Date post: | 10-Jan-2017 |
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Caso Clínico Micro-InfecciosasCristina Juana Torregrosa HetlandR2 Microbiología y Parasitología
5 de febrero de 2016
• Broncoespasmos de repetición (tratamiento con singulair y budesonida)
• Sin alergias conocidas
• Calendario vacunal al día
Presentación del casoPaciente de 8 meses con fiebre e irritabilidad
• 3 días de evolución
• Pico de 40ºC
Antecedentes
• Broncoespasmos de repetición (tratamiento con singulair y budesonida)
• Sin alergias conocidas
• Calendario vacunal al día
Presentación del casoPaciente de 8 meses con fiebre e irritabilidad
• 3 días de evolución
• Pico de 40ºC
Antecedentes
Incluidas varicela y neumococo
Exploración física
Triángulo de Exploración PediátricoAspecto: Anormal Respiración: Normal Circulación: Normal
Neurológico: Fontanela normotensa. Irritable. Piel y anejos: No exantemas ni petequias, no lesiones cutáneas. Abdomen: Blando, no dolor a la palpación, no masas ni megalias.
Nivel de dolor: Llanto muy intenso, se relaja en brazos de sus padres. Estado general: Buen estado general, color normal, bien hidratado. Respiratorio: No distrés, buena ventilación bilateral, no estertores. Cardiocirculatorio: Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. ORL: Orofaringe algo congestiva, otoscopia normal.
ASPECTO GENERALRefleja el estado del SNC• Interacción con el entorno• Agitación• Mirada• Lenguaje o llanto
Pruebas de urgencias
HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.
Pruebas de urgencias
BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl
HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.
Pruebas de urgencias
HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.
BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl
COAGULACIÓNTiempo de protrombina parcial activada: 31,5 sT Protrombina (%): 81%INR: 1,16
Pruebas de urgencias
TIRA REACTIVA DE ORINANegativa
COAGULACIÓNTiempo de protrombina parcial activada: 31,5 sT Protrombina (%): 81%INR: 1,16
HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.
BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl
COAGULACIÓNTiempo de protrombina parcial activada: 31,5 sT Protrombina (%): 81%INR: 1,16
TIRA REACTIVA DE ORINANegativa
¿Orientación diagnóstica?
¿Empezaríais algún tratamiento?
¿Qué pruebas complementarias pediríais?
HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.
BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl
Exploraciones complementarias
Hemocultivos (por la fiebre) Pendientes…
PCR de virus neurotropos en LCR
Tinción de Gram de LCR
Cultivo bacteriológico de LCR
Pendiente…
Pendiente…
Diplococos gramnegativos
BIOQUÍMICA DE LCRADA < 3Glucosa: 10,0 mg/dlProteínas: 0,87 g/dlHematíes: no se observanLeucocitos: 24.300Aspecto: normal
Glucosa (suero): 114 mg/dl
114*50%= 57 mg/dl114*60%= 68,4 mg/dl
Neisseria meningitidis y la enfermedad meningocócica invasiva
Microbiología: clasificación
Dominio: EubacteriaFilo: Proteobacteria
Clase: BetaproteobacteriaOrden: Neisseriales
Familia: NeisseriaceasGénero: Neisseria
Especie: N. meningitidis
Microbiología: introducción• Coco gramnegativo (diplococo), catalasa y oxidasa positivo
• Inmóvil y no formador de esporas
• Acidifica la glucosa y la maltosa
Glucosa + Maltosa + Lactosa - Sacarosa -
N. gonrrhoeae usa glucosa pero no
maltosa
Los géneros productores de endosporas más importantes en clínica son
Bacillus y Clostridium
Microbiología: tipado
• Principal factor de patogenicidad: la cápsula polisacarídicaSe distinguen 13 serogruposPrincipales serogrupos patógenos:
• Proteínas de la membrana externaProteínas 1 o porina A (define serosubtipos: 6)Proteínas 2, 3 o porina B (ídem serotipos: 13)
• Lipopolisacárido o endotoxina
• MLST (Multilocus Sequence Typing)Estudio del genotipo por secuenciación de fragmentos
internos de 7 genes codificantes de enzimas
• PFGE (electroforesis de campo pulsado), ribotipos, HGS (Hole Genome Sequencing)…
Tipificación por aglutinación o PCR
Tipificación por ELISA
A B C X Y W-135
Epidemiología: N. meningitidis en el mundoEuropa occidental y Norteamérica: serogrupos B y C (85-90% de los casos)
• B: típicamente endémicos (casos esporádicos)• C: brotes epidémicos• Casos esporádicos de otros serogrupos (A, W-135…)
• Países en vías de desarrollo• A: típicamente endémicos, importantes en África subsahariana
Epidemic meningitis, meningococcaemia and Neisseria meningitidis. DS Stephens, B Greenwood and P Brandtzaeg. Lancet 2007; 369: 2196-2210
Ecología y modo de transmisión
Para crecer, necesita medios con sangre o suero y atmósfera húmeda, entre 35 y 37ºC y
atmósfera enriquecida con 5-10% de CO2.
V X
Puede formar parte de la flora normal, como Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae.
Modo de transmisión:• Gotas vehiculizadas• Saliva
Factores de riesgo:• Infección vírica• Tabaco
Incremento de los casos en inviernoEspaña: 2-5 casos/ 100.000 habitantes y año
• Hábitat natural: faringe humana (5-10%)
• Gran tendencia autolítica, sensible al frío y a la desecación
Desarrollo de la enfermedad
• Influyen factores del microorganismo y del hospedador
Existen cepas hipervirulentas como el complejo clonal
ST11/ET37
Anticuerpos bactericidas IgM e IgG frente a antígenos
capsulares y de membrana
Incidencia máxima: 3-12 meses
Portadores de Neisseria meningitidis y Neisseria lactamica en tres grupos de edades diferentes. N Núñez, I Martínez, L Izquierdo, N Álvarez y O López. VacciMonitor 2007, año 16, nº 2
Desarrollo de la enfermedad
• Influyen factores del microorganismo y del hospedador
Existen cepas hipervirulentas como el complejo clonal
ST11/ET37
Anticuerpos bactericidas IgM e IgG frente a antígenos
capsulares y de membrana
La actividad bactericida normal requiere un sistema del
complemento funcional
• Los pacientes con déficits del complemento en sus componente terminales (c5 a c9) tienen mayor predisposición a desarrollar episodios repetidos de enfermedad meningocócica.
• Ocurre lo mismo en los pacientes con déficit de properdina.
Infección en la puerta de entrada
• Puerta de entrada– Habitualmente: la orofaringe– Raramente: ocular (conjuntivitis purulenta), genital (uretritis) o rectal (proctitis)
• La infección orofaríngea es habitualmente asintomática– En ocasiones faringoamigdalitis aguda
• Por contigüidad: sinusitis, infección bronquial, neumonía…
• Diseminación hematógena– Meningococemia y/o meningitis– Raramente: artritis séptica, pericarditis, endoftalmitis…
Neumonía: mayor frecuencia con
serotipos W-135 e Y
Exploración física: orofaringe algo
congestiva
• Diagnóstico más clínico que bacteriológico, ya que puede cursar con hemocultivos negativos
• Hallazgo más característico: lesiones hemorrágicas de piel y mucosaso Típicamente: petequias
• Relación entre la extensión de las lesiones y la gravedad de la sepsiso Las oclusiones arteriales pueden acarrear incluso la pérdida de extremidades
• Tipos
(<5%) (esplenomegalia, endocarditis, meningitis, sepsis grave…)M. crónicaM. benigna
La meningococemia habitualmente induce
una intensa leucocitosis neutrofílica
La hipopotasemia también es frecuente
Meningococemia: introducción
• Esplenomegalia• Endocarditis• Meningitis• Sepsis…
Meningococemia benigna • 5%• Hallazgo casual en un hemocultivo• Se ha descrito en reclutas jóvenes
Meningococemia crónica
Meningococemia: tipos
• Con o sin colonización meníngea• Síntomas: profundo quebrantamiento general,
taquicardia, cefalea, escalofríos, fiebre de alrededor de 40ºC (puede faltar o haber hipotermia), mialgias intensas (especialmente en pantorrillas o región lumbar), atralgias o artritis.
Meningococemia aguda Meningococemia fulminante• Hipotensión• Shock con fracaso miocárdico temprano• CID intensa• Muerte en pocas horas
• Neisseria meningitidis: libera endotoxina
• Macrófagos y otros: liberan de citocinas, prostaglandinasy radicales como H2O2
• Epitelio vascular: se lesiona y se producen acúmulos deplaquetas
Lesiones petequiales:• No desaparecen al apretar• Aparecen de forma súbita• Pueden hacerse más extensas• 28-77% de los pacientes
• Sensibilidad gram: 55%• Sensibilidad cultivo: 40%
Meningococemia: desarrollo
• Neisseria meningitidis: libera endotoxina
• Macrófagos y otros: liberan de citocinas, prostaglandinasy radicales como H2O2
• Epitelio vascular: se lesiona y se producen acúmulos deplaquetas
libera factor tisular: activación de los sistemas extrínseco e intrínseco de coagulación, e incremento de la actividad antifibrinolítica, con lo que se crea una actividad procoagulante:
CID: síndrome de coagulación intravascular diseminada
Meningococemia: desarrollo
Equimosis:• Diámetro mayor de 10 mm• Aparecen en pacientes con CID
Meningitis
• En la mayoría de los casos la bacteria llega al SNC por vía hematógena
– Fístula rinocraneal
• La meningitis menigocócica en sí es menos grave que la meningococemia
– Mortalidad aprox. 3%– Mortalidad EMI en general: 10-15%– Sin tratamiento: 70-90%
• Alrededor del 10% de los adolescentes y adultos manifiestan secuelas neurológicas
– Sordera (2%)– Transtornos del carácter o conducta (3%)
Diagnóstico
• Fiebre, petequias y signos meníngeos– Estos típicos signos de alerta pueden faltar
• Dolor en las piernas, manos y pies fríos, color anormal en la piel
– Síntomas que pueden aparecer en pacientes con sepsis grave
• Gram y cultivo– Muestras de petequias, sangre y LCR
• PCR– PCR comercial para S. pneumoniae, N.
meningitidis y Listeria monocytogenes.
Se deben buscar siempre petequias en niños y adolescentes
con fiebre
• Primera elección: cefalosporina de 3ª generación Ceftriaxona 2 g/12 h iv Cefotaxima 2g/4 h iv
• Si la cepa es sensible a penicilina: Penicilina G sódica 300.000 U/Kg.día iv 5-7 días
• Alternativas: Cloranfenicol 75-100 mg/kg.día iv Meropenem 1g/8h Aztreonam 1-2g/8h iv
En España existe una elevada prevalencia de cepas moderadamente resistentes a la penicilina (CMI de entre 0,1 y 1 mg/l).• Mutaciones en la PBP2• Betalactamasas plasmídicas
Tratamiento recomendado: paciente
Siempre que sea posible, se tomarán muestras antes de
iniciar el tratamiento antibiótico
Tratamiento recomendado: contactos• La penicilina no modifica el estado de portador faríngeo
Rifampicina 600 mg cada 12 h adultos10 mg/kg cada 12 h niños5 mg/kg cada 12 h recién nacidos
Ciprofloxacino 400 mg (una dosis) adultos
Ceftriaxona 250 mg iv (una dosis) gestantes
Otras: Minociclina, Azitromicina
Tratamiento recomendado: profilaxis
• Polisacarídicas No conjugadas: en desuso
Conjugadas
o Serogrupo C En la infancia en nuestro medio
o Serogrupos A o A+C+Y+W Útil en zonas endémicas
• Proteicaso Serotipo B Recientemente aprobadas
La cápsula del meningoco B es inmunogénicamente similar al tejido neural humano.
Tratamiento recomendado: profilaxis
Eugène-Ernest Hillemacher (1818–1887) Edward Jenner Vaccinating a Boy (1884)
Vacunas de OMV (outer membrane vesicles)
Vacunas en marcha: serogrupo A
Estudio sobre el efecto de la vacuna MenAfriVac (contra el serogrupo A) en la incidencia de distintos serogrupos del meningococo en el “cinturón Africano de la meningitis”.
Vacunas en marcha: serogrupo B
Vacunas aprobadas contra el menigoco B en nuestro medio: Bexsero (Europa, Australia y EEUU) y Trumemba (EEUU).
El fabricante de 4CMenB tiene en desarrollo una
vacuna pentavalente contra los serogruposA, B, C, W e Y
4CMenB (Bexsero):
composición, estudios clínicos,
calendarios vacunales,
cobertura…
Trumenba: inmunogenicidad
(contiene 2 variantes de la
proteína de superficie factor
H)
Vacunas en marcha: serogrupo B
Y nuestra cepa fue…
BEvolución del paciente“El paciente se ha mantenido estable hemodinámica y respiratoriamente. Ha seguido dieta normal sin complicaciones. Se inicia tratamiento con cefotaxima a dosis de meningitis y dexametasona. Se completan 7 días de tratamiento antibiótico. El niño mejora progresivamente, desaparece la fiebre. Se notifica a medicina preventiva y se realiza profilaxis con rifampicina al hermano (5 años) y familiares. El dado de alta el día 27/08/2014 con exploración física normal.”
Tomado de la historia clínica
BibliografíaARTÍCULOS CIENTÍFICOS• Response thersolds for epidemic meningitis in sub-Saharan Africa following the introduction of MenAfriVac ®. CL
Trotter, L Cibrelus, K Fernández, C Lingani, O Ronveaux and JM Stuart. Vaccine 2015 Nov 17; 33 (46): 6212-7.• Meningococcal vaccines: current state and future outlook. M Leca, C Bornet, M Montana, C Curti and P Vanelle. Pathol
Biol (Paris) 2015 Jun 63 (3): 144-51.• The multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB): origin, composition, health impact and
unknown aspects. C Mameli, E Galli, C Mantegazza, V Fabiano and GV Zuccotti. Future Microbiol 2015 Oct, 10: 1579-98.• Bivalent rLP2086 Vaccine (Trumenba ®): a review in active immunization against invasive meningococcal group B
disease in individuals aged 10-25 years. M Shirley and S Dhillon. BioDrugs 2015 Oct; 29 (5): 353-61.• Review Vaccines for prevention of group B meningococcal disease: not your father’s vaccines. L H Harrison. Vaccine
33 (2015) D32-D38• Neisseria meningitidis: pathogenesis and immunity. M Pizza and R Rappuoli. Current Opinion in Microbiology 2015, 23:
68-72• Meningococcal carriage and disease - Population biology and evolution. DA Caugant and MCJ Maiden. Vaccine 27S
(2009) B64-B70.• Epidemic meningitis, meningococcaemia and Neisseria meningitidis. DS Stephens, B Greenwood and P Brandtzaeg.
Lancet 2007; 369: 2196-2210.• Portadores de Neisseria meningitidis y Neisseria lactamica en tres grupos de edades diferentes. N Núñez, I Martínez, L
Izquierdo, N Álvarez y O López. VacciMonitor 2007, año 16, nº 2
LIBROS• Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Directores V. Ausina Ruiz y S Moreno Guillén.
Editorial Médica Panamericana. Madrid 2006• Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco.
Editorial Antares, 23ª edición
¡Muchas gracias por vuestra atención!