epicrisis debe presentarse en los casos de urgencia con observacin o de hospitalizacin, con los contenidos y caractersticas que se definen en el anexo tcnico No 2 de la Resolucin 3374 de 2000

Cdigo de diagnstico principal: Cdigo de diagnstico principal de la vctima, segn la clasificacin Internacional de enfermedades vigente...

Cdigo de diagnstico asociado: Cdigo del diagnsticos asociados, segn la clasificacin internacional de enfermedades vigente.

Concepto reclamado: Marque con una X el concepto por el cual se realiza la reclamacin y en la casilla del frente al valor del reclamo, el cual deber ser sustentado con los documentos correspondientes. Los amparos por los cuales se puede reclamar son: Prtesis, Adaptacin de Prtesis y Rehabilitacin.

V. DECLARACIN DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD. Nombre y Firma: Diligenciar los datos de nombre completo del Representante legal, Gerente o el delegado por este, mediante acto administrativo con la respectiva firma de la reclamacin.


No. Radicado

Fecha Radicacin D D M M A A A A

RG

Razn Social

Cdigo Inscripcion: Nit

Direccin:

Departamento Telfono

Municipio


Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo F M

Direccin Residencia

Departamento Telefono

Municipio

CONDICION DE AFILIACION AL SGSSS Afiliado No Afiliado

Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado Rgimen de Excepcin

Nombre de la Entidad a la que est afiliado

Naturaleza del Evento: Explosin Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios Otros Cual?


Fecha Evento D D M M A A A A

Departamento

Municipio Zona U R

Descripcin Breve del Evento

Cdigo Diagnstico principal Marque con una " X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

Cdigo Diagnstico asociado 1

Cdigo Diagnstico asociado 2 Protesis

Cdigo Diagnstico asociado 3 Adaptacion de Protesis

Cdigo Diagnstico asociado 4 Rehabilitacion

TOTAL

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO

No. De Folios:

Concepto Reclamado

Cod.

Cod.


FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SUMINISTRO DE PROTESIS A A VICTIMAS DE EVENTOS TERRORISTAS.SUMINISTRO DE PROTESIS - FURPRO

No. Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG) Nro Factura / Cuenta de cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Cod.

Cod.

II. DATOS DE LA VICTIMA



V. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Como representante legal o Gerente de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, declar bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en este formulario es cierta y podr se verificada por la Direccin General de Financiamiento del Ministerio de la Proteccin Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contralora General de la Repblica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacin.

Cod.

Cod.

IV. DATOS DE LA ATENCIN EN SALUD Y SERVICIOS RECLAMADOS

Valor Reclamado

III. DATOS DEL EVENTO



FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS

TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)

INSTRUCTIVO FORMATO FURPEN

Nota: Este formato aplica para la presentacin de Reclamaciones para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a Personas Naturales vctima de Evento Catastrfico o Accidente de Trnsito.


- Se debe diligenciar en forma clara para cada vctima de Evento Catastrfico o Accidente de Trnsito, en original y verificando que las copias sean legibles al igual que el original.

El original se presentar al Fondo de Solidaridad y Garanta, Subcuenta Riesgos catastrficos y Accidentes de Trnsito y la copia la conservar el reclamante.

- El presente formato podr ser presentado junto con un anexo tcnico conforme a las especificaciones tcnicas que hacen parte integral de la presentacin de la reclamacin.

RADICACIN

- Fecha de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la Compaa de Seguros en el momento de la recepcin de la reclamacin

- Nmero de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la Compaa de Seguros en el momento de la recepcin de la reclamacin.

- No. Radicado Anterior. Campo diligenciado por el reclamante en los casos en que la presentacin corresponda a una reclamacin por respuesta a una glosa. Escribir el radicado dado por el Consorcio en la primera presentacin. Para este caso debe marcarse el espacio RG (respuesta a glosa)

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

Primer Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamacin.

Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadana. CE = Cedula de Extranjera. PA = Pasaporte.

Nmero de Documento: Escribir en cada casilla uno a uno el nmero de documento de identidad.

Ejemplo:

No. Documento 5 1 2 3 4 5 2 1


INSTRUCTIVO FORMATO FURPEN Hoja.

Formulario nico de Reclamacin de Indemnizaciones por Accidentes de Transito y Eventos Catastrficos (Eventos Terroristas, Catstrofes Naturales y Otros

Eventos Aprobados por el CNSSS)

2

Direccin domicilio, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos correspondientes a Direccin, Telfono, Departamento, Municipio de la persona o entidad reclamante.

Parentesco o Relacin con la Vctima: Escribir el tipo de parentesco con la vctima Ejemplo: Padres, Conyuge, Abuelos, Compaera (o) permanente, Hijos, Nietos, Hermanos, Apoderado.

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre : Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la vctima del Evento Catastrfico o Accidente de Trnsito.

Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadana. CE = Cedula de Extranjera. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificacin MS = Menor sin identificacin

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo definido en la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, para poblacin especial as:

Nmero de Documento: Escribir con claridad el nmero de documento de la vctima.

Fecha de Nacimiento: Escribir la fecha de nacimiento en el formato da mes ao

Sexo: Marcar con una X la casilla correspondiente M masculino, F femenino





3

Direccin Domicilio, Departamento, Municipio, Telfono: Escribir con claridad y en cada uno de los campos de direccin, departamento, municipio y telfono de la vctima.

Zona: Marque la Casilla que corresponda a la zona de residencia de la vctima

R = Rural U = Urbana

Condicin del Accidentado: Se debe diligenciar cuando se trate de accidente de trnsito. Marque con una X la casilla correspondiente. Conductor, Peatn, Ocupante , Ciclista.

Fecha en caso de Muerte: Escribir como se mostr en el ejemplo anterior, la fecha de la vctima en caso de Fallecimiento.

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTRFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Tipo de Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento (Evento Catastrfico, Accidente de Trnsito)

Evento Catastrfico: Si marco el tipo de Evento como Catastrfico, marque con una X la casilla correspondiente al evento si es Natural: Sismo, Maremoto, Erupciones Volcnicas, Huracn, Inundaciones, Avalancha, Deslizamiento de Tierra e incendio natural. Si es terrorista marque: Explosin, Mina Antipersonal, Masacre, combate, incendio terrorista y Ataques a Municipios..

Direccin donde ocurri el accidente, Departamento, Municipio, Telfono: Escribir con claridad los datos de ubicacin del evento o accidente de trnsito. Para la direccin del accidente o evento, slo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura.

Fecha y Hora del Accidente o Evento: Escribir la fecha en formato Da, Mes, Ao en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas.. Ejemplo:

20 de noviembre de 2005 a la 1:52 p.m.

D D M M A A A A Fecha Accidente 2 0 1 1 2 0 0 5

Hora 1 3 5 2

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona donde ocurri el evento U = Urbana, R = Rural

Descripcin Breve del Evento/Accidente: Enuncie las principales caractersticas del accidente o evento.

IV. INFORMACIN DEL VEHCULO (PARA ACCIDENTES DE TRANSITO)

Diligencie esta informacin nicamente cuando la reclamacin sea por Accidente de Trnsito. Para todos los casos la fuente de informacin ser la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehiculo, con excepcin del nmero de pliza .

Estado de Aseguramiento del Vehculo: Marcar con X de acuerdo a lo correspondiente: Carro Fantasma, si el vehculo que ocasion el accidente no est identificado o se fug del sitio del accidente.





4

-Asegurado: Si en el momento del accidente existe pliza de seguro. -No Asegurado: Si no existe pliza de seguro o si la pliza est vencida -Carro fantasma: Cuando los datos del vehculo no pueden ser registrados. -Pliza falsa: Si en el momento del accidente presenta pliza falsa. - Vehiculo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener el nmero de la placa de dicho vehiculo

Marca: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehculo involucrado en el accidente

Nmero de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los nmeros de la placa del vehculo involucrado en el accidente. No se debe registrar, guiones, asteriscos, ni informacin diferente a letras y nmeros.

Servicios: Marque con una X el servicio del vehculo involucrado en el accidente

Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehculo involucrado en el accidente de acuerdo con el Cdigo Nacional de Trnsito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber:

Vehculo de servicio particular: Vehculo automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilizacin de personas, animales o cosas.

Vehculo de servicio pblico: Vehculo automotor homologado, destinado al transporte de pasajeros, carga o ambos por las vas de uso pblico mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.

Vehculo de servicio oficial: Vehculo automotor destinado al servicio de entidades pblicas.

Vehculo de emergencia: Vehculo automotor debidamente identificado e iluminado, autorizado para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de movilizar personas afectadas en salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o actividades policiales, debidamente registrado como tal con las normas y caractersticas que exige la actividad para la cual se matricule.

Vehculo de servicio diplomtico o consular: Vehculo automotor destinado al servicio de funcionarios diplomticos o consulares.

Vehculo de transporte masivo: Vehculo automotor para transporte pblico masivo de pasajeros, cuya circulacin se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de pasajeros.

Vehculo escolar: Vehculo automotor destinado al transporte de estudiantes, debidamente registrado como tal y con las normas y caractersticas especiales que le exigen las normas de transporte pblico.

Nombre de la Aseguradora: Corresponde a la compaa de Seguros que expidi la pliza.

Nmero de la Pliza: Escribir claramente los nmeros que identifican la pliza. La fuente de informacin para este caso ser la que se tome del SOAT.

Intervencin de Autoridad: Marque con X si hubo o no intervencin

Hubo otros Vehculos involucrados y Cuntos: Diligencie los campos de identificacin de los otros vehculos.





5

Marca Placa, Pliza Si hubo otros vehculos involucrados diligencie los datos correspondientes a marca, placa y pliza de los otros vehculos.

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

Primer Nombre Propietario Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del Propietario.

Tipo de Documento Propietario: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadana. CE = Cedula de Extranjera. PA = Pasaporte. NIT = Numero de identificacin tributaria TI = Tarjeta de Identidad RC = Registro Civil

Nmero de Documento: Escribir con claridad el nmero de documento del Propietario del vehiculo

Departamento Municipio, Direccin, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos del conductor del vehculo.

Tipo de Documento Conductor: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadana. CE = Cedula de Extranjera. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificar

Para el caso del tipo AS, debe tenerse en cuenta los definido en la Resolucin 812 de 2007 para la poblacin especial asi:

Nmero de Documento: Escribir con claridad el nmero de documento de identidad del conductor

Departamento Municipio, Direccin, Domicilio del Conductor: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor.





6

VII AMPAROS QUE RECLAMA Marcar con X en la casilla frente al valor del reclamo, el cual deber ser sustentado con los documentos correspondientes. Los amparos por los cuales se puede reclamar son:, Incapacidad Permanente, Muerte de la Vctima, Gastos Funerarios.

VIII. DECLARACIN DEL RECLAMANTE

Se deben diligenciar de forma clara, el nombre e identificacin del reclamante, as como la firma y huella dactilar, del ndice derecho.


PARTE A

Fecha Radicacin D D M M A A A A RG No. Radicado

No. Radicado Anterior

Tipo de Documento CC CE PA No. Documento

Direccin Domicilio

Departamento Telfono

Municipio

Padres Cnyuge Abuelos Compaero(a) Permanente

Hijos Nietos Hermanos Apoderado


Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo M F

Direccin Domicilio


Municipio Cod.

Zona U R

Condicin del Accidentado: Conductor Peatn Ocupante Ciclista

Fecha en caso Muerte D D M M A A A A

Naturaleza del Evento:

Accidente de Trnsito





Otros Cual?


Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento

Municipio Zona U R

Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

Total Folios

2do. Nombre

2do. Apellido

2do. Nombre1er Nombre

Parentesco o Relacin con la vctima :

1er Apellido


FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)

PERSONAS NATURALES - FURPEN

2do. Apellido

Cod.

Cod.

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er Nombre

1er Apellido

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Cod.

Cod.


PARTE B

Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Pliza Falsa Vehculo en fuga

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Vehculo de emergencia Vehculo de servicio diplomtico o consular

Vehculo de transporte masivo Vehculo escolar

Nombre de la Aseguradora

No. de la Pliza Intervencin de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Direccin Residencia

Departamento Cod. Telfono o Celurar

Municipio

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento

Direccin Residencia

Departamento Cod. Telfono o Celurar

Municipio

Marque con una " X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

X

Gastos Funerarios

Muerte de la Vctima

Incapacidad Permanente

Firma del Reclamante Impresin Dactilar


FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)

PERSONAS NATURALES - FURPEN

Cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTEYo, ______________________________________________ identificado con la cdula de ciuadana No. ___________________de _________________ Declaro bajo lagravedad de juramento que la informacin contenida en este documento es cierta y podr se verificada por la Direccin General de Financiamiento del Ministerio dela Proteccin Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la ContraloraGeneral de la Repblica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacin y autorizo expresamente almdico o entidad Hospitalaria para que suministre la informacin necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto quela reclamacin no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Concepto Reclamado Valor Reclamado

1er Apellido del Conductor

1er Nombre del Conductor 2do. Nombre del Conductor

2do. Apellido del conductor

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

V DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

Cod.

VI DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

2do. Apellido

2do. Nombre

1er Apellido o Razn Social

1er Nombre



Formulario nico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de Victimas

INSTRUCTIVO FORMATO FURTRAN

Nota: Este formato aplica para la presentacin de reclamaciones por las empresas de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan prestado el servicio de transporte de las vctimas de Evento Catastrfico o Accidente de Trnsito.


- Este amparo comprende los gastos de transporte y movilizacin de vctimas desde el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institucin Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a donde sea llevada la vctima.

- Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamacin que se va presentar.

- Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que las copias sean legibles al igual que el original.

El original se presentar al Fondo de Solidaridad y Garanta, Subcuenta Riesgos catastrficos y Accidentes de Trnsito. La copia se debe archivar en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, junto con los dems documentos correspondientes a los servicios prestados al paciente, historia clnica. De igual forma la persona natural que figure como reclamante se quedar con una copia de la reclamacin.

- Para el caso de empresas o IPS especializadas en transporte, el presente formato debe presentarse en el anexo tcnico conforme a las especificaciones tcnicas que hacen parte integral de la presentacin de la reclamacin. Para las personas naturales la presentacin del anexo tcnico es opcional.

RADICACIN

- Fecha de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la Compaa de Seguros en el momento de la recepcin de la reclamacin

- Nmero de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la Compaa de Seguros en el momento de la recepcin de la reclamacin.

- Nmero de Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG). Campo diligenciado por las IPS, entidades o personas reclamantes, en los casos en que la presentacin corresponda a una reclamacin por respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera presentacin.

I. DATOS DEL TRANSPORTADOR

Nombre de Empresa de Transporte Especial o Reclamante: Escriba el nombre de la empresa que realiz el transporte de la vctima. En caso de ser persona Natural, escriba claramente el nombre de la persona que reclama.

Cdigo de habilitacin Empresa de Transporte Especial En caso de empresas especializadas en transporte medicalizado, escriba el cdigo de habilitacin asignado por la Entidad Territorial.


INSTRUCTIVO FORMATO FURTRAN Hoja.

Formulario Unico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de Vctimas

2

Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadana. CE = Cedula de Extranjera. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad NIT = Nit

Nmero de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada nmero del documento de identidad. Cuando se trate de nmero de NIT, existe una casilla para diligenciar el nmero del digito de verificacin.

Tipo de Servicio: Marque con X la casilla correspondiente si el tipo de servicio: Ambulancia Bsica, Ambulancia medicalizada.

Si el reclamante es persona Natural, marcar con X el tipo de Servicio:

Vehculo de servicio particular: Vehculo automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilizacin de personas, animales o cosas.

Vehculo de servicio pblico: Vehculo automotor homologado, destinado al transporte de pasajeros, carga o ambos por las vas de uso pblico mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.

Vehculo de servicio oficial: Vehculo automotor destinado al servicio de entidades pblicas.

Vehculo de servicio diplomtico o consular: Vehculo automotor destinado al servicio de funcionarios diplomticos o consulares.

Vehculo de transporte masivo: Vehculo automotor para transporte pblico masivo de pasajeros, cuya circulacin se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de pasajeros.

Vehculo escolar: Vehculo automotor destinado al transporte de estudiantes, debidamente registrado como tal y con las normas y caractersticas especiales que le exigen las normas de transporte pblico.

Otro tipo de Servicio: Para los casos de transporte escolar, trasporte consular o diplomtico, aeronaves.

En vehculo con placa No. Escriba el nmero de placa de la ambulancia o vehculo en la que se traslado la vctima.

Direccin Domicilio, Departamento, Municipio, Telfono: Escribir con claridad y en cada uno de los campos de direccin, departamento, municipio y telfono del conductor.

II. RELACION DE LAS VICTIMAS TRASLADADAS

Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la vctima de acuerdo a la siguiente codificacin: CC = Cedula de Ciudadana. CE = Cedula de Extranjera. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificacin MS = Menor sin identificacin




3

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo definido en la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, para poblacin especial, as:

En los casos en que la vctima sea persona no afiliada al SGSSS y sea un NN, se utilizar el tipo AS en cuyo caso el nombre corresponder a persona no identificada y el numero ser: El cdigo del departamento+el del municipio (del lugar donde ocurri el evento)+NN+historia clnica del paciente. Ejemplo

05001NN15257

Nmero de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada nmero de documento. Utilice un rengln para cada vctima.

Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido: Escriba en cada casilla y para cada rengln los datos correspondientes a nombres y apellidos de cada vctima.

Tipo de evento que suscita la movilizacin: Marque con una X el tipo de evento que caus la movilizacin de la vctima.

III. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VICTIMA

Direccin, Departamento, Municipio, Zona: Escribir con claridad los datos de ubicacin en donde se recoge la vctima.

V. CERTIFICACIN DE TRASLADO DE VICTIMAS El da y Hora: escribir la fecha y la hora en la que se traslado la vctima a la IPS.

Nombre IPS que certifica, Nmero de Nit, Cdigo: Escriba los datos de la IPS a donde se traslada la vctima, y el nmero de Nit y el cdigo de habilitacin.

Direccin, Departamento, Municipio, Telfono: Escriba los datos de ubicacin de la IPS a donde se traslada la vctima.




4

Nombre, Firma. Este documento debe incluir la firma y nombres del representante legal o persona responsable de la IPS que recibe la vctima, con el fin de certificar el transporte realizado por la ambulancia o por el transporte privado.


Fecha De Entrega D D M M A A A A No. Radicado

RG

Nombre Empresa de Transporte Especial Reclamante

Cdigo de habilitacin Empresa de Transporte Especial

Tipo de Documento CC CE PA TI NI Numero de documento

Tipo de Servicio: Ambulancia Bsica Ambulancia Medicada

Si es Persona Natural-tipo Servicio Particular Pblico Oficial Vehculo de servicio diplomtico o consular

Vehculo de transporte masivo Vehculo escolar Otro Cual?

En vehculo con placa No.

Direccin de la empresa o persona que realiza el transporte

Telfono Celular

Departamento Cod.

Municipio Cod.

Tipo de documento permitido CC CE PA TI RC AS MS

TipoDoc No. Documento

1

2

3

4

5

Tipo de evento que suscita la movilizacin: Accidente de trnsito Evento catastfico Evento Terrorista

Direccion

Departamento Cod. Zona U R

Municipio Cod.

La Institucin Prestadora de Servicios de Salud certifica que la entidad de Transporte Especial o Persona Natural efectu el traslado de la vctima a esta IPS

El da D D M M A A A A a las H H M M

Nombre IPS que atendi la vctima

Nit Cdigo Habilitacin:

Direccin

Departamento Cod Telfono

Municipio

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSIBLE PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS

Total Folios

2do. Apellido

No. Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG)

I. DATOS DEL TRANSPORTADOR (Si es persona natural diligenciar los campos referentes a nombres y apellidos)

1er Apellido

O DE LA PERSONA NATURAL QUE REALIZO EL TRANSPORTE

Primer Nombre Segundo Nombre


NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSIBLE

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA

IV. CERTIFICACION DE TRASLADO DE VICTIMAS

Cod.

Como representante legal o Gerente de la Institucin Prestadora de Serviicos de Salud, declar la gavedad de juramento que la informacin contenidad en este formulario es cierta y podr se verificada por la Compaa de Seguros, por la Direccin Genereal de Financiamiento, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria Generalde la Repblica de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que

produzca esta situacin.Adicionalmente, manifiesto que la reclamacin no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

II. RELACION DE LAS VICTIMAS TRASLADADAS

III. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VICTIMA O VICTIMAS

Primer Apellido Segundo Apellido

REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE VICTIMAS - FURTRAN



Certificacin del Censo de Victimas - Eventos Catastrficos - FURCEN

INSTRUCTIVO FORMATO FURCEN

Nota: Este formato aplica para los comits locales y/o Regionales de Emergencias en el que se incluyen las vctimas de evento terrorista o catastrfico.


- Se debe diligenciar en forma clara, sin enmendaduras.

- El presente formato debe presentarse junto con el anexo tcnico conforme a las especificaciones tcnicas que hacen parte integral de la presentacin de la reclamacin.

- Este formato junto con el anexo tcnico, se enviar al Administrador del encargo fiduciario del FOSYGA, con copia al Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social. La entidad que realiz el correspondiente censo se quedar con copia de este documento.

RADICACIN

- Fecha de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA en el momento de la recepcin de la reclamacin.

I. IDENTIFICACIN DEL EVENTO CATASTROFICO

Tipo de Evento: Marque con X el tipo de evento si es catastrfico natural o terrorista y seleccione cual.

Fecha y Hora del Evento: Escribir la fecha en formato Da, Mes, Ao en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo:

20 de noviembre de 2005 a la 1:52 p.m.

D D M M A A A A Fecha del Evento 2 0 1 1 2 0 0 5

H H M M Hora 1 3 5 2

Direccin donde ocurri el evento, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos de ubicacin del evento.

II. IDENTIFICACIN DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATASTRFICO

En cada una de las lneas dispuestas en el formulario diligenciar los datos de identificacin de cada vctima.


INSTRUCTIVO FORMATO FURCEN Hoja.

Certificacin del Censo de Victimas - Eventos Catastrficos FURCEN

2

Tipo de Documento de Identidad: Escriba las letras que identifican el tipo de documento as: CC = Cedula de Ciudadana. CE = Cedula de Extranjera. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificacin MS = Menor sin identificacin

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo definido en la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, para poblacin especial, as:

En los casos en que la vctima sea persona no afiliada al SGSSS y sea un NN, se utilizar el tipo AS en cuyo caso el nombre corresponder a persona no identificada y el numero ser: El cdigo del departamento+el del municipio (del lugar donde ocurri el evento)+NN+consecutivo del censo realizado por el autoridad respectiva. Ejemplo

05001NN15257

Nmero de Documento: Escribir el nmero de documento de identidad correspondiente a la vctima.

Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de las vctimas de forma legible en cada una de las casillas diseadas para cada campo.

III. APROBACIN DE CERTIFICACIN

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de la persona que certifica que las personas relacionadas son vctimas del evento descrito.


INSTRUCTIVO FORMATO FURCEN Hoja.

Certificacin del Censo de Victimas - Eventos Catastrficos FURCEN

3

Tipo de documento: Marque con una X el tipo de documento al que corresponde

Nmero de Documento: Escribir el nmero de identificacin del documento.

Cargo: Marque con una X el cargo al cual pertenece quien certifica. De acuerdo a los descritos:

- Comits Locales y/o Regionales de Emergencias -Alcalde de la Localidad -Procuradura General de la Nacin -Direccin General de los Derechos Humanos Ministerio del Interior -Personera Municipal Distrital -Defensora del Pueblo -Autoridades Correspondientes de la Polica Nacional o Ejercito.


Fecha Radicacin D D M M A A A A

Fecha Expedicin del Certificado D D M M A A A A HOJA No DE

Fecha y hora del evento D D M M A A A A H H M M





Otros Cual?


Departamento

Municipio Zona U R

Tipo de documento permitido CC CE PA TI RC AS MS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Tipo de Documento CC CE No. Documento

Firma

Cargo Comits Locales y/o Regionales de Emergencias

Alcalde de la Localidad Procuraduria General de la Nacin Direccion Gral para los derechos Humanos Min Interior

Personeria Municipal o Distrital Defensoria del Pueblo Autoridades Correspondientes de la Policia Nal o Ejercito

Total Folios

2do. Apellido

2do. Nombre

II. IDENTIFICACION DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATASTRFICO

Tipo Doc

1er Nombre

1er Apellido

Segundo Apellido

REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

CERTIFICACION DEL CENSO DE VICTIMAS-EVENTOS CATASTROFICOS - FURCEN

No. Radicado

III. APROBACION DE CERTIFICACION

No. Documento Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido

Cod.

Cod.

I. IDENTIFICACION DEL EVENTO CATASTROFICO


SEGUROS BOLVAR S.A., SEGUROS COMERCIALES BOLVAR S.A. Y CAPITALIZADORA BOLVAR S.A.

Anexo para el diligenciamiento del formulario de Conocimiento del Cliente Persona Natural

Circular Externa 061 de Diciembre de 2007. Circular Externa 026 de Junio 2008

ANEXO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

(FORMA B-114)

Superintendencia Financiera de Colombia

1




Responsable: Jefatura de Cumplimiento

Normativo Revisado y Aprobado: Gerencia de Procesos Fecha de Emisin: Julio de 2008

CONTROL DE REVISIN REVISIN OBSERVACIONES Julio de 2008 Documento originalAgosto de 2009 Actualizacin de formulario e instructivo de

diligenciamiento.Septiembre de 2010 Se incluy el esquema de control en fechas y versiones

POLTICAS DE DILIGENCIAMIENTO 9 El formato de conocimiento del cliente debe ser diligenciado directamente por

el cliente, sin embargo el intermediario, asesor, o funcionario debe asegurarse que este se diligencie completamente, con letra clara y legible.

9 La informacin debe ser diligenciada con tinta negra, letra legible y completa.

No se permiten tachaduras o enmendaduras en ninguno de los datos del formulario, estas inconsistencias sern causal de devolucin del documento.

9 La firma y huella del cliente debe ser impuesta por este. No se admiten firmas

por poder. (La alteracin o falsificacin de estos elementos esta penalizado por la ley colombiana).

9 Los campo sealados con asterisco (*) debern ser diligenciados de manera

obligatoria.

NOTA Si en los campos no obligatorios si quien diligencia el formulario no cuenta con la informacin o esta no aplica, debe llenar con una lnea horizontal o una frase como: No aplica, No tiene, No suministra; segn corresponda. Por ningn motivo se puede dejar un campo en blanco.


2




INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO

NOMBRE DEL CAMPO CONTENIDO Y/O INSTRUCCIONES 1. INFORMACIN GENERAL

Para el diligenciamiento de la informacin general del cliente tenga en cuenta el orden y las polticas de diligenciamiento. Es indispensable colocar los nombres y apellidos por separado para poder conservar la estructura requerida para efecto de las entidades que nos regulan. * Localidad Escribir el Cdigo y/o Nombre de la localidad de

radicacin de la vinculacin del cliente * Tipo de Vinculacin Rol Marcar con una equis X la opcin que corresponda,

de acuerdo con la clase de cliente al cual se le esta tomando la informacin: Tomador: Persona natural que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos a la Compaa Aseguradora. Asegurado: Persona natural cuyo patrimonio se ve expuesto a un riesgo amparado. En los seguros de vida y salud, es la persona natural cuya vida o integridad fsica se cubre. Beneficiario: Es la persona natural o jurdica designada por el Asegurado o Contratante para que figure en la pliza, como titular de los derechos a indemnizacin si llegara a ocurrir el siniestro. Proveedor: Persona natural que bajo una relacin comercial, tiene la funcin de suministrar los recursos o servicios que requiera la compaa. Apoderado: Persona que ha sido designada mediante poder debidamente acreditado y autenticado, para que represente los derechos u obligaciones dado el caso que uno de los anteriores falte. Suscriptor: Persona natural la cual compra un titulo de capitalizacin. Afianzado: Persona por cuyos actos u omisiones la aseguradora responde ante el asegurado. En las garantas de cumplimiento recibe el nombre de contratista o tomador.

* Fecha de Diligenciamiento Indicar el da, mes y ao (DD-MM-AAAA) en que se realiz el diligenciamiento del formulario. Es indispensable diligenciar este campo en estricto orden y estructura


3




* Tipo De Documento Marcar con una equis X dentro de la casilla establecida para tal fin; si es cdula de ciudadana (CC), cdula de extranjera (C.E.), tarjeta de identidad (T. I), NIT Natural (NN) o Registro de extranjera (R.E.).

* Nmero de Documento Escribir en forma clara los nmeros que aparecen en el documento de identificacin. Sin puntos ni espacios. Es importante la verificacin de esta informacin contra el documento de identidad del cliente.

* Fecha de Expedicin Indicar el da, mes y ao (DD/MM/AAAA) en que se realiz la expedicin del documento de identificacin. Es obligatorio diligenciar este campo en estricto orden y estructura.

* Lugar de expedicin del Documento

Especificar en forma clara y precisa, sin usar abreviaturas, el lugar donde fue expedido el documento de identificacin. Se puede tomar directamente del documento fsico.

* Primer Nombre Escribir el primer nombre del cliente en forma clara. Segundo Nombre Escribir el segundo nombre del cliente en forma clara.

Si el cliente no tiene segundo nombre trace una raya sobre este campo.

* Primer Apellido Escribir el primer apellido del cliente. Segundo Apellido Escribir el segundo apellido del cliente. Si el cliente no

tiene segundo apellido trace una raya sobre este campo

* Fecha de Nacimiento Indicar el da, mes y ao (DD/MM/AAAA) en que el cliente naci. Es indispensable diligenciar este campo en estricto orden y estructura.

* Lugar de Nacimiento Escribir la ciudad donde naci el cliente. Puede ser tomado directamente del documento de identidad

* Nacionalidad Escribir el gentilicio correspondiente al pas de origen del cliente.

* Sexo Femenino o masculino. Marcar con una equis X el que corresponda.

* Estado Civil Marcar con una equis X en la casilla que corresponda. Soltero, casado, separado, viudo, divorciado o unin libre. Tenga en cuenta las definiciones de divorcio y separacin: Divorcio: Estado en el cual las personas que conformaban la unin ya se encuentran separadas


4




legal, fsica y econmicamente. Separacin: Estado en el cual las personas que conformaban la unin se encuentran separadas solo fsicamente.

Hobby Escribir la aficin u ocupacin que realiza el cliente en su tiempo libre. Ej.: Voleibol, Tocar guitarra, cine. Si el cliente no practica algn hobby trace una raya sobre este campo.

Frecuencia con que lo Practica Marcar con una equis X, en la casilla que corresponda, la periodicidad con que acostumbra a realizar dicha actividad.

* Vivienda Propia Indicar si el cliente posee vivienda de su propiedad o de carcter familiar. Solo marque una casilla en donde corresponda.

* Tipo de Vivienda Marcar con una equis X, en la casilla que corresponda, el tipo de vivienda en la que reside el cliente. Casa, apartamento, finca u otro tipo de inmueble.

* Direccin de Residencia Escribir la direccin de residencia del cliente. En forma completa y sin utilizar abreviaturas.

* Ciudad de Residencia Nombre de la ciudad donde vive el cliente. En forma completa y sin utilizar abreviaturas.

* Telfono Residencia Nmero telefnico de la residencia del cliente. Nmero de Telfono Celular Escribir el nmero completo (incluyendo prefijo) del

telfono mvil del cliente. Si el cliente no suministra este trace una raya en este campo o escriba a frase no tiene, si es el caso.

Nmero de Fax Escribir el nmero de telfono del fax. Si el cliente no cuenta con servicio de fax trace una raya sobre este campo o escriba la frase no tiene si es este es el caso.

E-mail Registrar la direccin de correo electrnico teniendo en cuenta que cumpla con las siguientes caractersticas: CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA DIRECCIN E-MAIL1. El campo denominado e-mail esta destinado solo para la captura de una direccin real de correo electrnico por lo tanto no escribir textos diferentes a la direccin que indique el cliente.


5




Por ejemplo: no incluir datos generales como: direcciones, apartados, telfonos. No incluir textos como: no tiene, se le olvid, etc. 2. La Direccin est compuesta por un nombre o identificacin, seguida del smbolo arroba "@" y posteriormente del sitio o portal donde se cre dicho correo. Por ejemplo: [email protected] 3. El correo no debe contener espacios en blanco. 4. En el correo no se debe dejar puntos o signos que no correspondan. Por ejemplo: Lolita$ [email protected] INCORRECTO [email protected] CORRECTO NOTA: VERIFICAR CON EL CLIENTE EN EL MOMENTO DE LA SOLICITUD 5. Las direcciones ms comunes terminan identificadas como: ".COM", ".COM.CO", los de gobierno son ".GOV" o ".GOV.CO" y ".NET.COM" Estas direcciones nunca tienen punto al final. 6. Trazar una raya en este campo si el cliente no tiene e-mail.

* Autoriza recibir informacin En este campo el cliente persona natural, debe marcar con X si autoriza o no a la compaa para recibir informacin de inters tal como: nuevos productos, puntos de atencin u oficinas, medios de pago, ofertas a travs de campaas, etc.

* Medio o Forma de Contacto Marcar con una equis X, en la casilla que corresponda al tipo o medio que prefiera el cliente para ser contactado. Casa, oficina, celular, e-mail, fax o de manera presencial. (Verificar que la modalidad elegida corresponda a un dato entregado por el cliente).

DATOS VEHCULOS No. De Vehculos Propios Escribir, en forma clara, el nmero de vehculos que

el cliente posee. Trace una raya o escriba el numero 0 (cero) si no posee alguno.

Marca Escribir, sin emplear abreviaturas, el nombre de la marca del vehculo que posee el cliente. Ej.: Renault,


6




Chevrolet, Toyota. Si no posee vehculos trace una raya sobre el campo o escriba la frase No tiene.

Lnea Especificar la lnea o referencia del vehculo. Ej.: Symbol, Corsa, Prado. Si no posee vehculos trace una raya sobre el campo o escriba la frase No tiene.

Ao Escribir el ao correspondiente al modelo del vehculo. En formato AAAA. Si no posee vehculos trace una raya sobre el campo o escriba la frase No tiene.

2. ACTIVIDAD ECONMICA Profesin Actividad para la cual el cliente ha realizado estudios.

Ej. Contador pblico, Abogado etc. No necesariamente es la ocupacin que desempea.

* Ocupacin Actual Especificar si la profesin la desempea de manera dependiente o independiente segn corresponda. DEPENDIENTE. Marcar una sola opcin disponible, entre las que se encuentran las siguientes opciones: Asalariado: Persona con una relacin o vinculo laboral y que sus ingresos principales dependen de un salario. Estudiante: Persona que se encuentra cursando algn tipo de estudio formal y que tiene dependencia econmica de otra persona. Pensionado: Persona que recibe una mesada pensional ya sea de una entidad publica o privada. Ama de casa: Persona dedicada de las actividades que conciernen al hogar y que tiene dependencia econmica de otra persona. INDEPENDIENTE. Indicar el nmero de cdigo asignado a la actividad econmica desarrollada por el cliente. Consultar anexo tabla CIIU forma B-119. Si no se tiene claridad del cdigo CIIU correspondiente a la Actividad Econmica del cliente, describa brevemente cual es la actividad principal de la cual obtiene los recursos econmicos Ej: Comerciante al por menor de Productos Alimenticios, Transportador urbano colectivo de pasajeros, Asesoras Jurdicas. Etc.

Informacin Tributaria Marcar con una equis X sobre el tipo de rgimen con el que se encuentra inscrito el cliente ante la


7




Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales en el registro nico tributario (RUT).

* Empresa Donde Trabaja Diligenciar el nombre claro y sin abreviaturas de la empresa donde actualmente labora. Si est desempleado colocar esta opcin. Recuerde si el cliente declara ser asalariado es obligatorio obtener la informacin del trabajo.

* Cargo que Desempea Especificar el cargo que en la actualidad esta ocupando. No use abreviaturas. Es obligatorio obtener esta informacin si el cliente declaro ser asalariado.

* Direccin del Trabajo Corresponde a la empresa donde trabaja. Diligenciar la direccin en donde esta ubicada la empresa o sucursal en la que realiza su trabajo. Si la actividad es dependiente puede corresponder con la misma direccin de residencia.

* Ciudad del Trabajo Registrar la ciudad donde esta ubicada la empresa en que trabaja. Seguido y separado con un guin colocar el departamento al que corresponde.

* Nmero de telfono del Trabajo

Escribir el nmero del telfono del trabajo del cliente. Si es dependiente puede corresponder con el mismo telfono de residencia.

Nmero de Fax Oficina Escribir el nmero de telfono del fax de la empresa. Si la empresa no cuenta con servicio de fax se debe trazar una raya sobre este campo o escribir la frase no tiene.

* Servidor Publico Indicar si el cliente es un empleado Pblico. Si el cliente trabaja en el sector pblico se debe marcar con una equis X en este campo.

* Manejo de Recursos Pblicos Indicar si el cliente administra recursos pblicos. Corresponde al caso en que el cliente sea servidor publico, pero que adicionalmente por su cargo este facultado para disponer de presupuesto. De ser as se debe marcar con una equis X en este campo.

* Persona Pblicamente Reconocida

Marcar con equis X si el solicitante es o no una persona pblicamente reconocida como por ejemplo: poltico, artista, deportista, modelo actriz, reconocido a nivel nacional o internacional.

* Vnculos Familiares con PEPS Marcar con equis X si el solicitante es o no familiar de una persona pblicamente reconocida.


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3. INFORMACIN FINANCIERA Se debe marcar claramente con una equis X segn corresponda. Estos campos permiten cuantificar en forma precisa el estado financiero del cliente. Por esta razn es indispensable su adecuado registro. * Total Activos Diligenciar este concepto del cliente, en forma exacta,

dentro del rango que corresponda. Definicin de Activo: Valor total de las posesiones a nombre del cliente representado por ejemplo en vehculos, bienes muebles e inmuebles, inversiones, cartera, etc.

* Total Pasivos Diligenciar este concepto del cliente, en forma exacta, dentro del rango que corresponda. Definicin de pasivo: valor total de las obligaciones a corto, mediano y largo plazo del cliente.

* Total Ingresos Registrar los ingresos del cliente, en forma exacta, dentro del rango que corresponda, corresponder a los ingresos percibidos en su actividad econmica ms los ingresos por otro concepto si los tiene. Definicin de Ingreso: Es el total de lo recibido (dinero o especie) en un perodo mensual, derivados de su actividad econmica principal y cualquier otra. (Ej.: Salario, comisiones, bonificaciones, rendimientos financieros, arriendos, etc.)

* Total Egresos Registrar los egresos del cliente, en forma exacta, dentro del rango que corresponda. Definicin de Egreso: Total de gastos u obligaciones en un perodo mensual. (Ej.: arriendos, alimentacin, transporte, salud, recreacin, estudios, ahorro, servicios pblicos, obligaciones financieras, etc.).

* Concepto de Otros Ingresos No Operacionales

Describir en detalle las actividades u operaciones mediante las cuales el cliente recibi ingresos diferentes a los generados por su actividad econmica principal. (Ej.: Arrendamientos, rendimientos financieros etc.) Si aplica, de lo contrario diligenciar con la frase No Aplica o trazar una lnea horizontal sobre el campo.

* Manejo de Moneda Extranjera Se debe marcar con una equis X segn corresponda, si el cliente realiza alguna operacin en moneda extranjera. En caso afirmativo, definir el tipo de moneda empleada.


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* Operaciones Internacionales Se debe marcar con una equis X, segn corresponda, si el cliente realiza alguna operacin de carcter internacional. Si la respuesta es si, se debe describir el tipo de actividad que realiza. Ej.: Importaciones, exportaciones, inversiones, compra y/o venta de divisas, prestamos, transacciones o giros, y/o pagos de servicios.

* Detalle de Tracciones en Moneda Extranjera

Si el cliente posee cuentas en moneda extranjera, deber describir el nmero de producto, el nombre del banco o entidad intermediaria, el pas y la ciudad de la cuenta. Si no aplica diligenciar con la frase No Aplica o trazar una lnea horizontal en estos campos.

* Referencias Financieras Marcar con una equis X en la(s) compaa(s) del grupo con la(s) cual(es) el cliente tiene relacin. Esto con el fin de tener referencias del cliente dentro del mismo grupo empresarial.

* Vnculos con Otras Entidades Financieras

Escribir el nombre de otra(s) entidad(es) financiera(s), con la(s) cual(es) el cliente tenga relacin financiera.

4. INFORMACIN DEL GRUPO FAMILIAR Para el diligenciamiento de la informacin del grupo familiar tenga en cuenta el orden y las polticas de diligenciamiento. Es indispensable colocar los nombres y apellidos por separado para poder guardar la estructura Si el familiar no tiene segundo nombre o segundo apellido trace una raya sobre este campo, o la informacin no aplica trace una lnea en los campos correspondientes o escriba la frase No Aplica. DATOS DEL CONYUGUE Tipo De Documento Se debe marcar con una equis X dentro de la casilla

establecida para tal fin, si es cdula de ciudadana (C.C.) o cdula de extranjera (C.E.).

Nmero de Documento Escribir en forma clara los nmeros de identificacin del cnyuge. Sin puntos ni espacios.

Fecha de Nacimiento Indicar el da, mes y ao (DD/MM/AAAA) en que el cnyuge naci. Es indispensable diligenciar este campo en estricto orden y estructura.

Ocupacin Diligenciar segn sea el caso, lo que el cnyuge hace. En lo posible colocar su profesin base u oficio.

Primer Nombre Escribir el primer nombre del cnyuge en forma clara. Segundo Nombre Escribir el segundo nombre del cnyuge en forma

clara, si aplica. Primer Apellido Escribir el primer apellido del cnyuge.


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Segundo Apellido Escribir el segundo apellido del cnyuge, si aplica. DATOS DE LOS HIJOS Nmero de Hijos Escribir la cantidad de hijos que el cliente informe, en

forma clara. Trace una raya o escriba el numero 0 (cero) si no tiene alguno.

Primer Nombre Escribir el primer nombre del hijo(a) en forma clara Segundo Nombre Escribir el segundo nombre del hijo(a) en forma clara,

si aplica. Primer Apellido Escribir el primer apellido del hijo(a). Segundo Apellido Escribir el segundo apellido del hijo(a), si aplica. Fecha de Nacimiento Indicar el da, mes y ao (DD/MM/AAAA) en que el

hijo(a) naci. Es indispensable diligenciar este campo en estricto orden y estructura.

Ocupacin Diligenciar segn sea el caso, lo que el hijo(a) hace. En lo posible colocar su profesin base u oficio.

Convivencia Con los Padres Se debe marcar con una X dentro de la casilla establecida para tal fin, si el hijo(a) vive con los padres.

DATOS DE LOS PADRES Primer Nombre Escribir el primer nombre del padre/madre del cliente

en forma clara. Segundo Nombre Escribir el segundo nombre del padre/madre en forma

clara, si aplica. Primer Apellido Escribir el primer apellido del padre/madre. Segundo Apellido Escribir el segundo apellido del padre/madre, si

aplica. Fecha de Nacimiento Indicar el da, mes y ao (DD/MM/AAAA) en que el

padre/madre naci. Es indispensable diligenciar este campo en estricto orden y estructura.

Ocupacin Diligenciar segn sea el caso, lo que el padre/madre hace. En lo posible colocar su profesin base u oficio.

5. RECLAMACIONES Este campo se diligenciar cuando el conocimiento del cliente se realice en el proceso de indemnizacin. Se deber(n) relacionar la(s) reclamacin(es) hecha(s) por el asegurado con motivo de la ocurrencia de un siniestro, a travs de la cual se exige al pago de una indemnizacin de acuerdo con los trminos y condiciones del contrato de seguro. Relacin de siniestralidad. Si ha tenido vinculacin con otra u otras compaas de seguros y ha reclamado en ellas, debe diligenciar la siguiente

Es importante saber que tan frecuente es la siniestralidad del cliente para tomar las medidas de prevencin ante una eventual vinculacin. Forma de llenado de la tabla. Relacionar el ao


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informacin. (En formato AAAA), ramo, compaa aseguradora con que tuvo el contrato, valor reclamado o indemnizado. Valor: Registrar el valor por el cual se realizo el pago o reclamacin con la compaa aseguradora. Reclamo: Se debe marcar si se realiz el aviso de siniestro pero no se obtuvo pago por parte de la aseguradora. Indemnizacin: Se debe marcar si la Compaa de Seguros atendi el reclamo y efectu el pago.

Tener en cuenta que este campo solo debe ser llenado cuando el formulario de conocimiento del cliente es para creacin o actualizacin de datos en seguros y si quien diligencia el formulario es diferente al Tomador, asegurado o beneficiario. Vnculos Existentes Entre Quien Diligencia Este Formato y el Tomador, Asegurado, Afianzado y/o Beneficiario.

Marcar con una equis X el tipo de relacin que se tiene entre la persona que esta diligenciando el formato y el tomador, asegurado, afianzado y beneficiario. Tener en cuenta que si es el mismo se debe dejar en blanco. Familiar: La persona que esta diligenciado el formulario y el cliente tienen algn tipo de relacin sangunea. Comercial: La persona que esta diligenciado el formulario y el cliente tienen algn tipo de relacin que involucre intercambios de beneficios monetarios y/o de bienes. Laboral: La persona que esta diligenciado el formulario y el cliente tienen algn tipo de contacto laboral. Si el vnculo es diferente a los mencionados anteriormente, se debe referenciar en el espacio de otro.

* 6. DECLARACION DE ORIGEN DE RECURSOS Y AUTORIZACION DE CONSULTA DE INFORMACION

* En este campo se autoriza a las compaas subordinadas o controladas por Sociedades Bolvar S.A. por parte del cliente para el manejo de la informacin suministrada en el formulario con el nico fin de recibir una atencin integral como cliente; el cliente declara que los fondos proporcionados por su ejercicio como persona natural son


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completamente lcitos; se declara que la informacin suministrada es exacta, completa y verdica por parte del cliente y se compromete a mantener esta informacin actualizada; por ltimo se autoriza a las compaas subordinadas o controladas por Sociedades Bolvar S.A. para reportar, procesar, solicitar suministrar o divulgar informacin a cualquier entidad legalmente autorizada para manejar o administrar la base de datos de nuestra informacin. Tenga en cuenta: Cercirese de que el cliente lea, entienda, acepte y complete los campos de nombre, identificacin y origen de los recursos. Insista en las condiciones de la declaracin y firma del formulario. Revise que la fecha de declaracin tenga el formato (DD-MM-20AA) Verifique que la firma vaya acompaada del nmero de la cdula de ciudadana. La huella debe ser del dedo ndice de la mano derecha y debe registrarse as:

Debe comprender todo el entorno de la primera falange del dedo ndice, para lograr esto se debe empezar a imprimir la huella de izquierda a derecha rotando el dedo en un mismo eje sin repasar. ESPACIO PARA USO DE LA COMPAIA (SEGUROS BOLIVAR, SEGUROS

COMERCIALES BOLIVAR, CAPITALIZADORA BOLIVAR) * 7. CONCEPTO DEL INTERMEDIARIO SOBRE EL CLIENTE

* ESPACIO PARA SER DELIGENCIADO POR EL FUNCIONARIO QUE REALIZ LA ENTREVISTA. En este espacio el corredor intermediario, asesor o funcionario que ha tenido el contacto con el cliente y ha obtenido la informacin del mismo debe diligenciar los siguientes campos en forma clara y completa. NOTA: Cuando el diligenciamiento del formulario se haga a travs del CAS, en este campo se debe colocar los datos del funcionario CAS que recibi y reviso el formulario (Nombre Cdigo Ciudad Hora). En el campo de concepto general sobre el cliente, se debe dejar evidencia del servicio prestado. Ejemplo: Actualizacin de informacin, cliente solicito retiro del fondo de ahorro, etc. Solo en este caso las dems casillas de concepto no deben ser diligenciadas. DATOS DEL ENTREVISTADOR * Nombre del Responsable de la Entrevista

Escribir en forma clara el nombre de la persona que est realizando la entrevista.

* Cdigo Clave Escribir el cdigo o clave personal. Tenga en cuenta que debe tener 5 dgitos.

* Ciudad de la Entrevista Escribir la ciudad donde se realizo la entrevista para diligenciar el formulario. Seguido y separado con un guin colocar el departamento al que corresponde.

* Hora Registrar la hora en que se realiz la entrevista. Use el formato HH:MM seguido de PM o AM segn el caso.

* Tipo de Relacin del Entrevistador con el Solicitante

Se debe marcar el tipo de relacin que existe entre el cliente (entrevistado) y el responsable de realizar la


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entrevista (entrevistador). * Fecha Registrar la fecha en que se realiz la entrevista, en

el formato DD/MM/AAAA. Es indispensable diligenciar este campo en estricto orden y estructura.

* Concepto Sobre las Cualidades del Solicitante (Entrevistado)

En este campo se debe marcar con una equis X segn corresponda, el concepto que tiene el entrevistador sobre las cualidades morales, de solvencia econmica y de Modo de vida (entorno social) del cliente entrevistado. Es importante que estos indicadores se diligencien de la manera ms objetiva posible ya que son datos que debe sustentar el entrevistador cuando sea solicitado por el rea de cumplimiento normativo o cualquier ente de control o judicial.

* Relacin de los Bienes Objeto del Seguro Respecto de la Actividad del Cliente

En este campo se debe marcar con una equis X si en el concepto del entrevistador, los bienes objeto del seguro o el ttulo de capitalizacin guardan o no relacin con la actividad del cliente y su capacidad econmica

* Resistencia por Parte del Cliente para Suministrar Informacin

En este campo debe quedar consignado marcando con una equis X, si el entrevistador percibi o no algn tipo de renuencia por parte del cliente solicitante para suministrar informacin o documentacin adicional solicitada.

* Concepto General Sobre el Cliente

En este espacio el entrevistador debe hacer una descripcin breve sobre el concepto general que le merece el cliente solicitante con base en el conocimiento que tiene del mismo o la evaluacin objetiva que realizo durante la entrevista. Tener en cuenta las consideraciones mencionadas en el formulario.

* Relacin de Documentacin Anexa

Indicar con una equis X, los documentos que fueron entregados por el cliente como informacin complementaria y que se anexaran al formulario de conocimiento.

Por disposicin de la Superintendencia F

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