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Complicaciones tardías de las fracturasde los platillos tibiales

Resumen. - Las fracturas de los platillos tibiales, incluso después de una decisión y una con-ducta terapéutica adaptadas, siempre están expuestas a la aparición de complicaciones secun-darias con gran repercusión funcional. Las manifestaciones más temibles y frecuentes siguensiendo la rigidez articular y la artrosis femorotibial. El desarrollo en los últimos quince años dela cirugía protésica de la rodilla representa un progreso importante en el tratamiento de estospacientes. Si bien la cirugía no debe sustituir a los tratamientos conservadores, representa unavance notable en las opciones terapéuticas para tratar estas complicaciones.

Palabras clave: fractura del platillo tibial, complicaciones de las fracturas del platillo tibial.

O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

V SouillacD ChauveauxjC Le Huec

Introducción

Las fracturas de los platillos tibiales, incluso después de unaelección y una conducta terapéutica adaptadas, siempreestán expuestas a la aparición de complicaciones secundariascon gran repercusión funcional. Ciertos factores, como laedad y el hecho de que la fractura sea abierta o conminuta,exponen aún más a estas complicaciones tardías 111. La rigidezarticular y la artrosis femorotibial, casi siempre debidas a lapresencia de callos viciosos, constituyen las manifestacionesmás temibles. Deben prevenirse mediante un tratamiento ini-cial riguroso, y si se producen, la conducta terapéutica debedar preferencia a los tratamientos conservadores. El objetivoes evitar o retrasar la implantación de una prótesis, quepodría provocar complicaciones infecciosas particularmentetemibles en estos pacientes, con frecuencia jóvenes.

Seudoartrosis

La primera complicación tardía, aunque infrecuente, es laseudoartrosis ~6-9~. Las fracturas más expuestas a sufrir estacomplicación son las fracturas complejas con afectaciónmetafisaria. El acceso quirúrgico (tanto más si es bilateral) esun factor que favorece esta complicación por las lesionesvasculares que provoca.Para establecer el diagnóstico basta con la clínica y conradiografías de frente y de perfil. El foco de fractura es dolo-roso. La radiografía confirma el diagnóstico, con la persis-tencia de una interlínea de fractura cuya importancia puedeprecisarse mediante una exploración tomográfica.

Vincent Souillac : Docteur.Dominique Chauveaux : Professeur./ean-Chades Le Huec : Professeur,.Service d’orthopédie et de chirurgie réparatrice, centre hospitalier universitaire Pellegrin, placeAmélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Sobre todo, es importante descartar un problema sépticosubyacente antes de cualquier intervención quirúrgica.En presencia de seudoartrosis es necesario el acceso quirúr-gico con injerto óseo y osteosíntesis. En caso de buena con-solidación, no se compromete el pronóstico funcional, quedebe formularse teniendo en cuenta la gravedad de laslesiones condrales suprayacentes y el período transcurridohasta la instauración del tratamiento (figs. 1, 2, 3).

Callos viciosos (fig. 4) ~3’S·6/ 61

La complicación tardía más frecuente es la formación de uncallo vicioso. Este puede tener una repercusión funcionalmuy variable según su importancia y, sobre todo, según sulocalización: epífisis, metáfisis o una combinación de ambas.

LOCALIZACIÓN DEL CALLO VICIOSO

Callo vicioso epifisarioPuede afectar al platillo interno o al externo, lo que provocauna deformación en varo o en valgo. Esta deformación es clí-nicamente reductible durante mucho tiempo, hasta la retrac-ción del plano capsuloligamentario homolateral.

Callo vicioso metafisarioPuede causar deformaciones en varo, en valgo, en flessum oen recurvatum. La interlínea articular no está modificada ylas desviaciones angulares en el plano sagital y frontal sonirreductibles.

Callos viciosos mixtos

Combinan las dos lesiones precedentes, es decir, un hundi-miento epifisario y una desviación del eje metafisario en unoo varios planos. Por tanto, sólo se pueden reducir muy par-cialmente, e incluso pueden ser irreductibles.

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1 Radiografía diente a los 6 mesesdel traumatismo: seudoartrosis-frac-tura espinotuberositaria interna.

2 Corte tomográfico(A) y reconstrucciónen el plano frontal (B)que confirman la seu-doartrosis.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

El dolor puede ser el síntoma principal, pero en generalsuele ser relativamente moderado y tardío, salvo en caso delesiones cartilaginosas amplias o si persiste un defecto dereducción con escalón.

3 Osteosíntesis con in-

jerto esponjoso autólogoy sustituto óseo (BTCP).

4 Callos viciosos.A. Epifisario externo.B. Metafisario con desviación en varo.C. Mixto, epifisario externo y desviación metafisaria en valgo.

La inestabilidad ósea, ligamentaria o mixta es muy frecuentey suele llevar al paciente a consultar al médico. A menudo lainestabilidad es ósea, con una acentuación de las deformacio-nes durante la carga. La existencia de inestabilidad ligamen-taria asociada no hace sino agravar estas deformaciones.En la exploración clínica se debe intentar cuantificar lasdeformaciones y determinar su grado de reductibilidad. Lamovilidad articular puede estar más o menos reducidasegún las lesiones. La existencia de rigidez importantepuede influir en la elección terapéutica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Las radiografías convencionales con placas de frente, de per-fil y de tres cuartos son indispensables. A menudo es muyútil recurrir a placas dinámicas en varo y en valgo forzados,así como a placas en carga sobre una casete de gran tamañode todo el miembro inferior (estas placas se pueden realizaren apoyo unipodal).Un examen tomográfico con reconstrucciones en dos o inclu-so en tres dimensiones es indispensable para precisar mejorlas lesiones. Puede asociarse con una artrografía para deter-minar la gravedad de las lesiones condrales.

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En caso de laxitud pronunciada o de inestabilidad, la utili-zación de la resonancia magnética (RM) permite la explora-ción de los meniscos y los ligamentos, y puede ayudar a jus-tificar una intervención quirúrgica.

TRATAMIENTOS

Los tratamientos deben analizarse caso por caso, con dosorientaciones fundamentales:- tratamiento conservador con osteotomías, plastias liga-mentarias ;- artroplastias parciales o totales asociadas o no con osteo-tomías.

a Métodos

Osteotomías

· Osteotomías por callo vicioso epifisarioEn caso de callo vicioso con hundimiento de una parte delplatillo, con frecuencia es necesario efectuar la osteotomía enel callo para mejorar la congruencia articular a fin de recons-truir el cuadro tibial. Esta técnica fue descrita por Judet [8]. Lareconstrucción se mantiene con un injerto (autoinjerto o sus-tituto óseo) y se efectúa una osteosíntesis lo más rígida posi-ble (tornillo o placa) para iniciar cuanto antes la moviliza-ción de la rodilla (figs. 5, 6).Los riesgos de esta técnica son, además de los problemassépticos (sobre todo en caso de reintervención quirúrgica),los problemas vasculares, con necrosis del platillo. Por con-siguiente, se debe evitar cualquier movilización y desplaza-miento intraoperatorio importante del fragmento óseo.La osteotomía subtuberositaria descrita por " ID="I393.28.6">Hulten ’51 permi-te levantar el platillo hundido (casi siempre el externo) sinnecesidad de un acceso articular. Esta técnica permite corre-gir la desviación angular y mejorar la laxitud externa rela-cionada con el hundimiento. Esta osteotomía sólo puedeplantearse en caso de que se conserve la superficie articulardel platillo. El levantamiento del platillo debe asociarse conun injerto óseo, que suele ser un autoinjerto ilíaco (fig. 7).o Osteotomías metafisariasPermiten corregir las desviaciones angulares debidas a

callos viciosos metafisarios. Según los equipos quirúrgicos,se pueden realizar osteotomías de apertura o de cierre, aveces muy delicadas desde el punto de vista técnico, espe-cialmente en caso de deformaciones en varios planos. Porejemplo, un varo metafisario se trata mediante osteotomíade apertura interna seguida de la colocación de un injertoóseo y osteosíntesis con placa (fig. 8), y un recurvatum íl, 111

mediante osteotomía de cierre posterior u osteotomía deapertura anterior tras el levantamiento de la tuberosidadtibial anterior (figs. 9, 10, 11).

o Osteotomías dobles

Se practican en caso de callo vicioso epifisario y metafisario. Espreferible tratar primero la deformación epifisaria, ya que ellopermite evitar una posible laxitud ligamentaria. No obstante,es necesaria una gran prudencia dado el riesgo elevado denecrosis relacionado con las dos líneas de osteotomía cercanas.

Artroplastias ~6~’ "~ ~l

Se pueden utilizar varios tipos de prótesis para tratar lassecuelas de las fracturas de la extremidad proximal de latibia.

o Prótesis unicompartimentales (7)

Su utilización responde a condiciones muy estrictas. Es pre-ciso que la deformación epifisaria sea reductible clínicamen-te, sin retracción importante del plano capsuloligamentario,

5 Callo vicioso epifisario externo con hundi-miento del platillo.

6 Controles radiográficos de frente y de perfil tras osteotomía en el callo,injerto mediante sustituto óseo y osteosíntesis con tornillo.

que no exista laxitud importante y que el «desgaste» del pla-tillo no sea demasiado grande para obtener una interlínea almismo nivel que la del compartimiento opuesto. El compar-timiento opuesto no debe presentar artrosis. También esindispensable poder apoyar el encaje tibial sobre un huesode buena calidad, de lo contrario éste podría hundirse. Sedebe asimismo evitar una hipocorrección de más de 4-5°, ysobre todo cualquier hipercorrección, por mínima que sea,que implique un desgaste rápido del compartimiento opues-to por presión excesiva (figs. 12, 13).o Prótesis tricompartimentales de deslizamientoEstas prótesis también suelen ser difíciles de implantar debi-do a la presencia de laxitud o rigidez pronunciada. Con fre-cuencia, la hiperlaxitud contraindica este tipo de prótesis o

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7 Osteotomía de Hul-ten. Levantamiento del

platillo mediante injer-to óseo: esta osteotomía

intraligamentaria per-mite la retención liga-mentaria.

8 Callo vicioso metafi-sario en varo, tratadomediante osteotomíade apertura interna

(injerto más placaatornillada).

9 Callo vicioso metafisario en recurvatum: osteotomía de apertura ante-rior tras levantamiento de la tuberosidad tibial.

bien obliga a asociarla con una ligamentoplastia periférica.Aquí también es preciso poder apoyar el encaje tibial sinnecesidad de un corte óseo excesivo, que modificaría la altu-ra de la rótula, o de lo contrario utilizar un injerto óseo ocuñas metálicas. Un corte tibial excesivo produciría trastor-nos de la articulación femoropatelar.Si existe una deformación metafisaria asociada, es indispen-sable corregirla mediante osteotomía antes o durante la colo-cación de la prótesis aunque haya que utilizar un encajetibial con quilla para pasar a través del foco de osteotomía.

10 Callo vicioso meta-fisario en recurva-

tum.

A. Frente.

B. Perfil. ’1.

11 Control después de osteotomía de apertura anterior con injerto autólo-go y fijación de la tuberosidad tibial mediante dos tornillos.

o Prótesis tricompartimentales constreñidasSon útiles sobre todo en los casos de gran laxitud ligamenta-ria. Algunos autores las utilizan de primera elección en estetipo de artrosis postraumática. La colocación de la prótesismejora considerablemente la función y reduce los dolores;sin embargo, los fracasos terapéuticos son numerosos (30 %en algunas series), fundamentalmente con complicacionesinfecciosas en rodillas que con frecuencia han sido operadasvarias veces 1141. En ningún caso, como ocurre con las prótesisanteriormente descritas, permiten corregir un defecto de ejede origen metafisario. En los pacientes jóvenes, también

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12 Después de la osteosíntesis, callo vicioso con necrosis del platilloexterno.

13 Control tras la colocación de una prótesis uni-compartimental externa (necesidad de un injertoóseo tibial).

plantean el problema de la dificultad de una reintervenciónquirúrgica posterior.

a Indicaciones

Es difícil establecer indicaciones precisas. No obstante, sepueden orientar las opciones terapéuticas según el tipo decallo vicioso.

Los callos viciosos metafisarios se tratan mediante osteoto-mía. Sin embargo, en caso de desviación moderada, bientolerada y que no implique riesgos artrósicos importantes, laabstención terapéutica puede estar totalmente justificada.Asimismo, existen otros criterios importantes para elegirentre la osteotomía y la implantación de una prótesis:- la edad de los pacientes: en los pacientes jóvenes, la pró-tesis sólo se debe indicar en caso de destrucciones articula-res avanzadas;- la movilidad articular: con frecuencia los resultados de laosteotomía son decepcionantes si existe una gran rigidez, ypese a la realización de una artrólisis;

- la existencia de artrosis avanzada: esta patología hacepreferible la implantación de una prótesis.En lo que concierne al tipo de osteotomía (de apertura o decierre) y al modo de fijación (tornillo o placa), con frecuencialas costumbres de cada cirujano son preponderantes en laelección terapéutica.En lo que respecta a la implantación de prótesis, se debeintentar retrasarla lo más posible. Conviene reservarla paralos callos viciosos que han producido grandes destruccionesarticulares, o tras el fracaso de los tratamientos conservado-res. Son pocas las indicaciones para las prótesis unicompar-timentales (afectación aislada de un compartimiento con uncapital óseo tibial suficiente y ausencia de laxitud articularligamentaria). Las prótesis tricompartimentales se indicanen las afectaciones de ambos platillos, o incluso en las afec-taciones unicompartimentales si existe un defecto óseo

importante que dificulta la fijación de un encaje unicompar-timental o en caso de inestabilidad ligamentaria. Las próte-sis constreñidas se utilizan cada vez con más frecuencia enestas indicaciones, ya que permiten hacer abstracción delequilibrio ligamentario, a menudo muy difícil de lograr enestas indicaciones.

Rigidez articular [1.68121

La rigidez puede ser aislada o asociarse con una o variascomplicaciones. A menudo se deben al tratamiento inicial dela fractura, cuando éste (tratamiento orteopédico u osteosín-tesis insuficientemente rígida) no permite una movilizaciónprecoz. La existencia de un callo vicioso es un factor fre-cuente en caso de rigidez. La rigidez puede aparecer tam-bién más tardíamente, de forma concomitante con la apari-ción de una artrosis femorotibial. Ésta puede deberse a unaincongruencia articular por defecto de reducción inicial, oser la consecuencia de un traumatismo condral que se pro-duce pese a la reconstrucción ósea anatómica.Para establecer una orientación terapéutica, es importanteconocer el estado de los cartílagos articulares, estado que seevalúa mejor mediante artrotomografía.

PRESENCIA DE ARTROSIS FEMOROTIBIAL

Casi siempre la movilización bajo anestesia y/o la artrólisisestán destinadas al fracaso, con un retorno más o menosrápido al estado inicial. La colocación de una prótesis es másfavorable, pero esta opción sólo se puede considerar tras lacorrección de un eventual callo vicioso asociado.

ARTROSIS FEMOROTIBIAL LEVE O NULA

La artrólisis, asociada o no con la liberación del cuádriceps,permite obtener una ganancia importante en el arco demovimiento de la articulación de la rodilla. Los resultadosde estas liberaciones sólo pueden perdurar si se realiza unamovilización pasiva y activa inmediatamente a partir delpostoperatorio. La utilización de ortesis motorizadas facilitaesta movilización continua. Asimismo, la realización de blo-queos antiálgicos crurales hace que esta rehabilitación pre-coz sea más confortable para el paciente.

Inestabilidades crónicas

por afectación liganientaria [612]

LESIONES PERIFÉRICAS

Las lesiones ligamentarias suelen localizarse en el lado

opuesto al hundimiento del platillo tibial. La existencia de

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un callo vicioso no hace sino aumentar la inestabilidad, ypor tanto la deformación, cada vez que se apoya el miembroafectado. Por ello, antes de plantear una ligamentoplastia esindispensable corregir el callo vicioso, durante el mismotiempo quirúrgico o posteriormente.Por otra parte, las lesiones posteriores se asocian a menudocon un recurvatum intratibial que es preciso corregir antes dela reparación capsuloligamentaria posterior.

LESIONES DEL PIVOTE CENTRAL

Son más infrecuentes que las lesiones ligamentarias periféri-cas y se encuentran sobre todo en caso de fractura espinotu-berositaria con afectación del macizo de las espinas tibiales.A veces la ruptura del ligamento cruzado posterointerno nose tolera bien y es preciso realizar una ligamentoplastia. Laafectación aislada del ligamento cruzado anterior suele serpoco sintomática por sí misma y en raras ocasiones requierecirugía.

Infecciones crónicas 11.6.10.14]

Se asocian esencialmente con las fracturas de los platillostibiales sometidas a osteosíntesis. La infección suele mani-festarse de forma precoz tras la cirugía, con una sintomato-logía evidente que no plantea problemas diagnósticos. Sinembargo, en ciertos casos puede ser tardía, con un cuadroclínico mucho más impreciso que obliga a recurrir a exáme-nes de laboratorio o incluso a la gammagrafía. El tratamien-to, que se adapta a la consolidación o no de la fractura y a lagravedad de la infección (infección sobre osteosíntesis,

incluso osteoartritis) suele consistir en la ablación del mate-rial de osteosíntesis.

Si la fractura está consolidada, el pronóstico se relacionasobre todo con las consecuencias de la infección sobre el car-

tílago articular.Si la fractura no está consolidada todavía o si se trata de unaseudoartrosis séptica, se plantea el problema de una nuevaosteosíntesis tras la ablación del material [91. A menudo laúnica solución es la colocación de un fijador externo. El desa-rrollo de fijadores externos híbridos permite, en el caso delas fracturas metafisarias, evitar inmovilizar la articulaciónde la rodilla. El fijador se mantiene hasta que se limpie elfoco. Entonces se puede considerar una nueva osteosíntesiscon injerto óseo si fuera necesario. Ante un estado tegumen-tario muy alterado, no se debe dudar en intentar la cobertu-ra local mediante un colgajo muscular local (gastrocnemiomedial o lateral).En ambos casos, la intervención quirúrgica se asocia siemprecon un tratamiento antibiótico prolongado y adaptado alantibiograma " ID="I396.47.2">1111.

En ocasiones la infección produce secuelas funcionales gra-ves que pueden requerir una nueva intervención quirúrgicano conservadora. Esto ocurre en caso de artrodesis femoroti-bial que provoca impotencia parcial y un gran acortamientodel miembro, o bien de prótesis total, constreñida o no, cuyacolocación puede originar una reactivación de la infección " ID="I396.53.9">1141.En la elección se deben considerar varios factores, como laedad, el estado general, la autonomía del paciente y tambiénel capital óseo, ya que siempre se puede considerar unaartrodesis en caso de reactivación de la infección en una pró-tesis donde persiste un buen capital óseo. Por el contrario, encaso de un defecto óseo importante, la consolidación de laartrodesis es mucho más aleatoria.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Souillac V, Chauveaux D et Le Huec /C. Complications tardives des fractures des plateaux tibiaux. Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-082-8-10, 2003, 6 p.

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