CONSENSO DE
ESPIROMETRÍA
GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA
DE GRAN CANARIA
Grupo de Respiratorio de la GAP
Revisión marzo 2015
C/ Trasera Luis Doreste Silva 33-44 (Planta Alta Del Centro de Salud Canalejas) 35004 LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Tfno 928 308 300
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ÍNDICE
- AUTORES ..................................................................................................................................................... 2
- INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................... 3
- INDICACIONES ............................................................................................................................................. 3
- CONTRAINDICACIONES ............................................................................................................................. 5
- LOCAL Y EQUIPAMIENTO ........................................................................................................................... 6
- TIPOS DE ESPIRÓMETROS ........................................................................................................................ 7
- TÉCNICO: formación y reciclaje .................................................................................................................... 8
- CALIBRACIÓN .............................................................................................................................................. 9
- MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA .................................................................................................................. 11
- CONTROL DE CALIDAD ............................................................................................................................. 13
- VALORES DE REFERENCIA ...................................................................................................................... 13
- PREPARACIÓN PREVIA ............................................................................................................................. 14
- TÉCNICA ADECUADA ................................................................................................................................ 15
- INSTRUCCIONES PREVIAS ....................................................................................................................... 16
- MANIOBRA ................................................................................................................................................. 17
- ERRORES MÁS FRECUENTES ................................................................................................................. 18
- TIPOS DE CURVAS ESPIROMÉTRICAS .................................................................................................... 18
- CRITERIOS DE CALIDAD DE LA ESPIROMETRIA .................................................................................... 20
- PRINCIPALES MEDIDAS ESPIROMÉTRICAS............................................................................................ 25
- PATRONES ESPIROMÉTRICOS ................................................................................................................ 27
- COMO INTERPRETAR UNA ESPIROMETRIA............................................................................................ 33
- PRUEBA BRONCODILATADORA ............................................................................................................... 34
- REGISTRO DRAGO-AP .............................................................................................................................. 36
- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ........................................................................................................... 37
- PLAN FORMACIÓN MÉDICA ...................................................................................................................... 39
- PERSONA DE REFERENCIA EN EL C.S. ................................................................................................... 39
- CIRCUITOS DE DERIVACIÓN .................................................................................................................... 39
- NEUMÓLOGO CONSULTOR ...................................................................................................................... 40
- DECÁLOGO DE LA ESPIROMETRÍA (SEPAR) .......................................................................................... 40
- BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................ 41
- ANEXOS ..................................................................................................................................................... 43
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AUTORES
Felisa Álvarez Rodríguez
Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S. Barrio Atlántico
María J. Cardarelli Muñoz
Enfermera Área Técnica
María del Carmen Gómez Medina
Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S. Valsequillo
Virginia Mirabal Sánchez
Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S Arucas
Pedro Martín Pérez
Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S. Agüimes- Consultorio
Cruce Arinaga
María del Carmen Sánchez Pérez
Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S Cueva Torres
María Rafaela Sánchez Pérez
Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria C.S. Vecindario-Doctoral
Ana Alicia Sosa González
Enfermera C.S. Cueva Torres
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INTRODUCCIÓN
La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función
pulmonar cuya realización es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de
las enfermedades respiratorias. Esta prueba funcional se está acercando
paulatinamente al ámbito de la Atención Primaria de Salud. Diferentes
sociedades científicas han elaborado recomendaciones y normativas con la
finalidad de garantizar unos estándares de calidad (OMS, SEPAR, GINA,
GOLD, GEMA). A pesar de ello y como avalan diferentes estudios, la
espirometría sigue siendo un procedimiento fácil de hacer pero en la práctica
difícil de realizar correctamente.
JUSTIFICACIÓN
Se procede a la actualización de dicho documento puesto que tras su
elaboración en 2011 ha habido importantes cambios. No obstante, el
compromiso del Grupo de Respiratorio y la Gerencia de Atención Primaria es la
actualización cada 5 años de este protocolo.
INDICACIONES
DIAGNÓSTICO
Evaluación de síntomas o signos respiratorios
Cribaje de sujetos en riesgo de enfermedad pulmonar:
Fumadores de más de 35 años y al menos 10 paquetes-año
Persistencia de síntomas respiratorios incluyendo tos,
expectoración, disnea, sibilancias o dolor torácico
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Exposición laboral u ocupacional a sustancias tóxicas que causan
afectación respiratoria
Es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con
EPOC, asma y otras enfermedades respiratorias
Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar
Valorar el grado de afectación de una enfermedad en la función
pulmonar y los cambios que puedan darse sobre la misma así como su
pronóstico
Valorar el riesgo preoperatorio, especialmente en cirugías torácicas o
abdominales altos.
Valoración del estado de salud antes del inicio de programas de
actividad física intensa
Valorar el estado de salud respiratoria de los usuarios
MONITORIZACIÓN
Evaluación del efecto de intervenciones quirúrgicas
Monitorizar el curso de enfermedades que afecte a la función pulmonar
Monitorizar a personas expuestas a sustancias potencialmente tóxicas
para los pulmones, incluyendo fármacos.
EVALUACIÓN DETERIORO/DISCAPACIDAD
Programa de rehabilitación
Evaluación de disfunción por seguro médico y valoraciones legales
SALUD PÚBLICA
Estudios epidemiológicos
Derivación de ecuaciones de referencia
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
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CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Inestabilidad hemodinámica
Embolismo pulmonar (hasta estar adecuadamente anticoagulado)
Hemoptisis aguda
Neumotórax activo o reciente (2 semanas tras la reexpansión)
Infecciones respiratorias activas (tuberculosis, norovirus, influenza)
Angina inestable (en angina estable crónica se recomienda
considerar la administración previa de nitroglicerina sublingual)
Infarto de miocardio reciente (7días)
Aneurisma aorta torácico (>6cm), cerebrales o abdominales
Desprendimiento de retina reciente
Hipertensión intracraneal
RELATIVAS
Requieren de una evaluación individualizada por parte del profesional entre
riesgos y beneficios.
Niños menores de 5-6 años
Tras cirugía torácica el límite es el dolor
Cirugía abdominal (1 semana)
Cirugía cerebral (6 semanas)
Cirugía ocular u ORL (3 meses)
Crisis hipertensiva (hasta alcanzar una presión arterial media inferior a
130mmHg)
Deterioro físico importante
Deterioro mental acusado
No comprender bien la maniobra
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Traqueotomía
Parálisis facial que impida el correcto cierre de la boca
Problemas dentales o bucales
Diarrea o vómitos agudos, estados nauseosos
Las complicaciones de la espirometría forzada son infrecuentes. Las
más habituales son: accesos tusígenos, broncoespasmo, dolor torácico o
aumento de presión intracraneal o incontinencia urinaria. Raramente el
paciente puede sufrir un cuadro sincopal o un neumotórax.
LOCAL Y EQUIPAMIENTO BÁSICO
Para la correcta realización de la espirometría es recomendable un
espacio físico cerrado adecuado para dos personas y el mobiliario, aislado
acústicamente y en el que no se realicen actividades simultáneamente.
Además son precisos: jeringa de calibración, tallímetro, báscula, estación
meteorológica (temperatura, presión barométrica y humedad relativa) y
mobiliario para guardar material desechable, medicación broncodilatadora
(salbutamol y bromuro de ipatropio), cámaras de inhalación, boquillas de
28mm, pinzas nasales y lavabo para la limpieza de las mismas así como el
material para limpiarlas y desinfectarlas (cubeta esterilización, glutaraldehido y
agua estéril, jabón enzimático, estropajo), filtros bacterianos y membranas
desechables y una papelera para el material desechable. Todo se solicita a
suministros.
Es recomendable disponer de un libro de registro del espirómetro donde
recoger incidencias que se puedan producir.
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TIPOS DE ESPIRÓMETRO
Existen varios tipos de espirómetros:
1. Húmedos o de agua.
2. Secos:
Fuelle.
Neumotacómetro
Turbina:
Aparato con una hélice cuyo movimiento es detectado por un sensor de
infrarrojos, y los datos son analizados por un microprocesador. Estos son los
que tenemos actualmente en Atención Primaria: Datospir Micro B y C.
Para elegir un espirómetro es importante determinar cuáles son las
necesidades actuales y futuras siendo imprescindible el cumplimiento de una
serie de requisitos mínimos de calidad.
Recomendamos el uso de un sólo tipo de software para homogeneizar a
todos los centros y mejorar el mantenimiento por parte del servicio postventa
así como para la formación de los técnicos (anexo).
DATOSPIR B Y C
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TÉCNICO
Cualificación académica adecuada (DUE) que le permita conocer los
fundamentos fisiopatológicos de las enfermedades respiratorias.
Realizar el curso acreditado de la Gerencia de Atención Primaria o
en su defecto, lectura del documento y acercamiento a la técnica bien en
su Centro de Salud con la enfermera que realice las espirometrías bien
en otro Centro.
Conocimientos técnicos e informáticos para manejar el software del
espirómetro (formación con una enfermera de referencia).
Habilidades de comunicación con el paciente para conseguir el máximo
de colaboración.
Reconocer limitaciones del paciente u otras circunstancias que puedan
influir en el resultado y reflejarlo en el informe.
Ser capaz de interpretar una espirometría.
El técnico debe tener un entrenamiento supervisado suficiente como para
realizar la espirometría adecuadamente e interpretarla cumpliendo los mínimos
estándares de calidad. La ERS recomienda realizar cursos estructurados y al
menos 3 meses de experiencia específica guiada por técnicos expertos.
FORMACIÓN
Recomendamosla lectura de este documento y el Curso Espirometría
para Enfermería (formación acreditada) previa a la formación técnica
en hospital, de los enfermeros responsables de realizar las
espirometrías o interesados en conocer la Espirometría como
acercamiento a la técnica y formación teórica. Los contenidos del
programa consistirán en: Anatomía y fisiología pulmonar, Historia de la
espirometría, Aspectos básicos de la espirometría, Técnica de la
espirometría, Control y mantenimiento de calidad, Valoración e
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interpretación de la espirometría y parte práctica. En su defecto, lectura
del documento y acercamiento a la técnica bien en su Centro de Salud
con la enfermera que realice las espirometrías bien en otro Centro
previa a la formación hospitalaria.
La formación hospitalaria en pruebas funcionales será de 1 semana y,
posteriormente, según el software, es decir, el espirómetro que vaya a haber en
su Centro de Salud, se formará en el Centro de referencia según sea área sur
o norte. Esta formación será una vez en semana como mínimo y durante el
tiempo necesario hasta que el técnico sea independiente tanto en la técnica
como en la realización de la técnica, interpretación y el dominio del software.
RECICLAJE Y SEGUIMIENTO
El reciclaje y seguimiento de los técnicos debe ser continuo, con
posibilidad de reciclaje periódico y en contacto con un laboratorio de referencia,
que variará si es Área Norte o A. Sur. Podría consistirá que los técnicos
acudieran a los Centros AP con enfermeras de referencia cada 6 meses para
supervisar la técnica y resolver dudas.
CALIBRACIÓN
Consiste en comprobar la exactitud de una medida determinada. Para
llevarlo a cabo se debe aplicar al aparato, de forma externa, volúmenes o flujos
conocidos y comprobar la exactitud del registro en el espirómetro.
Usaremos una jeringa de volumen en general de 3 litros. Conectaremos
esta al adaptador del espirómetro, que viene en el maletín del aparato, y este
a su vez, al espirómetro (hay que ajustarla para evitar escapes de aire). Se
introduce varias veces el aire que contiene la jeringa y se comprueba que la
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lectura se corresponde con el volumen aplicado con un margen de error inferior
al 1%. El aparato nos indicará si está calibrado o no. En caso de no calibración-
error, procederemos a repetir la maniobra hasta un total de 3 veces. Si
continuase dando error, deberemos anular la agenda de dicho día y enviarlo
con un parte de incidencia al Departamento de Electromedicina para su arreglo.
Este parte suele hacerlo un Administrativo responsable de dicha tarea.
Mientras tanto, se solicitará al Departamento de Suministros que nos envíe uno
sustituto para poder continuar trabajando. Es importante seguir las
instrucciones del fabricante.
Calibraremos cada vez que se encienda el aparato, tras cada limpieza o
desinfección o si se detecta un problema inesperado
La jeringa se limpiará con un paño un poco húmedo. El eje se debe
engrasar cada 6 meses. Debe estar guardada en la misma habitación donde se
realiza la calibración y no debe de estar expuesta a fuentes de calor o frío.
Un procedimiento complementario de control de calidad es usar
controles biológicos, es decir personas sanas y no fumadoras, que realicen una
espirometría con facilidad y escasa variabilidad. Se recomienda el uso de estos
controles mensualmente o cuando exista dudas. Se espera que la medición no
varíe más de un 5% o 100 ml.
JERINGA CALIBRACIÓN
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MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA
En función del fabricante del espirómetro la limpieza y mantenimiento
variará. Normalmente la turbina se lavará con glutarldehido y agua bidestilada
(disolución según el fabricante) y se aclarará con agua bidestilada para evitar el
depósito de sales de manera semanal. Periódicamente y cuando haya
material biológico (sangre o secreciones) debe limpiarse la superficie del
equipo según las indicaciones del fabricante.
La boquilla viene unida al filtro bacteriano/vírico, siendo este de un
solo uso, por lo que debe desecharse entre paciente y paciente.
FILTROS BACTERIANOS-VÍRICOS
Las cámaras de inhalación se limpiarán con el jabón enzimático y
posteriormente se sumergirá en solución antiséptica en una cubeta como la de
esterilización durante 20 minutos; se aclaran con agua. El buen secado es
importante para evitar la adhesión de las partículas de los aerosoles a las
paredes.
El espirómetro requiere de una revisión anual, la cual será notificada
por el mismo aparato.
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CAMARA INHALACIÓN VOLUMATIC
El material debe sumergirse durante 20 minutos para asegurar su
desinfección. Se recomienda el uso de cubetas de esterilización para
sumergirlas.
Es recomendable llevar un libro de registro donde se recojan los datos
de la calibración diaria, controles de mantenimiento y las incidencias de
reparación o ajustes.
Para solicitar material (cubeta esterilización, solución antiséptica, agua
estéril, jabón antiséptico, estropajo, pinzas nasales, mdi/cartucho presurizado
salbutamol y bromuro de ipatropio, cámaras volumatic, filtros b/v con boquillas)
se pueden poner en contacto con Suministros con Cristina Ramos,
teléfono: 928-30 83 12.
Para cualquier incidencia con el software: instalación del espirómetro
(según llegue al centro de salud se les llamará) o demás problemas
informáticos dirigirse al Servicio de Informática de la Gerencia, teléfono:
928-30 83 25-26-27.
Para cualquier avería con el espirómetro en si: neumotacómetro, cables
o demás problemas electrónicos del software o del espirómetro llamar a
Electromedicina, teléfono: 928-30 27 40-41-17. Las personas de referencia
son Bernardino Morán Santana (Nino) y Marcos Valoira Ojeda.
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CONTROL DE CALIDAD
El control de calidad es una herramienta necesaria para asegurar que se
cumplen los standares citados.
Electromedicina será la encargada de supervisar los controles
periódicos del aparato según las instrucciones del fabricante.
La persona responsable (auxiliar de enfermería y/o enfermería) de la
limpieza y desinfección del aparato debe asegurarse al finalizar la agenda de
espirometrías de su correcta limpieza y desinfección.
En cuanto al personal responsable de realizar espirometrías deberán
tener realizado el curso avanzado de técnica e interpretación de la enfermería,
la formación hospitalaria, la supervisión por el técnico especializado hasta que
se aseguren sus habilidades y el reciclaje anual.
VALORES DE REFERENCIA
Presentan una gran variabilidad interindividual y dependen de las
características antropométricas de los pacientes (sexo, edad, talla y peso). Los
valores producidos por los pacientes deben ser comparados con los que
teóricamente corresponderían a un individuo sano con sus mismas
características antropométricas. Este valor teórico o de referencia se obtiene a
partir de unas ecuaciones de predicción.
Las ecuaciones de referencia de los espirómetros de la GAP utilizan las
ecuaciones de Roca et al. Estas ecuaciones están limitadas para pacientes
mayores de 70 años existiendo sesgos en su interpretación. Actualmente los
valores de referencia de García Río et al que incluyen el rango de 65-85 años
permiten cubrir adecuadamente esa edad..
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La Normativa SEPAR en espirometría recomienda considerar la
utilización de los valores de referencia de Casan et al. Para niños (rango 6-20
años), Roca et al. Para adultos (rango 20-65 años) y García Rio et al. Para
ancianos (65-85 años). Esto es aplicable solamente a individuos de raza
caucásica.
En el Área Norte los datos de referencia para adultos, mayores de 18
años, son los parámetros de la European Coal and Steel Community (ECSC) -
Comisión Europea del Carbón y Acero (CECA). El motivo que justifica dicho
cambio es porque la población local se asemeja más a dichos datos de
referencia y se homogeneizan con los resultados utilizados en los espirómetros
de las Unidades de Pruebas Funcionales del Hospital Universitario Doctor
Negrín. En los niños, menores de 18 años, utilizaremos los valores SEPAR
En el Área Sur, los datos que utilizamos como referencia serán los de la
Normativa SEPAR, tanto para niños como para adultos En este caso, los
espirómetros del Complejo Hospitalario Universitario Insular, Materno- Infantil
utilizan dichos parámetros de referencia.
De este modo los resultados de las espirometrías realizadas en distintos
niveles asistenciales son comparables y se puede usar los datos para estudios
de calidad e investigación.
PREPARACIÓN PREVIA
Al paciente se le deben explicar los motivos por los que se solicita la
espirometría y en qué consiste, así como una serie de recomendaciones
previas a su realización, que se especifican en la solicitud. Deben darse por
escrito. Son las siguientes:
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No usar broncodilatadores.
FARMACO TIEMPO DE ABSTINENCIA
AGONISTAS B2-ADRENÉRGICOS DE
ACCÍON CORTA
6 HORAS
AGONISTAS B2-ADRENÉRGICOS DE
ACCIÓN LARGA
12 HORAS
AGONISTAS B2-ADRENÉRGICOS DE
ACCIÓN ULTRA-LARGA
24 HORAS
ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA 6 HORAS
ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA 24 HORAS
TEOFILINAS DE ACCIÓN LARGA 24 HORAS
Los corticoides inhalados y los antileucotrienos no necesitan ser
suspendidos antes de la prueba. Se recomienda prestar atención a las
combinaciones (broncodilatadores+ corticoides inhalados) que sí deben ser
suspendidos siguiendo la tabla anterior.
No bebidas con cafeína o teína 6-8 horas antes
Evitar comidas copiosas 2 horas previas
No hacer ejercicio físico en las horas previas
Descansar previamente 15 minutos
No fumar 4 horas antes
Llevar ropa ligera, cómoda, no ajustada
TÉCNICA ADECUADA
La espirometría no es una técnica especialmente compleja, pero
requiere habilidad y experiencia por parte del profesional sanitario que la
ejecuta para obtener la máxima colaboración posible por parte del paciente.
Sin esta colaboración no conseguiremos una maniobra adecuada y por tanto
una espirometría que refleje fielmente el estado de la función pulmonar, que es
lo que pretendemos conseguir.
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INSTRUCCIONES PREVIAS
1. Informar al paciente en que consiste la prueba y solicitar su
colaboración.
2. Aclarar dudas o miedos que el paciente pudiera tener y dar un mensaje
tranquilizador al respecto que despeje temores y de confianza sobre el
éxito final de la prueba.
3. Confirmar preparación previa y posibles contraindicaciones o
enfermedades infecciosas que exijan retrasar la espirometría al final de
la jornada.
4. Registrar talla (cm) y peso (kg) del paciente (no basta con preguntar los
datos) y edad (años). El paciente será pesado con ropa ligera y la talla
se obtendrá con el sujeto descalzo, cuerpo estirado y cabeza erguida.
En caso de marcada cifoescoliosis u otra deformidad torácica, o si el
paciente no puede ponerse de pie, la talla se puede estimar midiendo la
envergadura (distancia máxima entre el extremo de los dedos medios de
ambas manos, con las extremidades superiores extendidas al máximo
en cruz) y estimar la altura a partir de la relación:
Talla = envergadura/1,06.
5. Mostrar la boquilla desechable y el aparato por el que debe soplar y dar
instrucciones sobre la adecuada colocación de la misma en la boca:
entre los labios, sin morderla y sin que la lengua o dentadura la
obstruya; así como la forma y la intensidad con la que debe soplar.
6. Es importante advertir al paciente para que no se asuste, de que el inicio
de la espiración forzada vendrá dada por una orden verbal firme, casi un
grito, acompañada de una palmada. Se seguirá animando al paciente
para que siga soplando: “más, màs” o “siga, siga”.
7. Se instruirá sobre la postura correcta: sentado con la espalda recta.
8. Uso de pinza nasal RECOMENDABLE.
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PINZAS NASALES
MANIOBRA
Calibración del aparato: antes de la realización de ninguna prueba. Es
suficiente con una vez al día salvo que se valore la pertinencia de
repetirla dado que la agenda es en horarios distintos en un mismo día
(mañana y tarde). Si hay sospecha de que esté dando valores erróneos
o no funcione correctamente, debería calibrarse nuevamente.
Higiene de manos previa a la entrada del paciente.
Introducir los datos del paciente en el espirómetro: talla, peso, edad,
sexo, fecha nacimiento, etnia, fumador, clave del paciente (nº historia
clínica). Revisar el correcto registro de estos datos así como que
aparecen los datos de Referencia.
AVISO: VALORES DE REFERENCIA EXTRAPOLADOS aparece
cuando la edad del paciente supera las tablas de referencia del aparato
tanto en los límites superiores o inferiores (DATOSPIR)
OJO: NO VALORES DE REFERENCIA cuando el IMC es superior a las
tablas de referencia del aparato (SPIDA).
La temperatura, humedad y la presión atmosférica vendrá dado por el
aparato.
Confirmar preparación previa del paciente.
El técnico enseñará al paciente como debe soplar por la boquilla y con
qué intensidad. Realizar demostración.
El paciente debe estar sentado, sin cruzar las piernas y permanecer
erguido durante la maniobra.
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Se pondrá una pinza nasal para que la respiración sea a través de la
boca.
El paciente realizará una inspiración máxima.
Se colocará la boquilla entre los labios cerrándolos perfectamente sobre
la misma.
El técnico dará una orden enérgica y tajante para que comience la
espiración forzada para evitar inicios dubitativos.
Animar enérgicamente al paciente para que siga soplando todo lo que
pueda.
Posteriormente debe realizar una inspiración todo lo profunda y larga
que sea.
El tiempo de espiración debe prolongarse hasta un mínimo de 6
segundos o hasta que no haya cambios en el flujo final en el último
segundo de la maniobra ( flujo inferior a 30 mL/s)
Repetir un mínimo de 3 maniobras satisfactorias y un máximo de 8
asegurándose que sean reproducibles.
ERRORES MÁS FRECUENTES
TÉCNICO PACIENTE MANIOBRA
Datos incorrectos Postura incorrecta Comienzo indeciso
No animar No colaborar Escapes de aire
No dar orden de inicio Esfuerzo submáximo
No supervisar la técnica Finalización temprana
Obstrucción de la boquilla
TIPOS DE CURVAS ESPIROMÉTRICAS
La espirometría forzada se registra gráficamente de dos maneras:
curvas de volumen-tiempo y curvas de flujo-volumen, ambas son
complementarias.
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CURVA VOLUMEN-TIEMPO
Se trata de una gráfica en la que se coloca en el eje de ordenadas el
volumen (litros) y en eje abscisas el tiempo (segundos).
La curva de volumen-tiempo normal empieza en el punto cero, donde se
cortan el eje de volumen y el eje de tiempo. Tiene un inicio con rápida subida,
que al final se suaviza hasta alcanzar una fase de meseta.
El punto más elevado corresponde a la capacidad vital forzada CVF
mientras que si se traza una línea vertical en el primer segundo y se ve donde
corta la curva, el volumen corresponde a ese punto es el FEV1.
CURVA DE FLUJO-VOLUMEN
En este tipo de curva se detecta mucho mejor los errores de la maniobra
o los artefactos que se producen durante la misma.
En el eje de ordenadas se representa el flujo (litros/segundo) y en el eje de
abscisas el volumen (litros).
La curva flujo-volumen normal tiene un ascenso muy rápido, con una
pendiente muy pronunciada, hasta alcanzar un máximo de flujo (flujo
espiratorio máximo) PEF. A partir de ese punto, la curva desciende con una
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pendiente menos pronunciada hasta cortar el eje de volumen, señalando de
esta manera la CVF.
CRITERIOS DE CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA
Antes de leer los valores de una espirometría es necesario asegurarse
que la maniobra realizada cumple de forma obligatoria unos criterios de calidad
en su realización (aceptabilidad y reproductibilidad)
1. ACEPTABILIDAD
INICIO DE LA MANIOBRA: debe ser rápido y sin vacilaciones, con un
volumen de extrapolación retrógrada inferior a 150ml o 5% FVC.
El transcurso de la maniobra espiratoria debe ser continuo, sin artefactos
ni evidencias de tos en el primer segundo que podrían afectar al FEV1.
Para verificarlo debe observarse ambas curvas.
La finalización no debe mostrar una interrupción precoz ni abrupta de la
espiración. Los cambios de volumen deben ser inferiores a 0,025l
durante mayor o igual 1 segundo. La maniobra debe tener una duración
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no inferior a 6 segundos. Los adultos jóvenes pueden tener dificultad
para mantener la espiración más de 4 segundos. En estos casos hay
que verificar que el final no haya sido brusco. El final plano de la
maniobra sólo se ve en la curva volumen-tiempo.
Una maniobra puede considerarse útil cuando tenga un buen inicio y no existan
artefactos en el 1 segundo. Pero sólo se considerará aceptable si no existen
errores en el inicio, en el transcurso y la finalización.
DURACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA
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TERMINACIÓN DE LA MANIOBRA
ARTEFACTOS
Las más características son:
- Esfuerzo variable
Curva flujo/volumen en esfuerzo variable. Pequeña muesca en la curva vol/
En este caso, el paciente ha hecho dos esfuerzos tiempo por esfuerzo variable. A
con una pequeña pausa en medio. veces ésto pasa inadvertido en
este tipo de curvas
CORTAR EJE
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- No colaboración
Forma típica de la curva flujo/vol cuando La curva vol/tiempo es casi normal por
el paciente no se esfuerza adecuadamente lo que en estas circunstancias podría
pasar desapercibido
- Tos en el primer segundo
Episodio de tos en la curva flujo/volumen Episodio de tos en la curva volumen/tiempo
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- Cierre de glotis
Meseta perfecta en curva vol/tiempo por cierre Caída brusca y rectilínea de la curva de flujo/vol
de glotis en el cierre de glotis
En todos estos casos la maniobra debe ser considerada como no aceptable
2. REPRODUCTIBILIDAD
Consiste en conseguir curvas cuyos valores son muy similares entre sí.
Esto nos asegura que las maniobras que obtenemos están realizadas con el
máximo esfuerzo posible (no es posible reproducir en varias ocasiones
esfuerzos submáximos).
Se considera como reproducible una maniobra donde la diferencia entre
las dos mejores curvas sea hasta ≤5% del FVC o ≤150ml.
Si estos criterios se cumplen en dos de las tres maniobras aceptables se
considera válida la prueba y si no se debe continuar hasta un máximo de 8
intentos.
En la actualidad los espirómetros advierten sobre el cumplimiento de los
criterios de aceptabilidad y reproductibilidad, salvo el Spida 5.
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PRINCIPALES MEDIDAS ESPIROMÉTRICAS
Los parámetros más importantes en espirometría son los siguientes:
1. FVC: es el volumen total de aire expulsado durante la maniobra de
espiración forzada.
2. FEV1 o VEMS: es el volumen de aire que se expulsa durante el primer
segundo de la espiración forzada.
3. Relación FEV1/FVC (FEV1%): indica la proporción de FVC que se
expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiración
forzada. Es el parámetro más importante para valorar si hay una
obstrucción.
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VALORES NORMALES (según la SEPAR)
%FEV1/FVC FCV FEV1
≥70-85%
observado
≥80% teórico ≥80% teórico
Se considera una espirometría “normal” cuando sus valores son
superiores al límite inferior del intervalo de confianza (LIN). El LIN está
alrededor del 80% del valor teórico del FEV1, FVC y VC, de 70% para la
relación FEV1/FVC y aproximadamente el 60% para el FEF 25-75% en sujetos
menores de 65 años y de tallas no extremas. Sin embargo, estos valores son
sólo aproximaciones, por lo que se recomienda utilizar el LIN determinado a
partir de las ecuaciones de referencia.
LIN: LÍMITE INFERIOR DE LA NORMALIDAD. Para la espirometría los
valores inferiores al percentil 5 son considerados inferiores al rango esperado
(debajo del LIN). En caso de no ser incluidos en las ecuaciones de predicción
que proveen los espirómetros, los percentiles pueden ser calculados con el
error estándar estimado (SEE) de la ecuación. El LIN es igual al valor predicho
menos (1.654*SEE). De esta forma, para cada parámetro (FVC, FEV1,
FEV1/FVC, PEF y FEF 25-75%), y según el sexo, edad y altura, se obtendrá un
LIN.
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PATRONES ESPIROMÉTRICOS
NORMAL (PATRÓN NO OBSTRUCTIVO) Aquel cuyos valores están dentro de la normalidad.
%FEV1/FVC ≥70% del observado
FVC ≥80% del teórico
FEV1 ≥80% del teórico
OBSTRUCTIVO (PATRÓN OBSTRUCTIVO)
Una obstrucción se caracteriza por la existencia de una dificultad en la
salida de aire de los pulmones que se traduce en un FEV1/FVC menor de 0.7
(70% observado). La capacidad pulmonar es normal, por tanto la FVC será
normal también, pero debido a la obstrucción el volumen de aire que sale en el
primer segundo (FEV1) está disminuido.
%FEV1/FVC < 70% del observado
FVC ≥80% del teórico
FEV1< 80% del teórico
Hay que tener en cuenta que el criterio de FEV1/FVC menor de 0.7 es
un criterio menos preciso en jóvenes y en ancianos dando lugar a falsos
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negativos y positivos, respectivamente. Por ello se habla de definir el patrón por
un FEV1/FVC reducido (menor del LIN).
La curva volumen-tiempo se caracteriza por un progresivo y prolongado
ascenso de la curva hasta alcanzar el punto máximo de la meseta que nos
señalará FVC que será normal.
La curva flujo-volumen se caracteriza por un ascenso firme y decidido
hasta alcanzar el pico máximo de flujo que será menor que en condiciones
normales, de menor altura. Esta falta de altura del pico estará directamente
relacionada con el grado de obstrucción. Luego la curva iniciará un descenso
adoptando una forma cóncava que será más cóncava cuanto mayor sea la
obstrucción hasta cortar suavemente el eje de abscisas.
Este patrón se detecta en enfermedades como asma, EPOC o enfisema,
entre otras.
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RESTRICTIVO (NO OBSTRUCTIVO)
Este patrón se caracteriza por la reducción de la capacidad vital total
pero sin la existencia de obstrucción a la salida. Por tanto su FVC es inferior a
la normal, un FEV1 inferior y un cociente normal o elevado. Si nos referimos al
LIN, se definiría por una FVC reducida con una relación FEV1/FVC por encima
del LIN o incluso al valor medio de referencia.
El flujo de salida o su capacidad de eliminar aire por unidad de tiempo
también es menor al normal. Esto se debe a que el flujo de aire depende tanto
de si existe o no obstrucción, como de la cantidad de aire que existe en los
pulmones.
El cociente FEV1/FVC se conservará normal porque como ambos
parámetros están disminuidos, el porcentaje de lo que el pulmón vacía en el
primer segundo con respecto a la capacidad total del pulmón es el mismo que
en condiciones normales.
%FEV1/FVC ≥70% del observado
FVC < 80% del teórico
FEV1< 80% del teórico
La curva volumen-tiempo se parecerá en todo a la normal pero en
pequeño. Será tanto más pequeña cuanto mayor sea la reducción de la FVC o
la restricción.
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La curva flujo-volumen, como en el caso de la curva V/T, es igual a la
normal pero reducida de tamaño.
Se produce en enfermedades que cursan con disminución del volumen
pulmonar que puede ser debida a alteraciones del parénquima pulmonar, de la
caja torácica o de la musculatura respiratoria y su inervación.
Precisa de pruebas de volúmenes pulmonares para medir la capacidad
pulmonar total (TLC).
MIXTO (PATRÓN OBSTRUCTIVO)
Será un patrón obstructivo al que se le añade el componente restrictivo.
El pulmón presenta una capacidad total disminuida y además una obstrucción
en el flujo de salida.
%FEV1/FVC‹70% del observado
FVC ‹80% del teórico
FEV1‹80% del teórico
En este patrón el valor de FEV1 será mucho menor que en los otros
patrones.
La curva volumen-tiempo presentará un ascenso en el primer segundo
poco firme, aplanada y luego presentará un ascenso progresivo, similar al
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patrón obstructivo pero sin alcanzar una meseta con demasiada altura propio a
su vez del patrón restrictivo.
La curva flujo-volumen asciende de forma firme y decidida hasta
alcanzar un pico de baja altura. Sigue con una rama descendiente que
presentará la concavidad típica del patrón obstructivo hasta corta el eje de
abscisas de la misma forma que se daba en el patrón restrictivo.
PATRÓN %FEV1/FVC FCV FEV1
NORMAL ≥70%del observado ≥80% del teórico ≥80% del teórico
OBSTRUCTIVO DISMINUIDO NORMAL DISMINUIDO
RESTRICTIVO NORMAL DISMINUIDO DISMINUIDO
MIXTO DISMINUIDO DISMINUIDO DISMINUIDO
Los patrones restrictivo y mixto, tras verificar la ejecución correcta de
la técnica, repitiéndola al mes para su confirmación por otro técnico, deben ser
remitidos al segundo nivel asistencial para el estudio de volúmenes
pulmonares para confirmación del diagnóstico.
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA ESPIROMETRÍA
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COMO INTERPRETAR UNA ESPIROMETRÍA
1º Observar la curva
a) ¿es aceptable?: inicio correcto
forma correcta y ausencia de artefactos
duración adecuada
terminación correcta
b) ¿es reproducible?
2º Leer las cifras: primero el cociente FEV1/FVC
segundo FVC
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A TENER EN CUENTA:
1. Entorno a un 10-20% de los casos no es posible conseguir maniobras
con buena calidad a pesar del esfuerzo del técnico y la colaboración del
paciente.
2. La espirometría es una técnica con una gran variabilidad. Es más
probable que los cambios sean reales cuando ocurren en más de una
variable y cuando se acompañan de cambios en la sintomatología del
paciente.
3. Las mediciones deben realizarse en fase estable aunque en el ASMA
puede ser conveniente realizarla durante las agudizaciones.
PRUEBA BRONCODILATADORA
La PBD es uno de los tests más sencillos para medir la reversibilidad
bronquial. Es imprescindible para evaluar los procesos que cursan con
obstrucción a la vía aérea. Consiste en la repetición de la espirometría tras la
administración de una determinada dosis de broncodilatador y la comparación
de sus resultados con la espirometría basal.
Se administrarán 4 puffs en la cámara espaciadora a intervalos de 30
segundos aproximadamente. Primeramente agitaremos el cartucho presurizado
y lo colocaremos en la cámara. El paciente pegará la boca a la cámara
realizando una espiración prolongada, administraremos los 1 puff mientras
realiza una inspiración prolongada, seguida de una apnea de 5-10 segundos.
También se puede pedir al paciente que haga de 6 a 8 respiraciones a través
de la boquilla. Se recomienda la utilización de agonistas beta2-adrenérgicos
(SABA), el salbutamol, salvo en el caso de intolerancia (arritmias conocidas,
temblor o reacciones adversas previas) que usaremos el bromuro de ipatropio,
aunque el inicio del formoterol es también suficientemente rápido para ser
empleado.
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Salbutamol (100 µcgr x4 puff) o terbutalina (500 µcgr x2puffs)
Bromuro de ipatropio (40µcgr x 4 puff)
En el caso de usar un beta2-agonista de acción corta (salbutamol)
esperaremos 15 minutos para repetir al espirometría. Y en el caso de usar un
anticolinérgico de acción corta (bromuro de ipatropio) esperaremos 30 minutos.
La medición de ambos fármacos midiendo la respuesta a los 30 minutos
aumenta la proporción de pacientes con EPOC que tienen una PBD positiva.
Si es la primera vez que usamos la cámara daremos un par de puffs
previos para evitar el efecto electroestático. Es fundamental que en posteriores
usos nos aseguremos de que la cámara está seca para evitar este efecto.
Se considerará positiva cuando el FEV1 o FVC mejora en un 12% y
200 ml.
A TENER EN CUENTA
Un mismo individuo puede presentar diferente respuesta en distintos
momentos y según el broncodilatador.
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REGISTRO DRAGO-AP
Vaciado de los datos por parte de enfermería/técnico: aceptabilidad,
reproductibilidad, valores de FVC, FEV1, FEV% pre y postbroncodilatación
tanto en litros como en porcentajes.
El registro del patrón será por el facultativo: normal, obstructivo,
restrictivo o mixto.
El técnico estará encargado de vaciar en DRAGO-AP en “Anamnesis
Estructurada”, en la última pestaña, en el Protocolo de Espirometría los datos
de la prueba sin rellenar la parte correspondiente al patrón que será función del
médico de cabecera.
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AGENDA DE ESPIROMETRÍA
La agenda de espirometrías será a intervalos de 20-30 minutos entre
pacientes (siempre se debe realizar pre y post); más un tramo al final de 20
minutos para el vaciado informático de los datos por parte del técnico.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Dado que el responsable de la técnica es un enfermero/a, este puede
darle el valor añadido de la valoración de enfermería por patrones funcionales,
siendo posible la utilización de los siguientes diagnósticos de salud entre otros,
teniendo en cuenta si el paciente es fumador, utiliza dispositivos inhalatorios,
oxígeno domiciliario, tratamiento vía oral, cuidados higiénicos en las alergias,
IMC, etc:
Desde la perspectiva enfermera el abordaje de estos pacientes se debe
de sustentar sobre tres pilares básicos:
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a) Intervenciones derivadas de las propuestas de la OMS para el
paciente crónico.
b) Guías clínicas nacionales e internacionales sobre la EPOC
(GOLD107, SEPAR-ALAT7…).
c) La valoración de las respuestas humanas que cada sujeto vaya
desarrollando ante la evolución de su situación de salud, (diagnósticos
enfermeros)
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Los diagnósticos están sujetos a las actualizaciones NANDA-NIC-NOC.
PLAN DE FORMACION MÉDICA.
- Contenidos y horas de formación necesarias para la interpretación de
la espirometría (curso acreditado ofertado por la Gerencia de A.P.).
FORMACIÓN CONTINUADA
- Reciclaje: consistirá en un taller práctico de 2h de duración una vez al
año dirigido a médicos de atención primaria que se impartirá en el
centro de salud. Se organizará la actividad del EAP para facilitar la
asistencia al taller.
- Reuniones semestrales o anuales, según las necesidades del
servicio, con los técnicos en los centros con las enfermeras de
referencia para reciclaje en la técnica e interpretación. Se valorará la
opción de una sesión formativa de repaso anual en la Gerencia de
Atención Primaria.
PERSONA DE REFERENCIA EN EL C.S.
Se recomienda la figura de una persona de referencia en el Centro de
Salud donde esté ubicado el espirómetro que sirva de enlace con el Grupo de
Respiratorio para dudas de la técnica e interpretación o con la responsable de
Espirometría en la Gerencia.
CIRCUITO DE DERIVACION
La solicitud de la prueba se realizará a través del Gestor de Peticiones
en Drago-AP, en la Historia de Salud del paciente, indicando el motivo
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por el que se solicita y adjuntando el tratamiento del mismo. Se le debe
entregar la hoja de Recomendaciones de la Espirometría Forzada
(anexo) al paciente tras la explicación de la misma donde se le indica la
preparación previa a la prueba.
NEUMÓLOGO CONSULTOR
Sería recomendable la figura del Neumólogo Consultor en todas las
Áreas de Salud de toda la Comunidad Autónoma de manera reglada.
DECÁLOGO DE LA ESPIROMETRÍA (SEPAR)
1. ADIESTRAR convenientemente al personal encargado de realizar la
espirometría.
2. CALIBRAR el espirómetro diariamente. Comprobar periódicamente el
correcto funcionamiento del espirómetro.
3. INFORMAR al paciente del procedimiento que se ha de seguir y de lo
importante que es una adecuada colaboración.
4. EVITAR la administración previa de broncodilatadores, tabaco y ejercicio
vigoroso al menos 30 minutos anteriores.
5. OBTENER TALLA Y PESO. En los pacientes con deformidades torácicas
acentuada se medirá la envergadura en lugar de la talla.
6. COLOCAR al paciente.
7. EXPLICAR la maniobra.
8. REALIZAR un mínimo de 3 maniobras y un máximo de 8.
9. SELECCIONAR la mejor prueba aceptable y reproducible.
10. LIMPIAR con agua y jabón y esterilizar semanalmente.
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11. Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica
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NORMAS DE UTILIZACION Y CONSERVACION DE LOS
DESINFECTANTES.
12. Mazón Cuadrado L., Duro Perales E, ¿SABEMOS DESINFECTAR Y
ESTERILIZAR EN ATENCIÓN PRIMARIA?
13. Normativa sobre la espirometría. SEPAR. Revisión 2013.
14. López-Campos J.L, Calle M. y Sorian J.B. Formación continuada en
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ANEXOS
REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UN ESPIRÓMETRO PARA ATENCIÓN
PRIMARIA
• Utilización sencilla.
• Pequeño tamaño y robustez; debe tener una vida útil estimada de 5-6 años,
como mínimo.
• Facilidad de calibración sin necesidad de operarios externos.
• Mantenimiento sencillo, con cabezal desmontable para su limpieza y
desinfección.
• Pantalla para ver en tiempo real la curva (preferentemente la de
flujo/volumen), o al menos la posibilidad de conexión a ordenador para ver en
tiempo real la curva.
• Mostrar en tiempo real los criterios de reproducibilidad de la maniobra.
• Posibilidad de imprimir las curvas y las medidas obtenidas.
• Posibilidad de configurar qué valores teóricos de referencia se van a utilizar.
• Incorporar la medida automática de temperatura (e idealmente de presión
barométrica) para la conversión automática a valores BTPS.
• Acompañarse de un manual de operaciones completo, incluyendo la manera
de limpiarlo y calibrarlo.
• Ser de un proveedor solvente, que pueda dar formación y servicio técnico
adecuado.
• Tener un precio razonable; debe considerarse en este aspecto no sólo el
precio del espirómetro, sino también de los accesorios y consumibles.
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REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UN ESPIRÓMETRO SEGÚN LA SEPAR
Lectura:
• Volumen mínimo: 8 litros, con una resolución de 25 ml.
• Tiempo mínimo de registro: 10 segundos, preferible 15 segundos.
• Diferencia máxima entre dos señales de calibración:
±3% y 50 ml para FVC y FEV1
±4% y 0,07 l/s en FEF25-75%
• Resistencia <0,1 kpal · l-1 · s.
• Cálculos:
Inicio por extrapolación retrógrada.
Fin de la maniobra:
Volumen: <0,25 ml en 0,5 s
Flujo: <50 ml/s en 0,5 s
• Calibración con jeringa o señal dinámica.
Neumotacógrafo:
• Lectura de flujo de 0 a 12 l/s.
• Dispositivos para evitar condensación de agua.
• Diferencia máxima entre lecturas de flujo: ±4% y 0,07 l/s.
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ESPECIFICACIONES MÍNIMAS QUE DEBE TENER UN ESPIRÓMETRO
PARA LA REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA ESPIROMETRÍA
GRADOS DE CALIDAD DE UNA ESPIROMETRÍA FORZADA
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CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA
ESPIROMETRÍA FORZADA
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CRITERIOS BÁSICOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN DE LA
ESPIROMETRÍA.
Calibración La calibración debe ser diaria, e incluso más frecuente en aquellos
espirómetros que lo requiera el fabricante.
Criterios de Aceptabilidad Para que una maniobra espiratoria sea considerada aceptable se
deben todos los siguientes criterios:
Inicio Debe ser brusco y deflexión evidente. El volumen extrapolado
inferior a 150 ml o menor del 5% de la capacidad vital forzada
Pendiente
Debe ser suave y sin melladuras.
- Ausencia de tos durante la maniobra.
- Ausencia de cierre de glotis
- Ausencia de fugas
- Ausencia de obstrucción pieza bucal
- Sin inspiraciones intercurrentes
Finalización
Debe ser asintótica. Existen dos criterios de finalización:
1. El paciente no puede continuar con la espiración. El técnico
debe tratar de conseguir el máximo esfuerzo.
2. La curva volumen-tiempo no muestra cambios en volumen
(0.025 L) en un segundo.
Duración Tiempo espiratorio superior a 6 segundos.
Número de intentos
Como mínimo se deben obtener tres curvas aceptables. Si no se
obtienen se deberán realizar nuevos intentos hasta un máximo de 8
maniobras.
Criterios de reproductividad
Menos de 150 ml de diferencia entre los dos mejores valores del FEV1 y la FVC, de las curvas aceptables.
Criterios organizativos 1. Que en todos los centros de salud exista una enfermera responsable de realizarlas.
2. Que el personal de enfermería tenga un plan de formación específico para la realización de espirometrías.
3. Que todo el personal médico y de enfermería tengan los conocimientos suficientes para poder interpretarlas.
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RECOMENDACIONES ESPIROMETRÍA FORZADA
La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función pulmonar cuya realización es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades respiratorias.
La prueba no es dolorosa pero requiere de su colaboración y esfuerzo en la correcta realización de la técnica de soplar. PREPARACIÓN PREVIA
1. No utilizar broncodilatadores-inhaladores en las 12 o 24 horas previas a la prueba. 2. No tomar ni café ni té en 6-8 horas previa a la prueba. 3. No fumar en horas previa a la prueba. 4. Evitar comidas copiosas. No necesario ayunar. 5. No hacer ejercicio previo a la prueba. 6. No traer ropa ajustada. 7. Si problemas de incontinencia, traer compresas. 8. Acudir 15 minutos antes de la prueba.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Inestabilidad hemodinámica
Embolismo pulmonar (hasta estar adecuadamente anticoagulado)
Hemoptisis aguda
Neumotórax activo o reciente (2 semanas tras la reexpansión)
Infecciones respiratorias activas (tuberculosis, norovirus, influenza)
Angina inestable (en angina estable crónica se recomienda considerar la administración previa de nitroglicerina sublingual)
Infarto de miocardio reciente (7días)
Aneurisma aorta torácico (>6cm), cerebrales o abdominales
Desprendimiento de retina reciente
Hipertensión intracraneal CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Niños menores de 5-6 años Tras cirugía torácica el límite es el dolor Cirugía abdominal (1 semana) Cirugía cerebral (6 semanas) Cirugía ocular u ORL (3 meses) Crisis hipertensiva (hasta alcanzar una presión arterial media inferior a 130mmHg) Deterioro físico importante Deterioro mental acusado No comprender bien la maniobra Traqueotomía Parálisis facial que impida el correcto cierre de la boca Problemas dentales o bucales Diarrea o vómitos agudos, estados nauseosos
COMPLICACIONES Son infrecuentes. Las más habituales son: tos, broncoespasmo, dolor torácico o aumento de presión intracraneal o incontinencia urinaria.