Date post: | 13-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Crisis hipertensivaÁngel Castro UrquizoEnero del 2014
INTRODUCCION
PAS >180 mmHgO
PAD > 120 mmHg
CLASIFICACIONES
•Sin daño a órgano blanco
Urgencia hipertensi
va
•Con daño a órgano blanco
Emergencia
hipertensiva
FISIOPATOLOGIA
El incremento de las
resistencias vasculares sistémicas
descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadora
s
aumenta la natriuresis
estado de hipovolemia
lleva a más vasoconstricción y elevación de las cifras tensionales
producción de necrosis
fibrinoide arteriolar
La lesión endotelial, el depósito de
fibrina y plaquetas,
pérdida de la función
autorreguladora
isquemia - vasoconstricci
ón - daño endotelial
SNC PULMÓN CORAZÓN
AORTA RIÑON EMBARAZO
CAUSAS DE CRISIS HIPERTENSIVAS
1.- Mal apego al tratamiento Antihipertensivo
2.-Incremento abrupto en HTA crónica
3-Hipertension renovascular o enf. renal
4.-Esclerodermia u otras enf. Del colageno
5.- Drogas simpaticomiméticas(cocaina, anfetaminas, etc) y otros Px
6.- Preclampsia y eclampsia
7.- Feocromocitoma
8.-Glomerulonefritis
9.-Tumor secretor de renina o aldosterona
10.-Vasculitis
11.- Sindrome de Guillain-Barre y otros de medula espinal
MAS FRECUENTE
ETIOLOGIA DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA
1.- Encefalopatía hipertensiva
2.- Hemorragia intracraneal
3.- Enf. Isquémica cardiaca -IAM -Insuf. Ventricular izq. con EAP -Angina inestable
4.-Diseccion aortica
5.-Eclampsia
6.-infarto cerebral
7.-TCE
8.- Hemorragia mortal
DIAGNOSTICO
A) RETINA
Visión borrosa
Diplopía
Exudados y hemorragias
Edemas de papila
Constricción de arteriolas retinianas
B) CARDIOVASCULARES
Dolor torácico, espalda o abdomen
Palpitaciones
Nauseas y vómitos
Disnea
Ortopnea
Respiración acortada
Estertores y sibilancias
Soplos y arritmias
Galope
Pulsos anormales
Ruidos abdominales
DIAGNOSTICO
C) RENALES
Oliguria, hematuria, nicturia
Dolor en flanco
Edema periférico
Fatiga y debilidad
Agrandamiento renal
D) NEUROLOGICAS
Cefalea y nauseas
Confusión
Cambios visuales
Debilidad focal o parestesias
Debilidad generalizada
Desorientación
Déficit neurológico focal
Crisis convulsivas
Coma
DIAGNOSTICO
Historia clínica: Antecedentes de HTA, uso de medicamentos o drogas recreativas
Exploración física: Toma de presión en ambos brazos, oftalmoscopia directa, examen neurológico breve, valoración cardiopulmonar, búsqueda de masas o soplos abdominales.
Paraclínicos: EKG en todos, tele de tórax, EGO, BH, QS, Tiempos de coagulación.
TRATAMIENTO
No reducir TA rápidamente
META
Reducir PAM 25%
Reducir PAD < 110 mmHg
PAM= [(2 x diastólica)+sistólica] / 3
ALGORITMO SOBRE EL MANEJO
PAS >180 mmHg
OPAD > 120
mmHg
Emergencia
Urgencia
Paraclínicos y medicamentos parenterales: disminuir PAM 25% en 2 horas
Paraclínicos y terapia oral:
disminuir PAM 25% en 24
horas
Estable
Terapia mantenimiento
oralConsulta externa
Identificar causa
Según sea el caso:-Ecocardiograma-perfil lipídico-Función tiroidea-Arteriografía renal-Tomografía
TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA
Vía oral
Descenso gradual en 24-48 h
Inhibidores enzima convertidora de angiotensina:
Captopril: 25 mg cada 6-8 horasEnalapril: 10 mg cada 12 horas, sin sobrepasar a 40
mg al díaBetabloqueadores:
Metroprolol:50-100 mg cada 12 horasAtenolol: 50 mg cada 12-24 horas
Antagonista de los receptores de angiotensina II
:Losartan: 50 mg cada 12 horas
Candesartan: 8-16 mg cada 24 horasTelmisartan 40-80 mg cada 24 horas
Calcioantagonistas:Amlodipino: 5-10 mg cada 24 horasNifedipino: 30-60 mg cada 24 horas
Diuréticos:Hidroclorotiazida
Clortalidona: 25 mg cada 24 horas
TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Nitroprusiato de sodio
Elección en la mayoría por acción rápida.
Vasodilatador art y venoso, <precarga y GC
No ocasiona aumento brusco de TA
Relevancia clínica
EAP, Insuf. Ventricular izq, disección aortica
Evitar en insuf. Hepática o renal
TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Nitroglicerina
Vasodilatador venoso y Vv coronarios
< pos carga y consumo de O2
Preferido en SICA y disf. Ventriculo izq.
Hidralazina
Vasodilatador arteriolar
Limitado a preclampsia/eclampsia
Evitar en demás crisis hipertensivas
TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Labetalol
Antagonista a y b adrenergico
De eleccion en diseccion aortica, IAM, preclampsia, eclampsia
Evitar en EAP, insuf cardiaca, bloqueos
Fentolamina
Anti A -adrenergico
Restringido para feocromocitoma y consumo de cocaina
TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Enalaprilat
Unico IECA IV
Util en Insuficiencia cardiaca aguda
Evitar en IAM
TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Fenoldopam
Agonista dopamina(DA1), aumenta flujo renal y excretor de sodio
Elección en compromisos renales
Evitar en glaucoma e IAM por taquicardia refleja
SITUACIONES ESPECIALES
HTA ACELERADA MALIGNA
HTA SEVERA + DAÑO RETINIANO
hemorragias, exudados algodonosos (retinopatía de Keith-Wagener de grado 3)
y/o
papiledema (retinopatía de Keith-Wagener de grado 4)
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
Cefalea intensa, incoercible, en un paciente con antecedentes de HTA o enfermedad renal sin antecedentes de migraña Nauseas y vómitos.
Características clínicas probables: Convulsiones, Signos neurológicos focales, Trastornos visuales.
Tratamiento: Descenso de TA del 20% al 25 % de la PAM
Mejoría Sintomática confirma el diagnóstico.
Ausencia de mejoría o empeoramiento, considerar Dx diferenciales.
Circulation. 2007;115:e310-e311
ACV ISQUEMICO
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
De elección:
Nitroprusiato de sodio
Labetalol
Nicardipina
Fenoldopam
SINDROME CORONARIO AGUDO Dolor
Ansiedad
Disnea
Sudoración
Palpitaciones
Náuseas y vómitos
ISQUEMIA MIOCARDICA
De eleccion:
Nitroglicerina
Betabloqueadores
EDEMA AGUDO DE PULMÓNFalla aguda y severa del VI por
sobrecarga hemodinámicaAumento de la postcargaCongestión pulmonar
Nitroprusiato de sodio
Asociad a morfina, oxigeno y diuretico de asa
Signos y síntomas:
Dolor torácico de inicio súbito, lancinante o pulsátil, irradiado a dorso, MsSs, y cuello
Dolor abdominalAusencia o disminución de la amplitud del
pulso arterial en miembrosSignos de mala perfusión distalSincope o shock de causa desconocidaEnsanchamiento mediastinal en Rx de tórax
DISECCION AORTICA
Disección tipo A: medicamento con cirugia
Disección tipo B: solo medicamentos
De elección
B-bloqueador
Nitroprusiato de sodio
FALLA RENAL AGUDA HTA severa
Micro o macrohematuria
Elevación de azoados
Proteinuria
Cilindros en orina
Reducir de 10 a 20% de TA en las primeras 2 horas, luego 10 a 15 % en las siguientes 6 a 12 horas
INSUFICIENCIA RENAL
De eleccion:
Beta bloquadores
calcioantagonistas
Fenoldopam
Nitroprusiato con vigilancia estricta
ESTADOS DE EXCESO DE CATECOLAMINAS
Feocromocitoma
IMAO + tiramina
Cocaína
Bloqueador alfa: fentolamina, luego BB
Preclampsia/eclampsia
De elección
Metildopa
Hidralazina
Labetalol
RESUMEN
1) La gravedad de la situación no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser.
2) Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA.
3) Se ha demostrado que con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las crisis hipertensivas.
CONCLUSIONES
Gracias