CRISTIANIVÁNGARCÍARINCÓNESPECIALISTAENENFERMEDADESINFECCIOSASUPB
SEPTIEMBRE23DE2017
CÁTEDRAABIERTA
AGENDA• Presentacióncasoclínico• Abordajeinicial• DiagnósLcodiferencial– Evolución– Estudios– Histología
• Conclusiones
PRESENTACIÓNCASOCLÍNICO
CASOCLÍNICO
• IdenLficación:– Y.O– Génerofemenino– 22años– ResidenteenCaldas/AnLoquia
– Amadecasa– Uniónlibre– Viveconparejaehija– Fechadeingreso:23-03-2015
VIHE3(diagnosLcadoen2012enelembarazo)conteoCD4de20
(06/11/14)yCV242.822Log5.39(07/11/14).
IO:NeumoníaPCP(04/14)-Toxoplasmosiscerebral06/14
(Hemiparesiaderecha).25dTMP/SMX,suspendidoporDRESSgrave.ReacDvación
toxoplasmosiscerebral(11/14):Clindamicina+Pirimetamina42d
cART:1.LPV/r+3TC/AZTpor1año.Suspendidoporseguridadsocial
2.EFV/TDF/FTC:inició04-14.Suspendió10/14.AlingresocART+dapsona.
Nomenciónaotrosantecedentesquirúrgicos,alérgicos,toxicológicos,
GO,heredofamiliaresoepidemiológicosdeimportancia
Antecedentesrelevantes
Cuadro2sems:fiebresubjeLva,dolorabdominalLpocólico.
ÚlLmos4días:emesisydeposicionesdiarreicas(>4/día),nomoco,nosangre.
DisminuciónAVenambosojosduranteestosúlLmosdías.
Mo#vodeconsultayenfermedadactual
CASOCLÍNICO
• Revisiónporsistemas:– Nosíntomas:
• Respiratorios• Urinarios• Lesionesenpiel• Adenopalas• Otros
Signosvita
les TA:90/60,
FC:110lpm,FR:16rpm,afebril,sinhipoxemia.
Exam
enRsico
Deshidratada,pálida.Noadenopalas.RsCsRs,nofroteosoplos.RsRsconservados.Dolorabdominalalapalpación,difuso.Noirritación
Exam
enRsico
Hemiparesiaderechaconocida.Fondodeojoconlesionesblanquecinas,debordesirregularesadyacentesalosvasos,bilaterales.
CASOCLÍNICO
• Paraclínicosiniciales:• Hb 5.5 mg/dl, Hto 17.9%, normocíDca,heterogénea, leucocitos 24.640, neutros:22.740,linfos:720,plaq313.000• MarcadoresdehemólisisnegaLvos.• CreaLnina3.18mg/dl,albúmina1.77gr/dl
ABORDAJEINICIAL
P A S
E O
SweetserS.MayoClinProc.June2012;87(6):596-602
SweetserS.MayoClinProc.2012;87(6):596-602
DIAGNÓSTICODIFERENCIALEvoluciónEstudiosHistología
DIARREAYVIH• PrimeracausademorbimortalidadPre-TAR• 50%delosptesVIH:síntomasGI– 80%enpaísesenvíadedesarrollo
• DiarreaenVIH:retodiagnósLco– LimitacionesopcionesdiagnósLcas– MuchaseLologíassindiagnósLcoclaro– Muchasautolimitadas
AmJManagCare.2013Sep;19(12Suppl):s238-45.
DIARREAYVIH
• PicodepresentaciónbimodalconcART– Previoalinicioalinicio– Posterioraldesarrollodelaterapia
• 46%:sindiagnósLcoobjeLvo• SíntomaprincipalcausantedeabandonocART
ClinInfectDis.2012Sep;55(6):860-7.
CelloJP.etal.Gastroenterology2009;136:1952–1965
ClinInfectDis.2012Sep;55(6):860-7.
Microbiología:• HemoculLvosnegaLvos• Coproscópico: protozoos +, quistes E. histoly#ca. B.hominis.
• CoproculLvo:negaDvo• ColoraciónZNmodificadaseriada:NegaLva.
CD4:4,CV:456.943(24/03/15)
PARACLÍNICOSYEVOLUCIÓN
• Uroanálisis:bacteriuria/leucocituria• Inicianaztreonam
• Pordisfunciónrenaltrasladanaunidaddecuidadoespecial
CoproculDvonegaDvo.Noantecedenteexposición
EstudiosdemateriafecalseriadoycoloracionesnegaDvas
Noposibilidaddeestudiosanivellocal
KronesE.etal.GastroenterolClinNAm41(2012)677–701
KronesE.etal.GastroenterolClinNAm41(2012)677–701
EVOLUCIÓN
• Ovalmología:– LesionesreLnalesmacularesbilaterales,descartartoxoplasmosis,CMV,histoplasmosisycriptococosisprincipalmente.AunquenosedescartaqueseansecundariasareDnopa_aporVIHyaquenoseencuentrainflamaciónenvítreo.
– Solicitanangiograxa.
ClinInfectDis.2012Sep;55(6):860-7.
EDS:Candidiasisesofágica:Iniciafluconazol.
24-04-15:CambiosmacroscópicosencolonoscopiacompaLblesconcoliDs
pseudomembranosa
CambiosenhistopatologíacompaLblesconcoliLspseudomembranosa
CambiosenhistopatologíacompaLblesconcoliLspseudomembranosa
EVOLUCIÓN• Enfermedadesinfecciosas:– ToxinasAyBC.difficilenegaDva.
• SolicitaPCR• IniciantratamientometronidazolIVyvancomicinaVO24-03-15(infeccióngrave:leucocitosis,disfunciónrenal,hipotensión)
– IniciaganciclovirporreLniLsCMV(27-03-15)– SolicitaAgurinarioHistoplasmayAgCryptococcus
02-04-16:persistenciadediarrea,conLnúavancomicinaymetronidazol.
TCabdomen:pancoliDs.Colonoscopia:hallazgoscompaLblesconcoliDspseudomem-branosa
EVOLUCIÓN
FarooqP.D.etal.Disease-a-Month61(2015)181–206
NodescripcióndecasosdecoliDspseudomembranosa
NorelaciónconcoliDspseudomembranosa.Nogranulomas
NocoliDspseudomembranosa
Rara/coliDspseudomembranosa.Notrofozoítos.Nomejoríaconmetronidazol
NodescripcióndecasosdecoliDspseudomembranosa.AgurinarionegaDvo.HemoculDvosnegaDvos.Nortaafluconazol
KronesE.etal.GastroenterolClinNAm41(2012)677–701
Noaislamientos.Noclarofactorderiesgoepidemiológico/exposición.MuyrarasuasociaciónconcoliDspseudomembranosa
FarooqP.D.etal.Disease-a-Month61(2015)181–206
C.difficile:CausamásfrecuentedecoliLspseudomembranosaenelmundo.2pruebasnegaLvas:toxinasAyB,ademásdePCR.
SedescartadiagnósLco
FarooqP.D.etal.Disease-a-Month61(2015)181–206
MonoclonalMouseAnL-Cytomegalovirus,ClonesCCH2andDDG9;Dako,Glostrup,Denmark
FlorescuD.F.etal.TransplInfectDis2011:13:411-415
CadenaJ.etal.InfecLousDiseasesinClinicalPracLce,Vol15,Num3,May2007
Mujer,39añosTrasplantecorazón-pulmón5matrás.C.C3semanas:náuseaspersistentes,diarreaacuosaypérdidade5kgdepeso.Medicamentos:azaLoprina,ciclosporina,prednisolona.TMP-SMXenprofilaxis.Colonoscopia:pseudomembranas.NortaametronidazolBx:CMV.Tto:ganciclovirC.difficile:negaDvo
BazaglinoMP.etal.GastrointestEndosc.1999Nov;50(5):697-700.
WilcoxC.M.etal.GastrointestEndosc1998;48:39-43
Hombreperuano,30añosRecientedxVIH,CD436,sincARTDiarreacrónica1añodeevoluciónSíntomasrespiratorios,imágenesdetóraxsugesDvosdeTB.InicioanD-TB10díasdespués:HTDS.EDS:úlceraconnecrosisyBAAR3ªsem:diarreaempeoró• Colonoscopia:coliDspseudomembranosa.• ToxinasAyBporELISA+s• >Dolor,choque,muerte• Patología:cambioscitopáDcosCMV+BAAR.
4pacienteshombresenunperíodode2añosVIH+<50CD4IOprevias,profilaxisconTMP-SMXDiarreacrónica,dolorabdominalColonoscopia:ColiDspseudomembranosaEstudiosC.difficilenegaDvos.NortaametronidazolHistologíaposiLvaparaCMV(cposdeinclusión) OlofinladeO.etal.JClinGastroenterol2001;32(1):82–84.
PancharoenC.etal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2003Sep;34(3):583-4.
ChaoH.C.etal.JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfecLon(2015)
AgCryptococcusnegaLvo.ABMO:sininfección
CulLvos(sangre,MO,tejidos):negaLvos(aerobios,micobacterias).PCRM.tuberculosisnegaLvo.PCRPB19MO:noprocesado
Mejoríafunciónrenal,citopenias.Controldiarrea.ConLnuógancicloviryluegopasoavalganciclovir.Mejoríasíntomasoculares
EVOLUCIÓN
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES• Diarrea:problemafcteenVIH– Causasinfecciosasvsnoinfecciosas
• ColiLspseudomembranosa– >90%C.difficile– <10%:causasinfecciosasynoinfecciosas– CMV:causaprimariaocoexistente.
• Histología,IHQ,PCR(?)• Rara
Silva D. et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 384
GRACIAS