Date post: | 21-Jan-2018 |
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Health & Medicine |
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PANCREATITIS INTERSTICIAL EDEMATOSA AGUDA
PANCREATITIS NECROTIZANTE
2
Subtipos
:
Diagnóstico: Cuadro clínico, hiperamilasemia y
evidencia morfológica de inflamación pancreática.
Esta última puede ser demostrada mediante métodos
por imágenes (ecografía y/o TAC), cirugía o anatomía
patológica.
La obligatoriedad de la presencia de los tres criterios
para definir el ataque es especialmente útil para
aumentar la especificidad diagnóstica.
Clasificación de Atlanta (1992)
Pancreatitis aguda leve (80-90%): Existe edema intersticial del
páncreas y mínima repercusión sistémica.
Pancreatitis aguda grave (10-20%): Fallas orgánicas sistémicas
y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.
Bradley EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International
Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA,S eptember 11-13, 1992. Arch Surg 1993; 128: 586-90.
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no viableque generalmente se asocian a necrosis de la grasa peripancreática.
Colecciones líquidas agudas: Colecciones de densidad líquida quecarecen de pared y se presentan precozmente en el páncreas o cercade él.
Pseudoquiste intrapancreático: Formación de densidad líquidacaracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso ogranulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio dela pancreatitis. Constituyen la complicación más frecuente en PA grave(10- 17%).
Absceso pancreático: Colección circunscrita de pus, en el páncreaso su vecindad, que aparece como consecuencia de una PA y contieneescaso tejido necrótico en su interior.
PANCREATITIS AGUDA SEVERA
• La pancreatitis aguda severa (PAS) se caracteriza por la presencia denecrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa retroperitoneal, fallosistémico, un cuadro clínico tormentoso y el desarrollo de complicacionespotencialmente letales. Afecta del 20 al 25% de los pacientes que desarrollanuna pancreatitis. Se considera que un paciente es portador de PAS sipresenta alguno de los siguientes criterios:
1. Fallo orgánico con uno o más de los siguientes criterios: shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), insuficiencia renal (creatinina sérica>2mg/dl luego de la hidratación) y sangrado gastrointestinal (> 500 ml en 24 horas).
2. Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos.
3. Al menos 3 de los criterios de Ranson (ver más adelante).
4. Al menos 8 de los criterios del APACHE II.
PRONÓSTICO
MANEJO PANCREATITIS
1. Terapia de soporte para prevención de complicaciones.
2. Terapia directa para causas específicas de pancreatitis.
3. Reconocimiento temprano y tratamiento agresivo de complicaciones.
Hidratación parenteral
Analgesia
Reposo digestivo
Oxigenación
Antibióticoterapia
Depende de la etiología. Ejemplo CPRE.
Necrosectomía.
Drenaje Quirúrgico
Drenaje percutáneo
Drenaje del conducto torácico.
Cirugía resectiva
DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA
1) Dolor abdominal compatible
2) Lipasa o amilasa sérica >3 veces de lo normal
3) Hallazgos característicos por imagen, siendo el TC con
contraste la técnica de imagen de elección (menos
comúnmente se emplearán la RM o la ecografía
transabdominal).
Tiene que haber al menos 2 de las 3
Definición del inicio de la pancreatitis
aguda
El inicio se definirá al tiempo del inicio del
dolor y no del ingreso al hospital.
DEFINICIONES DE PANCREATITIS
• Ausencia de necrosis (peri) pancreática como de FOAGUDA LEVE
• Cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o FO transitorio
AGUDA MODERADA
• Cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o FO PersistenteAGUDA GRAVE
• Presencia de Necrosis (peri) pancreática infectada y FO PersistenteAGUDA CRITICA
• Datos FO que se resuelven en un período corto de tiempo tras aplicar medidas de soporte adecuadas
FALLO ORGANICO TRANSITORIO
• Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto tras aplicar medidas de soporte adecuadas
FALLO ORGANICO PERSISTENTE
EVOLUCIÓN NATURAL
FASE TARDÍA
• A partir de la 1era semana y
puede durar semanas o
meses
• Persistencia de datos
sistémicos de inflamación o
complicaciones locales
• Ocurre en pacientes con PA
moderada o severa
• El manejo depende de la
complicación asociada
FASE TEMPRANA
• Primera semana
• Parámetros clínicos
• SIRS
• Puede haber poca
correlación entre los
cambios morfológicos y
la severidad clínica
DISFUNCIÓN ORGÁNICA
Se considera fallo orgánico transitorio al fallo orgánico que se resuelve en las
primeras 48 horas, fallo orgánico persistente al que persiste más de 48 horas
y fallo multiorgánico al que afecta a más de un órgano/sistema.
TIPOS DE PANCREATITIS AGUDA (MORFOLÓGICO)
P A N C R E A T I T I S E D E M A T O S A
I N T E R S T I C I A L
Es la más frecuente.
TAC con contraste: Elparénquima muestrarealce homogéneo y lagrasa peripancreáticausualmente muestracambios
Puede haber líquido peripancreático.
P A N C R E A T I T I S
N E C R O T I Z A N T E
5-10%.
Necrosis del parénquima, tejido peripancreática o ambos.
Después de la primera semana de la enfermedad un área hipodensa puede ser considerada como necrosis.
GRADOS DE SEVERIDAD
PANCREATITIS AGUDA LEVE
No hay falla orgánica
No hay complicaciones locales ni sistémicas
PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE
SEVERA
Falla orgánica que se resuelve a las 48h y/o
Complicaciones locales o sistémicas sin falla
orgánica persistente
PANCREATITIS AGUDA SEVERA
Falla orgánica persistente (>48h)
- Falla orgánica única
- Falla orgánica múltiple
COMPLICACIONES LOCALES
PANCREÁTICAS Y PERI PANCREÁTICAS
Colección líquida aguda
peripancreática
Pseudoquiste pancreático
Colección necrótica
aguda
Necrosis encapsulada
Necrosis infectada
Complicaciones sistémicas: exacerbación de
patologías de base
Colección líquida agudaPseudoquiste
Necrosis infectada
1- Evaluar estado hemodinámico (resucitación con líquidos agresiva dentro de las 12-24 hs. más beneficiosa, salvo pat. cardiovascular o renal).
2- Pacientes con SIRS o FMO, internación en
UTI.
3- CPRE en P.A. + colangitis.
4- ATB no en P.A. grave o necrosis estéril.
5- ATB si en necrosis infectada.
6- Alimentación oral en P.A. leves (Se prueba la v.o con líquidos 4 a 5 días después)
7- Alimentación enteral en P.A. graves.
6- Necrosis pancreática o extrapancreática estéril o los pseudoquistes no tienen indicación quirúrgica urgente independientemente de su tamaño, volúmen oextensión.
7- Los procedimientos quirúrgicos, radiológicos o endoscópicos en necrosis estéril o pseudoquistes deben retrasarse al menos 4 semanas.
8- Los procedimientos en casos severos de pancreatitis son verdaderas urgencias.
Am J Gastroenterol . 2013 Jul 30. doi : 10.1038/ajg.2013.218 .Colegio Americano de Gastroenterología Directrices: tratamiento de la pancreatitisaguda . Tenner S , J Baillie , Dewitt J , Vege SS .SourceState Universidad de Nueva York, Downstate Medical Center de Brooklyn , Nueva York,EE.UU
TRATAMIENTO• Tratamiento temprano de la inflamación
sistémica
• Tratamiento de las complicaciones locales
• Tratamiento de la patología causal
IEP: Pancreatitis edematosa intersticial – APFC: Colecciones agudas peri pancreáticas – ANC: Colección aguda necrótica –
WON: Necrosis encapsulada