1 1 ¿Qué es la presión arterial? Felipe Ramos, Miguel Camafort, Antonio Coca ■ El valor de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión arterial diastólica (PAD) en arterias periféricas da una información incompleta que puede enriquecerse con el análisis de la morfología de la onda de pulso. ■ La onda refleja, sumada a la onda incidente, determina variaciones en la presión central o aórtica y en las arterias periféricas. Está inversamente relacionada con la distensibilidad arterial. ■ A igual nivel de presión arterial (PA) periférica obtenida bajo tratamiento antihipertensivo con diferentes fármacos, el efecto sobre la PA central podría explicar distintos beneficios clínicos. Conceptos clave Conceptos clave L a presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC), dos variables hemodinámicas del sistema cardiovascular que se miden de rutina, son extremadamente útiles para evaluar aspectos funcionales del aparato circulatorio. La complejidad de los factores que determinan y regulan el nivel de la PA obligan a comentar, como introducción, algunos aspectos de la fisiología cardiovascular. La función esencial del sistema cardiovascular es distribuir un flujo sanguíneo tisular apropiado a las necesidades de oxígeno y de intercambio metabólico de cada parénquima. Está compuesto por: a) una bomba, el ventrículo izquier- do (VI), que desarrolla la fuerza necesaria para impulsar el volumen de sangre adecuado venciendo la inercia de una columna de sangre central e impartiéndole energía cinética; b) un sistema arterial de conducción constituido por la aorta y las grandes arterias elásticas, que está caracterizado por un alto flujo con bajas resistencias y tiene una fun- ción de amortiguación y transformación de un flujo sistólico en uno sistodiastólico [1-3]; y c) un gran número de vasos de resistencia arteriolar en paralelo, caracterizados por una elevada resistencia con una baja velocidad de flujo, que convierten un flujo pulsátil central en un flujo continuo periférico y controlan su distribución regional. Durante la sístole ventricular, mientras se alcanza la PA sistólica (PAS) pico en la aorta, el volumen de la eyección sistólica supera la capacidad del sistema arteriolar para distribuirlo, por lo que la aorta es distendida por este volumen y la energía potencial es transferida desde el ventrículo hasta las paredes vasculares distendidas de las grandes arte- rias. El retorno elástico de la pared vascular crea una onda propulsora hacia la periferia y devuelve la energía poten- cial en forma de energía cinética. Esta propiedad de acumulación temporaria de la aorta y los grandes vasos se cono- ce como la función de windkessel, o cámara de compresión, y puede simularse en modelos hidráulicos (figura 1). En un sistema rígido coinciden la transmisión del pulso y de un fluido no compresible, mientras que en un sistema disten- sible, con grados variables de elasticidad y viscosidad, los fenómenos son más complejos: la transmisión de la onda de presión antecede en forma marcada a la onda de flujo (5 m/seg vs. 30 cm/seg), y ambas cambian considerablemente durante el proceso de transmisión, de tal modo que son muy diferentes a la entrada y a la salida del sistema [4]. La onda de pulso que se genera en el VI provoca un gradiente de presión continuo hacia la circulación distal, y ello determina, junto con la fuerza inercial transmitida a la columna de sangre, el flujo sanguíneo. El flujo resulta de la dife- rencia en energía por unidad de volumen entre dos puntos de la circulación. El contenido de energía en cualquier punto equivale a la energía potencial o presión transmural, a la energía cinética de la sangre que depende de su densidad y de la velocidad del flujo, y a la fuerza gravitacional. La presencia de esta última explica por qué la PA en algunas espe-
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1 ¿Qué es la presión arterial?Felipe Ramos, Miguel Camafort, Antonio Coca
� El valor de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión arterial diastólica(PAD) en arterias periféricas da una información incompleta que puedeenriquecerse con el análisis de la morfología de la onda de pulso.
� La onda refleja, sumada a la onda incidente, determina variaciones en lapresión central o aórtica y en las arterias periféricas. Está inversamenterelacionada con la distensibilidad arterial.
� A igual nivel de presión arterial (PA) periférica obtenida bajo tratamientoantihipertensivo con diferentes fármacos, el efecto sobre la PA central podríaexplicar distintos beneficios clínicos.
Conceptos claveConceptos clave
La presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC), dos variables hemodinámicas del sistema cardiovascular quese miden de rutina, son extremadamente útiles para evaluar aspectos funcionales del aparato circulatorio. Lacomplejidad de los factores que determinan y regulan el nivel de la PA obligan a comentar, como introducción,
algunos aspectos de la fisiología cardiovascular. La función esencial del sistema cardiovascular es distribuir un flujo sanguíneo tisular apropiado a las necesidades
de oxígeno y de intercambio metabólico de cada parénquima. Está compuesto por: a) una bomba, el ventrículo izquier -do (VI), que desarrolla la fuerza necesaria para impulsar el volumen de sangre adecuado venciendo la inercia de unacolumna de sangre central e impartiéndole energía cinética; b) un sistema arterial de conducción constituido por laaorta y las grandes arterias elásticas, que está caracterizado por un alto flujo con bajas resistencias y tiene una fun -ción de amortiguación y transformación de un flujo sistólico en uno sistodiastólico [1-3]; y c) un gran número de vasosde resistencia arteriolar en paralelo, caracterizados por una elevada resistencia con una baja velocidad de flujo, queconvierten un flujo pulsátil central en un flujo continuo periférico y controlan su distribución regional.
Durante la sístole ventricular, mientras se alcanza la PA sistólica (PAS) pico en la aorta, el volumen de la eyecciónsistólica supera la capacidad del sistema arteriolar para distribuirlo, por lo que la aorta es distendida por este volumeny la energía potencial es transferida desde el ventrículo hasta las paredes vasculares distendidas de las grandes arte -rias. El retorno elástico de la pared vascular crea una onda propulsora hacia la periferia y devuelve la energía poten -cial en forma de energía cinética. Esta propiedad de acumulación temporaria de la aorta y los grandes vasos se cono -ce como la función de windkessel, o cámara de compresión, y puede simularse en modelos hidráulicos (figura 1). Enun sistema rígido coinciden la transmisión del pulso y de un fluido no compresible, mientras que en un sistema disten -sible, con grados variables de elasticidad y viscosidad, los fenómenos son más complejos: la transmisión de la onda depresión antecede en forma marcada a la onda de flujo (5 m/seg vs. 30 cm/seg), y ambas cambian considerablementedurante el proceso de transmisión, de tal modo que son muy diferentes a la entrada y a la salida del sistema [4].
La onda de pulso que se genera en el VI provoca un gradiente de presión continuo hacia la circulación distal, y ellodetermina, junto con la fuerza inercial transmitida a la columna de sangre, el flujo sanguíneo. El flujo resulta de la dife -rencia en energía por unidad de volumen entre dos puntos de la circulación. El contenido de energía en cualquier puntoequivale a la energía potencial o presión transmural, a la energía cinética de la sangre que depende de su densidad yde la velocidad del flujo, y a la fuerza gravitacional. La presencia de esta última explica por qué la PA en algunas espe-
cies debe ser extraordinariamente elevada, como en la jirafa, ya que, para lograr la perfusión cerebral, debe alcanzar,en el nivel cardíaco, los 250 mm Hg (desde el nivel cardíaco la presión cae 0,8 mm Hg/cm de altura), y también expli -ca por qué los astronautas despegan en posición horizontal, ya que la aceleración gravitacional a la que son someti -dos, de estar en posición vertical, les provocaría un síncope por hipoperfusión cerebral.
La forma de la onda de pulso arterial cambia en forma marcada durante su progresión de la aorta a los vasos peri -féricos (figura 2), y ello se debe a: • Distorsión por la diferente velocidad de transmisión de los distintos componentes. • Amplificación. • Modificación por la aparición de ondas reflejas. • Diferencias en el comportamiento elástico y de calibre de las arterias. • Conversión de la energía cinética en energía hidrostática.
La onda de pulso llega progresivamente más tarde a medida que se va alejando y se inscribe más alejada del com -plejo QRS del electrocardiograma (ECG). Este retraso es de 50 milisegundos en el nivel carotídeo, 60 en el nivel braquial,80 en el nivel radial y 75 en el nivel femoral. La velocidad de transmisión o velocidad de onda de pulso (VOP) varía enfunción de la presión y de la velocidad de variación o pendiente de la presión, y aumenta a medida que va disminuyen -do la distensibilidad de la pared arterial. Esto ocurre normalmente en el nivel distal, a medida que las arterias se vanramificando en canales más pequeños y con paredes más rígidas, lo que explica por qué el pico sistólico tiende a ade -lantarse progresivamente a lo largo del árbol arterial. En consecuencia, la rama de ascenso de la onda de pulso se haceprogresivamente más empinada, el pico sistólico se hace más precoz, más agudo, la PAS aumenta significativamente(ampliación de la onda), con aumento de la presión de pulso, y aparece una segunda onda durante la diástole precoz(onda dícrota), que probablemente resulta de la suma de la onda de pulso que avanza (onda incidente) y de las ondas
Figura 1. Modelo del windkessel, comparadocon un sistema rígido. A la izquierda, la bombainyecta un volumen en el sistema que sale porel extremo de la derecha. Las ondas de presióny de pulso obtenidas en ambos sistemas. SalidaEntrada
que se reflejan desde los vasos periféricos. Estos efectos se van exagerando hacia la periferia hasta un punto en que laramificación progresiva y el estrechamiento arterial amortiguan la onda y se aplanan las fluctuaciones de presión.
La onda de presión, con sus características morfológicas, o perfil, sus puntos extremos (PAS, presión diastólica[PAD]), su amplitud o presión de pulso, y la PA media (PAM) (área bajo la curva de la onda de presión, equivalente ala presión en el sistema si se eliminan los componentes pulsátiles y también expresada por la fórmula (PAM =flujo/resistencia), tiene por tanto múltiples determinantes, a saber: • Estado funcional del VI (función sistólica) • Volumen sistólico • Velocidad de la eyección ventricular • FC • Características físicas de la sangre (viscosidad) • Características físicas de la pared arterial • Distensibilidad • Volumen del sistema arterial de fin de diástole • Geometría del árbol arterial (longitud, ramificaciones) • Onda refleja • Resistencias periféricas al flujo • Número de vasos de resistencia • Geometría vascular de los vasos de resistencia (relación pared/luz)
1.1 Distensibilidad arterial
La distensibilidad arterial se define como el cambio de volumen del vaso por unidad de PA [5]. Esta relación pre-sión-volumen no es lineal: la distensibilidad es mayor a bajas presiones y este efecto es más marcado en las arterias
...la distensibilidad
depende de las
propiedades
elásticas de los
componentes
estructurales de la
pared arterial,
varía en distintos
territorios y está
modulada en
función del nivel
de PA
Figura 2. Perfil de pulso en un hombrejoven, que muestra la modificación delperfil de la onda de pulso a medida quese retira el catéter arterial desde la arteriasubclavia hasta la arteria radial. Porrazones de comparación, las ondas se hanalineado. Véase la explicación en el texto.
grandes que en las pequeñas [5,6]. La distensibilidad arterial disminuye a medida que se incrementa la presión intra-luminal [7,8]. Depende principalmente de las fibras elásticas que se hallan en la pared arterial; las fibras colá genas ylas células del músculo liso también contribuyen a la elasticidad de la pared, pero particularmente en los pequeñosvasos. Las arterias centrales contienen altas proporciones de elastina, mientras que las arterias periféri cas, una mayorproporción de fibras colágenas y células musculares lisas. La estructura de la pared arterial respon de a la presión endos fases: cuando la presión es baja, la distensibilidad es alta y depende de las fibras elásticas; y cuando la presión esalta, la distensibilidad es baja y se expresa a través de las fibras colágenas. La elastina es una sustancia relativamen-te extensible que soporta gran parte de la carga con diámetros arteriales pequeños. El coláge no es unas 300 veces másrígido que la elastina y soporta así la mayor parte de la fuerza con diámetros arteriales mayores. La pérdida de disten-sibilidad con aumento de la rigidez en las arterias más periféricas puede atribuirse a un aumento progresivo de la rela-ción colágeno/elastina. Por lo tanto, la distensibilidad depende de las propiedades elás ticas de los componentes estruc-turales de la pared arterial, varía en distintos territorios y está modulada en función del nivel de PA [9]. La edad y elgénero, independientemente de la existencia de alteraciones por aterosclerosis, pue den actuar en forma independien-te sobre la distensibilidad vascular, que debe ajustarse por estos factores al ser estu diada. Los índices que dan una esti-mación de la distensibilidad son la presión de pulso (muy aproximada, ya que la relación presión-volumen no es li-neal y una disminución de la PAM puede disminuir la presión de pulso sin modificar la distensibilidad), la velocidad dela onda de pulso, directamente relacionada con la distensibilidad e inversamente con el diámetro del vaso (que tam-bién adolece de las mismas limitaciones de la presión de pulso), el estudio del con torno de la onda de pulso y otrosmétodos de mayor complejidad (distensibilidad isobárica, distensibilidad instantá nea con correlación volumen-presiónpor medición simultánea de diámetro arterial y presión, etc.), cuya aplicación está reservada para la investigación [10].
Onda refleja
Las ondas de presión que se registran en cualquier nivel del árbol arterial están compuestas por la suma de unaonda incidente generada en la eyección sistólica y una onda reflejada originada en múltiples reflexiones en la perife -ria del árbol arterial, posiblemente en los sitios donde hay ramificaciones y cambios significativos del diámetro arterial[11]. La amplitud de las ondas reflejadas es mayor sobre las arterias periféricas, en sitios cercanos a los puntos de refle -xión [3]. En circunstancias normales, en animales y seres humanos normotensos jóvenes, la onda reflejada retorna a laaorta ascendente desde la periferia del árbol vascular después de concluida la eyección ventricular. Por lo tanto, el piede la onda secundaria aparece en la aorta ascendente, después de la incisura producida por el cierre de la válvula aór -tica, lo que favorece la perfusión coronaria en la diástole, sin provocar una sobrecarga presora durante la eyección ven -tricular. Podría decirse que la onda refleja en individuos normales optimiza la interacción ventrículo-arterial [3,12,13].
Resistencia periférica
La caída de presión a lo largo del sistema arterial desde la aorta hasta los vasos de resistencia es mínima, y la PAMdisminuye levemente desde la aorta hacia las pequeñas arterias de los miembros [14,15]. A partir de las arteriolas hastael esfínter precapilar, la caída de la presión es máxima, ya que la presión en los capilares se puede estimar en 25-30mm Hg. Dado que las ramificaciones del aparato circulatorio están estructuradas en paralelo, la regulación del flujolocal depende del control de la resistencia en ese territorio, y el nivel de PAM sistémico está determinado por el cocien -te entre el volumen minuto cardíaco y la sumatoria de todas las resistencias.
Cambios en la hipertensión arterial (HA)
Si bien existen evidencias de que en las etapas iniciales de la HA, ésta pueda estar determinada por un incre mentodel gasto cardíaco y por una inadecuada disminución de las resistencias periféricas [16], las mediciones hemodinámi-cas en hipertensos han demostrado que existe una significativa elevación de las resistencias periféricas y que el gasto
Métodos de obtención de la onda de pulso: tonometríaDentro de los métodos disponibles para la medición de la presión sanguínea de manera no invasiva se encuentra la
tonometría arterial, una técnica de obtención del pulso arterial transcutáneo que permite registrar la onda de pulso delas arterias superficiales. En humanos, la elección más común son las arterias radial, humeral, carótida y femoral, dadoque en éstas se puede obtener un registro óptimo.
PPPP
∆P OR
OR
∆P
OR: Onda reflejaPP: Presión de pulsoΔP: Diferencia de presión IP: Δ / P (índice de aumentación)
Figura 5. Cálculo del índice de aumentación.
...las
modificaciones
en la
distensibilidad
arterial por el
envejecimiento o
por la hipertensión,
pueden motivar
cambios en la
morfología de la
onda de pulso,
debido al aumento
en su velocidad de
transmisión, lo que
lleva a que la onda
refleja se anticipe y
pueda, entonces,
sumarse antes a la
onda incidente,
durante el período
de eyección
sistólica en el nivel
aórtico.
Figura 3. Efecto de la edad sobre la morfología de laonda de pulso (véase el texto).
Figura 4. Efecto de la hipertensión sobre la morfologíade la onda de pulso (véase el texto).
El tonómetro se aplica sobre el centro de la arteria con suficiente fuerza como para aplanar el vaso. Si se tiene cui-dado en mantener esta posición, la fuerza del contacto normal entre la piel y la superficie del tonóme tro (un áreapequeña directamente aplicada sobre la arteria) es aproximadamente igual a la presión instantá nea intraluminal.
Cuando se registra una adecuada onda de pulso, se obtienen resultados comparables con las mediciones del esfig -
momanómetro, pero con la ventaja de obtener la variación instantánea. Por lo tanto, los tonómetros podrían ser usa-
dos en la práctica como instrumentos para determinar la PA [10,25]; sin embargo, la tonometría presenta una limita -
ción seria para la cuantificación exacta de la presión: la ausencia de un nivel de cero, ya que no es posible medir con
exactitud la presión que se aplica sobre la arteria. En cualquier caso, la tonometría es una técnica que permite estimar
la presión aórtica central, parámetro que ha cobrado interés a raíz de los resultados de algunos ensayos clínicos de
prevención de morbilidad y mortalidad en los que se observó una discrepancia entre el descenso de la presión clínica
braquial y de la presión central inducido por distintas estrategias de tratamiento [26]. Estos estudios han sugerido la
posibilidad de que la presión aórtica central es un mejor predictor de eventos que la presión arterial medida en el brazo.
Existen distintos equipos capaces de estimar la presión central con diferentes algoritmos [27].
Implicancias del cambio de la PA y del contorno de la onda pulsátil en diferentes regiones del cuerpo
Mientras que la PAM se modifica escasamente a lo largo del árbol arterial, la presión del pulso se incrementa (ampli -ficación de la PA) desde el centro a la periferia, en personas jóvenes, debido a: • Una disminución progresiva en el área de sección transversal de la arteria.
• Un incremento progresivo de la rigidez arterial.
• La sumatoria de las ondas reflejadas a lo largo del árbol arterial.
La presión de la arteria carótida, la cual es normalmente semejante a la aórtica, es menor que la radial y femoral,de las cuales esta última es la que más se eleva. Por el contrario, entre los mayores de 50 años de edad, la presión pul -sátil es similar a lo largo de todo el sistema arterial. Esta modificación con la edad se debe a un aumento en la velo -cidad de la onda de pulso, lo que hace que las oscilaciones de presión sean casi sincrónicas en todas partes. Esto seobserva tanto en hipertensos como en normotensos.
El ejercicio, el estado de shock y el uso de diversos fármacos pueden modificar de manera importante la diferencia
de presión entre las arterias centrales y periféricas: durante el ejercicio máximo de los miembros inferiores, la presión
braquial puede ser 80 mm Hg mayor que la presión aórtica [28], en el shock, la presión braquial puede ser 25 mm Hg
mayor que la presión central y el uso de agentes vasodilatadores puede disminuir la presión aórtica 25 mm Hg, sin
modificar la presión en la arteria braquial. El uso de medicación que afecte la rigidez arterial o la aparición de la onda
refleja sin modificar la PAM puede aportar otro beneficio, además de disminuir la PA.
Las complicaciones de la hipertensión se explican en función de la alta presión en las arterias centrales, y la
medición no invasiva de la presión en éstas no es posible actualmente. El manejo diagnóstico y terapéutico de los
pacientes, a través de las mediciones de la PA, se basa en mediciones convencionales realizadas sobre arte rias peri-
féricas, y las discrepancias con la presión aórtica explican parte de las limitaciones que tiene la evalua ción conven-
cional de la PA.
Diferencias significativas en el efecto de distintos fármacos antihipertensivos pueden deberse a su mecanismo de
acción. Con todos ellos es posible obtener un descenso similar de la PAM clínica (por disminución del gasto cardíaco
y/o de la resistencia periférica); sin embargo, las modificaciones particulares sobre la onda refleja, la distensibilidad, la
presión aórtica central y la resistencia periférica pueden determinar modificaciones en la morfología de la onda de
pulso y en el nivel de pre sión a nivel central, que expliquen una influencia más favorable sobre la remodelación vas-
cular o sobre la hipertro fia ventricular izquierda (HVI).
Estudios realizados con inhibidores de la enzima de conversión, antagonistas de los receptores de angiotensina II,bloqueantes cálcicos y con nitratos, utilizados en monoterapia o en combinación con otros antihipertensivos handemostra do un marcado incremento de la distensibilidad y, consecuentemente, una reducción de la presión aórticacentral. Los bloqueantes a y b 1 tienen un efecto intermedio, y no se obser varon cambios en la distensibilidad con laadministración de diuréticos, betabloqueantes no cardioselectivos o hidra lazina [29-31]. Esto demuestra que existe unmecanismo de acción diferente de los fármacos antihipertensivos sobre las grandes y pequeñas arterias. Por ejemplo,la hidralazina, sus derivados y el propranolol producen una disminución de la resistencia periférica, pero un aumentode la rigidez arterial; en cambio, los inhibidores de la enzima de conversión, los antagonistas de los receptores deangiotensina II y los bloqueantes cálcicos disminuyen ambos [32].
Con el tratamiento antihipertensivo a largo plazo, los cambios estructurales de la pared arterial se producen por la
disminución de la PA, pero también por el efecto intrínseco del fármaco. Esto ha sido estudiado particularmente con
los inhibidores de la enzima de conversión en modelos experimentales de hipertensión [33-35] y también en pacientes
hipertensos tratados con distintos fármacos [29-31]. Se observó que, juntamente con la reducción de la hipertrofia car-
díaca, se produce una reducción del espesor de la capa media de la aorta, debido a una disminución de la cantidad de
músculo liso. Estos cambios se asociaron con un aumento en la distensi bilidad arterial. Estos efectos también fueron
estudiados en los seres humanos en vasos de resistencia mediante biop sias de arteriolas glúteas. Tras nueve meses de
tratamiento con perindopril (un inhibidor de la enzima de conversión) o con atenolol, los pacientes tratados con perin-
dopril presentaron una reducción en el cociente espesor de la capa media/luz de las arteriolas, modificaciones que fue-
ron independientes de la reducción en la PA [36,37]. También se ha observado la falta de un paralelismo entre la dis-
minución de la PA, la reversión de la hipertrofia cardíaca y los cambios en la distensibilidad de las grandes arterias
cuando se administran inhibidores de la enzima de conversión. Ello puede deberse a que la reducción de la PA es rápi-
da, pero la regresión de los cambios estructurales es lenta, y asimismo se produce en diferentes tiempos, ya sea que se
trate del corazón o de los grandes vasos [38,39].
En la actualidad, se están revalorizando algunos conceptos que fueron descubiertos en el siglo pasado por Mahomed
[40]: la morfología de la onda de pulso, el valor pronóstico de la PAS y la participación, en la hipertensión, de la distensi -
bilidad arterial en distintos niveles vasculares. La disminución de la distensibilidad aórtica, debido a la edad y a la hiper -
tensión, es la que mayormente determina el valor de la PAS per se y, si bien esta alteración no es significativamente modi -
ficable a través del tratamiento, la disminución de la onda refleja (con vasodilatadores) puede disminuir la presión en las
arterias centrales, a veces sin cambios tan manifiestos en las arterias periféricas. Es importante entonces saber que los dis -
tintos componentes de la onda de PA pueden explicar el porqué de las discrepancias entre las mediciones de PA en las
arterias periféricas con respecto a las centrales, lo que podría ayudar a contestar algunos interrogantes clínicos [41].
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1.2 Variabilidad de la presión arterial: determinantes e índices
Introducción
Al efectuar registros de la PA, ya sea continuos (de latido a latido), por el método directo intraarterial o indirecto(Finapres, Portapres, tonometría), o discontinuos, a través de la esfigmomanometría clásica (en los que se aproxima elvalor de PA de varios latidos), nos encontramos con un fenómeno altamente variable. Esta variación es considerable,de unos pocos mm Hg a más de 100 mm Hg, tanto en el corto como en el largo plazo. Su alcance está determinadopor las exigencias de la vida cotidiana, tales como el ejercicio, la actividad psicofísica vinculada al trabajo, diversas res -puestas emocionales, el reposo, el sueño, los cambios de posición y otros estímulos endógenos o exógenos, en unacompleja interacción con los mecanismos de regulación del aparato cardiovascular, principalmente el sistema nerviosoautónomo, pero también la estructura del aparato cardiovascular y otros sistemas [1].
Un mecanismo importante en la regulación de la PA en el corto plazo y en la amortiguación de las variaciones men -cionadas es el barorreflejo, cuya sensibilidad o ganancia está inversamente relacionada con la variabilidad de la PA [2].Una disminución de la sensibilidad del barorreflejo con el aumento de la edad y el nivel promedio de presión se aso-cia con el aumento de la variabilidad de la PA observado en ancianos e hipertensos [3].
Según los métodos empleados para estudiar la variabilidad, se pueden encontrar variaciones rítmicas de frecuenciatanto alta (e.g., variabilidad respiratoria) como muy baja (e.g., disminución nocturna de la PA), y variaciones no rítmi -cas o aleatorias asociadas a la actividad psicofísica. Algunos índices derivados de estos métodos han probado tenerutilidad pronóstica, señalan y diferencian mecanismos subyacentes de regulación de la presión y también han sido apli -cados para estudiar la variabilidad de la FC [4].
Con respecto a las consecuencias de la variabilidad, se postula que contribuye a provocar la lesión de órganos dianaen la hipertensión debido al efecto potencialmente nocivo de una oscilación tensional de mayor amplitud sobre lapared vascular y el corazón (a igual promedio de presión, mayor frecuencia de episodios de hipertensión e hipoten-sión), por lo cual podría tener un valor pronóstico independiente [5]. Si bien hay cierta evidencia a favor de esta hipó-tesis, aún no es posible determinar si la relación variabilidad-lesión tiene causalidad directa, inversa o ambas, ni tam-poco si es posible en la clínica modificar la variabilidad en forma específica y cuál sería el beneficio de esta interven-ción.
Otras implicancias clínicas de la variabilidad tienen relación con fenómenos más cercanos al diagnóstico clínico,como la reproducibilidad de las mediciones, las variaciones por la posición (ortostatismo e hipertensión supina), la ele -vación de la presión inducida por el ejercicio, la variación día-noche de la PA o dipping, la elevación matinal de la PA,el fenómeno de alerta ante la consulta o efecto de bata blanca (EBB), las crisis hipertensivas, el reconocimiento de con -diciones clínicas asociadas al aumento de la variabilidad de la PA y las seudovariaciones relacionadas con la selección(fenómeno de regresión a la media).
Variaciones de la PA con las actividades cotidianas
Las variaciones de la PA inducidas por distintas actividades de la vida cotidiana, conocidas desde Riva-Rocci, tienen unamagnitud considerable. Al observar un registro de la PA de 24 horas obtenido a través de mediciones intermiten tes (figu-ra 1), se pueden observan variaciones de la presión de hasta 80-100%. Estas pueden ser aisladas, o extenderse en perío-dos cortos (1-2 horas) o de mediana duración (4-8 horas), y su importancia clínica depende de su magnitud y duración.Aquellas que son breves, como las que se producen con el ejercicio (que además interfiere con el registro adecuado de lapresión), la respiración, la maniobra de Valsalva y los cambios de posición, pueden pasar completamen te inadvertidas enlas mediciones indirectas. La figura 2 muestra variaciones importantes de la PA asociadas con estos factores y registradascon Finapres (registro continuo); además, se representa el tiempo necesario para medir la PA por el método convencional.
Figura 1. Datos sin procesar dela PA de 24 horas (SpaceLabs).La barra de la base del gráficoseñala el horario nocturno. Laslíneas de presión arterial (PA)corresponden a las presionessistólica (PAS), media (PAM) ydiastólica (PAD). En el panelinferior se grafica la frecuenciacardíaca (FC). Promedios(PAS/PAD/FC): de 24 horas137/87/77, diurnos 148/96/79 ynocturnos 107/63/69. Se destacala variación día-noche de la PA.
Figura 2. Panel superior: Maniobra de Valsalva, cambios de posición. Panel inferior, Variación de la presión con el ejercicio isométrico (handgrip).
El registro intermitente de la PA, ya sea a través de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) o de secuenciasde mediciones, tiene, por ende, limitaciones para detectar variaciones en el corto plazo, que se pueden observar conregistros de latido a latido. Por lo tanto, se deben interpretar con cautela las variaciones aisladas de la PA obtenidaspor este método. Las crisis hipertensivas de corta duración, como en el feocromocitoma, las crisis sincopales hipoten -sivas, las variaciones de la PA previas a un episodio de angina de pecho o durante éste y las variaciones importantespero breves (como el coito, la maniobra de Valsalva) son todos episodios de potencial importancia clínica, pero puedenno detectarse por este método. Además, la presencia de valores aislados muy alejados del promedio, aun relacionadoscronológicamente con ciertos factores, pueden ser también mediciones erróneas.
Según diversos estudios que relacionan las actividades de los pacientes con los niveles de presión observados, losdeterminantes de las variaciones de la PA son múltiples, y los principales tienen que ver con la posición de la persona
Tabla 1. Actividades corrientes y variación de la PA (en relación con el reposo). Modificado de T. Pickering, Ambulatory Monitoring and Blood Pressure Variability, SP, 1991.
Variación de presión arterial (mm Hg)Actividad
Sistólica Diastólica
Dormir -15 -12
Relajación, descanso 0 0
Ver televisión 0-1 0 - 1
Leer 2 2
Trabajo en escritorio 6 5
Comer 9 9
Permanecer sentado sin apoyo dorsal 10 10
Conversar, vestirse 12 10
Caminar, conducir vehículos, trabajar 15 10
Entrevista médica 20 10
Ejercicio aeróbico 30-70 0-5
Ejercicio isométrico 30-70 10-20
Dolor, ansiedad, temor, pánico, exposición al frío 30-70 10-30
Defecación (maniobra de Valsalva) -80 a +50 -40 a +20
Coito Hasta 120 50
(sentada, de pie o acostada), la actividad física, que se estudia a través de monitores de movimiento o actígrafos (losmás sensibles son los que se colocan en la muñeca del brazo dominante) y explica hasta un 60% de la variación de laPA (mayor en los hombres obesos y menor en los ancianos) [6,7], la actividad psíquica, el sueño y sus características,la actividad laboral [8], el consumo de tabaco o alcohol, que incrementa el nivel de la PA y su variabilidad [9,10], y laobesidad (que incrementa la variación de la presión en respuesta a la actividad física) [11].
En la tabla 1 se adjuntan valores calculados por Pickering para distintas actividades [1], pero se debe aclarar queestos valores varían mucho entre un individuo y otro, y en un mismo individuo. Algunos de estos factores merecen serestudiados particularmente y se tratan en otros capítulos: la reacción de alerta que se produce en la consulta médicay la PA durante el sueño.
Métodos de estudio de la variabilidad e índicesSe deben considerar en forma separada los métodos que utilizan para su análisis mediciones continuas y disconti-
nuas de la presión. Algunos análisis sólo pueden utilizar mediciones continuas, ya que necesitan un muestreo de datosde alta densidad en ventanas limitadas de tiempo (e.g., análisis secuencial, espectral) y por ahora son sólo aplicablesa la investigación.
La variación de la PA se puede cuantificar en el dominio del tiempo o en el dominio de la frecuencia. En el primercaso, se la podrá expresar, de acuerdo con la ventana o denominador de tiempo, como secuencial, de corto plazo (día-noche), de largo plazo o de 24 horas (circadiana), semanal (circaseptana), mensual, estacional, etc. [12]. En el dominiode la frecuencia se estudia la periodicidad de las variaciones, lo que permite clasificarlas como de alta, mediana o bajafrecuencia, y también, como rítmicas y no rítmicas o aleatorias. Estos análisis requieren mediciones continuas, o biendiscontinuas pero muy frecuentes, como las que se obtienen con la MAPA, junto con la aplicación de un procesamien-to matemático avanzado [4].
Para evaluar la
variabilidad de la
PA, se debe
extremar la
exactitud y
precisión de las
mediciones. Si bien
al medir la PA es
imposible evitar
por completo los
errores y sesgos de
diferente índole, y
ellos estarán
incluidos en la
variabilidad
observada, se los
debe conocer y
mantener en su
mínima expresión.
Tabla 2. Variabilidad de la PA, tipos e índices en el dominio del tiempo. CV: coeficiente de variación
Variabilidad con Ventana o Método de Mecanismos Unidades Valor clínico métodos intervalo / tiempo muestreo principales y valores o pronóstico
discontinuos y análisis o determinantes normales
Intralatido Un latido Esfigmomanometría Distensibilidad <55 mm Hg Valor pronóstico o medición única macrovascular
Corto-plazo [25] 30 minutos Med. continua Balance simpático- ? Valor pronóstico (promedio de DE) parasimpático
Largo plazo [25] 24 horas (DE entre MAPA o med. Todos, ? ?promedios continua no los diferenciac/30 minutos)
De 24 horas 24 horas MAPA Todos, CV <10% ?no los diferencia
Elevación matinal Horas (variable) MAPA o med. Activación <45 mm Hg Valor pronóstico de la mañana - horas continua adrenérgica y posible (variable) de la variación noche reposo-actividad
Diurna o período Día (def. variable) MAPA o med. Influencias CV <10% ?activo continua exógenas
Nocturna o Período de sueño, MAPA o med. influencias CV <10% Valor pronóstico período pasivo posición supina continua endógenas
Intravisita Variación en una serie Mediciones continuas Alerta, variación <10%, ver Alerta inicialo discontinuas espontánea, error libromapa
Intervisita Diferencia entre Esfigmomanometría Variación <20% Reproducibilidad dos visitas clínicas espontánea
Clínica-ambulatoria Visita - MAPA o Med. clínicas, en Efecto de <20/10 mm Hgo clínica presión domiciliaria domicilio o MAPA bata blancadomiciliaria
Efecto ambiental Estacional Med. clínicas, en Cambio temperatura <5 mm Hg En pacientesdomicilio o MAPA ambiental ancianos
Con cambio Promedio PA supino Esfigmomanometría Respuesta <20/10 mm Hg Detección de de posición (pref.)/sentado - (pref. automatizada) autonómica refleja hipotensión
Para evaluar la variabilidad de la PA, se debe extremar la exactitud y precisión de las mediciones. Si bien al medirla PA es imposible evitar por completo los errores y sesgos de diferente índole, y ellos estarán incluidos en la variabi-lidad observada, se los debe conocer y mantener en su mínima expresión. Resulta primordial utilizar operadores exper-tos, equipos validados y una metodología que ponga especial atención en la reproducibilidad de los registros. Se reco-mienda usar equipos automáticos (validados), ya que esto tiene la ventaja de evitar la interacción entre el individuo yel operador, el sesgo por preferencia de dígitos y la variación interoperador.
Métodos basados en registros discontinuos de la PAEl módulo más simple de variabilidad (y el de más alta frecuencia) se puede expresar como la variación de la PA que
hay en un latido entre el valor mínimo diastólico y el máximo sistólico (rango), o presión de pulso. Desde esta perspec-tiva, el concepto de variabilidad le otorga a la PA un significado más abarcador, en donde la PAM y la presión de pulso,componentes tónico y fásico, estable y pulsátil, respectivamente, de la onda de pulso, están involucrados pero tambiéndiferenciados en las causas y en las consecuencias hemodinámicas del fenómeno presor [13].
La MAPA es el procedimiento de uso clínico que permite evaluar la variabilidad en forma aproximada. Si bien no esposible analizar las variaciones a corto plazo dado que el muestreo de datos es insuficiente, si los registros se realizancada 15 minutos, los valores obtenidos permiten evaluar la variabilidad a largo plazo con una aproximación similar ala de un muestreo continuo [14].
En el dominio del tiempo, el índice más simple para expresar toda la variancia de los datos de PA observados a lolargo de un determinado período es la desviación estándar (DE) del promedio, particularmente porque la distribuciónde esos datos es normal o gaussiana. El índice se cuantificará como ± n mm Hg. Como en 24 horas la distribución delos valores de PA es bimodal, ya que el nivel promedio es diferente durante el reposo nocturno que durante la activi-dad diurna, se recomienda analizar la variabilidad en forma separada para los períodos nocturno y diurno; en caso con-trario, la contribución de la diferencia día-noche a la variancia total será considerable (en ese caso, no será posible dife-renciar una variabilidad aumentada a corto plazo sin variación día-noche, como la de los ancianos, de una variabilidadnormal a corto plazo asociada con una diferencia día-noche acentuada, como en los jóvenes). Una sugerencia para evi-tar que la variación nocturna de la PA afecte la variabilidad de 24 horas es ajustar la DE obtenida en los subperíodosdiurno y nocturno de acuerdo con su duración [15].
También en este análisis podrán cuantificarse por separado ciertos patrones específicos de la variación circadianade la PA, como el descenso nocturno o el ascenso matinal, de importancia clínica. Otro capítulo se dedica más exten-samente a este tema.
Además del componente circadiano de la variabilidad a largo plazo, observable más claramente luego de transfor-mar el perfil de 24 horas con distintas técnicas (la más conocida y utilizada es la transformación de Fourier) [16,17],existe un componente no circadiano o “aleatorio”. Éste es el resultado de variaciones en el tono vascular y el índicecardíaco en respuesta a estímulos del comportamiento (ejercicio, emoción, comidas, etc.) y a variaciones intrínsecas enla regulación cardiovascular. Su amplitud depende de la eficacia de los mecanismos compensadores, de la intensidadde los estímulos externos y de la reactividad individual a éstos. En el estudio Pressione Arteriose Monitorate E LoroAssociazioni (PAMELA), luego de excluir los componentes cíclicos a través de una transformación de Fourier, los com-ponentes erráticos constituyeron el 50% de la variabilidad observada [18].
Un factor de confusión en el análisis de la variabilidad se debe a la colinearidad con el valor de PA promedio (cuando seajusta la variabilidad por el valor promedio se pierden las diferencias observadas entre normotensos e hipertensos) y con laedad (lo cual se explica por el deterioro en la función de los barorreceptores). La utilización de distintos parámetros paramedir la variabilidad, además de la DE, como el coeficiente de variación (CV) expresado como porcentaje (DE/promedio) y laraíz de la media de las diferencias sucesivas al cuadrado [19], tiene por objeto corregir la variabilidad según el nivel prome-dio de PA (para evaluar la participación de la variabilidad en forma independiente de la presión y para estudios comparati-
vos), o por la variación día-noche de la presión, que es el principal determinante de la variabilidad en 24 horas. En una mues-tra de individuos normotensos e hipertensos sin tratamiento estudiados con MAPA (n = 93, edad 54 � 14 años, PA de 24horas 131 � 13/81 � 11), la correlación hallada entre la DE y la presión sistólica alcanzó un índice de r = 0,51 (que baja-ba a 0 luego de hacer la correlación con el CV), mientras que la correlación de la edad con la DE y el CV fue de r = 0,25 [20].
La variabilidad es menos reproducible que los valores promedio de la PA [21]. En condiciones controladas de acti-vidad y posición, es bastante reproducible [22], pero en estudios convencionales de reproducibilidad con datos de laMAPA, la correlación entre los datos de la PA de 24 horas alcanza 0,8/0,92, mientras que la correlación entre los datosde la DE es de sólo 0,66/0,49 (sistólicos y diastólicos, respectivamente). Los valores normales para la variabilidad de 24horas expresados como CV fueron de 11 � 2,5% [20].
Otros índices se usan para expresar otros componentes de la variabilidad global, como la variación día-noche, lareproducibilidad o variación interconsulta, la variación intraconsulta, etc. (tabla 2).
Métodos basados en registros continuos de la PA En la década de 1980, se comenzó activamente a estudiar la variabilidad de la PA en humanos con registros conti-
nuos intraarteriales ambulatorios por el método Oxford [3,14,23]. Actualmente, a través de otros métodos no invasivoscomo el pletismográfico de Peñaz, que dio origen a equipos de medición de la presión en el dedo como Finapres,Portapres, Finometer, Task Force Monitor y equipos tonométricos aplicables a la arteria radial como el Colin Pilot, se pue-den obtener registros continuos durante períodos prolongados [24]. Estos equipos son más indicados para analizar lasvariaciones de la PA que sus valores absolutos, para lo cual son algo inexactos, en parte debido a que registran ondasde pulso muy periféricas y sobrestiman la PAS (particularmente aquellos que miden la presión en el dedo).
De acuerdo con las ventanas de tiempo u observación que se definen, es posible intentar una aproximación para detec-tar oscilaciones de mayor frecuencia o corto plazo (segundos-minutos) y aquellas de menor frecuencia o largo plazo(horas). Inicialmente, el análisis intentó separar dos ventanas: la variabilidad de corto plazo, cuantificada como el prome-dio de las DE obtenidas por cada bloque de 30 minutos, y la variabilidad de largo plazo, cuantificada como la DE del pro-medio entre las 48 medias de la PA correspondientes a cada bloque de 30 minutos en 24 horas [25]. Con análisis en eldominio del tiempo también es posible estudiar tanto la amplitud como la velocidad de las variaciones, calculando laspendientes en series de latidos en los cuales la presión progresivamente aumenta o disminuye [26], o en períodos de cam-bio de fase de la presión promedio (i.e., noche-día) con mediciones continuas o discontinuas, tras aplicar el análisis deFourier o el análisis logístico doble [27,28]. Los hallazgos provenientes de este tipo de análisis demuestran que en la hiper-tensión no sólo se incrementa la amplitud, sino también la velocidad de las variaciones (las pendientes son más acentua-das), lo cual podría contribuir a generar alteraciones en la pared vascular (figura 3).
Análisis en el dominio de la frecuencia o análisis espectralProviene de calcular el poder o amplitud de los componentes espectrales de la PA en un rango de frecuencias. Se detec-
tan los picos de mayor amplitud en bandas específicas de frecuencia con técnicas autorregresivas o de transformación rápi-da de Fourier, y se grafican en ejes de poder vs. frecuencia obtenidos a lo largo de 20 a 30 segundos (figura 4) [29].
Se identifican picos en las bandas de frecuencias que corresponden a: 1) alta frecuencia (0,15-0,30 Hz), ciclo respira-torio; 2) baja frecuencia (0,04-0,15 Hz), modulación simpática y resonancia del barorreflejo; y 3) muy baja frecuencia(<0,04 Hz), posiblemente dependientes de mecanismos termorreguladores o efectos del sistema renina-angiotensina.
Otro método es el análisis espectral de banda ancha, que cuantifica las oscilaciones de la PA en todas las regionesde frecuencia simultáneamente y que muestra, sobre todo en la región de muy baja frecuencia, el comportamientodenominado 1/f (a más bajas frecuencias, mayor poder de las oscilaciones). Esta distribución se representa a través deuna línea de regresión, y la pendiente y su intercepción son los parámetros que la caracterizan y pueden identificar dis-tintos patrones de comportamiento (e.g., disfunción autonómica) [30].
Figura 3. Representación de distintos componentes de la variabilidad, según ventanas de tiempo: a) intralatido, b) secuencial otipo barorreflejo (b1 tipo fenilefrina, b2 tipo nitroglicerina), c) respiratoria, d) corto plazo, día-noche, matinal, e) crisishipertensivas por feocromocitoma.
Además de estos métodos, se han propuesto otros procedimientos matemáticos para analizar la variabilidad (según
algoritmos derivados de la teoría del caos, etc.) [31].
Análisis del barorreflejoEl barorreflejo es un importante mecanismo fisiológico en la homeostasis de la PA. Se inicia en barorreceptores aórti-
cos y carotídeos de alta presión, es integrado en el nivel de los centros vasomotores bulboprotuberanciales y, a través de
la inhibición o estimulación de eferencias simpáticas, modula una respuesta sobre la FC y la resistencia periférica, de tal
modo que, ante un ascenso de la PA, se produce una respuesta bradicardizante sobre la FC y viceversa. En animales, la
interrupción de este mecanismo por la desnervación quirúrgica sinoaórtica se manifiesta como un aumento notable de la
variabilidad de la presión (se duplica o triplica), sin que se modifique su valor promedio [32]. Su correspondencia en huma-
nos, por ejemplo, después de la cirugía carotídea, se puede acompañar de la misma alteración de la variabilidad con crisis
hipertensivas e hipotensivas y valores promedio de presión en el rango de la normotensión [33]. El barorreflejo sólo es abo-
lido absolutamente en la muerte cerebral [34] y su empeoramiento está asociado a la edad [35], el hábito de fumar [36] y
patologías clínicas en las que tiene valor pronóstico (marcador de mortalidad), como en el infarto agudo de miocardio o
en la insuficiencia cardíaca [37,38], y en otras como la diabetes mellitus (en la cual contribuye a producir hipotensión ortos-
tática y aumento de la variabilidad) [39], o la HA en la cual su disfunción puede contribuir a mantener la presión elevada
[40]. Como confirmación de su importancia, se observa que intervenciones que mejoran la sensibilidad del barorreflejo,
como el ejercicio [41] o el uso de agentes betabloqueantes [42], se asocian con una mejoría pronóstica. Recientemente se
ha desarrollado un equipo implantable para estimular el seno carotídeo que se halla en fase experiemental.
Los métodos clásicos para explorar el barorreflejo son experimentales: estímulos farmacológicos que, al actuar en
forma aislada sobre la resistencia periférica, modifican la PA (incremento con fenilefrina, descenso con nitroglicerina)
e inducen una respuesta inversa en la FC (bradicardia con hipertensión, taquicardia con hipotensión), o la aplicación
de cámaras de presión cervicales que estimulan los barorreceptores carotídeos. Luego, la pendiente de correlación entre
la variación de la PA y la del intervalo de pulso expresará la sensibilidad del barorreflejo. El barorreflejo también puede
ser estudiado en forma no invasiva gracias a registros continuos de la presión, en el dominio del tiempo, a través de
El barorreflejo sólo
es abolido
absolutamente en
la muerte cerebral y
su empeoramiento
está asociado a la
edad, el hábito de
fumar y patologías
clínicas en las que
tiene valor
pronóstico
(marcador de
mortalidad), como
en el infarto agudo
de miocardio o en
la insuficiencia
cardíaca, y en otras
como la diabetes
mellitus (en la cual
contribuye a
producir
hipotensión
ortostática y
aumento de la
variabilidad), o la
HA en la cual su
disfunción puede
contribuir a
mantener la presión
elevada.
Figura 4. Componentesespectrales que contribuyen a lavariabilidad de la PA. VLF: muybaja frecuencia, LF: bajafrecuencia; HF: alta frecuencia.(Con autorización, de ref. 4.)
un software de aplicación que identifica las secuencias de latidos con variaciones de presión e intervalos de pulso
correspondientes a series símil fenilefrina o símil nitroglicerina (figura 3), y en el dominio de la frecuencia a través de
varios índices. Existen revisiones y discusiones completas y actualizadas que abordan este tema en detalle [31,43-45].
Significación clínica de la variabilidad de la PAOtros capítulos se ocupan de las fuentes de variabilidad de la PA con valor clínico tanto diagnóstico como pronós-
tico, tales como las variaciones de la PA intraconsulta e interconsulta (reproducibilidad), el fenómeno de alerta, el sesgo
de selección y la regresión a la media, aquellas originadas en errores aleatorios o sistemáticos en el registro de la pre-
sión, y las variaciones observadas en el ritmo circadiano de la PA.
En la HA se observa un incremento global de la variabilidad, al igual que con el aumento de la edad. Determinadas
patologías que se manifiestan con hipertensión, hipotensión o ambas incluyen un aumento de la variabilidad: la atro-
fia sistémica múltiple, las neuropatías autonómicas, el feocromocitoma, la diabetes mellitus, la hipotensión pospran-
dial, la hipertensión en el anciano. Otras se acompañan de alteraciones en patrones específicos de variabilidad día-
noche, con disminución y aun inversión del descenso nocturno de la presión, como la apnea obstructiva del sueño, la
insuficiencia renal, la preeclampsia, el aldosteronismo primario asociado a la sobrecarga de sal, y una serie de enfer-
medades vasculocerebrales agudas y crónicas [46].
La alteración de la variabilidad en la hipertensión puede ser causa y/o efecto del daño cardiovascular. En el primer
caso, se comportaría como un factor de riesgo asociado a la hipertensión, e intervenciones dirigidas al tratamiento de
la variabilidad independientemente del tratamiento antihipertensivo podrían llegar a tener aplicación clínica. En el
segundo, sería sólo un marcador de daño. También podría tener ambas funciones, y en ese caso sería necesario carac-
terizar cuantitativamente cada una y sus determinantes, a fin de evaluar el beneficio de reducirla.
Para profundizar en el análisis de esta relación variabilidad-riesgo hay una serie de aspectos metodológicos a conside-
rar y resolver. El apropiado muestreo de datos, el ajuste por el valor promedio de presión, la corrección de los datos de 24
horas de acuerdo con las diferencias día-noche, el análisis longitudinal de la población en estudio, el efecto de los trata-
mientos sobre la variabilidad en estudios de intervención y los modelos de análisis estadístico que permitan desglosar la
presión y la variabilidad en forma independiente [47]. Por otra parte, los índices seleccionados para medir la variabilidad
y su reproducibilidad serán esenciales. Por ejemplo, en el análisis en el dominio de la frecuencia, el poder espectral es
inversamente proporcional a la frecuencia de variación, y las frecuencias medias y altas (aquellas que se detectan y ana-
lizan a través del análisis espectral) contribuyen poco a la variancia total de la PA, lo que limitaría su uso clínico [48].
Investigación básica
Algunos modelos de desnervación sinoaórtica en ratas y gatos aportan evidencia a favor de la hipótesis de la variabi-
lidad como causal de daño, al mostrar que la variabilidad se incrementa sin que aumente la PA, y que ello se asocia con
la aparición de alteraciones vasculares y cardíacas. La pared aórtica se ve afectada antes que la masa ventricular, posible-
mente por la acción de mecanismos autocrinos y del sistema renina-angiotensina. Se ha propuesto que el aumento de la
variabilidad intensifica el estrés mecánico sobre la pared vascular y causa daño estructural (ruptura de fibras elásticas y
aumento de fibras colágenas), con cambios en la distensibilidad vascular y repercusión cardíaca posterior [32,49].
Investigación clínica
Parati et al. [5] describieron en 1987 que una variabilidad elevada de la PA, independientemente de los valores pro-
medio, se asociaba a un mayor daño hipertensivo. Posteriormente Frattola et al. [25], del mismo grupo de investigado-
res, determinaron el valor pronóstico independiente de la variabilidad a largo plazo. Esta variabilidad se calculaba como
la DE del promedio de las medias correspondientes a todos los períodos de 30 minutos en 24 horas en registros conti-
nuos intraarteriales (asimismo, la variabilidad a corto plazo era el promedio de las DE correspondientes a cada período
de 30 minutos). Recientemente, Ramírez et al. mostraron una buena correlación de la variabilidad, medida como la DEde mediciones obtenidas a través de una hora de medición continua con Finapres, con el índice de masa del ventrículoizquierdo (IMVI) [2]. En todos estos estudios, las conclusiones son limitadas, porque el análisis comparó subgrupos depacientes estratificados según el nivel de PA y separados por una variabilidad mayor o menor a la media, lo que redujoel número de pacientes a comparar en cada subgrupo y limitó el poder de las correcciones por edad y otras covariables.
Resultados de estudios epidemiológicos y relación con la lesión de órganos dianaEn estudios realizados con la MAPA se halló una asociación entre la variabilidad de la presión medida por MAPA y
la lesión de órganos diana [50,51]. James et al. [52] encontraron una relación entre la variabilidad de la PAD diurna y laactividad de la renina plasmática en hipertensos mayores de 45 años: aquellos con renina <1 ng/ml/h tenían una varia-bilidad un 25% menor que los que tenían renina >4 ng/ml/h. Dado que la renina se ha postulado como un factor de ries-go independiente, ello se podría considerar un argumento a favor de la variabilidad como elemento de riesgo y quizápodría sugerir que el sistema renina-angiotensina interviene de alguna manera en la regulación de la variabilidad de laPA. En el estudio de Ohasama, un estudio epidemiológico prospectivo basado en mediciones con la MAPA [53], variosíndices de variabilidad se asociaron con el pronóstico, tales como la diferencia de PA día-noche y la variabilidad tantode la PA como de la FC. Se halló mayor morbimortalidad en aquellos individuos ubicados en el quintilo superior de lavariabilidad. En el estudio European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), la variabilidad de la PAS y de la presiónde pulso se asoció con alteraciones en el espesor íntima-media carotídeos [54] y, en el estudio PAMELA, la masa del ven-trículo izquierdo (MVI) guardaba relación con los componentes no rítmicos de la variabilidad en forma independiente dela PA [18]. En el grupo placebo del estudio Syst Eur, se observó un incremento de un 80% en la incidencia de accidentevasculocerebral por cada 5 mm Hg de aumento de la DE durante la noche, independientemente del nivel de PA [55].
Por el contrario, en una muestra poblacional con seguimiento de varios años, Verdecchia et al. [56] no encontraronuna relación independiente entre la variabilidad medida con la MAPA y el IMVI, ya que cuando tomaron en considera-ción el valor promedio de PA y la edad en la regresión múltiple, desapareció la significación de la asociación variabili-dad-MVI. En cambio, hallaron mayor presión de pulso en la población con mayor variabilidad, lo que podría representarun índice de mayor daño vascular. Otros autores tampoco encontraron relación entre la variabilidad y el daño silente enel sistema nervioso [57], o la estructura del VI y carotídea [58], o la microalbuminuria [59].
Por su parte, Hansen et al [60] estudiaron un grupo de casi 9000 sujetos procedentes de distintas poblaciones deEuropa, Asia y Latinoamerica en los que se analizó la relación entre la variabilidad medida con MAPA y los eventos car-diovasculares en una mediana de 11 años de seguimiento. Tanto la variabilidad de la presión sistólica como la de la dias-tólica a lo largo de las 24 horas fueron predictores significativos de eventos cardiovasculares (excepto eventos cardía-cos y coronarios), de mortalidad cardiovascular y de mortalidad total.
Efecto del tratamiento sobre la variabilidadAlgunos estudios demuestran que los fármacos antihipertensivos pueden diferir en su efecto sobre la variabilidad,
pero en la mayoría estas diferencias son sólo atribuibles a la duración del efecto antihipertensivo y a la especificidaddel método para su evaluación. En el Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation(SAMPLE), el índice de alisado, que expresa mejor la persistencia u homogeneidad del efecto farmacológico en el tiem-po, se correlacionó con la regresión de la MVI inducida por el tratamiento, a diferencia del cociente valle-pico [60]. Endiabéticos, un estudio con lacidipino vs. placebo mostró reducciones de la variabilidad medida por MAPA [61]. Hay muypocos estudios dirigidos a evaluar específicamente modificaciones de la variabilidad a corto plazo con métodos de aná-lisis espectral y no hay análisis comparativos. También son pocos los estudios experimentales [62]. La hipótesis a estu-diar es si un efecto farmacológico sobre la variabilidad de la presión es o no independiente del efecto hipotensor, y siello pueda conferir un beneficio adicional.
Variabilidad de la presión arterial entre las visitas de seguimiento de los pacientes hipertensosEn 2010 Rothwell et al [64] publicaron los primeros datos sobre el valor pronóstico de la variabilidad entre las
cifras clínicas de presión arterial sistólica medidas en visitas sucesivas, además de la variabilidad de la presión sistó-
lica por MAPA en los pacientes incluidos en los estudios “UK-TIA Aspirin Trial” y ASCOT-BPLA, ensayos clínicos de pre-
vención de morbilidad y mortalidad entre dos estrategias de tratamiento farmacológico antihipertensivo. En el prime-
ro se analizó el riesgo de accidente cerebrovascular establecido en pacientes con un episodio previo de accidente
cerebrovascular transitorio. En el segundo se analizó la misma hipótesis en hipertensos de alto riesgo. En ambos aná-
lisis la variabilidad de la presión sistólica fue un potente predictor del riesgo de accidente cerebrovascular y de even-
tos coronarios [64,65]. Posteriormente, Muntner et al [66] analizaron datos poblacionales de adultos estadouniden-
ses de edad igual o superior a 20 años incluidos en el “Third National Health and Nutrition Examination Survey”
(NHANES). Utilizando la misma estimación de la variabilidad de la presión arterial medida en la consulta en tres oca-
siones diferentes entre 1988 y 1994 (desviación estándar y coeficiente de variación entre visitas) observaron que, tras
un seguimiento medio de 14 años, el aumento de variabilidad de la presión sistólica se asoció a una mayor mortali-
dad total, aunque no se observó la misma relación con la variabilidad de presión diastólica. Recientemente, los inves-
tigadores del estudio ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) han publicado los resultados de un análi-
sis retrospectivo de la relación de la variabilidad de la presión arterial clínica, medida en las sucesivas visitas duran-
te los 4 años de duración del estudio, y la progresión de la lesión de órgano blanco y eventos cardiovasculares [67].
En los más de 1.500 pacientes hipertensos tratados analizados no se observó relación significativa entre la variabili-
dad de la presión sistólica entre visitas y los eventos o progresión de lesión silente. Sin embargo, sí se observó esta
relación respecto a los valores medios de presión sistólica medida en la consulta y respecto a la presión sistólica
media de 24 horas obtenida por MAPA.
Puesto que la magnitud de la variabilidad de la presión arterial entre distintas visitas se considera una expresión con-
trol de presión, los autores del estudio ELSA concluyen que en los hipertensos de grado moderado la variabilidad de pre-
sión entre visitas es menos relevante como factor pronóstico que en los pacientes con cifras más elevadas. En cualquier
caso es más relevante como factor pronóstico la magnitud de las cifras de presión arterial que su variabilidad.
ConclusionesA pesar de las posibles implicancias clínicas de la variabilidad, las diferencias en las metodologías de investigación
y las contradicciones entre algunos estudios no permiten responder aún si el aumento de la variabilidad sólo pronos-
tica riesgo o es además un factor de riesgo susceptible de ser tratado. No menos importante será cuantificar el daño
que agrega la variabilidad. Hacen falta más estudios clínicos y experimentales, con métodos y diseños ad hoc para pro-fundizar sobre la asociación entre la variabilidad y el riesgo cardiovascular [51].
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