Date post: | 07-Apr-2017 |
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Health & Medicine |
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Crecimiento intrauterino restringido
Dr. Romel Flores Virgilio HOSPITAL MILITAR DE ZONA CUERNAVACA, MORELOS
CIR Crecimiento intrauterino restringido
• Limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto
1/5 Muertes perinatales1/5 Prematuros < 34 semanas1/3 Morbilidad neonatal.,
PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL< P 10
PREVALENCIA
• El CIR es un importante problema de salud publica.
• 8 – 12 % de la población general.
• Más del 72% de muertes fetales inexplicadas son asociadas a Fetos Pequeños para edad gestacional (PEG) < 10p.
Antsaklis, Figueras, Stanojevic, et al. Intrauterine restriction (IUGR) J. Perinat. Med 36 (2008): 287-281
PREVALENCIA
• la causa MAS FRECUENTE de CIR es debida a “ Insuficiencia placentaria “ y otras condiciones como anormalidades congénitas.
Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300
La historia natural del CIR tiene 2 particulares retos:
PREVALENCIA
• frecuentemente noes detectado enforma prenatal.
• Más de ¾ hasta antes del nacimiento.
• En embarazos de bajo riesgo el índice de sospecha y detección es menor al 15%
Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300
Primero:
PREVALENCIA
• Cuando el CIR es reconocido, es interrumpido, si la falla en el crecimiento es severa, el feto NO es lo suficiente maduro y tener una mejor oportunidad en el útero.
Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new standards for assesing adverse outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:741-749
Segundo,
OBJETIVO PRINCIPAL• La identificación
prenatal de la CIR es la 1ª medida en el manejo clínico.
• El CIR también se asocia a muerte neonatal, morbilidad perinatal, así como efectos a largo plazo: Parálisis cerebral y enfermedades en la edad adulta.
Assesing the ´at-risk’ fetus: Doppler Ultrasound. Hoffman C, Galan. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009;21:161-166
Fisiopatología
EXTRINSECOS
•Tabaquismo
•Alcohol
•Drogas
MATERNOS
•Hipertensión
•Trombofilias
•Enf. Autoinmunes
•Malformaciones
PLACENTARIOS
•Vasculares
•Anormalidades
•Placentación anormal
FETALES:
Cromosomopatias
Anormalidades estructurales
Embarazo múltiple
Infecciones Virales
RCIU
Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance,
2008
Fisiopatogenia
AdipositosNEURONAS
HUESOS
LARGOS
ADIPOSITOS
15 20 25 30 35 40 SDG
Velocidad
de
Crecimiento
Hipoxia Precoz: Retardo Simétrico
Hipoxia Tardía: Retardo Asimétrico
Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance, 2008
Por lo tanto..........
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL CIR
Un peso al nacer por debajo de un umbral determinado (< 10p) para la edad gestacional.
Aquel feto que no alcanza su potencial de crecimiento
Am J Obstet Gynecol 2011; April;204(4):288-300
• Es una entidaddiferente, pero tambiénse asocia a resultadosdesfavorables (muertefetal, hipoxia,neurodesarrollo motor).
• SGA el cual o esperariesgo de morbilidad ymortalidad perinatal
• RCIU que predicepobres resultados.
King’s Edwars Memorial Hospital 2010, CLIINICAL GUIDELINES
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL
Como detectamos un feto pequeño?
Como detectamos la gravedad el caso?
Como clasificarìamos la gravedad??
Como detectar un feto pequeño???
ESTIMAR EL PESO FETAL POR ECOGRAFIA
SOMATOMETRIA FETAL
Tabla del ecógrafo
Habrá que convertir en percentilas
CALCULADORA GESTACIONAL
Calculadora fetal BarcelonaPeso fetal estimadoFUREstablecer el percentil deCrecimiento
TABLAS NACIONALES
QUE ES PEQUEÑO??
PERCENTIL 10
DETECCION DEL 77%FALSOS PEQUEÑOS 12%
0100
SI ENCONTRAMOS UN FETO POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10
ES CORRECTA
LA FUR
ECOGRAFIA BASAL
SI
NO
NPEG
INICIAMOS PROTOCOLO DE CRECIMIENTO INTRUATERINO RESTRINGIDO
NO PEGNO
SI
INFECCIOSO-CROMOSOMOPATIAMALFORMACION
1.- ECOGRAFIA ANATOMICA DETALLADA2, EN CASO DE ENCONTRARSE <P 3 REALIZAREMOSNEUROSONOGRAFIA Y ECOCARDIOGRAFIA 3.- SEROLOGICOS TOXOPLASMOSIS Y CITOMEGALOVIRUS EN CIR4.- TOXICOS EN ORINA5.- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS> CIR II6.- CARIOTIPO (CIR <28 SEM+PER<3+RESGO>1/1000 O NO SCREENING DEL PRIM T O CON MALFORMACION AGREGADA7.- TA + PROTEINURIA+PERFIL HEPATICO
PFE < P 10
FUR CORRECTA?
NO
MAL FOR. INF. CROMOSOMOPATIAS
SI PEG ANORMAL
NOEXISTE INSUFICIENCIA PLACENTARIA???
SI
PEG
NO
SI
NO CIR
CIR
DOPPLER
CIR: DOPPLER DE LA
ARTERIA UMBILICAL ANORMAL POR PATOLOGÍA PLACENTARIA
SEGUIMIENTO INTENSIVO
VALORA BIENESTAR FETAL
PERMITE DIFERENCIAR ENTRE CIR Y PEG
PEG : COMPORTAMIENT
O SIMILAR A FETOS NORMALES
DOPPLER NORMAL
SEGUIMIENTO RUTINARIO
PFE < P 10
CIR PEG
CIR TARDIO: Comportamiento semejante al CIR precozimportancia Doppler cerebral
CIR PRECOZ
CIR TARDIO
CIR SEVERO PRECOZ
MENOS FRECUENTE
EG<34 SEM
INSUFICIENCIA
PLACENTARIA SEVERA
HIPOXIA SEVERA
ADAPTACION CV
ALTA MORBILIDAD
MANEJO DIFICIL
CIR NO SEVERO
PATOLOGIA FRECUENTE
HASTA 10%
EG>34 SEMANAS
PROBLEMA DIAGNOSTICO
INSUF PLACENTARIA
MODERADA
MODERADA HIPOXIA
NO ADAPTACION CV
BAJA MORTALIDAD;
MODERADA MORBILIDAD
FORMAS DE
PRESENTACION
COMO DETECTAMOS LA
GRAVEDAD DEL CASO???
EVALUANDO EL COMPORTAMIENTO HEMODINAMICO FETAL
ESTUDIO DOPPLER
DOPPLER
UMBILICAL
DOPPLER ACM
DOPPLER DV
DOPPLER ART
UTERINAS
DETECCION DE LA GRAVEDAD
ARTERIA UMBILICAL
• • Importancia seguimiento CIR precoz
• • Si alteración doppler AU: 2 arterias
• • Comprobar >12 hrs antes de
• decisión clínica basada en dopplerAU
• • En PEGs: Estabilidad >95%
AU pulsátil con FDpresente
AU pulsátil con FDrevertido
AU pulsátil con FDausente
DOPPLER ART. UMBILICAL
• Mortalidad 34%
• Ingreso neonatal 13%
• Ingreso materno 44%
• Cesáreas urgentes 22%
• Inducciones 22%
• Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10• IP ACM < p5: VD cerebral (“brain sparing”)• Si alteración: Comprobar >12 hrs antes de decisión clínica basda en doppler ACM• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y define mejor la población con mayor riesgo• PEG: Importancia en su detección
20% de PEGs a términoevolucionan a CIR por VD cerebral
VD CEREBRAL IDENTIFICA ICP
DOPPLER DEARTERIA CM
VD cerebral:• Signo hipoxia establecida• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal resultado perinatal peor pronóstico neurológico neonatal• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20%acidosis neonatal)-Peor resultado neuro desarrollo neonatal y a los 2 años
DOPPLER ACMpor distrés
fetal
Si RCP < p5:• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal• Importancia de detección en PEGs:- 23% PEGS a término presentan RCP ALTERADO-Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)
RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU
Controles y PEGS a termino +/- RCP
Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011
DOPPLER DUCTUS VENOSO
Importancia monitorización CIR precoz• Si alteración: Presente en >50% ciclosComprobar >12 hrs antes de decisión clínica basada en doppler DV
•Si DV patológico: -Asociado a disfunción cardíaca subclínica- Asociado a acidosis- Necrosis miocárdica- Aumento del riesgo de muerte perinatal
DOPPLER ART. UTERINASPromedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si notch• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre
• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes- Identifica 65% ingresos neonatales
COMO CLASIFICAMOS LA
GRAVEDAD DEL CASO???
PEG PERCENTIL 3-9 DOPPLER
NORMAL
PEG PFE con p 3-9+ Doppler normal
CIR I PFE < p3+ Doppler normalPresentan mayor riesgo mal resultado perinatal
CIR II PFE < p10+ (Doppler IP medio Art Ut>p95 ó ratiocerebro placentario <p5)
CIR III PFE < p10+ Doppler art.Umbilical con flujo diastólico ausente
Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:
Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:
CIR IV PFE < p10 + ratio cerebroplacentario <p5+ IP ACM <p5
CIR V PFE < p10+ 1 criterio de gravedad:
-PBF <4/10 o <6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones >12 hrs-CTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de sedación o patrón desacelerativo)-REDV: flujo diastólico reverso AU (>50% ciclos 2 arterias, 2 veces >12hrs)-IP DV >p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs
Seguimiento y conducta de la RCIU
CIR TIPO I: Doppler y perfil biofísico semanal Interrupción de la gestación a la semana 37 Vía vaginal
(CIR TIPO I : Feto con peso por debajo de la P 3 sin repercusión hemodinámica)
CIR TIPO II: Doppler y perfil biofísico 2 veces por semana según el criterio médico.Interrupción de la gestación a la semana 37.ía Vaginal
(CIR TIPO II : F< p10 aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con IP mayor p 95) diástole presente. RCP M<5.)
CIR TIPO III: Doppler y perfil biofísico cada 48 hrs. (feto con hipoxia) PSS cada 24 hrs. Interrupción de la gestación a la semana 34.
CIR TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de la AU con diástole ausente
• CIR TIPO IV: Doppler y Perfil biofísico diario.( hipoxia y acidosis) PSS diario Interrupción de la gestación si tiene 34 SDG. Semana 28-33 IMP e interrumpir. Menor a 28 SDG Doppler ,PBF y PSS hasta llegar a la semana 28 o RCIU tipo V. Vía de interrupción. Abdominal.
• CIR TIPO IV: Redistribución hemodinámica fetal; IP de la ACM < P5. Índice RCP <5. alterado
• CIR TIPO V : Interrupción inmediata (Acidosis –Preobito) Mayor a 28 SDG vía Cesarea. Menor a 28 SDG vía vaginal
• CIR TIPO V: PFE < 10 + un criterio de gravedad:
• PBF4/10 o 6/10 con oligohidroamnios
• CTG patológico
• Flujo Diastolico reverso en AU
• IP del DV >p95 y/o pulsaciones dicrotas persistentes
.Intrauterine growth restriction: New concepts in antenatal
surveillance,diagnosis, and management; American Journal of Obstetrics and Gynecology, April 2011.
Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626
-PEG sin datos de insuficiencia placentaria, tienen alterada la A. Umbilical en el 10% de todos los embarazos.- Muchos SGE son sometidos a T.D.P. Un incremento en el número de cesáreas por “Estado fetal incierto”.
REDISTRIBUCION DE FLUJOSANGUINEO CEREBRAL
IP y ICP < p5Movimiento fraccional Vol. Sanguineo> p95
Conceptos clave
1- Diagnóstico de feto pequeño por <p10.2-Protocolo de estudio de feto pequeño en todos los casos3- Doppler en todos los casos de AU, ACM, Art Uterinas y en CIRes DV4-Concepto de CIR precoz y CIR tardío5-Descartar concepto todos los PEG=constitucionalmente pequeños6-Importancia detección de CIR tardío a partir de PEGscon doppler cerebralanómalo: identifica riesgo de mal resultado perinatal y de neurodesarrollo7-Clasificación de CIR