Date post: | 01-Jun-2015 |
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINALY
APENDICITIS
Definición Proceso inflamatorio
multifactorial secundario a una
respuesta inmunitaria inapropiada, en un
huésped genéticamente
suceptible. Se identifican 2
subtipos: Enfermedad de
Crohn. Colitis Ulcerativa crónica inespecífica.
Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn es un proceso
inflamatorio panintestinal,
crónico, que se caracteriza por afección focal,
asimétrica, transmural y
granulomatosa.
Colitis Ulcerativa
La colitis ulcerativa es un trastorno
crónico inflamatorio caracterizado por
afección de la mucosa y submucosa limitado
al colon.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN
Compromiso de mucosa y submucosa
Afecta recto colon
Extensión contínua
Cirugía curativa
Compromiso transmural
Involucra todo el tracto digestivo
Lesión segmentaria y asimétrica
Cirugía no curativa
Más común en àreas urbanas que rurales.
Mayor prevalencia en estratos socioeconómicos altos.
Raza blanca
Judíos
Mujeres 1.2:1.
10% - 20% / Ant familiares
CUCI CROHN
Incidencia 11 en 100,0000 7 en100,000
Edad de inicio 15-30 a 60-80 años
Etnia Judíos > blancos > afroamericanos > Hispanos > Asiáticos
Sexo M:H 1:1 1.2 a1.8: 1
Tabaquismo Protector De riesgo
Anticonceptivos No de riesgo Riesgo relativo
Gemelos homocigotos 20% concordancia 67% concordancia
Gemelos dicigotos 0% concordancia 8% concordancia
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1)Mycobacterium avium-complex.
2)Clostridium difficile.
3)Absceso amebiano.
4)Campylobacter jejuni.
5) Linfoma
Fisiopatología
Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78
FACTORES GENETICOS
HLAA2 EC.
gen NOD2/CARD15 en el cromosoma 16.
BW35 y DR2 CU.
HLA-B27 espondilitis.
CUCIanticuerpos
anticitoplasmade los neutrófilos con patrón perinuclear
(p-ANCA);
Crohn anticuerpos
anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA).
Teoría bacteriana
Existe una sobreactivación del sistema inmunitario TCD4.
Algunas bacterias implicadas son: Mycobacterium
paratuberculosis, Pseudomonas sp., Listeria sp., salmonella, shigella y
campilobacter.
Existe a su vez disminución del número de colonias del
bacterias del Phyllum Firmicutes y Bacteroidetes.
Función de barrera de la mucosa
Existe pérdida de la integridad de la barrera
mucosa caracterizada por:
Anormalidades en las células caliciformes
(moco) y de Paneth ( α-adhesinas)
Pérdida de las “uniones estrechas” de las células epiteliales.
Respuesta inmune intestinal
Activación de Linfocitos T y diferenciación que
codifican infiltración de la lámina propia por
neutrofilos, macrófagos, cel. Dendrítica, LB,
TCD4 y NK.
Producción de: TNF-α, IL-1β, INF-γ, y citocinas de la vía de IL-23–Th17
Estudios en ratones han demostrado
disregulación de CD4+ en la EII.
ANATOMIA PATOLOGICA
DE CUCI
Anatomía Patológica CUCI Macroscópico:
40-54% limitada a recto y sigmoides.
30-40% más allá de sigmoides.
20% colitis total.
La extensión es continua.
Se extiende 1 a 2cm en íleon terminal en el 10-20% de los pacientes.
Mucosa granular fina, eritematosa, aspecto de lija.
La lesión histológica más característica = ABSCESOS CRIPTICOS
Microscópico:
limitado a mucosa y submucosa superficial, las criptas son bífidas y escasas, con células plasmáticas basales y agregados linfoides basales .
infiltrado por neutrófilos, linfocitos, cels. plasmáticas y macrófagos.
Criptitis y absceso de las criptas por neutrófilos.
ANATOMIAPATOLOGICA
CROHN
Anatomía Patológica E.Crohn Macroscópico:
Cualquier parte del tubo digestivo desde boca hasta el ano.
El 30% sólo en ID.
Colon15-25% sólo colitis.
En el 75% de los afectados en ID se afecta el íleon terminal en el 90%.
El recto generalmente es respetado.
La afección es segmentaria.
Afección PERIANAL: Fistulas perirrectales,
fisuras, estenosis o abscesos anales, puede
afectar hígado y páncreas.
NO todos px se vera inflamado colon
endoscopia.
Microscópica: ulceras
aftoides y abscesos
crítpticos focales,
agregados de
macrófagos que
forman granulomas en
todas las capas
intestinales, pueden
localizarse en
ganglios, mesenterio,
peritoneo, hígado,
páncreas y son
patognomónicos.
COLONOSCOPIA Y BIOPSIA NO DEFINEN EXTENSION
Cuadro clínico CUCI
Diarrea secretora.
Rectorragia / Dif Crohn.
Tenesmo, urgencia.
Dolor abdominal (cólico).
Diarrea sanguinolenta / + FCTE.
Motilidad de colon alterada por inflamación.
Anorexia, náusea, vómito, pérdida peso.
ESTUDIOS DE
IMAGEN
Rectosigmoidoscopia: Para evaluar actividad de
enfermedad y extensión. 1.- ESTENOSIS
2.- PERDIDA DE LA VASCULARIDAD
3.- ULCERAS. 4.- PSEUDOPOLIPOS 5.- GRANULARIDAD
Rx simple abdomen de pie: necesaria en crisis graves.
Enema de bario: granulación fina de la
mucosa, ulceras profundas “broche de
collar” (penetra mucosa)
TC: engrosamiento ligero de pared
( <1.5cm), incremento grasa perirrectal y presacra, recto en
diana.
DIAGNOSTICO DE EII HISTOPATOLOGICO¡¡¡¡¡
¡¡¡¡
Diagnóstico diferencial :
A).- Mycobacterium avium.
B).- C. difficile.
C).- C. jejuni .
Complicaciones Hemorragia masiva
1%.
Megacolon tóxico 5%.
Perforación: + peligrosa.
Estenosis 10% (+recto).
Fisuras anales, abscesos perianales,
hemorroides.
Cuadro clínico E. Crohn 2 patrones :
Fibro - obstructivo .
Penetrante fistuloso.
Ileocolitis.
Yeyunoileitis.
Pérdida kg /malabsorción.
Manifestaciones Extraintestinales
Ileocolitis + frecuente en íleon terminal.
Episodio crónico de: dolor cuadrante inferior derecho con diarrea.
Cólico.
Precede defecación y alivia con ella.
Febrícula.
Pérdida de peso10-20%.
En ocasiones masa en cuadrante inferior derecho.
Yeyunoileitis Malabsorción y
esteatorrea.
Carencias nutricionales.
Hipoalbuminemia.
Bajo Ca y Mg.
Hiperoxaluria—nefrolitiasis.
Fracturas vertebrales.
Anemia megaloblástica.
Enfermedad perianal. 30% de los casos.
Diarrea.
Dolor abdominal cólico.
Hematoquezia.
Rectorragia.
Estenosis anorrectal.
ESTUDIOS DE
IMAGEN
Endoscopia: recto normal, úlceras aftosas, fístulas,
lesiones en placas/empedrado
RX: aspecto empedrado. Signo de la cuerda.
TC: engrosamiento mural >2cm, “grasa trepadora” mesentérica, enfermedad
perianal, adenopatías.
Útil para detectar fistulas, absceso
Complicaciones Fístulas .
Perforaciones 1-2%.
Peritonitis.
Obstrucción intestinal 40%.
Hemorragia masiva, malabsorción,
enfermedad perianal grave.
MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALESE.I.I.
Disfunción hepática Esteatosis
50% Cirrosis 3-4
%
Colangitis esclerosante primaria* 7.5% / CUCI / no guarda relación enf.
Nefrolitiasis.
Anemia hemolítica
Artritis / GRAL + FCTE!!!!!! / mejora colectomia
a).- Tipo 1 (pauciarticular)3.6%.
b).- Tipo 2 ( poliarticular) 2-5%.
Espondilitis Anquilosante 3-5%
Sacroileitis 65%.
Eritema nodoso / FCTE /
CORRELACIONA act de la enf 10-15% /
Crohn.
Aftas y estomatitis crohn
Pioderma
gangrenoso
50% / CUCI
Epiescleritis,
uveitis
(HLAB27)
iriditis,
conjuntuvitis
<10%
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Objetivo del tratamiento médico
INDUCIR Y MANTENER LA
REMISIÓN PARA
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
AMINOSALICILATOS
Mecanismo de AcciónMembrana Fosfolipídica
Fosfolipasa
Ácido Araquidónico
Inflamación deMucosa Intestinal
5-ASA 5-ASA
Leucotrienos Prostaglandinas
Lipooxigenasa Ciclooxigenasa
Tratamiento
E.Crohn
Ac monoclonal vs FNT alfa (IL-6)
Tratamiento
CUCI
eficaz como alternativa a la colectomía
ENFERMEDAD DE CROHN
Indicación de Cirugía
EL 70% DE LOS PACIENTES VAN A REQUERIR DE CIRUGÍA
DENTRO DE LOS 10 AÑOS DE ENFERMEDAD.
CONSERVADORA / sx INTESTINO CORTO
LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA NO ES CURATIVA
FALLA DEL TRATAMIENTO MÉDICO
CUCI
RADICAL
SI ES CURATIVA
Indicaciones quirúrgicas CUCI
Colitis fulminante.
Megacolon Tóxico.
Sangrado masivo.
Profilaxis de carcinoma.
Carcinoma.
Severidad de manifestaciones extraintestinales.
Indicaciones quirúrgicas
Crohn
Obstrucción intestinal.
Absceso intraabdominal.
Fístula Interna.
Fístula colocutánea o enterocutánea.
Colitis fulminante.
Megacolon tóxico.
Perforación .
Sangrado masivo
El retraso del crecimiento en niños
enfermos.
Los enfermos pueden precisar varias
intervenciones a lo largo de su
enfermedad.
El fracaso del tratamiento médico es indicación de cirugía.
Riesgo para cáncer en EII
Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp 756-811
1.- INICIO TEMPRANO.2.- FORMA CLINICA CONTINUA.3.-AFECTACION TODO COLON.4.- MAS 10 AÑOS EVOLUCION.
Pronóstico CUCI
En el 92.8% de los casos será
incapacitante después de 10 años.
El 77% recidiva .
La mortalidad por colitis es baja (0.8%).
Cirugía necesaria en el 9% al año de
evolución.
La mitad de las pacientes embarazadas sufrirán un
brote de colitis.
Puede utilizarse 5-
ASA y esteroides con
seguridad.
Pronóstico E.Crohn
Una vez que los
pacientes empiezan con
esteroides, el 30%
requiere cirugía al año.
La mortalidad es mayor
a los 4-5 años, el 93.7%
sobrevive a los 15 años.
En el 10% de los casos
la enfermedad será
incapacitante.
CONCLUSIONES
INCIDENCIA DE CANCER
1)El riesgo acumulativo de padecer un tumor es mayor después de los 10 años de enfermedad.
2)Es más frecuente en pacientes con pancolitis que en pacientes con proctitis.
4)Es más frecuente la presencia de tumores múltiples y con mayor grado de malignidad.
5)Se recomienda realizar colonoscopias para detección selectiva con un intervalo de al menos 2 años en pacientes con enfermedad de larga evolución.
APENDICITIS
GENERALIDADES
Origen (div intes/6-10cm/cara PM ciego deba union ileocecal)
Posiciones???
ANATOMÍA
GENERALIDADES
CAPAS: Serosa Muscular Submucosa Mucosa
FUNCIONES: Inmune Secreción IG (A)
DEFINICION
• Inflamación del apéndice vermiforme.
• Latín appendere: Colgar.
• Griego itis: inflamación
PATOLOGIAQUIRÚGICAABDOMINAL
MÁS FRECUENTE!!!!!!!!
EPIDEMIOLOGIA Edad promedio 31.3 años.
Mediana 22 años.
H:M 1.2-1.3:1
Error 15.3 %.
40 % 10-29 años.
260 000 apendicectomías
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Obstrucción de la luz
**Hiperplasia de tejido linfoide. (55%)
Fecalito 40 %
Parásitos intestinales
Tumores
Semillas
BACTERIOLOGIA
Common Organisms Seen in Patients with Acute Appendicitis
Aerobic and Facultative Anaerobic
E. coli Bacteroides fragilis
Pseudomonas aeruginosa Bacteroides species
Klebsiella species Fusobacterium species
Gram-positive cocci Gram-positive cocci
Streptococcus anginosus Peptostreptococcus species
Streptococcus species Gram-positive bacilli
Enterococcus species Clostridium species
PATOGENIA
APENDICITISPATOGENIA
Obstrucción Asa cerrada Moco Distensión.5ml
Estimulación de fibras aferentes
Peristaltismo ↑↑ Distensión
mocobacterias
↑ Presión> Presión venosa
Oclusión venosa y capilar
Flujo arteriolar conservado
Inflamación incluye la serosa y peritoneo
parietal
DistensiónRetorno venosoFlujo arteriolar
Infartos elipsoidales en el borde
antimesentericoPerforación
Apendicitis FLEMONOSA
Aumento de presión intraluminal, acúmulo de bacterias y reacción
del tejido linfoide
Apendicitis PURULENTA
COMPROMISO vascular
pequeñas ulceraciones, exudado fibrino-purulento
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
áreas verde gris o rojo
oscuro, microperforaciones liquido peritoneal tenuamente
purulento , olor fecaloideo
Apendicitis Perforada Generalmente el borde
antimesentérico Líquido peritoneal
purulento, fétido Plastrón apendicular Absceso apendicular
CUADRO CLINICO
HISTORIA CEXPLORACIO
N FISICA
DOLOR Tipo Localización Migración Variaciones anatómicas
ANOREXIA NAUSEA VOMITO ESTREÑIMIENTO DIARREA FIEBRE
CUADRO CLINICO
SIGNOS
APENDICULARES
Holman (Percusión)
Rovsing
Von blumberg
SIGNOLAPINSKY
SIGNOCOPE
Capurro
Talopercusión
Edades extremas.
Pacientes medicados.
Posición atípica.
CUADRO ATIPICO
Gastroenteritis aguda.
Estreñimiento.
Infección genitourinaria.
Adenitis mesentérica.
Diverticulitis de Meckel.
Peritonitis primaria.
Intususcepción
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TB peritoneal.
Tumoraciones.
Colecistitis.
Litiasis ureteral
EPI.
Embarazo ectópico.
Quiste torcido de ovario.
Ruptura de folículo de Graff.
Endometritis.
Perforación uterina.
SEXO FEMENINO
Biometría hematica:
Leucocitosis . 10 000 – 18 000
Neutrofilia. Desviación a la izquierda
EGO Glóbulos blancos o rojos Por irritación ureteral o vesical Bacteriuria no se observa
LABORATORIO
GABINETE
Radiografía de abdomen
Asas de intestino distendido CID.
Borramiento del psoas derecho.
Fecalito radioopaco.
Imagen de vidrio despulido en FID.
Apéndice lleno de gas.
Sensibilidad 85 – 96 %
Especificidad 92 – 100%
2 mm pared
Ginecológicas
ECOGRAFIA
Sensibilidad 92 – 97 %
Especificidad 90-98 %
Masas
Abscesos
Signo de la punta de flecha
TAC
ESCALA DE ALVARADO Manifestations Value
Symptoms Migration of pain 1
Anorexia 1
Nausea/vomiting 1
Signs RLQ tenderness 2
Rebound 1
Elevated temperature 1
Laboratory values Leukocytosis 2
Left shift 1
Total Points 10
Incapacidad para responder.
Retraso en el diagnostico.
Rotura mas rápida.
Epiplón subdesarrollado.
GEPI.
Distensión.
Flexión de los músculos.
NIÑOS
< Incidencia
> Mortalidad
Retraso en el diagnóstico
Progresión mas rápida
> 80 años
Perforación 49 % Mortalidad 21 %
EDAD AVANZADA
1 en 2 000
Dos primeros trimestres
Difícil a mayor gestación
Dolor hipersensibilidad
Rebote y defensa muscular
Leucocitos 15 a 20 mil
USG
Riesgo de TPP 10-15%
Mortalidad fetal 3-5 %
20 %
EMBARAZO
COMPLICACIONESEVOLUCION
NATURAL(4 P´s)
PERFORACION
PERITONITISFOCAL
PERITONITISDIFUSA
PILEFLEBITIS
Reparar deficiencia de líquidos y electrólitos y trastornos ácido-base .
Iniciar antibióticos:
Ampicilina
aminoglucósido
Metronidazol o clindamicina
Ampicilina-sulbactam o cefoxitina.
Analgésico no opiáceo.
Antipiréticos
Catéter central, sonda vesical, SNG ( paciente crítico).
PREQUIRURGICO
SNG y sonda vesical.
Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .
Apendicitis complicada.
Control de signos vitales y ajuste de líquidos.
Analgésicos.
Antibióticos
POSTQUIRURGICO
COMPLICACIONESPOSTQUIRURGICAS
1er. Día postoperatorio:
-Hemorragia-Evisceración por
mala técnica.-Íleo adinámico.
2do ó 3er día postoperatorio.-Dehiscencia del muñón apendicular.-Atelectasia.-Neumonía.-Fístula cecal.
4o ó 5o día postoperatorio-Infección de
herida
7o día postoperatorio:
Absceso intrabdominal
Infección de herida operatoria
Bacteroides fragilis.
Gram(-) Klebsiella, Enterobacter, E. Coli.
Abrir piel y tejido subcutáneo.
Absceso intrabdominal.
Abscesos pélvicos.
Abscesos subfrénicos.
COMPLICACIONESMEDIATAS
Primeras 24 horas.
Persiste en apendicitis complicada.
Hidratación.
SNG.
Vigilancia del estado electrolitico.
ILEO ADINAMICO
COMPLICACIONESTARDIAS
Hernia Incisional
Obstrucción mecánica
(bridas)
Infertilidad31%
La vida de todos los hombres terminan igual. Son los detalles de como
vive y muere lo que distingue a un hombre de
otro.