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Adiós Bacteriemias: Aumentando el Impacto
14 de octubre de 2014
11ª Sesión de Aprendizaje:
Controles de Proceso para evitar IAD
10/29/14 1 ¡BIENVENIDOS!
Controles de Proceso para evitar IAD: imprescindibles ……..pero
¿herramientas mágicas y…… suficientes?
Dr. Ernesto D. Efrón Jefe Servicio Infectología Hospital Británico de Buenos Aires [email protected]
Colaboran: ECIs Lic Carolina Giuffre y Ana Azario Coordinador de UTIa Dr. Elías Soloaga
El CICLO CONOCIDO
! MÁS INFECCIONES… ! MÁYOR CONSUMO DE
ANTIBIÓTICOS… ! MÁS BACTERIAS
RESISTENTES… ! >MORBIMORTALIDAD
LO QUE BUSCAMOS
• MENOS INFECCIONES… • CONSUMO ADECUADO DE
ANTIBIÓTICOS… • MENOS BACTERIAS
RESISTENTES… • <MORBIMORTALIDAD
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Control Uso An1microbianos
Control de IACS
< IACS < BMR Uso adecuado AnFmicrobianos
Calidad y Seguridad
Control de BMR y DACD
PROGRAMA DE CONTROL DE IIH • Vigilancia (UTIs,Cx,HD) • Normatización • Docencia • Relevamientos • Estudios de prevalencia • Estudio de brotes • Aislamientos • Bioseguridad • Construcciones • Ventilación
• TAPAD y PICC • FARISQ • Áreas especiales (ejemplos):
Hemodiálisis, Hemodinamia • Evaluación de insumos • Residuos hospitalarios • Exposiciones de riesgo • Actualización bibliográfica • Trabajos científicos
Programa de Control del Uso de Antimicrobianos (PCA)
Relevamiento diario de las prescripciones de antimicrobianos de pacientes internados
Guardia pasiva 24 horas del día: “Autorización previa”
Vigilancia continua del consumo (DDD)
“Monopolio” (restricción) indicación de ciertos antimicrobianos
Guías y algoritmos para profilaxis y terapéutica
Docencia: incidental y programada
Vademecum: nuevos AMB Informática (Epictrl)
PROGRAMA de VIGILANCIA y CONTROL de BMR y DACD
Lugar: UTI y salas generales en pacientes con factores de riesgo Población: a) Todos los pacientes que ingresen a UTI (UTI 1, 2, 3, UTIP) b) Semanalmente a todos los pacientes ingresados en UTI (UTI 1, 2, 3, UTIP) y que permanecen internados en ellas. c) Pacientes que ingresen a sala general con las siguientes condiciones:
• Paciente proveniente de tercer nivel/centro rehabilitación/geriátrico • Paciente proveniente de unidades de cuidados intensivos de otra institución • Paciente que en algún momento de los últimos 3 meses previos a la fecha de ingreso estuvo internado en cualquier institución de salud (incluye al HB) por un período de 48 hs o más • Paciente con antecedentes de colonización/ infección con los siguientes organismos multiresistentes: Staphylococcus aureus MetiR, Enterococcus faecium Vancomicina resistente, Bacilos gram negativos productores de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) y de carbapenemasas (KPC), Acinetobacter baumanii y Pseudomonas aeruginosa multiresistentes, en los 6 meses previos.
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Vigilancia de DACD
Lugar: todo el Hospital, excepto las salas de UTI neonatal. Población: Todos los pacientes con diarrea Muestra: materia fecal en frasco de urocultivo Clostridium difficile reportado por el laboratorio: resultado positivo de toxina para CD
Vigilancia de BMR continuación
Muestra: hisopado nasal (SAMR), perianal (EVR y BGNMR), axilo-inguinal (BGNMR); eventualmente lesiones de piel, heridas quirúrgicas. Frecuencia de toma de muestra: 1) A la admisión del paciente (≤ 3 días) 2) Repetir cada 7 días en UTI.
¿Porqué describiremos, brevemente, la Evolución de la historia de la Epidemiología Hospitalaria aplicada a
las IIH en el Hospital Británico de Buenos Aires?
• Porque no debemos cometer el error de difundir que los CP todo lo pueden, sino que los mismos se han incorporado en nuestro hospital con una historia previa de trabajo en epidemiología hospitalaria de más de tres décadas.
• Porque debe quedar claro que si en este proyecto en curso alguien se siente frustrado con sus resultados, no debe quedar desprestigiada una herramienta tan valiosa como los CP; el problema puede estar en ese caso en déficits o ausencia de un programa integral de epidemiología hospitalaria
A modo de ejemplo………. • Cuando hace varios años se observó descenso
de tasas de ISQ de prótesis de cadera con filtros HEPA bajo flujo laminar, alguien pudo pensar que se había inventado el modo de evitar el problema. Pero en realidad esas innovaciones logaron bajar tasas ya cercanas al 1% de esos mismos equipos quirúrgicos
• Si un equipo quirúrgico tiene tasas de 5 o 10%, el uso de HEPA c/s flujo laminar…....SIN DUDA NO LLEVARÁN LAS TASAS DE ISQ NI CERCA DEL 1% !!!!...a lo sumo……..y quizás…….descenderán algo…alguito……o no..
Fines de la década del 70 Fundación del Servicio de Infectología (Dr. D. S.) Formación e incorporación de ECI Comité de Control de Infecciones Hospitalarias Normatización Vigilancia no continua, no NNISS / brotes Docencia Año 1995
Vigilancia NNIS System (CDC-USA) modificado y multicéntrico en Terapia Intensiva de Adultos. Benchmarking y devolución de datos Año 1999
Vigilancia NNIS System (CDC-USA) en Cirugía Vigilancia de EVR (HICPAC/ ICHE 1995)
Desarrollo progresivo del PCUA (en UTI; registro consumos)
Evolución de la historia de la Epidemiología Hospitalaria aplicada a las IIH en el Hospital
Británico de Buenos Aires
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Año 2003 Estudio Multicéntrico Nacional IRIQ (NNISS) Año 2004 Estudio Multicéntrico Nacional VIGILAR (NNISS) Vigilancia de SAMR Vigilancia en UTIP y NEO (NNISS) Año 2005 Incorporación de un médico infectólogo con dedicación
exclusiva (período 2005-2006) al PCA: sistematización en UTI y profilaxis en cirugía.
Año 2008 Tolerancia Cero y controles de proceso Seguridad del paciente PCA sistematizado en todo el hospital con evaluación diaria
de todas las prescripciones de ATM Vigilancia continua en hemodiálisis
ü Año 2009 Brotes: dengue e Influenza A H1N1 Campaña Higiene de Manos OMS Controles de proceso para prevenir NEU/ARM según estrategia IHI muyyyyyyyyyy modificado: fracaso ü Año 2010 Implementación progresiva en las áreas críticas de controles de proceso, esta vez SÍ metodología IHI Plan piloto previo al rediseño del PCOMR y CD. ü Año 2011 Inicio nuevo Programa de Control de OMR (SAMR, EVR, BGNMR) y CD con metodología SHEA y NHSN (CDC) ü Año 2012 Controles de proceso en Higiene ambiental y en conexión- desconexión en HMD (en implementación actual)
Año 2005 Incorporación de un
médico infectólogo con dedicación exclusiva (período 2005-2006): PCA en UTI y control profilaxis en cirugía.
Período 1 (Preintervención): Julio 2004-Junio 2005
Período 2 (Postintervención): Julio 2005-Junio 2006
Intervención: PCA, sin cambios en el Programa de Control de Infecciones ni en Programa de Vigilancia y Control de BMR: control en UTI y profilaxis atb en cirugía
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0100200300400500600700800
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IMPACTO ECONÓMICO del PROGRAMA DE CONTROL DE ANTIBIÓTICOS
(Disminución del Gasto en Antibióticos Parenterales, según Precios Manual Farmacéutico)
HOSPITAL $ 9,86 x 54.553dp del período 1:
$ 537.892
UTI $ 17 x 12.710 dp del período 1:
$ 216.070
PERÍODO 2005-2006
Año 2008 Tolerancia Cero Controles de proceso Seguridad del paciente
Reorganización de la actividad epidemiológica del
servicio
En enero de 2008 reorganizamos nuestra actividad epidemiológica, incorporándose todos los médicos del servicio a las actividades relacionadas con el control de IACS, BMR y PCA.
En ese contexto iniciamos un nuevo PCA
con la participación activa de médicos de staff y médicos residentes en el control d i a r i o de l a s prescr i pc i ones de antimicrobianos de todos los pacientes internados.
Impact of a mulFfaceted intervenFon to improve hand hygiene adherence (HHA) in an Adult Intensive Care Unit (AICU) of ArgenFna
Giuffré C., Efrón E., Verbanaz S., Azario A, Giorgio P., Jordán R., Martínez JV. Infectious Diseases Department. Buenos Aires British Hospital. Argentina [email protected]
IFIC 2012
2009: CAMPAÑAS de la OMS
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7
46.5
82 84.4
71.4
77.6
88.1 84.5
77.6
84.4
93.6 95 95
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pre campaña 2009
Sep1embre primer medición
Sep1embre segunda medición
Octubre Noviembre Diciembre Ene-‐12 Feb-‐12 Mar-‐12 Abr-‐12 Mayo Obje1vo
Porcen
taje de cumplim
iento
Mes de medición
2da Intervención 1ra Intervención
Adherencia a la higiene de Manos UTI Adultos y objetivo a alcanzar
¿Qué pasó hasta 2009 con las tasas de las IAD en UTI adultos, antes de
implementar los controles de procesos?
TASA DE INFECCIÓN: INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL
UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES
PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008
y = -0,0338x + 46,792R2 = 0,3683
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
jul-95
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6jul-9
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7
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0jul-0
0
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1jul-0
1
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2
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3jul-0
3
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7
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8jul-0
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Med
ia c
arac
teris
tica
‰
MEDIA CARACTERISTICA POR MES LINEA DE TENDENCIA LINEAL
95-96 13 ‰
2008 4,2 ‰
< MORBIMORTALIDAD
< USO ANTIBIÓTICOS
< COSTOS
< RIESGO
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TASA DE INFECCIÓN: NEUMONÍA ASOCIADA A ARM
UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES
PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008
y = -0,055x + 76,072R2 = 0,3452
5,00
7,00
9,00
11,00
13,00
15,00
17,00
19,00
21,00
23,00
jul-9
5
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96
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6
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97
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7
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98
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9
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00
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0
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01
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1
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2
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3
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4
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5
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06
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6
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07
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7
ene-
08
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8
Med
ia c
arac
teris
tica
‰
MEDIA CARACTERISTICA POR MES LINEA DE TENDENCIA LINEAL
< MORBIMORTALIDAD
< USO ANTIBIÓTICOS
< COSTOS
< RIESGO
95-96 19,9 ‰
2008 8,9 ‰
TASA DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A CATÉTER URINARIO
UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES
PERIODO DESDE JUL-1995 HASTA DIC-2008
y = -0,0633x + 83,354R2 = 0,6872
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
jul-9
5
ene-
96jul
-96
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97jul
-97
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98jul
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99jul
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00jul
-00
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01jul
-01
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02jul
-02
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03jul
-03
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05jul
-05
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06jul
-06
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07jul
-07
ene-
08jul
-08
Med
ia c
arac
teris
tica
‰
MEDIA CARACTERISTICA POR MES LINEA DE TENDENCIA LINEAL
< MORBIMORTALIDAD
< USO ANTIBIÓTICOS
< COSTOS
< RIESGO
95-96 15,3 ‰
2008 2,2 ‰
CONTROLES DE PROCESOS (CP): PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
Etapa previa: Lectura crítica de la literatura mundial Resultado: Nos convencimos nosotros de la utilidad de los CP, condición fundamental para poder persuadir a los otros, compartiendo literatura, experiencias, opiniones y conclusiones; hablando y escuchando (escuchando en serio…) a los potenciales miembros de equipo.
Infecciones Asociadas a Disposi1vos. Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, Hospital Británico de Buenos Aires
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Gráficos de consumo de anFmicrobianos en Hospital Global. 2008-‐2011.
556.363
1118.39 atb_tota
1 2 3 4
Grafico en Box-Plot. DDD/1000dias-paciente (1: 2008; 2: 2009; 3: 2010; 4: 2011)
2008: PCA 2009: LM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD
Consumo de anFmicrobianos en Hospital global 2008-‐2011.
2008: PCA 2009: LM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD
Consumo de anFmicrobianos en UTIs adultos 2008-‐2011.
2008: PCA 2009: LM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD
HOSPITAL BRITANICO DE BUENOS AIRES COMPONENTE POR UNIDADES DE INTERNACION
UCI DE ADULTOS MÉDICO/QUIRÚRGICA
TASA DE INFECCIONES POR FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL
PERIODO DESDE ENE-2012 HASTA DIC-2012
FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL EPISODIOS DIAS -
FAC.RIESGO
TASA POR DIAS -
FAC.RIESGO TASA DE
UTILIZACION
n ‰ 2567
CUR CATÉTER URINARIO 3 2417 1,24 0,94
VCV VÍA CENTRAL VENOSA 2 1992 1,00 0,78
ARM VENTILACIÓN MECÁNICA 2 1581 1,27 0,62
AÑO 2012: ¡¡¡ nunca antes tasas tan bajas !!!
La misma metodología fue efec1va para prevenir NEU/ ARM e ITU/CUR
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Programa Control de
IACS
Programa Control
Uso AMB
Programa Control de
BMR y DACD
Seguridad
Programa AMB
Programa OMR
Programa IACS
* 2010 plan piloto BMR para identificar factores de riesgo locales
2011: BMR y DACD
VIGILANCIA DE OMR
Organización
PCA
HM OMS
Control Procesos
BMR y DACD
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Hospital Británico de Buenos Aires: Hospital Universitario General de Agudos, asociado a la Universidad de Buenos Aires y a la Pontificia
Universidad Católica Argentina en las carreras de Medicina, Enfermería y Lic. en Enfermería.
Sistema de residencias. Staff 2500 personas.
Cuenta con 264 camas. 1400 cirugías/mes y 6700 dp/mes
27 Residencias; 12 Fellowships
Unidad de Cuidados Intensivos Adultos:
UTI I: 8 camas (220 dp/mes)
Recuperación Quirúrgica; 5 camas;
Terapia Intermedia: 14 camas y UCO: 10 camas
El Servicio de Infectología está integrado por 10 médicos
(5 del staff y 5 residentes) y 2 ECIs certificadas.
Inserción del acceso vascular central y verificación del cuidado diario Material y métodos: Cohorte pre-post intervención.
Calculamos la media de las tasas de IAD en nuestra UTIA (8 camas) metodología NHSN (CDC)4 en dos
períodos:
Período a (Pa) pre intervención y Período b (Pb) post intervención
Períodos de estudio: Neumonía asociada a ARM (NEU):
Pa: septiembre 2005 -enero 2010 Pb: febrero 2010-junio 2014
Bacteriemia asociada a CVC (BACT):
Pa: julio 2006-junio 2010 Pb: julio 2010-junio 2014
Infección urinaria asociada a SV (ITU): Pa: marzo 2009-octubre 2011 Pb: noviembre 2011-junio 2014
4. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issued December 2009 . http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/2009NHSNReport.PDF
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Resultados: Tasas de Infecciones Asociadas a Dispositivos Pa y Pb respectivamente:
NEU/ARM
Disminución de tasa media 9.93 %o (Pa) a 2.61 %o (Pb).
Riesgo atribuible 7.32/1000 días ARM. IC 95%: 0.14-0.45
IRR 0.26; disminución del 74%. p< 0.0000001.
Casos evitados en el Pb: 48 (6239 días ARM en 4 años y 4 meses).
BACT/CC
Disminución de tasa media 5.21 %o (Pa) a 2.06 %o (Pb)
Riesgo atribuible 3.15/1000 días CC. IC 95%: 0.20-0.73
IRR 0.39; disminución del 61%. p 0.001.
Casos evitados en el Pb: 23 (7257 días CVC en 3 años y 11 meses).
ITU/CUR
Disminución de tasa media 2.55 %o (Pa) a 0.84 %o (Pb)
Riesgo atribuible 1.71/1000 días CUR. IC 95%: 0.09-0.91;
IRR 0.32 disminución del 68%. p 0.02.
Casos evitados en el Pb: 10 (5950 días CUR en 2 años y7 meses).
La adherencia a los CP osciló entre 80 y 95%.
0
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3
Pa Pb
61 %
0
0.5
1
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2
2.5
3
Pa Pb
68 % 2008: PCA
2009: HM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD
2008: PCA 2009: HM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD
2008: PCA 2009: HM OMS 2010: Controles Procesos 2011: BMR y DACD
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DD
D/1
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dìas
pac
ient
e
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Grafico Box Plot. Consumo de ATB Total.Hospital global 2008-2013
2008 2009 2010 2011 2012 2013
2008 2009
2010 20112012
2013
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040
060
080
01,
000
DD
D/1
000
dìas
pac
ient
e
1 2 3 4 5 6
Medianas anuales.
Consumo de antibióticos totales .Hospital global .2008-2013
Organización
PCA
HM OMS
Control Procesos
BMR y DACD
Equipo y organización adecuadas a necesidades
de la institución
“Subprogramas” integrados en el
programa de epidemiología hospitalaria
Compromiso institucional
y del personal