COMPARACIÓN DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO Y DE MACRONUTRIENTES DEL PACIENTE, FRENTE AL APORTE DE LA DIETA HOSPITALARIA PRESCRITA DE UN HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER NIVEL EN LA CUIDAD DE BOGOTÁ. MARIA CAMILA MORALES LOPEZ TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial para optar al título de: NUTRICIONISTA DIETISTA DIRECTOR: LILIA YADYRA CORTES PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Bogotá, D. C. (26 noviembre 2012)
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COMPARACIÓN DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO Y DE MACRONUTRIENTES DEL PACIENTE, FRENTE AL APORTE DE LA DIETA HOSPITALARIA PRESCRITA DE UN
HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER NIVEL EN LA CUIDAD DE BOGOTÁ.
MARIA CAMILA MORALES LOPEZ
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar al título de:
NUTRICIONISTA DIETISTA
DIRECTOR: LILIA YADYRA CORTES
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
Bogotá, D. C. (26 noviembre 2012)
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946 “La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará por qué no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
COMPARACIÓN DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO Y DE MACRONUTRIENTES DEL PACIENTE, FRENTE AL APORTE DE LA DIETA HOSPITALARIA PRESCRITA DE UN
HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER NIVEL EN LA CUIDAD DE BOGOTÁ.
MARIA CAMILA MORALES LOPEZ
APROBADO
COMPARACIÓN DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO Y DE MACRONUTRIENTES DEL PACIENTE, FRENTE AL APORTE DE LA DIETA HOSPITALARIA
PRESCRITA DE UN HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER NIVEL EN LA CUIDAD DE BOGOTÁ.
MARIA CAMILA MORALES LÓPEZ
APROBADO
Ingrid Schuler. PhD. Martha C. Lievano Fiesco ND., Esp. Facultad de Ciencias Nutrición y Dietética Decana Académico Director de Carrera
A mis padres quienes me han brindado todo su apoyo y especialmente a mi hermana,
quien ha sido un gran ejemplo a seguir y ha estado presente en toda mi formación académica.
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Agradecimientos Lilia Yadyra Cortes. ND.,MSc., cPhD. Diana María Cárdenas Zuluaga. MD., MSc. Astrid Meneses ND. Claudia Carvajal ND. y especialmente a Gustavo Alfonso Díaz. ND., Esp., Carolina Pulido y a Maria Margarita Morales López. ND. por todo su apoyo y colaboración incondicional para la realización de este trabajo
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TABLA DE CONTENIDOS
1. Introducción 2 2. Marco Teórico 3 3. Formulación del problema y justificación 6 3.1 Formulación de problema 6 3.2 Justificación de la investigación 7 4. Objetivos 7 5. Materiales y métodos 7 5.1 Diseño de la investigación 7 5.1.1 Población de estudio y muestra 8 5.1.2 Variables del estudio 8 5.2 Métodos 8 5.3 Recolección de la información 9 5.4 Análisis de la información 10 6. Resultados 11 6.1 Servicio de Medicina Interna 11 6.2 Servicio Cirugía 12 6.3 Correlación de requerimiento Vs Aporte Dietario hospital. 15 6.4 Correlación del % adecuación de energía y macronutrientes Vs Edad. 16 6.4.1 Correlación de % adecuación Vs Grupos de Edad 16 6.5 Correlación del % adecuación de energía y macronutrientes Vs IMC. 19 7. Discusión de resultados 20 8. Conclusiones 23 9. Recomendaciones 23 10. Referencias 24
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Índice de Tablas
1. Factores de agresión. 6 2. Factores de Actividad física. 6 3. Cuadro resumen Variables relacionadas. 10 4. Cuadro interpretación coeficiente de correlación de Pearson (r). 10 5. Descripción de la población 11 6. Descripción características nutricionales y alimentarias de la población 13 6.1 Descripción Variables Cualitativas 13 6.2 Descripción Variables Cuantitativas 14 6.3 Descripción % adecuación de Energía y Macronutrientes por servicios 14
Índice de Graficas
1. Dispersión requerimiento Vs Aporte Energía y macronutrientes 15 2. Dispersión % Adecuación de energía y macronutrientes vs edad 16 3. Dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Joven (18 a 44 años).
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4. Dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Medio (45 a 65 años).
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5. Dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Mayor (> 65 años).
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6. Dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs IMC 20 Índice de Anexos
Cuadro Operacionalización de variables 1 Encuesta Latinoamericana de nutrición ELAN 2012 Adultos 2 Histogramas 3
Resumen. La malnutrición constituye un problema a nivel mundial y en mayor medida en los pacientes hospitalizados, por tal motivo la dieta hospitalaria debe busca garantizar que se cubran los requerimientos nutricionales de los pacientes y debe basarse en el principio de que cada paciente presenta necesidades nutricionales diferentes e individualizadas. La desnutrición está asociada con consecuencias negativas como inadecuada función inmunológica, pérdida de masa muscular, mayor estancia hospitalaria, mayores costos en atención en salud y aumento de morbimortalidad. Uno de los factores que influyen en la alta prevalencia de malnutrición hospitalaria es el tipo de dieta prescrita que en algunos casos no es adecuada. Objetivo: Evaluar la adecuación de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita a los pacientes de los servicios de medicina interna y cirugía. Metodología: Estudio observacional, analítico transversal, donde se indaga correlación entre el requerimiento y el aporte de energía y macronutrientes prescritos. Resultados: n=143 personas, promedio de edad 51,8años (20,81-95), 51%mujeres; 65% de los pacientes fueron del servicio de cirugía. Para los dos servicios se encontró que el promedio de porcentaje de adecuación es mayor al 110% lo cual se pudo deber a que el aporte de energía y macronutrientes de las dietas hospitalarias prescritas son constantes y no cambian respecto al requerimiento individualizado, en especial al no considerar la edad del paciente. Conclusiones: El aporte de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita fue en promedio superior para las necesidades nutricionales de los pacientes, en especial en los adultos jóvenes y en los mayores. Abstract
Inadequate nutrition constitutes a challenge worldwide. In hospitals, dietary prescription seeks to guarantee that patient’s nutritional requirements are covered through the diet. In order to do this, we must take into account that nutritional needs for every patient are different according to their pathology. Malnutrition is associated with several negative outcomes, like an inadequate immunological function, muscle mass lost, long hospital stay, higher health costs and higher morbimortality. One of the factors that influence the high prevalence of hospital malnutrition is the prescribed diet which in some cases is inadequate. Objective: To evaluate adequacy of energy and macronutrients of the diets prescribed of patients hospitalized on Internal Medicine and Surgery. Methods: Epidemiological, observational, cross-sectional analytical study; which investigates the correlation between the requirement and the supply of energy and macronutrients prescribed. Results: n=143 patients. Age average: 51,8 years (20,81-95). 51% were female. 65% were surgical patients. Both services studied presented the same behavior regarding the nutrient supply and the nutritional requirement of patients, resulting in an adequacy excess for both energy and macronutrients. Conclusions: Energy and macronutrient supply of prescribed hospital diets was excessive for most patients’ nutritional needs. Diets were not individualized considering nutritional requirements and other.
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1. Introducción: La malnutrición es un término amplio que abarca cualquier desequilibrio, ya sea por deficiencia o exceso, de energía y/o nutrientes que conlleve a un inadecuado mantenimiento y reparación tisular en el individuo. La desnutrición está asociada con consecuencias negativas para los pacientes, como lo es una inadecuada función inmunológica que aumenta la probabilidad de infecciones y a su vez altera la calidad de la cicatrización, la pérdida de masa muscular, mayor tiempo de estancia hospitalaria unido a mayores costos en la atención en salud y aumento de la morbilidad y la mortalidad. A nivel hospitalario esta condición puede desarrollarse como consecuencia de la disminución en la ingesta dietética, el aumento de las necesidades nutricionales, la malabsorción y/o excesivas pérdidas de nutrientes debidas a complicaciones de una enfermedad subyacente, o una combinación de estos factores mencionados. Estudios en diversos países han citado la prevalencia de la desnutrición intrahospitalaria en un intervalo que va del 30 al 50% dependiendo de la población y de los criterios utilizados para determinarla. Se han identificado una serie de factores de riesgo como lo son la patología de base y su severidad, ya que muchas condiciones de la patología están relacionadas con el deficiente consumo de nutrientes por el organismo, como síntomas gastrointestinales, anorexia, traslados, intervenciones quirúrgicas, uso de vasopresores y la ventilación mecánica entre otras; la edad y los parámetros e instrumentos de evaluación nutricional utilizados; encontrándose mayor afectación en los adultos mayores y en los pacientes con enfermedades que afectan la ingesta nutricional. Con el fin de prevenir o revertir los resultados clínicos negativos asociados a la malnutrición, es necesario que se identifique desde el ingreso al hospital cuales pacientes se encuentran malnutridos o tienen un riesgo a malnutrición. Herramientas validadas de tamizaje nutricional, como lo son la valoración global subjetiva y el score de riesgo nutricional entre otras, pueden servir como base para conocer los patrones dietéticos con el fin de realizar la prescripción dietaria y/o el soporte nutricional adecuado, buscando aportar la energía y los nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales individuales de cada paciente, teniendo en cuenta que el requerimiento nutricional total consta del gasto energético basal, el factor de agresión, el efecto térmico de los alimentos y la capacidad funcional. Si se presenta una imprecisión en la determinación del requerimiento nutricional total, se puede conllevar a déficit o exceso del aporte alimentario en el paciente, lo cual afecta la evolución y el pronóstico del individuo.
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2. Marco teórico y revisión de literatura: Actualmente la desnutrición es una de las principales problemáticas a nivel hospitalario. Se ha demostrado que lleva a estancias hospitalarias más prolongadas, disminuye de la calidad de vida y aumenta los costos en la atención de la salud (1). El paciente hospitalizado es nutricionalmente vulnerable debido a varios factores: frecuentes ayunos prolongados dada la necesidad de realizar estudios exploratorios, intolerancia a la alimentación, disminución del apetito o cambio de hábitos alimentarios, apoyo nutricional tardío, presencia de un estado catabólico debido a la enfermedad en curso (cáncer, trauma, cirugía, infección o enfermedad crónica), asociado a un incremento en la incidencia de infecciones al presentar un sistema inmune deficiente, síntomas y manifestaciones de la propia enfermedad — fiebre, sangrados, anorexia, alteraciones metabólicas— que no solo limitan cubrir los requerimientos individuales de energía y nutrientes, si no que en algunos casos los aumentan, de manera que es casi imposible que el paciente los cubra, favoreciéndose la utilización y depleción de reservas de nutrientes, aspecto que finalmente desemboca en desnutrición (2 -8). El grado de desnutrición varía con el tipo de paciente y con la gravedad de la enfermedad. Además de lo anterior, otros factores que influyen en la alta prevalencia de desnutrición intrahospitalaria son: la falta de conocimiento por parte de la institución de la importancia de cubrir las necesidad del paciente, el tipo de dieta asignada en el hospital que en algunos casos no es adecuada (9), falta de personal especializado en el área de nutrición y de conocimiento en el área por parte del personal médico, y escaso uso de herramientas o recursos materiales que permitan la evaluación y correcto tratamiento de la desnutrición, entre otras (10). En su estudio sobre la incidencia de riesgo nutricional y las causas de la atención nutricional inadecuada en los hospitales, en el que participaron 750 pacientes de tres hospitales de distintos niveles (universitario, del condado y local) en Copenhague, Dinamarca, reportaron que únicamente el 25% de los pacientes que tenían riesgo nutricional recibían una cantidad adecuada de energía y menos de la mitad tenían un plan nutricional elaborado para el manejo en casa, citando como causas principales los factores anteriormente mencionados (11). En el estudio prospectivo de Thibault y et al, se evaluó la ingesta de alimentos de los pacientes hospitalizados en 1999 y luego en 2008, para la evaluación de la ingesta en el 2008 se tuvo en cuenta los hallazgos en 1999, donde el 70% de los pacientes no cubrirán sus necesidades tanto energéticas como de proteína a partir de la alimentación hospitalaria ofrecida, 27% y 22% de energía y de proteína no era consumida por los pacientes respectivamente. Las principales razones fueron la imposibilidad de elegir el menú, los horarios de tiempo de comida, y la inadecuada cocción de los alimentos. Por tal motivo en 1999 implementaron una serie de actividades, para mejorar la ingesta y cubrir en mayor medida las necesidades nutricionales de los pacientes, como lo fueron: creación de la declaración de los derechos alimentarios del paciente, aplicación de recomendaciones nutricionales, menús de selección por el propio paciente, cambios en la hora de servir la comida, mejora en la cocción de los alimentos y disminución de las dietas restrictivas; los
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resultados del 2008 mostraron que a pesar de todos los cambios e implementaciones que se realizaron en 1999 no hubo cambio en la proporción de pacientes que no cubrian su energía o las necesidades de proteínas y en la apreciación del paciente de la calidad de servicio hospitalario alimentos (12). A pesar de diferentes esfuerzos para combatir esta problemática desde hace varias décadas, la desnutrición sigue siendo un problema frecuente. Ante esto, el Consejo Europeo en noviembre 2003 adoptó la resolución ResAP (2003)3 “On food and nutritional care in hospitals” sobre la nutrición hospitalaria la cual estableció que: a) El acceso a una alimentación variada, segura y saludable es un derecho humano fundamental, b) El cuidado nutricional y los servicios de alimentos hospitalarios apropiados tiene efectos benéficos sobre la recuperación de los pacientes y su calidad de vida, c) La desnutrición en estos pacientes, prolonga la estancia hospitalaria y la rehabilitación, disminuye la calidad de vida y aumenta los costos en salud (13). En latinoamérica, la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) firmó la declaración de Cancún sobre “El derecho a la Nutrición en los hospitales” en el año 2008. La cual pretende garantizar que todo paciente ingresado en un hospital en cualquier parte del mundo reciba una atención nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, que prevenga el riesgo de la desnutrición intrahospitalaria y reduzca el número y la severidad de las complicaciones relacionadas con la enfermedad de base, además que mejore la calidad de vida, la sobrevida y reduzca los costos relacionados con la atención de la enfermedad en estos hospitales; esta debe ser proporcionada por profesionales de la salud capacitados (14). La desnutrición intrahospitalaria generalmente entra en un círculo vicioso: a pesar de que el paciente tiene requerimientos aumentados, tiende a no cubrirlos; esto ocasiona la depleción y agotamiento de sus reservas energéticas y nutricionales, aumentado sus necesidades de consumo. A pesar de que muchos hospitales proveen una dieta suficiente, existen reportes que confirman que los pacientes hospitalizados, en general, no consumen la cantidad de energía y nutrientes necesaria para cubrir sus requerimientos, lo cual agrava su condición nutricional (15). La reducción de la ingesta dietética durante la estancia hospitalaria, junto con el aumento de las necesidades energéticas, es la principal causa de la desnutrición hospitalaria, y puede contribuir a su empeoramiento. Se han demostrado que la disminución de la ingesta de alimentos se asocia con un aumento de complicaciones y la mortalidad durante la estancia hospitalaria, por lo tanto la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) recomienda una detección precoz y sistemática de la desnutrición en todos los pacientes hospitalizados (12). La desnutrición es una situación clínica causada por deficiencia en la ingesta de nutrientes, por incremento de las necesidades nutricionales o aumento de las pérdidas de nutrientes en situaciones clínicas especificas.
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Una adecuada nutrición consiste en proporcionar al paciente un equilibrio entre las demandas y requerimientos nutricionales los cuales están afectados por factores como el metabolismo basal, el gasto energético de la actividad física y la energía necesaria para cubrir los procesos metabólicos originados por la enfermedad. Para asegurar un buen estado nutricional en el paciente se debe aportar la cantidad de energía y nutrientes necesarios para cubrir las necesidades nutricionales que necesita el organismo, por medio de la dieta. Por lo tanto calcular los requerimientos individuales de cada paciente teniendo en cuenta, la edad, el peso la talla, la patología de base, las comorbilidades, las complicaciones que presente y la capacidad funcional entre otras, es necesario para determinar cuál es el aporte energético y de nutrientes necesario para cubrir sus necesidades nutricionales y así prevenir la malnutrición. Existen diversos métodos diseñados para determinar las necesidades calóricas de los enfermos, entre los más utilizados a nivel clínico se encuentran la calorimetría indirecta y la formula de Harris- Benedict que determina el gasto energético basal. El gasto energético basal (GEB) es el gasto de energía o la pérdida de calor medido en condiciones de total reposo físico y mental. Los pacientes hospitalizados pueden presentar una gran variedad de factores que modifican el valor del gasto energético. Por otro lado, la calorimetría indirecta es el método más preciso (cuantifica gasto energético total), actualmente está limitado en el campo hospitalario ya que es costoso, exige un aparataje complejo y un largo tiempo de estabilización y estudio (16). Para la predicción del gasto energético basal se emplean numerosas fórmulas o normogramas, sin embargo, la más utilizada es la fórmula de Harris-Benedict, que predice el gasto energético basal a partir del sexo, la edad, la altura y el peso (17).
Hombres: GEB (Kcal/día) = 66,47 + (13,75 x Peso Kg) + (5 x Altura cm) – (6,76 x Edad)
Mujeres: GEB (Kcal/día) = 655,1 + (9,56 x Peso Kg) + (1,85 x Altura cm) – (4,6 x Edad) El gasto energético total es el gasto de energía medido en sujetos en posición supina y durante el reposo, incluyéndose la termogénesis inducida por la dieta, los factores ambientales o de la temperatura corporal y el estrés físico o psíquico. Long propuso los factores de corrección según la actividad o la agresión al enfermo (18). GER (Kcal) = Ecuación de H-B x Factor de actividad x Factor de agresión
Tabla1. Factor de agresión
Lesión Factor de agresión
Cirugía menor Fractura de hueso largo Cáncer Peritonitis/sepsis Infección severa/ Trauma múltiple Falla multi- orgánica M Quemaduras
Si el paciente presenta fiebre se añade otro factor de corrección multiplicando el valor resultante por 1,13 por cada grado de temperatura que exceda los 37º C. La adecuación de energía y nutrientes es la relación entre el requerimiento calculado y el aporte de la dieta y se expresa como porcentaje. El rango de 90 - 110% de adecuación indica que la ingesta de nutrientes es la apropiada para mantener la salud y proporcionar un nivel razonable de reservas en los tejidos del cuerpo (NSBC). 3. Formulación del problema y justificación: 3.1 Formulación del problema: Se ha demostrado a nivel hospitalario la alta prevalencia de malnutrición o el alto riesgo de desarrollarla en el paciente hospitalizado de tal manera que se podría considerar como un problema de salud pública que se asocia con prolongación de la estancia hospitalaria, elevación de los costos, mayor número de complicaciones, retardo en la cicatrización de heridas y aumento de la morbimortalidad En la práctica clínica actual se ha evidenciado la falta de conocimiento por parte de las instituciones sobre la importancia de cubrir por medio de la dieta hospitalaria las necesidades nutricionales de los paciente, ya que no se está realizando el cálculo de los requerimientos nutricionales individualmente, lo que está ocasionando que la dieta hospitalaria prescrita no sea la adecuada generando un desajuste entre la cantidad de energía y nutrientes ofrecidos, los realmente ingeridos y los requerimientos nutricionales del paciente. Conocer la prevalencia del % de adecuación permitirá incentivar y desarrollar diversas estrategias que contribuyan a mejorar el estado nutricional intrahospitalario de los pacientes 3.2 Justificación de la investigación: Debido a que el grado de desnutrición varía con el tipo de paciente y con la gravedad de la enfermedad y teniendo en cuenta que uno de los factores que influye en la alta prevalencia de desnutrición hospitalaria es el tipo de dieta prescrita, es de gran importancia conocer cuál es la composición de estas dietas hospitalarias y que el Nutricionista Dietista modifique de acuerdo a su criterio la composición de la dieta individualmente para así acercarse más al porcentaje de adecuación normal (90 a 110%) de energía y macronutrientes que requiere cada paciente.
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Por otra parte, un exceso en los aportes nutricionales podría aumentar el riesgo a desarrollar alteraciones en la función metabólica (ejemplo: hiper o hipoglicemias, HTA, enfermedades cardiovasculares, cetoácidosis entre otras), teniendo mayor consecuencia en los adultos mayores ya que por los cambios físicos y metabólicos que se presentan en el proceso de envejecimiento se hacen más vulnerables. Con el presente estudio se espera concientizar al personal de salud y a las diversas instancias involucradas en la nutrición hospitalaria, sobre los beneficios y la importancia de proporcionar una nutrición adecuada e individualizada tras la admisión en el hospital, para así contribuir a mejorar la evolución clínica, disminuir la duración de la hospitalización y mejorar la utilización de los recursos disponibles. Objetivos: Objetivo general: Evaluar la adecuación de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita a los pacientes de los servicios de medicina interna y cirugía. Actividades para cumplir con el objetivo general: Determinar el requerimiento energético y de macronutrientes de los pacientes hospitalizados, involucrando los factores metabólicos pertinentes. Identificar el aporte calórico y de macronutrientes de las dietas ofrecidas en el hospital. Calcular el porcentaje de adecuación Comparar el requerimiento y el aporte calórico y de macronutrientes de los pacientes hospitalizados mediante medidas de correlación. 5. Materiales y métodos:
5.1 Diseño de la investigación: Estudio epidemiológico, exploratorio, observacional, analítico de tipo transversal, donde se indaga sobre la correlación entre el requerimiento y el aporte de energía y macronutrientes en pacientes adultos hospitalizados. 5.1.1 Población de estudio y muestra Población y muestra ELAN Pacientes de medicina interna, cirugía y unidad de cuidados intensivos, quienes aceptaron participar en el estudio multicéntrico ELAN 2012, Encuesta Latinoamérica de Nutrición, el cual pretendía medir variables que permitieran conocer en más detalle la situación real y actual en Latinoamérica con respecto a la malnutrición hospitalaria, los factores que influyen para que se presente y como impacta en la evolución de la enfermedad que aqueja el paciente.
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Criterios de Inclusión: Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que ingresaron formalmente al área hospitalaria o a la unidad de cuidados intensivos y que aceptaron participar en la ELAN. Criterios de Exclusión: Se excluyeron mujeres embarazadas en parto o puerperio, y pacientes en la sala de urgencias. Población y muestra del estudio La población y muestra del estudio fue tomada de la base de datos de la ELAN 2012; se tomo la información necesaria de acuerdo al objetivo planteado. Criterios de Inclusión: Pacientes participaron en la ELAN 2012 entre el 1 julio y el 24 de agosto del 2012 de los servicios de medicina interna y cirugía que tuvieran registro de peso, talla edad, y dieta vía oral. Criterios de Exclusión: Personas con soporte nutricional y diagnóstico de aislamiento total o de contacto. 5.1.2 Variables del estudio: Las variables que se tuvieron en cuenta para la realización del estudio fueron: edad, sexo, servicio, patología, sistema, severidad de la enfermedad, presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), capacidad funcional, estatura, peso, tipo de dieta prescrita; con el fin de calcular la adecuación de energía y macronutrientes de las dietas hospitalarias prescritas para cada paciente, teniendo en cuenta el aporte de a dieta hospitalaria y el requerimiento, teniendo en cuenta los factores metabólicos pertinentes, individual de cada paciente. (ANEXO 1) 5.2 Métodos: Para el desarrollo el trabajo de grado, se participo en el estudio multicéntrico ELAN 2012, en el cual se aplico la Encuesta Latinoamericana de Nutrición 2012 Adultos (ANEXO 2) en la cual se indagó a partir de la historia clínica los Datos generales (Edad, Sexo, Fecha de Ingreso, Fecha de Egreso), los Datos de ingreso (Servicio, Modo de ingreso, Patología), Diagnósticos del paciente y Comorbilidades. Posteriormente se realizó un Tamizaje Nutricional por medio del el Score de riesgo nutricional (NSR) y la valoración global subjetiva (VGS), se tomó antropometría del paciente (Peso y Talla) y se registro el manejo nutricional y la evolución del paciente durante su hospitalización (Tipo de alimentación, Quien indicó la Alimentación, Si recibió soporte nutricional y por cuantos días, Parámetros bioquímicos, si presento complicaciones y si presento SRIS) y por último se diligenciaron las condiciones de egreso. A la base de datos de la ELAN 2012, se le aplicaron los criterios de inclusión y exclusión de estudio y de ahí salió la muestra para el presente estudio.
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A cada individuo del estudio se le calculo el requerimiento energético según el estado nutricional utilizando la fórmula de Harris y Benedict más el factor de agresión, según la severidad de la enfermedad y las complicaciones. Para este estudio se clasifico el estrés de la patología en: Leve 10%, Moderada 30%, Severa 50%. A estos porcentajes se le suma el efecto térmico de los alimentos (ETA) 10%, si tiene fiebre 13% y según la capacidad funcional, si esta en cama 10%, si no está en cama 11%. El requerimiento de proteína se calculo teniendo en cuenta el estrés metabólico que presentaba el paciente, de 0,8 – 1,5 g de proteína/kg, los requerimientos de carbohidratos y grasa se calcularon teniendo el %VCT y las patologías presentadas, 55-60% y 30- 35% respectivamente (A.S.P.E.N). El aporte energético y de macronutrientes se determino teniendo en cuenta lo establecido en el manual de dietas estandarizadas en el hospital. Teniendo en cuenta que el proyecto marco (ELAN) no tenía en cuenta el consumo final de cada individuo y que por determinaciones del comité de investigación de la institución no se podía tomar ningún dato no reportado en el proyecto marco, no fue posible determinar el consumo de cada individuo para tener una idea más completa del consumo final. La adecuación en el aporte energético y de macronutrientes de la dieta asignada en el hospital fue determinado por los siguientes puntos de corte: ≤ 90% déficit, 91%-110% adecuado y >110% exceso. 5.3 Recolección de la información: La recolección de la información necesaria para el diligenciamiento de la encuesta ELAN 2012 se realizo de dos formas, una por medio de la historia clínica y la otra por lo referenciado por el paciente y/o sus familiares. Posteriormente se creó una base de datos donde todos los ítems de la encuesta ELAN 2012 fueron tabulados y sistematizados. Cabe aclarar que el peso actual de los pacientes fue tomado por la enfermera jefe, debido a que el hospital por políticas no permite que personal externo manipule los pacientes por no tener un seguro de accidentes que cubriera cualquier situación que pudiera ocurrir durante el procedimiento. Para la recolección de la información del actual estudio se filtro la base de datos de la ELAN 2012, dejando como variables como edad, sexo, talla, peso, diagnóstico clínico, capacidad funcional, presencia de SRIS y el tipo de dieta que estaba recibiendo el paciente, necesarias para el desarrollo de este. 5.4 Análisis de información: Análisis estadístico:
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Descripción de la Población: Se utilizo estadística descriptiva: a) Para las variables nominales y ordinales se utilizo frecuencias absolutas y porcentajes. b) Para las variables discretas y continuas se utilizaron promedios y desviación estándar. Comparación de grupos: Coeficiente de correlación de Pearson (r) para la comparación entre requerimientos y prescripción dietaría. Tabla 3. Cuadro resumen Variables correlacionadas
Variable eje x Variable eje y
Requerimiento de energía y macro nutrientes
Aporte de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita
% adecuación de energía y macronutrientes
Edad
% adecuación de energía y macronutrientes
IMC
Como las variables son de tipo cuantitativo, se comprobaron criterios de normalidad mediante pruebas de ubicación estadística e histogramas (ANEXO 3). Debido a que la mayoría de variables no cumplieron con los criterios de normalidad, se realizo transformación logarítmica (Log. Nom), y posterior a esto se hicieron los análisis estadísticos de correlación.
Tabla 4. Cuadro interpretación coeficiente correlación de Pearson (r):
r Interpretación
-1 Correlación negativa perfecta
-0,9 Correlación negativa muy fuerte
-0,75 Correlación negativa considerable
-0,5 Correlación negativa media
-0,25 Correlación negativa débil
-0,1 Correlación negativa muy débil
0 No existe correlación alguna
0,1 Correlación positiva muy débil
0,25 Correlación positiva débil
0,5 Correlación positiva media
0,75 Correlación positiva considerable
0,9 Correlación positiva muy fuerte
1 Correlación positiva perfecta
El software utilizado para el análisis estadístico fue Epidat 4.0 de licencia libre y Excel para la transformación logarítmica. Para el análisis de dispersión y correlación entre variables las variables % de adecuación vs edad, se clasificaron los grupos de edad teniendo en cuenta lo planteado por la Organización Mundial de la Salud. Adulto joven de18 a 44 años, adulto medio de 45 a 65 años y adulto mayor de 65 años.
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6. Resultados La muestra total del estudio fueron 143 personas, el promedio de edad fue de 51,8 años (rango 20 - 95), y el 51% fueron mujeres; en cuanto a la distribución por servicios, el 65% de los pacientes se encontraban en el servicio de cirugía (ver Tabla 5).
6.1 Medicina Interna En el servicio de medicina Interna, el 68% de los pacientes fueron mujeres, la edad promedio fue de 58,4 años (DS ±20,2), siendo el 34% de los pacientes mayores de 70 años. Las enfermedades más prevalentes fueron del sistema respiratorio y del sistema nervioso 24% y 22% respectivamente, en cuanto a la severidad de la enfermedad, el 34% de las enfermedades presentaron severidad moderada y el 32% de los pacientes presentaron SRIS. (Ver Tabla 6.1). En cuanto a las características nutricionales y alimentarias se encontró que el peso promedio en este servicio fue de 58,52 Kg (DS ± 13,02), la talla promedio fue de 157 cm (DS ± 10,702) y el IMC promedio fue de 23,5 Kg/m2 (DS ± 4,731). El promedio del requerimiento de calorías fue de 1837.71 Kcal (DS ± 394,61), el de proteína fue 66,166 gramos (DS ± 17,10), el de carbohidratos fue 256,44 gramos (DS ± 59,78) y de grasa fue 60,81 gramos (DS ± 13). Las dietas terapéuticas más prescritas fueron en su orden: hiposódica (28%), normal (20%) y blanda (14%). El aporte de la dieta hospitalaria tuvo un promedio de 2216,9 Kcal/día (DS ± 189,04), 88,6 g de proteína/día (DS ± 15,2), 324,5 g de carbohidratos/día (DS ± 38,6) y 70,2 g de grasa/día (DS ± 13). Se observo que los requerimientos nutricionales de energía y macronutrientes de los pacientes
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hospitalizados obtuvieron promedios más bajos que los del aporte de la dieta hospitalaria (Ver tabla 6.2). Respecto al porcentaje de adecuación del aporte de energía y macronutrientes de la dieta prescrita, el 14 % de los pacientes tuvo un aporte adecuado de energía, el 12% de proteína, el 10% de carbohidratos y el 26% de grasa. (Ver tabla 6.3). 6.2 Cirugía Las edades con mayor prevalencia fueron entre 21 a 30 años y mayores de 70 años, y el 61% de los pacientes fueron hombres. Las cirugías que más se realizaron fueron por trauma/ortopedia (40,86%) seguidas de cirugías a nivel del sistema digestivo (21,51%). El 37,63% de los pacientes presentaron SRIS (ver Tabla 6.1) Acerca de las características nutricionales y alimentarias, se encontró que el peso, la talla y el IMC promedios en este servicio fueron mayores al del servicio de Medicina Interna, 65.548Kg (DS ± 12.8), 165cm (DS ± 8.488) y 24.032 Kg/m2 respectivamente. El promedio del requerimiento de calorías fue de 2006,07 Kcal (DS ± 438,24), el de proteína fue 63,134 gramos (DS ± 18,86), el de carbohidratos fue 209,30 gramos (DS ± 64,61) y de grasa fue 65,81 gramos (DS ± 15,26). Las dietas terapéuticas mas prescritas en este servicio fueron en su orden: normal (44%), e hiposódica y blanda (11% cada una), el 15% de los pacientes se encontraban con NVO. El aporte de la dieta hospitalaria tuvo un promedio de 2218,3 Kcal/día (DS ± 52,05), 82,7 g de proteína/día (DS ± 8,6), 337,3 g de carbohidratos/día (DS ± 9) y 68,12 g de grasa/día (DS ± 6,42). Los requerimientos nutricionales de energía y macronutrientes de los pacientes, al igual que en el servicio de Medicina Interna, obtuvieron promedios más bajos que los del aporte de la dieta hospitalaria prescrita. (Ver Tabla 6.2). En cuanto al porcentaje de adecuación del aporte de energía y macronutrientes de la dieta prescrita, el 31% de los pacientes tuvo un aporte adecuado de energía, el 13% de proteína, el 21% de carbohidratos y el 38% de grasa. En general se observo un exceso en el aporte de energía y macronutrientes prescrito. (Ver tabla 6.3). Se encontró que en su mayoría los pacientes que ingresaron, tanto en el servicio de medicina interna como en el de cirugía, presentaban un IMC en el rango de normalidad 23,5 y 24 Kg/m2 respectivamente. Los dos servicios de hospitalización presentaron el mismo comportamiento respecto a los aportes de la dieta prescrita y los requerimientos nutricionales de los pacientes, resultando en un exceso en el porcentaje de adecuación tanto para la energía como para los macronutrientes. (Tabla 6.2). Esto se debe a que el aporte energía y macronutrientes de las dietas asignadas por el hospital son constantes (ver Grafica 1), es decir, no cambia respecto al requerimiento, presumiblemente por
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que no tienen en cuenta factores como: la edad (ver Grafica 2-5), la severidad de la patología, las complicaciones, y/o la capacidad funcional de los pacientes.
Tabla 6. Descripción características nutricionales y alimentarias de la población
Tabla 6.3 Descripción % adecuación de Energía y Macronutrientes por servicios
Medicina Interna
Cirugía
n %
n %
% Adecuación Kcal 50
93
Déficit 4 8
7 7,53 Adecuado 7 14
31 33,33
Exceso 37 74
41 44,09 NVO* 2 4
14 15,05
% Adecuación Proteína 50
93
Déficit 2 4
5 5,38 Adecuado 6 12
12 12,9
Exceso 40 80
62 66,67 NVO* 2 4
14 15,05
% Adecuación Carbohidratos 50
93
Déficit 6 12
6 6,45 Adecuado 5 10
20 21,51
Exceso 37 74
53 56,99 NVO* 2 4
14 15,05
% Adecuación Grasa 50
93
Déficit 4 8
16 17,2 Adecuado 13 26
35 37,63
Exceso 31 62
28 30,11 NVO 2 4 14 15,05
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6.3 Correlación de requerimiento Vs Aporte dietario del hospital Grafico1: Gráficas de dispersión requerimiento Vs Aporte Energía y macronutrientes
Como se observa en la grafica 1, no existe una correlación lineal positiva o negativa entre las variables de requerimiento y aporte. Este hallazgo es corroborado por lo valores del coeficiente de correlación de Pearson así:
Correlación entre variables r Interpretación
Energía 0,06 No existe correlación
Proteína 0,33 Correlación Positiva débil
Carbohidratos -0,02 No existe correlación
Grasa 0,13 No existe correlación
La Grafica1 demuestra que a medida que aumentan los requerimientos, el aporte dietario siempre es el mismo; lo esperado para estas gráficas, es observar una dispersión lineal positiva, que indicaría que a medida que aumentaran los requerimientos, aumentaran los aportes dietarios y esto se corroboraría con una correlación de Pearson >0,75, indicando que si existe correlación entre variables.
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6.4 Correlación de % adecuación Vs Edad Grafico 2: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Edad El recuadro rojo de las siguientes graficas indica cual es el logaritmo de 90 -110%, con el fin de identificar el rango en el que deberían encontrarse los datos.
Como se observa en la grafica 2, los datos no presentan una dispersión homogénea entre las variables, se observa que en relación al % de adecuación de energía y carbohidratos Vs edad existe una correlación positiva media, lo que indica que a mayor edad, el porcentaje de adecuación para estos aumenta.
Correlación entre variable r Interpretación
Energía 0,48 Correlación Positiva media
Proteína 0,03 No existe correlación
Carbohidratos 0,49 Correlación Positiva media
Grasa 0,38 Correlación Positiva de débil a media
Con los resultados anteriores se puede observar que existe un exceso en la adecuación de energía y macronutrientes, esto siendo corroborado por los valores del coeficiente de correlación de Pearson los cuales determinan que existen correlaciones positivas entre las variables de energía, carbohidratos y grasa vs la edad, es decir, que a mayor edad, mayor es exceso del porcentaje de adecuación. Esto se debe que el aporte de la dieta hospitalaria es mayor al requerimiento de los pacientes presumiblemente por qué no se está teniendo en cuenta la edad como determinante del requerimiento. 6.4.1 Correlación de % adecuación Vs Grupos de Edad Las siguientes gráficas muestran la dispersión del % adecuación de energía y macronutrientes vs grupos de edad utilizando la clasificación planteada por la Organización Mundial de la Salud.
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Grafico 3: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Joven (18 a 44 años).
Como se observa en la grafica 3, los datos no presentan una dispersión homogénea entre las variables, se observa que en relación al % de adecuación de energía, carbohidratos y grasa Vs adulto joven, existe una correlación positiva débil lo que supone que a mayor edad, el porcentaje de adecuación aumenta.
Correlación entre variable r Interpretación
Energía 0,25 Correlación positiva débil
Proteína -0,08 No existe correlación
Carbohidratos 0,23 Correlación positiva débil
Grasa 0,22 Correlación positiva débil
Grafico 4: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Medio (45 a 65 años).
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Como se observa en la grafica 4, no existe una correlación entre las variables de % adecuación de energía y macronutrientes vs adulto medio. Este hallazgo es corroborado por lo valores del coeficiente de correlación de Pearson así:
Correlación entre variable r Interpretación
Energía 0,02 No existe correlación
Proteína -0,02 No existe correlación
Carbohidratos 0,03 No existe correlación
Grasa -0,06 No existe correlación
En este caso al no haber ningún tipo de correlación entre las variables indica que el aporte nutricional es adecuado para este grupo poblacional. Grafico 5: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs Adulto Mayor (>65 años).
La grafica 5, nos muestra que no hay una distribución homogénea entre los datos, es decir que no existe una correlación entre los datos.
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Correlación entre variable r Interpretación
Energía 0,02 No existe correlación
Proteína -0,02 No existe correlación
Carbohidratos 0,03 No existe correlación
Grasa -0,06 No existe correlación
Aunque se encontró que no existían correlaciones entre las variables, que era lo esperado, al observar las graficas de dispersión % adecuación energía y macronutrientes vs grupos de edad, se evidencia que en todos los grupos, el aporte de energía y macronutrientes en general se encuentra en exceso (% de adecuación > 110%), evidenciándose de mayor manera en el grupo de Adultos Mayores. 6.4.2 Correlación de % adecuación Vs IMC Grafico 6: Gráficas de dispersión % adecuación Energía y macronutrientes Vs IMC
Como se observa en la grafica 6, los datos no presentan una a dispersión uniforme entre las variables con correlación negativa débil a media. Es de resaltar que para el caso de la proteína, se observa que a mayor IMC se aporta menos proteína.
Correlación entre variable r Interpretación
Energía -0,38 Correlación Negativa débil
Proteína -0,48 Correlación Negativa media
Carbohidratos -0,29 Correlación Negativa débil
Grasa -0,35 Correlación Negativa débil
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En cuanto al IMC, asumiéndolo como un indicador el estado nutricional, se observan correlaciones negativas entre los % adecuación y el IMC, lo cual indica que a menor IMC, mayor es el exceso del % adecuación. Al igual que en la edad, se esperaría encontrar que no hubiera correlación entre las variables, puesto que el porcentaje de adecuación debe estar siempre entre el rango de 90 – 110%, sin importar si el IMC es bajo, adecuado o alto, para asegurar que el aporte de energía y macronutrientes sea el adecuado para cubrir las necesidades nutricionales individualizadas del paciente hospitalizado. 7. Discusión de los resultados El cuidado nutricional hospitalario es uno de los pilares en el manejo del enfermo y de no administrarse de forma adecuada e individualizada a cada paciente, se podrían llegar a desarrollar severas complicaciones que pueden llevar incluso a la muerte (19). Este estudio muestra que el aporte de energía y macronutrientes en promedio se encontraba en exceso (% de adecuación > 110%), evidenciándose especialmente en el grupo de adultos mayores, (Grafico 5) en este caso, es de gran importancia recordar que el gasto metabólico basal disminuye a medida que aumenta la edad, disminuyendo a su vez los requerimientos de energía y de macronutrientes, puesto que las necesidades de energía en las personas mayores son menores que en los más jóvenes debido a la disminución de la masa celular activa y de la actividad física. El requerimiento nutricional de los pacientes en cirugía suele ser mayor debido al grado de agresión al cual se expone al organismo y su necesidad de reparación tisular, es por ello que se observa una mejor adecuación de la dieta prescrita (Energía 115,392%, DS ± 24,479; Proteína 140,195%, DS ± 38,597; Carbohidratos 121,646%, DS ± 26,25; Grasa 108% DS ± 25,874) en este grupo de pacientes, los cuales además presentaban una menor edad promedio 48,29 DS ± 20,364. Cabe aclarar que en los pacientes de trauma y ortopedia el requerimiento de proteína debe ser elevado, debido a la situación de hipercatabolismo y a la necesidad de incremento en la síntesis proteica necesaria en la fase de recuperación; en estos pacientes las proteínas deben de suponer, al menos, el 15% de las calorías totales, aunque se recomienda una proporción del 20% (20). En el actual estudio el aporte de proteína de la dieta hospitalaria prescrita en el servicio de cirugía puede estar subestimado para los pacientes de trauma y ortopedia ya que se manejan dietas estándar y no se tienen en cuenta las necesidades nutricionales que demanda cada tipo de cirugía. El Nutrition Day 2010 (21), mostró que el 53,3% de los pacientes que se encontraban en el servicio de medicina interna tenían prescrita una dieta terapéutica o modificada y el 26,1% una dieta normal; en él actual estudio se observó que la prescripción de dietas terapéuticas o modificadas fue mayor 76% y la prescripción de la dieta normal tuvo resultados similares (20%).
21
En cuanto al servicio de cirugía, en el Nutrition Day, el 35,7% de los pacientes tenían prescita una dieta terapéutica o modificada y el 35,7% de los pacientes dieta normal, comparando los resultados anteriores con el presente estudio, se evidencio una mayor prescripción de dietas terapéuticas en la institución estudiada, representado en el 41% y el 44% tenían prescrita una dieta normal. Estos resultados pueden estar relacionados con la edad y las patologías que presentaban los pacientes del actual estudio en los dos servicios hospitalarios, ya que cómo se muestra en las Tablas 6.2 y 6.1 en el servicio de medicina interna la mayoría de pacientes fueron adultos mayores con patologías medicas, donde es necesario el uso de dietas terapéuticas o modificadas para su tratamiento y en el servicio de cirugía los pacientes en su mayoría fueron adultos jóvenes con patologías de trauma, en donde no es necesario el uso de restricciones o modificaciones en la dieta. Resultados muy similares a los del presente estudio fueron encontrados en el estudio de Giraldo et al. (9), realizado en un hospital de alta complejidad Medellín, Colombia se reportó, que las dietas hospitalarias más prescritas fueron en su orden: hiposódica, especial (planeada por nutricionista dietista) y normal, 19,6%, 18,8% y 15,9% respectivamente; el 10% de los pacientes recibía dietas de transición (líquida, líquida completa) y casi el 11% estaba sin vía oral. En cuanto a la adecuación de las dietas hospitalarias encontraron que menos de la mitad de los pacientes tuvo prescrita una dieta adecuada, es decir, que cubriera el 90-110% de las necesidades energéticas; una tercera parte recibía una alimentación que el aportaba menos del 90% de la energía requerida, lo cual podría contribuir al deterioro del estado nutricional a largo plazo. Un estudio realizado en México (15), mostró que la mayoría de los pacientes no cubrieron sus requerimientos nutricionales a pesar de referir consumir la mayor parte de los alimentos brindados por la institución, lo cual reflejó que el aporte energético y proteico de la dieta intrahospitalaria era insuficiente, porcentajes de adecuación <90%; la media energética de la dieta administrada resultó de 1.016 Kcal , mientras que el requerimiento energético promedio fue de 1.523 Kcal; la media de proteína administrada resulto de 42.16 g, mientras que el requerimiento fue de 79.24 g. Contrario a lo resultados del presente estudio donde el aporte promedio de la dieta hospitalaria prescrita fue mucho mayor y por lo tanto al adecuación mostro un exceso. (Ver tablas 6,2 y 6,3) Por otro lado, varios factores como: síntomas y manifestaciones debidas a la enfermedad permanente, apoyo nutricional retrasado, estudios de exploración y cuidados de postoperatorios que requieren ayuno frecuente, como se mostró en este estudio donde le 15% de los pacientes de cirugía se encontraba sin vía oral; la presencia de un estado catabólico, como el encontrado en el 32% de los pacientes de medicina interna y en el 37% de los pacientes de cirugía del presente estudio que presentaron SRIS; hace que los pacientes hospitalizados sean nutricionalmente vulnerables. Las enfermedades de mayor prevalencia en el servicio de medicina interna de la institución estudiada fueron las relacionadas con el sistema respiratorio las cuales reportan una alta presencia de síntomas como: tos, expectoración, hemoptisis,
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disnea, dolor torácico, cuadro confusional, diarreas, fiebre, astenia y anorexia (22, 23), que interfieren con una adecuada ingesta dietética; de igual manera en el servicio de cirugía se encontró que en su mayoría los pacientes pertenecían a trauma y ortopedia y como parte de su tratamiento eran sometidos a continuos lavados quirúrgicos y uso de antibióticos que deterioran del sistema inmunológico, aumenta la susceptibilidad a la infección y tienen efectos digestivos adversos como náusea, vómitos y diarrea iatrogénica respectivamente. Estos factores hacen que sea casi imposible para un paciente cubrir sus requerimientos nutricionales, lo que resulta en el uso y agotamiento de las reservas nutricionales que posteriormente conducen a la malnutrición (24). Una investigación en Arkansas (25) con adultos mayores hospitalizados, mostró que el 21% de los pacientes ingería menos del 50% de los requerimientos de energía calculados, lo cual aumentó la mortalidad (RR 8.0 IC 95% 2.8-22.6). En el presente estudio se encontró en general, un exceso en el aporte de la dieta hospitalaria, tanto de energía como de macronutrientes, pero este hecho no asegura que se estén cubriendo las necesidades nutricionales individuales de cada paciente puesto que el consumo y el aprovechamiento biológico de los nutrientes es lo que realmente determina el estado nutricional de los pacientes. Es preciso aclarar que en el presente estudio no se midió el consumo de la dieta sino la adecuación de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita, lo cual limita la comparación de los resultados con otros estudios. El Nutrition Day 2010, reporto que el 53% de los pacientes de medicina interna y 61,2% de los de cirugía consumió menos del consumo habitual en la última semana, las principales causas de la disminución de la ingesta fueron la pérdida del apetito, náuseas o vomito, o por otras razones no específicas; que el día del estudio, el 30,2% y el 39,6% de los pacientes de los servicios de medicina interna y cirugía respectivamente, tenían alteración en el apetito, principalmente porque no tenían hambre o por náuseas. Al evaluar el consumo de alimentos, midiendo cuánto consumía el paciente del plato principal al almuerzo (todo, la mitad, un cuarto, nada), encontraron que en el servicio de medicina interna el 24% de los pacientes consumía la mitad, el 12% un cuarto y el 14% no consumía nada. La principal razón que se encontró es que no tenía apetito, tenía náuseas y/o vómito, no le permitían comer o no le gustaba el sabor de los alimentos. En el servicio de cirugía se encontró que el 22% de los pacientes consumía la mitad, el 16% un cuarto y el 29.5% nada, por las mismas razones.
Un estudio que evaluó el estado nutricional y la ingesta de alimentos de los pacientes hospitalizados detectó que sólo el 30% de los pacientes en riesgo nutricional cubrían sus necesidades energéticas y proteicas (12). La presentación del menú, la palatabilidad, y aún más la variación de la dieta, son factores que determinan la conformidad de los pacientes hospitalizados con la dieta prescrita (26). Al observar las correlaciones del % de adecuación de energía y macronutrientes vs los grupos de edad se evidencio que la minuta patrón del hospital es adecuada para el grupo de adulto medio (45 – 65 años) ya que no existieron correlaciones entre las
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variables, mientras que en los demás grupos se mostro una tendencia al exceso, corroborándose con correlaciones negativas y positivas. 8. Conclusiones El aporte de energía y macronutrientes de la dieta hospitalaria prescrita fue en su mayoría excesiva para las necesidades nutricionales de los pacientes. El aporte de la dieta prescita en el hospital evaluado no era el adecuado para las necesidades energéticas en el 73% de los pacientes, proteicas en el 87%, de carbohidratos en el 83% y de grasa en el 67%, ya que posiblemente no fueron individualizados los requerimientos de energía y macronutrientes teniendo en cuenta factores determinantes como lo son la edad, sexo, peso, talla, severidad de la enfermedad, complicaciones y la capacidad funcional. Los resultados obtenidos nos permiten evidenciar que el aporte nutricional de la minuta patrón posiblemente está diseñada para pacientes más jóvenes en donde los requerimientos nutricionales son mayores. Dentro del servicio de cirugía, los pacientes de trauma y ortopedia obtuvieron una mejor adecuación de la dieta hospitalaria prescrita debido a que sus necesidades nutricionales dadas por la condición fisiológica y la edad son mayores respecto a los demás pacientes estudiados. Es necesario que el Nutricionista Dietista a nivel hospitalario prescriba dietas hospitalarias adecuadas que aporten la energía y los macronutrientes adecuados para cubrir las necesidades nutricionales individuales de cada paciente, especialmente los adultos mayores. 9. Recomendaciones Debido a que la población adulta mayor es la más vulnerable y en el estudio fue la que más desbalance tuvo en el aporte de la dieta hospitalaria prescrita, se recomienda la creación de una minuta patrón que considere las necesidades especiales de la población adulta mayor. Trabajar en equipo con el servicio de alimentación para realizar los ajustes pertinentes de las dietas teniendo presente la patología, los gustos y cultura del paciente, para así lograr una ingesta más adecuada de calorías y nutrientes. Se recomienda para futuros estudios cuantificar el consumo diario de alimentos y así poder calcular el consumo real de nutrientes y realizar la adecuación de este.
24
10. Referencias:
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25
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ANEXO 1
Cuadro Operacionalización de variables
Nombre Definición teórica Definición operativa
Nivel medición
Medidas
Edad Tiempo de
existencia desde el nacimiento
En años, consignado en la HC
Discreta Años cumplidos
Sexo El sexo es un proceso de combinación y mezcla de rasgos genéticos a menudo dando por resultado la especialización de organismos en variedades femenino y masculino
Masculino o femenino, consignado en la HC
Nominal Masculino Femenino
Servicio Servicios hospitalarios que se ofrecen para la prevención, mantenimiento o recuperación de la salud
Servicio en el que se encuentra el paciente
Nominal Medicina Interna Cirugía
Patología Proceso que se desarrolla en un ser vivo, caracterizado por una alteración de su estado normal de salud.
Clasificación medica de la patología.
Nominal Medica Quirúrgica Trauma
Sistema Conjunto de órganos y estructuras que trabajan en conjunto para cumplir una función fisiológica en el ser vivo las cuales son afectadas por distintas circunstancias.
Sistema Biológico afectado basado en el diagnostico medico registrado en HC
Nominal Cardiovascular Respiratorio Digestivo Nervioso Trauma y ortopedia Renal Hematológico VIH/Sida Otros canceres Sepsis Otros.
enfermedades de acuerdo a la gravedad y las implicaciones que represente para el paciente. Clasificación según NSR
enfermedades de acuerdo a la gravedad.
Leve: fractura de cadera, paciente crónicos con complicaciones agudas, cirrosis, EPOC, Diabetes Mellitus, hemodiálisis, diálisis peritoneal, oncológicos. Moderada: cirugía abdominal mayor, ancianos con estancia prolongada, EVC, quimioterapia, radioterapia, hematoncologia. Severa: trasplante de medula ósea, trauma de cráneo, politrauma, quemaduras severas, pacientes en terapia intensiva (APACHE >10)
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
Conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine.
Presencia de algún signo
Nominal Leucocitosis Fiebre Ambos
Capacidad Funcional
Capacidad funcional del paciente
Capacidad funcional del paciente
Nominal En cama No en cama (Ambulatorio, del trabajo habitual, ninguna)
Estatura Longitud de la planta de los pies a la parte superior del cráneo expresada en centímetros
Medida antropométrica en unidad de metros
Continua Centímetros (cm)
Peso Volumen del cuerpo expresado en kilos
Medida antropométrica en unidad de
Continua Kilogramos (Kg)
Kg Gasto metabólico basal (GMB)
Gasto energético destinado al mantenimiento de las funciones vitales como puede ser la actividad cardiorrespiratoria, la excreción, el mantenimiento de la temperatura corporal, y el mantenimiento del tono muscular.
Calculo realizado a partir de la formula de Harris-Benedict
Continua Kcal/día
Factor de corrección
Factor que se multiplica con gasto metabólico basal para determinar el gasto energético total
Se tiene en cuenta los siguientes incrementos Severidad enfermedad ETA Capacidad funcional Fiebre/leucocitosis
Continua 1,2 – 1,84
Gasto energético Total (GET)
Representa la energía que el organismo consume; está constituido por la suma de: la tasa metabólica basal, la Termogénesis endógena (TE) y la actividad física (AF).
Energía diaria requerida
Continua Kcal/día
Requerimiento El requerimiento de un nutriente se define como la cantidad necesaria para el sostenimiento de las funciones corporales del organismo humano dirigidas hacia una salud y rendimiento óptimos.
Cantidad de energía (Kcal/día), proteína (g/Kg/día), CHO (g/día) y Grasa (g/día) calculada para el paciente según su estado.
Continua Kcal/día; g/Kg/día; g/día
Prescripción dietaría
Es la indicación de dieta o régimen dietética que indica las características cuanti y cualitativas que debe tener la alimentación. Esta debe ser individual para cada caso particular y dinámica, tal que pueda tener la posibilidad de variar de acuerdo a la evolución del estado del paciente y el tratamiento a realizar
Tipo de dieta asignada a cada paciente por el hospital.
Nominal Tipo de dieta Astringente Blanda Hiperproteica Hipoglucida Hipograsa Hiposodica Inmunosuprimido Liquida total Normal NVO Renal Dializado Renal No Dializado
Kilocalorías (Kcal)
Unidad de energía térmica que equivale a mil calorías, es decir, la cantidad de calor necesaria para elevar un grado la temperatura de un litro de agua a quince grados.
Energía Continua Kcal/día
Proteína Cualquiera de las numerosas sustancias químicas formadas por aminoácidos que forman parte de la materia fundamental de las células y de las sustancias vegetales y animales
Macronutriente Continua g/Kg/día
CHO Cada uno de los compuestos formados por carbono, hidrógeno y oxígeno.
Macronutriente Continua g/día
Grasa Cada una de las sustancias orgánicas que se caracterizan por ser
Macronutriente Continua g/día
solubles en disolventes orgánicos e insolubles en agua y constituyen las reservas de energía de los seres vivos
% de adecuación
Coeficiente entre el valor observado y el esperado multiplicado por cien.
Aporte adecuado de nutrientes respecto a sus necesidades
