Comparación de guías internacionales sobre púrpura trombocitopénica autoinmunitaria primaria

Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx

G Model

MEDCLI-2895; No. of Pages 12

Diagnostico y tratamiento

Comparacion de guıas internacionales sobre purpuratrombocitopenica autoinmunitaria primaria

Comparison of international guidelines for primary autoimmune thrombocytopenia

Carlos Grande Garcıa a, Rafael Martınez Martınez b y David Valcarcel Ferreiras c,*, en representacion delGrupo de estudio de Trombocitopenia Inmune Primaria de la Sociedad Espanola de Hematologıa yHemoterapia y Sociedad Espanola de Trombosis y Hemostasia1

a Servicio de Hematologıa, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espanab Servicio de Hematologıa, Hospital Clınico San Carlos, Madrid, Espanac Servicio de Hematologıa, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Espana

ww w.els evier .es /med i c in ac l in i c a

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 3 de febrero de 2014

Aceptado el 6 de febrero de 2014

On-line el xxx

Introduccion

La trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI) es una enfer-medad autoinmunitaria adquirida con unas caracterısticas clınicasy evolutivas muy variables. La patogenia basica consiste en ladestruccion acelerada de plaquetas mediada por autoanticuerpos yuna trombopoyesis inadecuada1. En el ano 2009 se publico undocumento de consenso en el que un panel de 22 expertos dediversas nacionalidades establecio unas recomendaciones actua-lizadas para su diagnostico y tratamiento, acordes con los nuevosconocimientos sobre su fisiopatologıa y la disponibilidad denuevos recursos terapeuticos1,2. En 2011, nuestro grupo de trabajoelaboro una guıa avalada por la Sociedad Espanola de Hematologıay Hemoterapia (SEHH) para actualizar y adaptar a Espana lasrecomendaciones internacionales3. Desde 2010, otras sociedadesnacionales europeas y de EE. UU. han generado sus propias guıasclınicas.

Esta revision pretende realizar una comparacion entre estasguıas nacionales y los documentos de consenso internacionalespublicados, con especial enfasis en los aspectos que generan mayorcontroversia.

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (D. Valcarcel Ferreiras).1 Los nombres de los componentes del Grupo estan relacionados en el anexo.

Como citar este artıculo: Grande Garcıa C, et al. Comparacion de guıas

primaria. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2

0025-7753/$ – see front matter � 2014 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.02.002

Metodologıa

Se identificaron las guıas de diversos paıses sobre el diagnosticoy el tratamiento de la PTI a raız de la publicacion del consensointernacional de 2009. Se incluyeron en total 9 documentos:

- El consenso del International Working Group (IWG, 2 publica-ciones): Rodeghiero et al.1 en 2009 (terminologıa y estandariza-cion) y Provan et al.2 en 2010 (tratamiento). El contenido de estosdocumentos quedara bajo el epıgrafe «IWG» en esta revision.

- La guıa espanola, promovida por la SEHH3.- La guıa de la American Society of Hematology (ASH)4.- La guıa del grupo de consenso aleman (DGHO, DGTI y GTH)5, que

denominaremos «grupo aleman».- La de la sociedad austriaca Osterreichischen Gesellschaft fur

Hamatologie und Onkologie (OGHO)6.- La de la Asociacion Sueca de Hematologıa7, actualizada en 2011 y

que llamaremos «grupo sueco».- La guıa de la Asociacion Noruega de Hematologıa8, denominada

«grupo noruego».- Y la promovida en Francia en 2009 por el College de la Haute

Autorite de Sante o HAS9.- Se revisaron tambien las guıas especıficas de Pediatrıa publicadas

con posterioridad a 200910–13.

Las guıas que no estaban escritas en ingles o en espanol fueronpreviamente traducidas por profesionales especializados. Todoslos autores revisaron las guıas completas y se asignaron seccionesconcretas para su comparacion. Se realizaron varias reunionespresenciales, en las que se compartio y debatio la informacionobtenida, en el contexto del consenso internacional de 20091,2.

Cuestiones generales y definiciones en las diferentes guıas

El lenguaje comun en todas las guıas consiste en la termino-logıa, las definiciones y los criterios de respuesta propuestos por elIWG publicados en 20091. Segun esto, la denominacion consoli-dada para esta enfermedad es «trombocitopenia autoinmuneprimaria» (con su acronimo PTI procedente de la denominaciontradicional, pues sigue estando ampliamente admitido). En todas

internacionales sobre purpura trombocitopenica autoinmunitaria014.02.002

ados.


mailto:[email protected]


www.elsevier.es/medicinaclinica


C. Grande Garcıa et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx2

G Model


las guıas se asume el umbral de recuento plaquetario de 100 � 109/l para el diagnostico de PTI, y en todas ellas se acepta el concepto dePTI primaria en contraposicion a la secundaria.

Respecto a las fases de la enfermedad, la mayorıa de los gruposreconocen las definidas por el consenso internacional (IWG): PTI dereciente diagnostico (< 3 meses de evolucion), PTI persistente (3-12 meses de evolucion) y PTI cronica (> 12 meses de evolucion).Aun ası, el grupo aleman sigue haciendo referencia al concepto dePTI aguda en contraposicion a PTI cronica5, y la guıa de la ASHsenala la falta de validez formal de estos terminos4.

En cuanto a la gravedad de la PTI, tanto la guıa alemana5 como laaustriaca6 se centran en que la gravedad y sus consecuencias estanmas relacionadas con la tendencia a sufrir hemorragias que con elrecuento de plaquetas, por lo que recomiendan emplear criteriosde gravedad mas precisos que los propuestos por el IWG. Enconcreto, proponen emplear el sistema de puntuacion de hemo-rragias de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS)14. Tanto eldocumento de consenso de la SEHH3 como el de la ASH4 proponenutilizar los criterios de respuesta establecidos por el IWG, que estanbasados en el recuento plaquetario y en la gravedad de lahemorragia. Estos criterios, aunque no se basan en la evidencia,permiten comparar resultados entre diferentes estudios, pero elresto de los documentos revisados no hacen mencion a estapropuesta.

Diagnostico de la trombocitopenia inmunitaria primaria

Todas las guıas asumen que el diagnostico de la PTI se realizapor exclusion de otras causas de trombocitopenia. Partiendo deeste paradigma, y aceptando que ninguna prueba ni dato confirmadefinitivamente el diagnostico, se observa que el enfoque clınico ydiagnostico difiere segun los documentos (tabla 1). El IWG basa eldiagnostico de probable PTI en la anamnesis, la exploracion fısica,el hemograma y el examen de la extension de sangre periferica2.Estos datos clınico-analıticos basicos se consideran esenciales entodas las guıas, y en algunas se presentan con utiles tablas dediagnostico diferencial. La guıa de la SEHH3 clasifica las trombo-citopenias en inmunitarias y no inmunitarias, y las guıas alemana yaustriaca describen en tablas las causas de trombocitopenia segunsu fisiopatologıa5,6. En la guıa alemana5 destaca la propuesta de undiagnostico avanzado para los casos con PTI persistente o cronica,

Tabla 1Diagnostico de la trombocitopenia autoinmunitaria. Estudios basicos y pruebas comple

Pruebas y estudios IWG2 SEHH3

Hemograma con reticulocitos R R

Frotis de sangre periferica R R

Estudio de coagulacion — R

Grupo sanguıneo R —

EEF e inmunoglobulinas R R

Serologıa VIH, VHC R R

Serologıa VHB — R

Helicobacter pylori R O

Otros estudios microbiologicos (citomegalovirus, parvovirus, etc.) O O

Examen de medula osea O O

Test de Coombs R R

Anticuerpos antiplaquetarios O I

Anticuerpos antinucleares O R

Anticuerpos antitiroideos y pruebas de funcion tiroidea O O

Anticuerpos antifosfolıpido O O

Test de embarazo O —

Trombopoyetina I —

Estudio de vida media plaquetaria I —

Tiempo de hemorragia I —

ASH: American Society of Hematology; EEF: espectro electroforetico; HAS: Haute Autorite

casos o segun evolucion; OGHO: Osterreichische Gesellschaft fur Hamatologie & Onkologie;

hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; R: recomendado para practica

mencion en la guıa.



tras el diagnostico basico, con pruebas diagnosticas justificadas porobjetivos.

Como se observa en la tabla 1, algunas pruebas son objeto decontroversia. En este sentido, la SEHH propone el estudio de lamedula osea como practica sistematica para pacientes mayoresde 60 anos, siguiendo las recomendaciones del IWG, cuandoexisten atipias morfologicas en sangre periferica, en recaıda o enPTI refractaria, y en caso de que se indique la esplenectomıa. Enla misma lınea, en la guıa alemana se propone este estudiosistematico a partir de la citada edad, en PTI persistente ocronica y siempre que se observen alteraciones morfologicas ensangre periferica5. Estos criterios se comparten en otrasguıas, pero la ASH considera esta prueba innecesaria en la PTItıpica4. Otro punto es la utilidad de los anticuerpos anti-glucoproteınas plaquetarias, que el IWG no recomienda comoprueba sistematica. La SEHH incluye su «no indicacion»; la ASHno considera que haya evidencia que lo justifique; el gruposueco comenta su limitada sensibilidad y especificidad; y la guıaaustriaca no la recomienda de forma sistematica. Sin embargo, elgrupo aleman considera indicado su estudio en la PTIpersistente5 y el grupo noruego menciona su posible utilidaden caso de trombocitopenia inmunitaria por farmacos o auto-inmunidad asociada a insuficiencia medular8. La HAS loconsidera de utilidad para casos difıciles solo si se realizamediante monoclonal platelet antigen capture assay, o bien si sequiere estudiar la especificidad para una antiglucoproteınadeterminada9. En cuanto al estudio de la infeccion porHelicobacter pylori, la guıa espanola expreso cierto escepticismoen cuanto a su utilidad, pero la mayorıa de las guıas se inclinanpor su estudio y, en especial, la ASH recomienda efectuartratamiento erradicador, con un elevado grado de evidencia, yplantea su deteccion sistematica4.

Antes de pasar al tratamiento, cabe mencionar que solo la guıade la SEHH3 tiene un apartado especıfico sobre la PTI en ancianos,mientras que en el resto engloban a este grupo en los epıgrafesdedicados a adultos. Las unicas recomendaciones especıficas parapersonas mayores de 60 anos son la realizacion de estudio medularinicial (excepto la ASH4, donde no depende de la edad) y lanecesidad de tratar a sujetos de edad avanzada, especialmente sitienen comorbilidades, aun con recuentos de plaquetas superioresa 30 � 109/l segun la HAS francesa9.

mentarias

ASH4 Grupo aleman5 OGHO6 Grupo sueco7 Grupo noruego8 HAS9

R R R R R R

R R R R R R

— R R — — R

— R O — — —

— O O R — O

R O O R — O

— O O R — O

R O O R — O

— O O — — I

O O O O O O

— O R — — O

I O O O O I

I O O — — O

— O O — — O

I O O O — O

— — — — — —

I I — O — I

— I — — — O

— I — — — I

de Sante; I: utilidad incierta; IWG: International Working Group; O: opcional segun

PTI: trombocitopenia autoinmunitaria; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la

sistematica; SEHH: Sociedad Espanola de Hematologıa y Hemoterapia; —: no hay



C. Grande Garcıa et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx 3

G Model


Tratamiento de primera lınea de la trombocitopeniainmunitaria primaria

Las guıas revisadas son, en general, muy similares en esteaspecto, tanto en la indicacion (basado en la presencia dehemorragia y en el recuento de plaquetas) como en los farmacosque se pueden utilizar y en el objetivo del tratamiento, que entodas es reducir la hemorragia o el riesgo de esta. En la tabla 2 seofrece un resumen del abordaje terapeutico de primera lınea.

Tabla 2Tratamientos de primera lınea

Guıa Indicacion de tratamiento Tratam

IWG2 El tratamiento no esta indicado en ausencia de

hemorragia con recuentos superiores a 50 � 109/l

Prednis

descens

Metilpr

Dexame

ciclos (

IgIV 1 g

en caso

SEHH3 Tres grupos segun la concentracion de plaquetas y la

clınica hemorragica:

Prednis

(alterna

< 20 � 109/l: tratamiento en todos los casos Dexame

ciclos (

20-50 � 109/l: tratamiento si hemorragia moderada-

grave o " riesgo por estilo de vida

IgIV 1 g

en caso

> 50 � 109/l: en general se desaconseja el

tratamiento

ASH4 Aconseja el tratamiento cuando las plaquetas

son < 30 � 109/l

Prednis

IgIV 1 g

respues

Grupo aleman5 Se fundamenta en la clınica hemorragica y el

recuento de plaquetas es secundario

Cortico

reducci

40 mg/d

Hemorragia III-IV de la OMS: tratamiento a todos IgIV en

Hemorragia grado II. En ausencia de hemorragia, con

plaquetas < 30 � 109/l no se justifica (valoracion

individual riesgo/beneficio) el tratamiento, pero se

puede utilizar para buscar la RC y como apoyo al

diagnostico

Concen

OGHO6 Se fundamenta en la clınica hemorragica y el

recuento de plaquetas es secundario

Glucoco

semana

dexame

semana

Indicado cuando hay hemorragia III-IV de la OMS y, en

general, en grado II

IgIV en

Sin hemorragias y con plaquetas < 30 � 109/l no se

justifica el tratamiento (valoracion individual riesgo/

beneficio), pero se puede utilizar para buscar la RC y

como apoyo al diagnostico

Concen

Grupo sueco7 Tres posibilidades segun concentracion de plaquetas

y clınica hemorragica:

Prednis

meses.

Tratamiento necesario si hemorragia activa

moderada-grave o plaquetas < 10 � 109/l

Dexame

Tratamiento controvertido si hemorragia leve y

plaquetas 10-30 � 109/l

IgIV: 1 g

o hemo

Tratamiento excepcional si no hay hemorragia y

plaquetas > 30 � 109/l

Transfu

compro

Grupo noruego8 Tres categorıas segun concentracion de plaquetas y

clınica hemorragica:

Prednis

dosis d

Tratamiento necesario si hemorragia Dexame

Posible tratamiento si recuentos de

plaquetas < 30 � 109/l y, especialmente, < 10 � 109/l

IgIV: si

2 dıas s

No se requiere tratamiento si no hay hemorragia y

plaquetas > 30 � 109/l

HAS9 Tratamiento indicado segun concentracion de

plaquetas y clınica hemorragica:

Prednis

semana

Si < 30 � 109/l con hemorragia o en caso de riesgo

hemorragico

Metilpr

hemorr

Si < 50 � 109/l y toma de un tratamiento que

interfiera en la hemostasia

IgIV 0,8

clınica

ASH: American Society of Hematology; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; HAS: Haute

la Salud; PTI: trombocitopenia autoinmunitaria; RC: respuesta completa; SEHH: Socied

Hamatologie & Onkologie.



Indicacion del tratamiento

La indicacion de tratamiento en general se establece combinandola presencia de hemorragia y el recuento de plaquetas, con algunadiferencia en cuanto a su importancia relativa para tomar la decision.Ası, la SEHH3 y la HAS9 parten del recuento de plaquetas, y lapresencia de hemorragia modula la indicacion de tratamiento (tabla2). Por el contrario, en las guıas alemana5 y austriaca6 la decisionparte principalmente de la presencia de hemorragia grave, medida

iento de primera lınea Aportaciones especiales

ona 1 mg/kg durante 3 semanas y posterior

o (alternativa 0,5-2 mg/kg)..

Considera que se deben

tener en cuenta otros

factores como

comorbilidades, deseo del

paciente

ednisolona como alternativa

tasona 40 mg/dıa � 4 dıas cada 2 semanas � 3

alternativa cada 2-4 semanas � 1-4 ciclos)

/kg/dıa � 2 dıas (alternativa 0,4 g/kg � 5 dıas) solo

de hemorragia grave. Anti-D como alternativa

ona 1 mg/kg � 3 semanas y posterior descenso

tiva 0,5-2 mg/kg)

tasona 40 mg/dıa � 4 dıas cada 2 semanas � 3

alternativa cada 2-4 semanas � 1-6 ciclos)

/kg/dıa � 2 dıas (alternativa 0,4 g/kg � 5 dıas) solo

de hemorragia grave

ona 1 mg/kg � 21 dıas y posterior descenso

/kg/dıa � 2 dıas o anti-D en caso de requerir

ta rapida o contraindicacion a glucocorticoides

ides (prednisona 1-4 mg/kg/dıa, 2-3 semanas, y

on hasta fin en 3 meses o dexametasona

ıa � 4 dıas � 4-6 ciclos cada 2-4 semanas)

Hospitalizacion si

hemorragia grave. Indica

contraindicaciones a

glucocorticoides

(absolutas: infeccion viral

activa). Propone una cartilla

de PTI para los pacientes

casos de hemorragia grave

trados de plaquetas si hemorragia grave

rticoides (prednisona 1-4 mg/kg/dıa, 2-3

s, y reduccion hasta fin en 3 meses o

tasona 40 mg/dıa � 4 dıas � 4-6 ciclos cada 2-4

s)


trados de plaquetas si hemorragia grave

ona 1 mg/kg � 28 dıas y descenso durante 1-3

Si no respuesta tras 5-10 dıas, valorar IgIV

Se recomienda ingreso

hospitalario siempre en


o, si es moderada, cuando la

cifra de plaquetas

sea < 20 � 109/l

tasona como alternative

/kg/dıa � 2 dıas si no hay respuesta a prednisona

rragia con compromiso vital

sion de plaquetas en caso de hemorragia con

miso vital

ona 1-2 mg/kg durante 2-4 semanas. Reducir la

e forma individual, alcanzada la respuesta

tasona como alternative

hemorragia grave a dosis de 1 g/kg un dıa, o bien

i no hay respuesta

ona 1 mg/kg (alternativa 0,5-2 mg/kg) � 3

s y posterior descenso

Se recomienda una dosis

maxima de 0,15 mg/kg en el

mantenimientoednisolona 15 mg/kg/dıa � 3 dıas en caso de

agia grave

-1 g/kg/dıa, que se repite el dıa 2 o 3 si persiste la

Autorite de Sante; IWG: International Working Group; OMS: Organizacion Mundial de

ad Espanola de Hematologıa y Hemoterapia; OGHO: Osterreichische Gesellschaft fur




G Model


segun la escala de la OMS14, y el recuento de plaquetas modula laindicacion, especialmente en los casos de hemorragia leve o ausente.

En ausencia de estudios prospectivos bien disenados, es difıcilvalorar cual de estos abordajes, similares en su fondo, es el masadecuado. Posiblemente partir del recuento de plaquetas sea massencillo de aplicar, pues el segundo criterio podrıa requerir unamayor experiencia. Sin embargo, la aplicacion del criterio dehemorragia como punto principal podrıa evitar el tratamiento aalgunos pacientes con muy bajo riesgo de hemorragia grave a pesarde su recuento, reduciendo la posibilidad de efectos adversos.

Farmacos recomendados para el tratamiento de primera lınea

En todas las guıas se observa un gran consenso con lasrecomendaciones del IWG2 (tabla 2). En concreto, la prednisona esla primera opcion, y las recomendaciones sobre duracion deltratamiento en general concuerdan en un perıodo aproximado de 3semanas, seguido de un descenso paulatino durante otras 3semanas hasta su retirada. La inmunoglobulina intravenosa (IgIV)se reserva para casos con hemorragia grave, combinada con losglucocorticoides, excepto en la guıa sueca, en la que, ademas, secontempla su uso para pacientes que no respondan tras 5-10 dıasde prednisona7. El uso de inmunoglobulinas (Ig) anti-D estarecogido por todas las guıas, pero no estan disponibles en Europa,por lo que su uso estarıa muy limitado. Algunas guıas presentanalgunas recomendaciones adicionales que pueden resultar deinteres y que se detallan en la tabla 2.

Tratamientos de segunda lınea: esplenectomıa y otras opcionesterapeuticas

Esplenectomıa

En la segunda lınea, en general quedan patentes 3 premisasbasicas: 1) el objetivo es conseguir una cifra de plaquetas seguracon la menor toxicidad posible; 2) el tratamiento debe adaptarse alas caracterısticas de cada paciente, y 3) la esplenectomıa es laopcion terapeutica con una mayor tasa de remisiones completasduraderas. Partiendo de estos principios, cada texto aborda laindicacion, procedimiento y seguimiento de la esplenectomıa condiferentes matices (tabla 3). Hay mas coincidencias que discre-pancias, pero algunos puntos merecen analisis y discusion.

La indicacion de esplenectomıa en este contexto tiene lugarcuando no se han alcanzado objetivos con los tratamientos deprimera lınea o existe una dependencia a los corticoides. En estemarco, la HAS9 y el grupo aleman5 definen al paciente candidato. LaHAS9 establece una cifra de plaquetas umbral, pero en el resto de lasguıas priman la clınica y los habitos de vida del paciente. Eldocumento aleman establece la indicacion en pacientes conhemorragias graves segun los criterios de la OMS5,14. Otro puntode controversia es el perıodo de tiempo a partir del cual realizar unaesplenectomıa, que no queda establecido por la ASH4, pero sı en losprotocolos frances y aleman, como se observa en la tabla 35,9. Engeneral, la recomendacion es esperar 12 meses desde el diagnostico,dada la posibilidad de remisiones espontaneas en este perıodo.

Solo la mitad de los documentos definen su contraindicacion. LaASH4 la desaconseja si el riesgo quirurgico15 se eleva de formaimportante. Otros criterios interesantes incluidos por el grupoaleman5 son la obesidad, la existencia de adherencias porintervenciones quirurgicas abdominales previas y la presenciade infecciones graves16. Puesto que no existen factores pronosticosclaros que permitan predecir la respuesta a la esplenectomıa,ninguno de los documentos revisados incluye recomendaciones alrespecto, salvo el matiz del posible significado del estudio de lacinetica plaquetaria mencionado en algunas guıas2,6,9.



Antes de la esplenectomıa, la mayorıa de los grupos recomiendala realizacion de un estudio de medula osea y alguna prueba deimagen para descartar la presencia de bazos accesorios (tabla 3).Por otro lado, no hay un consenso general en cuanto a los valoresmınimos de plaquetas para minimizar el riesgo hemorragico y losepisodios tromboticos en la cirugıa. La prevencion de los sucesostromboembolicos en sujetos con PTI sometidos a esplenectomıa esuna cuestion en debate, ya que es escasa la experiencia en estospacientes. Las diferencias entre las guıas en este punto se refierenen la tabla 3.

La vacunacion frente a neumococo, meningococo y Haemophilus

influenzae b es una practica habitual que debe hacerse al menos 2semanas antes de la intervencion o en el posoperatorio inmediato,si no ha sido posible antes, con la excepcion del grupo noruego, quelimita su recomendacion al neumococo8. El grupo aleman5 planteala vacunacion frente a hepatitis B por el riesgo de necesitarhemoderivados. La indicacion de profilaxis antibiotica en adultosesplenectomizados con PTI no es tan homogenea en las guıasrevisadas (tabla 4). La guıa sueca7 la desaconseja, la de la SEHH3 larecomienda para sujetos de alto riesgo infeccioso, y la francesa9 larecomienda en todos los casos al menos los 3 primeros anos tras laesplenectomıa. Hay consenso respecto a que el paciente debe teneracceso rapido a tratamiento antibiotico empırico en caso de fiebrey sobre que debe estar informado de sus riesgos.

Todo esto muestra que hay puntos de indefinicion con granrepercusion en el resultado final del procedimiento de la esple-nectomıa en adultos con PTI. Entre ellos destacan la identificacion deun perfil de paciente que no se beneficie de la esplenectomıa, lanecesidad de profilaxis antibiotica tras el procedimiento y lapertinencia de la profilaxis tromboembolica en el posoperatorio.Respecto a la identificacion de factores predictivos de respuesta, laPTI es una enfermedad poco frecuente, por lo que la poblacion depacientes necesaria para obtener conclusiones significativas esdifıcil de conseguir. Parece que los sujetos mas jovenes presentanmayores tasas de respuesta, pero sin una edad de corte establecida17.Los resultados de la cinetica plaquetaria como factor predictivo derespuesta a la esplenectomıa son variables segun las series, aunquealgunos estudios fijan las tasas del 90% en caso de destruccionesplenica, frente a un 92% de fracaso terapeutico en pacientes condestruccion mixta o hepatica18,19. Resulta igualmente difıcil lograrevidencias sobre la necesidad de usar profilaxis antibiotica por losmismos motivos. Pese a ello, cabe hacer hincapie en la necesidad demonitorizar a estos pacientes aunque mantengan sus cifras deplaquetas. Finalmente, la diversidad de abordajes para la profilaxistromboembolica en estos pacientes posiblemente se deba a que laPTI esta claramente considerada como una enfermedad conaumento del riesgo tromboembolico, con una incidencia deepisodios de este tipo cercana al 4%20–22, y cercana al 5% en lossujetos esplenectomizados.

Agentes trombopoyeticos y otras opciones

La opcion de agonistas del receptor de la trombopoyetina (ART)se contempla en segunda lınea en todas las guıas, aunque condistintos criterios de indicacion. En general, se recomiendancuando la esplenectomıa esta contraindicada o por fracaso tras laesplenectomıa (refractarios, recaıdas) u otro tratamiento desegunda lınea. El IWG menciona un grado de recomendacion Acon nivel de evidencia 1b para los ART, y son altamente eficacestanto para pacientes esplenectomizados como no esplenectomi-zados2. La IWG ofrece un listado alfabetico de farmacos que puedenutilizarse en pacientes adultos con PTI en los que fracasan laprimera y segunda lıneas2. En una panoramica general, en la quedestacan detalles sobre la indicacion de esplenectomıa o el uso deART en segunda lınea, destaca el protocolo de la HAS9. La guıafrancesa aconseja utilizar danazol o dapsona antes o en espera de la



Tabla 3Tratamientos de segunda lınea. Esplenectomıa y agentes trombopoyeticos

Guıa Esplenectomıa Agonistas del receptor

de la trombopoyetinaIndicacion Pruebas previas y vıa pre-

ferente

Cifra mınima de plaquetas Profilaxis tromboembolica Vacunas Profilaxis antibiotica

IWG2 Indicada si

plaquetas<umbral de

seguridad. Esperar 6

meses desde diagnostico.

Contraindicada de forma

individual en>65 anos

Estudio de medula osea.

Imagen que excluya bazo

accesorio. Vıa: no hay

recomendacion concreta

No hay recomendaciones

concretas, pero para

cirugıa mayor,

plaquetas>80�109/l

Anticoagulacion indicada,

pero no se especifica dosis

ni duracion

Neumococo, meningococo

y H. influenzae b y

revacunaciones

No se ha demostrado

beneficio. Iniciar si fiebre

al inicio de tratamiento y

educacion del paciente

Tienen un grado de

recomendacion A, con

nivel de evidencia Ib, en

pacientes adultos

esplenectomizados y en no

esplenectomizados

SEHH3 Indicada si

plaquetas<umbral de



Contraindicada si

obesidad, edad avanzada o

paciente pluripatologico



accesorio (TC)25. Vıa: no

hay recomendacion

concreta

Plaquetas>20�109/l Anticoagulacion

profilactica con HBPM. Al

menos 4 semanas en

pacientes de alto riesgo de

trombosis del eje

esplenoportal


y H. influenzae b y

revacunaciones

Sı en caso de alto riesgo

infeccioso o infecciones de

repeticion. Educacion del

paciente

Pacientes con riesgo de

hemorragia que recaen

despues de la

esplenectomıa. Si la

esplenectomıa esta

contraindicada o es

rechazada

ASH4 No evidencias para definir

intervalo


No superioridad

laparoscopia frente a

laparotomıa (1C)


y H. influenzae b y

revacunaciones

Pacientes con riesgo de

hemorragia que recaen

tras esplenectomıa.

Esplenectomıa

contraindicada. Fracaso de

al menos alguna otra lınea

de tratamiento (grado 1B).

Posibilidad para pacientes

con riesgo de hemorragia

si ha fracasado el

tratamiento y no han sido

esplenectomizados (grado

2C)

Grupo aleman5 Indicada si

plaquetas<umbral de



PTI cronica o persistente

con hemorragias grado III o

IV de la OMS.

Individualizar si

plaquetas<30�109/l y

hemorragia leve.

Numerosas

contraindicacionesa


Vıa: no hay

recomendacion concreta


concretas, pero si se

efectua mediante cirugıa

mayor,


Anticoagulacion sı, con

HBPM segun guıas

nacionales. Si

plaquetas>500�109/l,

anadir AAS

Neumococo,

meningococo,

H. influenzae b y

revacunaciones. Vacuna

VHB

Pacientes adultos

esplenectomizados o en

los que la esplenectomıa

este contraindicada.

Podrıan emplear ART o

rituximab en segunda

lınea, si existe riesgo de

hemorragia, incluso en

espera de esplenectomıa,

aunque estarıan fuera de

indicacion en Alemania

OGHO6 Indicada si recuento de

plaquetas<umbral de



Contraindicada si riesgo

quirurgico clase III o mayor

segun ASA15



accesorio (RM)


concretas para

esplenectomıa, pero si se


mayor,


Anticoagulacion indicada,

pero no se especifica dosis

ni duracion

Neumococo,

meningococo,

H. influenzae b y

revacunaciones

No se define Pacientes adultos

esplenectomizados con

PTI cronica refractarios a

otros tratamientos. Si la

esplenectomıa esta

contraindicada

C.

Gra

nd

e G

arcıa

et a

l /

Med

Clin

(Ba

rc). 2

01

4;x

x(x

):xxx–xxx

5

G M

od

el

ME

DC

LI-2

89

5;

No

. o

f P

ages

12

Co

mo

citar

este

artıcu

lo:

Gra

nd

e G

arcıa

C,

et

al.

Co

mp

ara

cion

de

gu

ıas

inte

rna

cion

ale

s so

bre

pu

rpu

ra tro

mb

ocito

pe

nica

au

toin

mu

nita

riap

rima

ria.

Me

d C

lin (B

arc).

20

14

. h

ttp://d

x.d

oi.o

rg/1

0.1

01

6/j.m

ed

cli.20

14

.02

.00

2


Tabla 3 (Continuacion )

Guıa Esplenectomıa Agonistas del receptor

de la trombopoyetinaIndicacion Pruebas previas y vıa pre-

ferente

Cifra mınima de plaquetas Profilaxis tromboembolica Vacunas Profilaxis antibiotica

Grupo sueco7 Indicada si

plaquetas<10�109/l o

riesgo hemorragico alto y

plaquetas�30�109/l. Si

dependencia a corticoides.

Esperar 6 meses desde

diagnostico


accesorio

>50�109/l No realizar si laparoscopia

y deambulacion rapida. Si

inmovilizacion

prolongada (HBPM) o

trombocitosis (AAS)

Neumococo,

meningococo, H.

influenzae b y

revacunaciones

No se recomienda, pero se

aconseja disponer de

antibioticos en domicilio

en caso de fiebre

PTI refractaria cronica que

no responde a

tratamientos de segunda

lınea (grado de evidencia

1B, recomendacion grado

A). Si la esplenectomıa

esta contraindicada o si

esta previsto adelantarla

(grado1B, recomendacion

grado A)

Grupo noruego8 Esperar 6 meses desde

diagnostico

Vıa: no hay

recomendacion concreta.

Laparoscopia asociada a

menos riesgos

Neumococo Si fracasa la esplenectomıa

o si esta contraindicada

HAS9 Indicada si

plaquetas<umbral de

seguridad o>30�109/l

o>50�109/l si el

paciente precisa

antiagregacion. Esperar 12

meses desde diagnostico


Vıa: laparoscopia


concretas para

esplenectomıa, pero si se


mayor,


Neumococo,

meningococo, H.

influenzae b y

revacunaciones.

Contraindicadas las

vacunas de germenes

vivos atenuados en los

tratados con

inmunosupresores

Penicilina V un millon

cada 12 h oral durante 2-3

anos. Reservar

cefalosporinas para

tratamiento curativo.

Educacion del paciente

Si esta contraindicada la

esplenectomıa. Indicacion

prioritaria por excelente

eficacia demostrada en

estudios controlados con

placebo en fracaso de

tratamiento de segunda

lınea

AAS: acido acetilsalicılico; ART: agonistas del receptor de la trombopoyetina; ASA: American Society of Anesthesiologists; ASH: American Society of Hematology; HAS: Haute Autorite de Sante; HBPM: heparina de bajo peso molecular; H.

influenzae: Haemophilus influenzae; IWG: International Working Group; OGHO: Osterreichische Gesellschaft fur Hamatologie & Onkologie; OMS: Organizacion Mundial de la Salud; PTI: trombocitopenia autoinmunitaria; RM: resonancia

magnetica; SEHH: Sociedad Espanola de Hematologıa y Hemoterapia; TC: tomografıa computarizada; VHB: virus de la hepatitis B.a Contraindicada si mal estado general, enfermedades concomitantes graves, infecciones activas, adherencias por intervenciones previas, esplenomegalia, obesidad morbida.

C.

Gra

nd

e G

arcıa

et a

l /

Med

Clin

(Ba

rc). 2

01

4;x

x(x

):xxx–xxx

6 G M

od

el

ME

DC

LI-2

89

5;

No

. o

f P

ages

12

Co

mo

citar

este

artıcu

lo:

Gra

nd

e G

arcıa

C,

et

al.

Co

mp

ara

cion

de

gu

ıas

inte

rna

cion

ale

s so

bre

pu

rpu

ra tro

mb

ocito

pe

nica

au

toin

mu

nita

riap

rima

ria.

Me

d C

lin (B

arc).

20

14

. h

ttp://d

x.d

oi.o

rg/1

0.1

01

6/j.m

ed

cli.20

14

.02

.00

2


Tabla 4Farmacos empleados en pacientes con trombocitopenia autoinmunitaria refractaria. Comparacion de sus indicaciones en las diversas guıas terapeuticas

Farmaco IWG2 SEHH3 ASH4 Grupo aleman5 a OGHO6 a Grupo sueco7 Grupo noruego8 HAS9

Rituximab Segunda o tercera lınea

(si esplenectomıa). Sin

preferencia sobre

otrosb

Tercera lınea, con

preferencia sobre el

resto de farmacos.

Dosis: 375 mg/m2/sem

o 100 mg/sem�4 sem

Segunda o tercera lınea

(antes o despues de

esplenectomıa,

respectivamente)b

Tercera lınea, con

preferencia sobre el

resto de farmacosb

Tercera lınea. Dosis:

375 mg/m2/sem o

100 mg/sem�4 sem

Segunda lınea en PTI

cronica, sin especificar

preferenciab

Segunda lınea, aunque

discutible antes de

esplenectomıab

Tercera lınea, sin

preferencia sobre

otrosb

Vincristina Segunda o tercera lınea

(si esplenectomıa), sin

preferencia sobre otros

Tercera lınea, sin

especificar preferencia

Citada en el texto, sin

indicacion precisa

Tercera lınea, sin


Tercera lınea, sin




preferencia

Tercera lınea Tercera lınea, sin


Vinblastina Segunda o tercera lınea



Tercera lınea, sin



indicacion precisa

Tercera lınea, sin


Tercera lınea, sin




preferencia



Ciclofosfamida Segunda o tercera lınea



Tercera lınea, sin


No se menciona Cuarta lınea Cuarta lınea Segunda lınea en PTI


preferencia



Azatioprina Segunda o tercera lınea

(si esplenectomıa), sin


Tercera lınea, sin



indicacion precisa

Tercera lınea, sin


Tercera lınea, sin




preferencia



Danazol Segunda o tercera lınea



Tercera lınea, sin


Citado en el texto, sin

indicacion precisa

Cuarta lınea Cuarta lınea Segunda lınea en PTI


preferencia

Tercera lınea (farmaco

con mayor tasa de

respuestas)

Tercera lınea, sin


Dapsona Segunda o tercera lınea



Tercera lınea, sin




preferencia



Alemtuzumab Si fracaso alguno de los

farmacos citados en la

tabla, administrado de

forma aislada

Tercera lınea, sin


No se menciona Cuarta lınea Cuarta lınea No se menciona Tercera lınea Tercera lınea, sin


Ciclosporina A Segunda o tercera lınea



Tercera lınea, sin


No se menciona Cuarta lınea Cuarta lınea No se menciona Tercera lınea Tercera lınea, sin


Micofenolato

mofetilo

Segunda o tercera lınea



Tercera lınea, sin




preferencia

Tercera lınea (farmaco

con mayor numero de

respuestas)

Tercera lınea, sin


Globulina anti-D No se menciona No se menciona Citada en el texto, sin

indicacion precisa

Cuarta lınea Cuarta lınea Segunda lınea en PTI


preferencia

No se menciona No se menciona

Quimioterapia

combinada

Si fracaso alguno de los

farmacos citados en la

tabla, administrado de

forma aislada

Tercera lınea, sin


No se menciona Ciclofosfamida,

vincristina y

prednisona,

experimental o en

casos aislados

Cuarta lınea No se menciona No se menciona Tratamiento

experimental o en

casos clınicos aislados

ASH: American Society of Hematology; HAS: Haute Autorite de Sante; IWG: International Working Group; OGHO: Osterreichische Gesellschaft fur Hamatologie & Onkologie; PTI: trombocitopenia autoinmunitaria; SEHH: Sociedad Espanola

de Hematologıa y Hemoterapia.a Senala como tratamientos ineficaces o no indicados: colquicina, interferon a, inmunoadsorcion con proteına A, plasmaferesis como procedimiento terapeutico aislado, vitamina C y factor VIIa recombinante.b Unicamente indica la dosis de 375 mg/m2 cada semana durante 4 semanas como unica posologıa.

C.

Gra

nd

e G

arcıa

et a

l /

Med

Clin

(Ba

rc). 2

01

4;x

x(x

):xxx–xxx

7

G M

od

el

ME

DC

LI-2

89

5;

No

. o

f P

ages

12

Co

mo

citar

este

artıcu

lo:

Gra

nd

e G

arcıa

C,

et

al.

Co

mp

ara

cion

de

gu

ıas

inte

rna

cion

ale

s so

bre

pu

rpu

ra tro

mb

ocito

pe

nica

au

toin

mu

nita

riap

rima

ria.

Me

d C

lin (B

arc).

20

14

. h

ttp://d

x.d

oi.o

rg/1

0.1

01

6/j.m

ed

cli.20

14

.02

.00

2



G Model


esplenectomıa si fracasa la primera lınea. Si la esplenectomıaestuviera contraindicada, aconsejan ART o rituximab por usocompasivo y en un protocolo de tratamiento preestablecido. Tras laesplenectomıa, aconsejan primero los tratamientos utilizados enprimera lınea y, en caso de fracaso, tienen indicacion prioritaria losART (tabla 3).

Pacientes refractarios

Para los pacientes en los que no se logran respuestassatisfactorias se proponen muy diversas opciones terapeuticastras la primera y segunda lıneas, que incluyen los glucocorticoides,la esplenectomıa y los ART. En ninguna de las guıas revisadas figurauna secuencia de uso preferente, si bien todas reconocen que lasopciones son limitadas, pues la eficacia es muy variable y losdiversos tratamientos son difıcilmente comparables entre sı. Sinembargo, en practicamente todas las guıas se incide en que debenevaluarse otras posibles causas de trombocitopenia antes de iniciarcualquier tratamiento, y analizarse los riesgos y los beneficios, yaque algunos pacientes pueden preferir asumir los riesgos de susituacion clınica antes que sufrir los efectos adversos.

La evidencia sobre la eficacia de los farmacos de tercera lınea enla PTI es muy limitada, sin estudios clınicos sistematizados, lo queexplica la ambiguedad de las guıas sobre su empleo, pues lamayorıa se limita a enumerarlos. La mencion mas extensa ydetallada en todas las guıas corresponde a rituximab, pero conposicionamiento variable respecto a otros tratamientos, ante sufalta de indicacion en el abordaje de la PTI. Se ofrece un resumen enla tabla 4).

El trasplante de progenitores hematopoyeticos (alogenico oautogenico) tiene muy poca indicacion, y esta posibilidad ni semenciona en 3 de las guıas revisadas4,7,8. En el resto se recomiendaunicamente en casos muy seleccionados de PTI, con clınicahemorragica grave y riesgo vital que no hayan respondido a otrostratamientos. Por ultimo, las guıas alemana y austriaca senalantambien que farmacos o procedimientos son ineficaces o no estanindicados en el tratamiento de la PTI. Estos incluyen la colchicina,el interferon a, la inmunoadsorcion con proteına A, la plasmafe-resis (como procedimiento terapeutico aislado) y la vitamina C5,6.El IWG indica tambien la no recomendacion del factor VIIarecombinante2.

Seguimiento

Entre las guıas revisadas, solo la SEHH3 y la HAS9 incluyen unapartado especıfico sobre el seguimiento, que es mas detallado enla guıa espanola. En este sentido, el seguimiento se consideravariable en ambas guıas y adaptado al estado clınico del paciente,pues no existen recomendaciones establecidas por el IWG. La HASrecomienda un seguimiento mas frecuente de los pacientesestables (2-3 meses), mientras que la SEHH aconseja la realizacionde hemogramas cada 3-6 meses. En los casos de pacientes noestables, la guıa francesa recomienda efectuar hemograma una odos veces por semana para controlar la eficacia del tratamiento. Entodos los casos se aconseja la educacion del paciente para queconsulte antes de someterse a intervenciones quirurgicas otratamientos invasivos, ante signos de hemorragia o al inicio dela gestacion. La realizacion de pruebas complementarias variara enfuncion del tratamiento individual.

Trombocitopenia inmunitaria primaria en ninos

Desde el consenso del IWG en 2009, se han elaborado algunasguıas especıficas de pediatrıa que en este apartado se suman a lascitadas con anterioridad: la de la Comision de Pediatrıa de laSociedad de Trombosis y Hemostasia de Alemania12, el documento



consenso de la Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia

Pediatrica11, la guıa chilena13 y la guıa argentina10.El epıgrafe de PTI en pediatrıa se basa, en la mayorıa de las guıas,

en los documentos de consenso y en trabajos cientıficosconsiderados relevantes por los grupos de trabajo que las hanrealizado. Por lo tanto, tambien se incorporan la terminologıa y loscambios conceptuales propuestos por el IWG. Unicamente lasguıas estadounidense, chilena y argentina4,10,13 carecen de unasistematica de clasificacion atendiendo a la gravedad de lasmanifestaciones hemorragicas. Como en el caso de los adultos, laintensidad de las manifestaciones hemorragicas, junto con elrecuento de plaquetas y la presencia o ausencia de factores queincrementan el riesgo de hemorragias graves, determinan ladecision del tratamiento.

Diagnostico

En el apartado de pediatrıa se observan controversias similaresa las descritas en adultos. Todas las guıas asumen la necesidad deun estudio morfologico de sangre periferica, pero el estudiosistematico de medula osea se ha abandonado. No obstante, hayunanimidad en realizarlo a los pacientes con anomalıas en las otrasseries o manifestaciones clınicas que hagan sospechar unaenfermedad distinta. Asimismo, existen diferencias en cuanto alos estudios inmunologicos y las determinaciones serologicas deinfeccion vırica. La determinacion de anticuerpos frente al virus dela inmunodeficiencia humana, el virus de la hepatitis B y el virus dela hepatitis C en el momento del diagnostico de la PTI esimportante tanto para excluir estas infecciones como por el hechode que los pacientes pueden ser potencialmente receptores dehemoderivados, pero no se recomiendan en todas las guıas. En latabla 5 se resumen los planteamientos de diagnostico y pruebascomplementarias segun las diferentes guıas.

Aspectos generales del tratamiento

Las guıas estadounidense, alemana y chilena orientan eltratamiento al control de las hemorragias mucosas o mas graves,mientras que las guıas francesa, italiana y argentina son masintervencionistas y el recuento de plaquetas es el criteriopredominante en la toma de decisiones, quedando la guıa espanolay el consenso internacional en una situacion intermedia. Solo elIWG y la SEHH (que lo asume de la primera con algunasaportaciones adicionales) describen factores clınicos que incre-mentan el riesgo hemorragico. Es decir, introducen el factor deriesgo como elemento en la eleccion del tratamiento. Por otro lado,solo la SEHH y la HAS disponen de algoritmos de actuacion quedetallen las recomendaciones.

Todas las guıas, excepto la de la ASH, disponen de recomenda-ciones para las urgencias de extrema gravedad. Con pequenasvariaciones, se aconseja una intervencion intensiva con trata-miento de choque con glucocorticoides, IgIV y transfusion deplaquetas. En algunas, incluso se contempla la esplenectomıa deurgencia. En general, la transfusion de plaquetas se recomiendasolo en situaciones de extrema gravedad o hemorragia del sistemanervioso central, pero la ASH ni siquiera menciona esta posibilidad.

Los tratamientos de primera lınea quedan igualmente resumi-dos en la tabla 5. Los bolos de glucocorticoides se mantienen enalgunas guıas, sobre todo ante la falta de respuesta a IgIV otratamiento con corticoides a dosis convencional y persistencia declınica hemorragica importante. Los tratamientos de segunda lıneason similares a los expuestos para los adultos. La indicacion deesplenectomıa tiende a restringirse a casos refractarios a lasdiversas lıneas de tratamiento, con un tiempo mınimo de evolucionde 12-24 meses y con clınica que interfiera en la vida habitual delpaciente. Es destacable que solo algunas guıas3,9–11,13 ofrecen



Tabla 5Trombocitopenia autoinmunitaria en ninos

Guıa Diagnostico y pruebas complementarias Tratamiento de primera lınea

IWG2 Recuento: 100 � 109/l. Determinacion de grupo ABO, Rh y prueba

de Coombs. Determinacion de ANA, ACA, ACL e Ig sericas solo en

PTI persistente. Determinacion de Ac frente a VIH y VHC. Estudio

de H. pylori si PTI persistente

Corticoterapia: 4 mg/kg/dıa en pauta corta (4-7 dıas). IgIV: 0,8 g/kg

en una dosis. Bolos de glucocorticoides 15-30 mg/kg/dıa

SEHH3 Recuento: 100 � 109/l. Determinacion de grupo ABO, Rh y prueba

de Coombs. Determinacion de Ig sericas. Determinacion de Ac

frente a VIH, VHB y VHC. Estudio de H. pylori si PTI persistente

Corticoterapia: 4 mg/kg/dıa en pauta corta (4-7 dıas). Estudio

medular si no hay respuesta. IgIV: 0,8 g/kg en una dosis

ASH4 Recuento: 100 � 109/l. Sin clasificacion de gravedad por

hemorragias. En general no se recomiendan pruebas

inmunologicas. No recomiendan determinacion de Ac frente a

virus

�Corticoterapia: 4 mg/kg/dıa en pauta corta (4-7 dıas). No

respuesta no indica estudio medular. IgIV: 0,8 g/kg en una dosis

Grupo aleman12 Recuento: 100 � 109/l. Determinacion de anticuerpos

antiplaquetarios segun evolucion. En general no se recomiendan

pruebas inmunologicas. No recomiendan determinacion de Ac

frente a virus

Corticoterapia: 4 mg/kg/dıa en pauta corta (4-7 dıas). No respuesta

no indica estudio medular. IgIV: 0,8 g/kg en una dosis

HAS9 Recuento: 150 � 109/l. Determinacion de grupo ABO, Rh y prueba

de Coombs. Determinacion de Ig sericas. Determinacion de

anticuerpos antiplaquetarios segun evolucion. Determinacion de

ANA, pero no otras pruebas inmunologicas. Determinacion de Ac

frente a VIH, VHB y VHC

Estudio medular antes de corticoides. Corticoterapia: 4 mg/kg/dıa

en pauta corta (4-7 dıas) o 2 mg/kg/dıa con descenso hasta 3-4

semanas. Estudio medular si no hay respuesta. IgIV: 0,8 g/kg en

una dosis

Italia11 Recuento: 100 � 109/l. Grupo ABO, Rh y prueba de Coombs solo en

PTI cronica. Determinacion de ANA, ACA y ACL solo en PTI cronicas.

Estudio de poblaciones linfocitarias solo en PTI cronica. No

recomiendan determinacion de Ac frente a virus. Estudio de H.

pylori si PTI persistente


en pauta corta (4-7 dıas) o 2 mg/kg/dıa con descenso hasta 3-4

semanas. Bolos de glucocorticoides 15-30 mg/kg/dıa. Estudio

medular si no hay respuesta. IgIV: 0,8 g/kg en una dosis

Chile13 Recuento: 100 � 109/l. Determinacion de grupo ABO, Rh y prueba

de Coombs. Determinacion de ANA, ACA, ACL e Ig sericas solo en

PTI persistente. Determinacion de Ac frente a VIH, VHB y VHC solo

en PTI persistente

Corticoterapia: 4 mg/kg/dıa en pauta corta (4-7 dıas) o 2 mg/kg/dıa

con descenso hasta 3-4 semanas. Estudio medular si no hay

respuesta. IgIV: 0,8 g/kg en una dosis

Argentina10 Recuento: 100 � 109/l. Determinacion de grupo ABO, Rh y prueba

de Coombs. Determinacion de Ac frente a VIH, VHB y VHC.

Determinacion de grupo ABO, Rh y prueba de Coombs.

Determinacion de ANA, ACA y ACL en > 10 anos


en pauta corta (4-7 dıas). Bolos de glucocorticoides 15-30 mg/kg/

dıa. IgIV: 0,8 g/kg en una dosis

Ac: anticuerpos; ACA: anticuerpos anticardiolipina; ACL: anticoagulante lupico; ANA: anticuerpos antinucleares; ASH: American Society of Hematology; HAS: Haute Autorite de

Sante; H. pylori: Helicobacter pylori; Ig: inmunoglobulinas; IWG: International Working Group; OGHO: Osterreichische Gesellschaft fur Hamatologie & Onkologie; SEHH: Sociedad

Espanola de Hematologıa y Hemoterapia; PTI: trombocitopenia autoinmunitaria; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia

humana.


G Model


recomendaciones de profilaxis antiinfecciosa para pacientesesplenectomizados. Finalmente, solo la ASH, la SEHH y el IWGdisponen de criterios para evaluar la respuesta al tratamiento. Lasnacionales, derivadas o similares al IWG.

Trombocitopenia inmunitaria primaria en el embarazo

Casi todas las guıas de esta revision abordan la PTI en elembarazo, excepto la alemana y la austriaca (tabla 6). Al igual queen otros pacientes, deben excluirse otras causas de trombocito-penia antes del diagnostico, incluidas las relacionadas especıfica-mente con el embarazo2,3,7,9. Una vez diagnosticado, se requiere unestrecho seguimiento y los criterios de tratamiento son similares,como se puede observar en la tabla 6.

La escasez de estudios sobre PTI en el embarazo se resalta entodas las guıas revisadas. Probablemente por ello solo la ASH, elgrupo sueco y el IWG2 indican niveles de evidencia o grados derecomendacion. La ASH hace solo 2 recomendaciones segun lametodologıa GRADE: 1) las mujeres embarazadas que requierantratamiento pueden recibir glucocorticoides o Ig (grado 1C), y 2)el tipo de parto deberıa basarse en consideraciones obstetricas(grado 2C). En lıneas generales, el tratamiento inicial concorticoides y con Ig durante la gestacion se considera similar alutilizado en las mujeres no embarazadas. Sin embargo, el IWG,la guıa espanola y, con menor detalle, la sueca, consideranque la dosis habitual de 1 mg/kg/dıa (utilizada en otrospacientes con PTI) se asocia con multiples efectos adversosque se intensifican durante el embarazo. Por lo tanto, serecomienda una dosis de prednisona de 10-20 mg/dıa, ajustandola dosis posteriormente hasta alcanzar la mınima necesaria para



mantener un recuento plaquetario hemostaticamente eficaz. Enel resto de situaciones se recomienda actuar de forma similar alo referido para pacientes no gestantes. El consenso del IWGaborda todos los aspectos, pero, de nuevo, con escaso nivel deevidencia.

Tratamiento de urgencia en trombocitopenia inmunitariaprimaria de adultos y situaciones especiales

Hay una constante en todas las guıas respecto a que el riesgohemorragico, ası como la localizacion posible o la evidencia de lahemorragia, priman sobre la intensidad de la trombocitopenia. Porello se destaca la necesidad de un juicio clınico, el ajuste de unasmedidas generales a las circunstancias y caracterısticas delpaciente, individualizando en lo posible la toma de decisiones.Hay unanimidad en cuanto a las medidas sobre el control de la PTI,minimizar el riesgo traumatico y sopesar el riesgo-beneficio parasuspender o mantener farmacos con efectos sobre la funcionplaquetaria o anticoagulante. Solo la guıa de la SEHH y eldocumento del IWG hacen mencion al mantenimiento de losvalores de hemoglobina > 10 g/dl por un teorico efecto hemosta-tico en los pacientes con insuficiencia renal2,3.

Logicamente, el objetivo del tratamiento en todas las guıas es larapida elevacion del recuento plaquetario ante un riesgo o clınicahemorragicos. En algunas guıas se especifica el grado segun laclasificacion de la OMS14 u otras en el caso de intervencionesquirurgicas de alto riesgo hemorragico23. En el tratamiento de lasurgencias, la tendencia global en primera lınea es recomendar altasdosis de metilprednisolona intravenosa o IgIV, en ocasionesasociadas, en funcion de la entidad de la hemorragia y/o su



Tabla 6Trombocitopenia autoinmunitaria en el embarazo

Guıas IWG2 SEHH3 ASH4 Grupo sueco7 Grupo noruego8 HAS9

Diagnostico Exclusion de otras causas

de trombocitopenia

asociadas a la gestacion

Exclusion de otras causas

de trombocitopenia


Similar a otros casos con

PTI


de trombocitopenia



de trombocitopenia


Cuadro clınico Posible recaıda o

agravamiento

Posible recaıda o

agravamiento

Impredecible.

Agravamiento raro (15%)

Seguimiento Estrecho sobre todo en el

tercer trimestre

Estrecho sobre todo en el

tercer trimestre

Una vez al mes durante el

primer y segundo

trimestres. Cada 7-15 dıas

en el tercer trimestre

Estrecho sobre todo en el

tercer trimestre

Criterios para el inicio

del tratamiento

Primer y segundo

trimestres

Asintomaticas

con<20�109/l plaquetas.

Si diatesis hemorragica.

Necesidad de cifras

mayores por

procedimientos invasivos

o parto

<30�109/l plaquetas Asintomaticas

con<20�109/l plaquetas.

Si diatesis hemorragica.

Necesidad de valores mas

altos para procedimientos

invasivos o parto

Parto Cesarea>50�109/l.

Epidural>75�109/l

No existen evidencias

sobre cifra idonea

Epidural 80-100�109/l Cesarea>50�109/l.

Epidural>75�109/l

Vaginal�50�109/l.

Cesarea o

epidural�80�109/lCesarea Solo por causa obstetrica Solo por causa obstetrica Solo por causa obstetrica Solo por causa obstetrica Solo por causa obstetrica

Opciones terapeuticas Primera lınea Glucocorticoides. Dosis

10-20 mg/dıa ajustes

posteriores. Ig: 1 g/kg

(dosis unica)

Glucocorticoides.

Dosis� a otras PTI. Ig

Glucocorticoides. Ig Glucocorticoides.

Dosis� a otras PTI. Ig

Glucocorticoides dosis

menores. Ig: 0,4-0,8 g/kg

Glucocorticoides dosis 10-

20 mg/dıa con ajustes

posteriores. Ig: 1 g/kg (2

dıas)

Segunda lınea Azatioprina + Ig.

Esplenectomıa segundo

trimestre

Azatioprina casos aislados.


trimestre

Combinado.


trimestre


trimestre


trimestre

Metilprednisolona + Ig

Otros inmunodepresores o

agonistas

Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar

Trombocitopenia

inmunitaria neonatal

Recuentos plaquetas parto Evitar Evitar Evitar

Tratamiento neonato Si<20�109/l. Ig: 1 g/kg Si<20�109/l. Ig: 1 g/kg Si<20�109/l. Ig: 1 g/kg

ASH: American Society of Hematology; HAS: Haute Autorite de Sante; Ig: inmunoglobulinas; IWG: International Working Group; PTI: trombocitopenia autoinmunitaria; SEHH: Sociedad Espanola de Hematologıa y Hemoterapia.

C.

Gra

nd

e G

arcıa

et a

l /

Med

Clin

(Ba

rc). 2

01

4;x

x(x

):xxx–xxx

10

G M

od

el

ME

DC

LI-2

89

5;

No

. o

f P

ages

12

Co

mo

citar

este

artıcu

lo:

Gra

nd

e G

arcıa

C,

et

al.

Co

mp

ara

cion

de

gu

ıas

inte

rna

cion

ale

s so

bre

pu

rpu

ra tro

mb

ocito

pe

nica

au

toin

mu

nita

riap

rima

ria.

Me

d C

lin (B

arc).

20

14

. h

ttp://d

x.d

oi.o

rg/1

0.1

01

6/j.m

ed

cli.20

14

.02

.00

2


Tabla 7Comparacion de las recomendaciones respecto a la cifra de plaquetas en sangre periferica de preparacion para cirugıa o procedimientos potencialmente hemorragicos

Procedimiento IWG2 Grupo aleman5 y OGHO6 Grupo sueco7 HAS9

Odontologıa � 10 � 109/l

Limpieza dental � 20-30 � 109/l � 20-30 � 109/l No especificado � 20-30 � 109/l

Extracciones dentales sencillas � 30 � 109/l � 30 � 109/l � 30 � 109/l � 30 � 109/l

Anestesia dental local � 30 � 109/l � 30 � 109/l � 30 � 109/l � 30 � 109/l

Extracciones complejas (por ejemplo, de un molar) � 50 � 109/l � 50 � 109/l No especificado No especificado

Cirugıa

Cirugıa menor � 50 � 109/l � 50 � 109/l � 50 � 109/l � 50 � 109/l

Cirugıa mayor � 80 � 109/l � 80 � 109/l � 80 � 109/l � 80 � 109/l

Neurocirugıa mayor � 100 � 109/l 70-100 � 109/l No especificado � 100 � 109/l

Obstetricia

Anestesia epidural � 75 � 109/l � 80 � 109/l � 80 � 109/l � 80 � 109/l

Cesarea � 50 � 109/l No especificado � 50 � 109/l No especificado

Otras tecnicas intervencionistas No especificado No especificado No especificado

Puncion lumbar � 50 � 109/l

Anestesia espinal � 50 � 109/l

Endoscopia digestiva con biopsia � 20 � 109/l

Broncoscopia/lavado bronquial � 20 � 109/l

Broncoscopia con biopsia transbronquial � 50 � 109/l

Otras biopsias � 50 � 109/l

HAS: Haute Autorite de Sante; IWG: International Working Group; OGHO: Osterreichische Gesellschaft fur Hamatologie & Onkologie.


G Model


localizacion. La transfusion de plaquetas permanece como opcioncomplementaria ante situaciones de maxima gravedad o riesgovital, pero teniendo en cuenta su velocidad de destruccion. Lacombinacion de la transfusion de plaquetas con IgIV se acompanade un aumento rapido de las cifras de plaquetas, con elconsiguiente control de la hemorragia y escasos efectos adversos23.En segunda lınea, el IWG menciona el uso de anticuerpos anti-D,tratamiento que no esta aprobado en la Union Europea, y lavincristina, sola o en combinacion con anti-D. Los antifibrinolıticos,que no estan suficientemente evaluados2, tienen muy pocapresencia en las distintas guıas. Tambien en segunda lınea, yespecialmente si la urgencia es quirurgica, puede considerarse enparalelo la esplenectomıa, dado el alto porcentaje de respuesta y surapidez. Se puede concluir que para el tratamiento de lassituaciones de urgencia en la PTI, las similitudes y coincidenciasson una constante entre las distintas guıas, y los maticesdiferenciales entre ellas son de muy escasa repercusion clınico-terapeutica.

Por otro lado, en la mayorıa de las guıas (excepto en la de la ASHy en la noruega) se contempla el tratamiento de situacionesespeciales, con recuentos de plaquetas recomendados paradiferentes tipos de intervencion potencialmente hemorragica.Estos datos estan generalmente basados en la guıa britanica de2003, ya obsoleta24, y se presentan en la tabla 7. La cuestion de laantiagregacion en PTI solo es abordada por las guıas francesa yespanola, en las que de forma consensuada se plantea la cifra deplaquetas de 50 � 109/l como el umbral para iniciar tratamientoantiagregante o anticoagulante. En cualquier caso, antes de esto, ensujetos con trombocitopenia siempre deben valorarse los riesgos ybeneficios esperables, considerando no solo la cifra de plaquetas,sino tambien el resto de factores de riesgo hemorragico delpaciente.

Conclusiones

A pesar del detallado consenso alcanzado en 2009 respecto aldiagnostico, pruebas complementarias y lıneas de tratamiento dela PTI, existen diferencias entre las distintas guıas analizadas. Lamayor parte de las diferencias parecen tener su explicacion en lafalta de evidencia para sustentar el empleo de tratamientosnovedosos o determinadas pruebas diagnosticas. Metodologica-mente, la guıa de la ASH es la de mayor calidad, ya que utiliza elsistema GRADE para valorar el grado de evidencia disponible y



emitir grados de recomendacion, pero sigue sin resolver losproblemas del tratamiento de la PTI, pues parte de la misma escasaevidencia. En la PTI sigue siendo esencial el criterio clınico a la horade tomar determinadas decisiones terapeuticas, lo que hacevirtualmente imposible lograr un consenso absoluto en las diversasestrategias de tratamiento.

Conflicto de intereses

AMGEN ha colaborado en la financiacion de esta publicacion.Las conclusiones, interpretaciones y opiniones expresadas en ellacorresponden exclusivamente a sus autores, no asumiendoAMGEN responsabilidad alguna.

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboracion de Blanca Piedrafita, deMedical Statistics Consulting S. L., en la sıntesis y edicion de losmateriales resultantes de la comparacion de las guıas por el Grupode Trabajo.

Appendix A. Anexo

Grupo Espanol para el Estudio de la Trombocitopenia InmunePrimaria (por orden alfabetico): Antonio Fernandez-Jurado,Hospital Juan Ramon Jimenez, Huelva; Carlos Grande-Garcıa,Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid; Isidro Jarque-Ramos, Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia; MarıaFernanda Lopez-Fernandez, Complexo Hospitalario Universitario,A Coruna; Rafael Martınez-Martınez, Hospital Clınico San Carlos,Madrid; Marıa Eva Mingot-Castellano, Hospital Regional Univer-sitario/Universidad de Malaga; Emilio Monteagudo-Montesinos,Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia; Josep MarıaRibera-Santasusana, ICO-Hospital Universitari Germans Trias iPujol/Institut de Recerca Josep Carreras, Badalona; Miguel AngelSanz-Alonso, Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia;David Valcarcel-Ferreiras, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona;Vicente Vicente-Garcıa, Hospital Universitario Morales Meseguer,Murcia.

Grupo de estudio avalado por la Sociedad Espanola deHematologıa y Hemoterapia y Sociedad Espanola de Trombosisy Hemostasia.




G Model


Bibliografıa

1. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al.Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immunethrombocytopenic purpura of adults and children: Report from an internationalworking group. Blood. 2009;113:2386–93.

2. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, et al.International consensus report on the investigation and management of pri-mary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115:168–86.

3. Sanz MA, Vicente Garcıa V, Fernandez A, Lopez MF, Grande C, Jarque I, et al.Diagnostico, tratamiento y seguimiento de la trombocitopenia inmune pri-maria. Med Clin (Barc). 2012;138:261.e1–261.e17.

4. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg Jr L, Crowther MA. TheAmerican Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline forimmune thrombocytopenia. Blood. 2011;117:4190–207.

5. Matzdorff A, Giagounidis A, Greinacher A, Hiller E, Kiefel V, Muller-BeissenhirtzH, et al. Diagnostik und therapie der immunthrombozytopenie. Empfehlungeneiner gemeinsamen Expertengruppe der DGHO, DGTI und GTH. Onkologie.2010;33 Suppl 3:2–20.

6. Pabinger I, Gastl G, Steurer M, Sormann S, Fillitz M, Friedl J, et al. Primareimmunthrombozytopenie des erwachsenen: Diagnostik und therapie konsen-sus-statement der Osterreichischen Gesellschaft fur Hamatologie und Onkolo-gie (OGHO). Wien Klin Wochenschr. 2012;124:111–23.

7. Nationella ITP-gruppe. Wadenvik H, coord. Primar immunologisk trombocyto-peni (ITP) hos vuxna. Nationella rekommendationer for utredning och behand-ling. Uppdateras senast 2011 [consultado 2012]. Estocolmo: NationellaRiktlinjer SFH; 2010. Disponible en: http://www.sfhem.se/Filarkiv/Natio-nella-riktlinjer

8. Ghanima W, Holme PA, Tjønnfjord GE. Immunologisk trombocytopeni–Pato-fysiologi og behandling. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010;130:2120–3.

9. College de la Haute Autorite de Sante. Purpura thrombopenique immunologi-que de l’enfant et de l’adulte. Saint-Denis La-Plaine Cedex: Haute Autorite deSante; 2009 [consultado 2012]. Disponible en: http://www.has-sante.fr/por-tail/upload/docs/application/pdf/2009-12/ald_2_lap_pti_enft-adulte_web.pdf

10. Comite Nacional de Hematologıa. Purpura trombocitopenica inmunitaria. Guıade diagnostico y tratamiento. Arch Argent Pediatr. 2010;108:173–8.

11. De Mattia D, del Vecchio GC, Russo G, de Santis A, Ramenghi U, Notarangelo L,et al. Management of chronic childhood immune thrombocytopenic purpura:AIEOP consensus guidelines. Acta Haematol. 2010;123:96–109.

12. Eberl W, Dickerhoff R, Pediatric Committee of Society of Thrombosis and Hemos-tasis Research. Newly diagnosed immune thrombozytopenia–German guidelineconcerning initial diagnosis and therapy. Klin Padiatr. 2012;224:207–10.



13. Verdugo P, Kabalan P, Silva R, Figueroa A, Quiroga A, Lastra A, et al. Guıasclınicas para el manejo del paciente pediatrico con trombocitopenia inmuneprimaria (PTI). Rev Chil Pediatr. 2011;82:351–7.

14. Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting results of cancertreatment. Cancer. 1981;47:207–14.

15. Owens WD, Felts JA, Spitznagel Jr EL. ASA physical status classifications: Astudy of consistency of ratings. Anesthesiology. 1978;49:239–43.

16. Schoonen WM, Li L, Fryzek JP, Kaye JA. Medical contraindications for splenect-omy among adults with immune thrombocytopenic purpura: Data for GeneralPractice research database. Haematologica. 2009;94 Suppl 2:3 abs. 0244.

17. Zimmer J, Andres E, Noel E, Koumarianou A, Blickle JF, Maloisel F. Currentmanagement of adult idiopathic thrombocytopenic purpura in practice: Acohort study of 201 patients from a single center. Clin Lab Haematol.2004;26:137–42.

18. Najean Y, Rain JD, Billotey C. The site of destruction of autologous 111In-labelled platelets and the efficiency of splenectomy in children and adults withidiopathic thrombocytopenic purpura: A study of 578 patients with 268splenectomies. Br J Haematol. 1997;97:547–50.

19. Rossi G, Cattaneo C, Motta M, Pizzocaro C, Lanzi S, Pouche A. Platelet kineticstudy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) refractory orrelapsing after corticosteroid treatment. Hematol J. 2002;3:148–52.

20. Aledort LM, Hayward CP, Chen MG, Nichol JL, Bussel J. Prospective screening of205 patients with ITP, including diagnosis, serological markers, and the rela-tionship between platelet counts, endogenous thrombopoietin, and circulatingantithrombopoietin antibodies. Am J Hematol. 2004;76:205–13.

21. Fontana V, Jy W, Ahn ER, Dudkiewicz P, Horstman LL, Duncan R, et al. Increasedprocoagulant cell-derived microparticles (C-MP) in splenectomized patientswith ITP. Thromb Res. 2008;122:599–603.

22. Sarpatwari A, Bennett D, Logie JW, Shukla A, Beach KJ, Newland AC, et al.Thromboembolic events among adult patients with primary immune throm-bocytopenia in the United Kingdom General Practice Research Database. Hae-matologica. 2010;95:1167–75.

23. Spahr JE, Rodgers GM. Treatment of immune-mediated thrombocytopeniapurpura with concurrent intravenous immunoglobulin and platelet transfu-sion: A retrospective review of 40 patients. Am J Hematol. 2008;83:122–5.

24. British Committee for Standards in Haematology General Haematology TaskForce. Guidelines for the investigation and management of idiopathic throm-bocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol.2003;120:574–96.

25. Habermalz B, Sauerland S, Decker G, Delaitre B, Gigot JF, Leandros E, et al.Laparoscopic splenectomy: The clinical practice guidelines of the EuropeanAssociation for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2008;22:821–48.


http://refhub.elsevier.com/S0025-7753(14)00125-0/sbref0005






















http://www.sfhem.se/Filarkiv/Nationella-riktlinjer

http://www.sfhem.se/Filarkiv/Nationella-riktlinjer



http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-12/ald_2_lap_pti_enft-adulte_web.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-12/ald_2_lap_pti_enft-adulte_web.pdf





















































Date post:	25-Dec-2016
Category:	Documents
Upload:	david
View:	213 times
Download:	0 times

Comparación de guías internacionales sobre púrpura trombocitopénica autoinmunitaria primaria

Documents