Date post: | 04-Apr-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | sara-miranda |
View: | 225 times |
Download: | 0 times |
of 46
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
1/46
Consideraciones Anestsicas en
paciente peditrico quemado
Dra. Sara Paulina Miranda Brambila
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
2/46
INCIDENCIA
EU 2 millones y medio sufren quemaduras.
Mas de 100,000 son hospitalizados.
25%-40% son nios menores de 15 aos.
El grupo ms afectado y con ms mortalidad sonmenores de 4 aos.
Factores de peor pronstico: edad menor 4
aos, sx de inhalacin, sepsis severa, yventilacin mecnica.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
3/46
LA MAYORA DE LAS QUEMADURAS SONTRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON
LQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO OCONTACTO DIRECTO CON SUPERFICIESCALIENTES. GRAN PARTE OCURRE EN LA
COCINA.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
4/46
FISIOPATOLOGIA
Quemadura: lesin traumticaque destruye la piel (rgano
ms grande del cuerpo).
Piel: depende de esta laregulacin trmica,
homeostasis hidroelectroltica,proteccin contra infeccionesbacterianas.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
5/46
FISIOPATOLOGIA
Desplazamientos masivos delquidos.
Hemoconcentracin significativa.
Perdida de albmina por laherida.
Trombosis.
Aumento de la permeabilidadcapilar.
Cambios en la integridadvascular.
Liberacin de Mediadores
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
6/46
RESPUESTA LOCAL
Zona de coagulacin( no recuperable )
Zona de estasis
( perfusin tisulardisminuida )
Zona de Hiperemia
( aumento de la perfusin
tisular )
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
7/46
QUEMADURAS
ELCTRICAS:
- Por contacto con circuitos elctricos.- Difcil predecir localizacin yextensin.
- rganos ms afectados: miocardio,mdula espinal y msculo.- Bajo voltaje ( casa): lesin deentrada y salida, y capas de la piel.- Alto voltaje (1000 voltios): grave
lesin a piel, msculo, troncosnerviosos y vasculares.* Tratamiento: Fasciotoma.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
8/46
QUEMADURAS
CIRCUNFERENCIALES:
- Trax: insuficiencia respiratoria,
hipoxemia profunda.- Trax y abdomen: reduccin GC yretorno venoso, desaturacin.- Extremidades: isquemia, amputacin.
* Tratamiento: escarotomasURGENTES.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
9/46
PRIMER GRADO
EPIDERMIS
SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL: EPIDERMIS Y DERMIS SUPERFICIAL
PROFUNDA: EPIDERMIS Y DERMIS PROFUNDA
TERCER GRADO EPIDERMIS Y DERMIS Y PARTE DE TEJIDOS
PROFUNDOS
CUARTO GRADO FASCIA, MUSCULO Y HUESO
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
10/46
DEFINICION DE GRAN QUEMADO
Ms de 10% SCT de 3er grado
Ms de 20 a 25% SCT de 2do grado
Ms de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos
Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo Quemadura por inhalacin
Quemadura elctrica o qumica
Quemadura asociada a trauma
Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho Quemaduras en nios con enfermedades concomitantes.
Anesthetic considerations for major burn injury
in pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202211
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
11/46
EVALUACIN DE LA SCQ CON LAREGLA DE LOS NUEVE
La palma de la manorepresenta 1% de
Superficie corporalquemada.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
12/46
TABLA DE LUND Y BROWDER
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
13/46
DIAGNOSTICO PROFUNDIDAD DEQUEMADURA
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
14/46
GRAVEDAD
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
15/46
PRONOSTICO De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las
quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:
En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos lospacientes con:
Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensin. Politraumatismo. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o reginperineal
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
16/46
CONCEPTO
LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOSORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA(resuelve en 24 a 48 hrs ) y FASE HIPERMETABOLICA.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
17/46
CARDIOVASCULAR
AGUDA
DESCENSO GASTO CARDIACO
DEPRESION MIOCARDIO AUMENTO DE LA VISCOSIDAD
SANGUINEA
INCREMENTO DE LASRESISTENCIAS VASCULARES
HIPOVOLEMIA
TARDIA
AUMENTO DEL GASTO CARDIACO
DECREMENTO DE LASRESISTENCIAS PERIFERICAS
TAQUICARDIA
HIPERTENSION SISTEMICA
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
18/46
PULMONAR
EDEMA DE MUCOSA
MAL ACLARAMIENTOMUCUCOCILIAR
HIPERTENSION PULMONAR.
TAPONESENDOBRONQUIALES
INACTIVACION DELSURFACTATE
EDEMA INTERSTICIAL
LARINGOESPASMO,BRONCOESPASMO
NEUMONA
TRAQUEOBRONQUITIS
ALTERACIN V/Q
QUEMADURA DE VIBRISAS
ESTRIDOR
ESPUTO CARBONACEO
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
19/46
EN FASE AGUDADISMINUCION DE FG.
EN FASE METABOLICA
AUMENTA FG PERO PUEDEHABER DISFUNCIONTUBULAR
MIOGLOBULINURIA Y
DISFUNCION RENAL
EN FASE AGUDA APOPTOSISCELULAS HEPATICAS
ELEVACION DETRANSAMINASAS Y BLLS
DISMINUCION DEPROTEINAS Y AUMENTO DEREACTANTES DE FASE
AGUDA
RENAL Y HEPATICO
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
20/46
METABOLICO - GASTROINTESTINAL
DESPUES DE LA FASEAGUDA SON LIBERADASHORMONAS DE ESTRS
PROPORCIONAL A LAQUEMADURA
PERSISTE Y DECLINA DE 9 A12 MESES
DISMINUCION DE VITAMINA DY HORMONA TIROIDEA
DAO EN LA BARRERAMUCOSA
PERMEABILIDAD
AUMENTADA A BACTERIAS YENDOTOXINAS
NUTRICION TEMPRANAMINIMIZA EL DAO
ULCERAS DE STRESSDUODENAL Y GASTRICA
SX. COMPARTIMENTAL
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
21/46
SNC
Alucinaciones
Delirio (ms habitual)
Cambios en la personalidad
Convulsiones Coma
Considerar edema cerebral y
aumento de la PIC( primeras fases)
SNC
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
22/46
SNC Alteraciones psicolgicas
ms frecuentes:delirium *(mayores de 10
aos)psicosis rganica *
encefalopata delquemadocrisis convulsivasalteraciones del sueo
(ms frecuente)
depresionesdistimiasfobias y otros transtornos
de ansiedad
SNC
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
23/46
SISTEMA HEMATOPOYTICO
Aumento de viscosidad sangunea(hemoconcentracin por lquidos)
Anemia hemoltica
Se ha encontrado un inhibidor de cel. Madreeritroide Trombocitopenia al inicio Aumento de plaquetas 10-14 das post.
Quemadura Aumento de los factores V, VII, VIII YFibrinogeno ( primeros 3 meses post. Lesin)
SISTEMA HEMATOPOYETICO
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
24/46
SISTEMA CUTNEO
Destruccin extensa de la piel origina:* incapacidad para regular el calor* incapacidad para conservar lquidos y electrlitos* incapacidad de proteccin contra infeccin bacteriana
Los nios tienen una relacin mucho mayor entre SCTy el peso, por lo que son ms propensos a hipotermiapeligrosa y desequilibrios hidroelectrolticos
Efectos tardos: contracturas y formacin de cicatriz.
SISTEMA CUTANEO
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
25/46
SISTEMA METABLICO
Mayor utilizacin de glucosa, grasa y protena Mayor demanda de Oxgeno Incremento en la produccin de dixido de
carbono Mediadores implicados: IL, FNT, catecolaminas,
prostanoides y otros La hipertermia inducida por infeccin o factor
central tambin causa aumento del O2 y dixidode carbono
SISTEMA METABOLICO
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
26/46
CALCIO
Calcio ionizado bajo (dura 7semanas post. A la lesin)
Hipofosfatemia
Hipermagnesemia Tx con calcio es importante( por
efectos cardiovasculares
adversos en su disminucin) Cloruro de calcio 2.5 mg/kg
Gluconato de calcio 7.5 mg/kg
CALCIO
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
27/46
FARMACOLOGIA
Disminucin de captacin ydepuracin de medicamentos
Aumento en el volumen dedistribucin central o total
Aumento y disminucin deglucoprotena cida alfa1 ylbumina= mayor o menorfraccin libre de medicamentos
Alteraciones en la sensibilidad ala Sc en la unin neuromuscular
FARMACOLOGIA
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
28/46
FARMACOLOGIA
Aumento del volumen de distribucin. Alteraciones en protenas. Aclaramiento acelerado de frmacos a nivel
heptico y renal.* por efecto de aumento GC.
Mayor sensibilidad de RMD (Sc)Es mayor a partir del 5 da-21 das post.
* no utilizarla desde las 24 hrs de la lesin hastael 1er ao.
FARMACOLOGIA
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
29/46
FARMACOLOGIA
Los RMND: aumento en la resistencia.(Principalmente en scq 30%)
* aparece al 7 da posterior a la lesin, esmxima a los 40 das y puede durar hasta 2aos.
* aumentar dosis 2.5- 5 veces.*Mecanismo: aumento en los # receptores deacetilcolina.
Es aconsejable un neuroestimulador de nervioperifrico.
FARMACOLOGIA
REPOSICIN
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
30/46
REPOSICINHIDROELECTROLTICA
Frmula de Cincinatti:4 ml/kg/% scq+ 1500 ml/m2 sc en las primeras 24hrs.
Frmula de Galveston:5000 ml/m2 scq + 2000 ml/m2 primeras 24 hrsposteriormente 3750 ml/m2 scq+ 1500 ml/ m2 sc
El 50% del volumen se administra en las primeras 8 hrs yel resto en las 16 hrs siguientes.Fase de resucitacin: 24-48 hrs.
REPOSICIN
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
31/46
REPOSICINHIDROELECTOLTICA
REPOSICIN
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
32/46
REPOSICINHIDROELECTOLTICA
Brooke 0.5 ml/kg + 1.5 ml/kg x % scq x kg
El 50% se administra las primeras 8 hrs y el resto enlas siguientes 16 hrs.* Excepto en nios con peso menor de 10 kgs.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
33/46
SOLUCIONES
Solucin salina isotnica: (ringerlactato) en scq menor del 40%
Solucin salina hipertnica: scqmayor del 40% y/o Sx inhalacin.
Soluciones con albmina:
albmina menor de 2.5 gr/dl (8hrs despes de la lesin por fugacapilar)Dosis 1-2 gr/kgfrmula: (2.5 g/dl albminasrica actual g/dl) x kg x 3
Plasma fresco 10-20 ml/kg (casosgraves)
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
34/46
VALORACIN DE LA VOLEMIA
Difcil Signos de hipovolemia
(taquicardia y descenso de laT/A) son tardos en el nio.
Solo se encuentra cuando laprdida sea mayor del 25% Claridad mental, perfusin
perifrica y la T son tiles. PVC en quemaduras
extensas. Presin arterial cruenta en scqmayor del 50%.
PCP (presin capilarpulmonar) en reserva cardiaca
limitada.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
35/46
PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEASDURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS
SCT > 30%0 a 1 da post injuria ....0.41 ml x cm2
2 a 16 da post injuria0.72 ml x cm2
>16 das post injuria .0.49 ml x cm2
SCT < 30%Cualquier da post injuria .... 1.2 ml x cm2
Anesthetic considerations for major burn injury
in pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202211
VIA DE ADMINISTRACIN DE
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
36/46
VIA DE ADMINISTRACIN DESOLUCIONES Primero acceso venoso
perifrico. Sistema venoso central en
shock hipovolmico. Acceso venoso femoral es
seguro y eficaz. Acceso Intraseo: casosdifciles; menores de 8 aos
crticamente enfermos ytemporalmente.permite flujos de 100/ml/ hr y
frmacos de RCPAGUJAS 16-18 gSitios de puncin: mesetatibial anterior, maleolointerno, cresta ilaca anteriory fmur distal.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
37/46
MANEJO ANESTSICO
1.- Reanimacin inicial.2.- Conocimiento de la fisiopatologa.
3.- Preparacin fisiolgica y psicolgica.
4. Equipo especfico dentro del quirfano.
5.- Sedacin y control del dolor adecuadamenteen el traslado del paciente.
Fentanil; midazolam.
* hacen tolerancia a narcticos y sedantes.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
38/46
MANEJO ANESTSICO
6.- Correccin del volumen intravascular.7.- Reducir prdida de calor durante eltransporte y en el quirfano.8.- Vigilancia con monitoreo adecuado:
catter arterial y venoso centralsonda urinariaEKGoxmetro de pulsocapngrafo
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
39/46
Intubacin de emergencia son: Falla ventilatoria inminente Lesin por inhalacin Riesgo u obstruccin
inminente en evolucin de lava area ( quemadurasfaciales y en cuello )
Intoxicacin por monxido decarbono.EN QUEMADURA FACIAL FIJAR TUBO CON
SEDA.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
40/46
MONITORIA
Pulsoximetria en lbulo deoreja, lengua.
Presin arterial invasiva encaso de reposicin degrandes volmenes porperdidas sanguneas.
Temperatura Catter central y gasto
urinario.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
41/46
PERDIDA DE CALOR
Radiacin 60% Elevar la temperatura delquirfano, usar lmparas
de calor.
Conveccin 12% Elevar la temperatura delquirfano hasta 40 C
Conduccin 3% Sabanas y cobijascalientes
Evaporacin 25% Plsticos, gaseshumidificados.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
42/46
MANEJO ANESTSICO
INDUCCIN.
Intravenosa:
a) tiopental (volumen intravascular adecuado)
b) fentanil morfina-oxido nitroso
Inhalatoria: lenta, principalmente en alteracionesde las vas respiratorias.
*tener presente la probable depresincardiovascular
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
43/46
MANEJO ANESTSICO
RELAJACIN MUSCULAR.
RMD (Sc) : contraindicada
RMND :Rocuronio, pancuronio, atracurio yvecuronio son los ideales.
* Intubacin Rpida: dosis altas de atracurio ovecuronio.
* Reversin del BNM: no es alterada
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
44/46
MANEJO ANESTSICO
MANTENIMIENTO : xido nitroso- oxigeno- relajantemuscular-narctico agente inhalable.
Ketamina: 1-2 mg/kg i.v, 5-8 mg/kg im. Propofol: 0.5- 4 mg/kg.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
45/46
MANEJO DEL DOLOR
Dolor es la primera reaccin a la lesin trmica. Aspecto importante. Difcil (variabilidad del estimulo). Grado de dolor es directamente proporcional a la
extensin de la lesin. Acenta el hipermetabolismo, desnutricin,
depresin inmunitaria y alteraciones
psiquitricas.
7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado
46/46
MANEJO DEL DOLOR
Fase aguda de las lesiones( 5 semanas). AINE + Opiaco + Ansioltico. Va de administracin: iv, bolo, PCA.
Ketoprofeno, Paracetamol.
Fentanil 0.5-2 mcg/kg/hrMorfina 30 mcg/kg/hr c/ 5 y posteriormente 10-20 mcg/kg/hrMidazolam
Difenhidramina 1.5 mg/kg/6 krs oral