Date post: | 01-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Actitud terapéutica ante un paciente con IRCT
Cuando iniciar diálisis y por que?
Dr. Juan Carlos Hernández SantosServicio de Medicina Interna – Nefrologia.
Hospital de Especialidades del ISSSTEP. Puebla
Que es la IRCT??
• DEFINICIÓN• NFKD = TFG < 15 ml por minuto.
• Cockroft Gault
IRC
IRC
Las enfermedades crónicas no comunicables (incluyendo diabetes, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica) provocan actualmente el 60% de las muertes en el mundo, y alrededor del 47% de los gastos en salud.
Se estima que serán la principal causa de muerte y discapacidad para el 2020
La mayor carga provocada por estas enfermedades se producirá sobre los países menos desarrollados.
Sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión. Epidemiologia de la enfermedad renal terminal. Octubre del 2007
Causas del incremento de pacientes?
• Aumento en la expectativa de vida (LA 70,7 años, Cuba 76.7)
• Aumento de la población añosa (5.6% en EU y 7.6% en México: > de 65 años)
• “Epidemia de enfermedades crónicas no comunicables”: diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular.
Sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión. Epidemiologia de la enfermedad renal terminal. Octubre del 2007
IRC
• La terapia se instaura de acuerdo con el estadío de la IRC:– Estadío I Tratar la causa de la nefropatía.– Estadío II Prevenir la progresión.– Estadío III Tratamientos por déficit hormonales.– Estadio IV Preparación para la fase terminal.– Estadio V HD, DP o trasplante.
Tratamiento
• Predialisis– Objetivos
• Evitar progresión• Anemia• Enfermedad Ósea• Hipertensión • Estado nutricional
• Diálisis
Prevalence of Abnormalities at each level of GFR
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
15-29 30-59 60-89 90+
Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)
Pro
port
ion
of p
opul
atio
n (%
)
Hypertension* Hemoglobin < 12.0 g/dLUnable to walk 1/4 mile Serum albumin < 3.5 g/dL
Serum calcium < 8.5 mg/dL Serum phosphorus > 4.5 mg/dL
*>140/90 or antihypertensive medication p-trend < 0.001 for each abnormality
¿Se debe de restringir la ingesta proteica en pacientes predialisis?
Pros Contras
Puede retrasar la progresión de la insuficiencia renal y el inicio de diálisis
Resultados controvertidos.Dificultad en cumplimiento.No resultados inmediatos.Riesgo de malnutrición.
Beneficio en estudios experimentales
Relación malnutrición-mortalidad.
Alivio síntomas urémicos.Resultados positivos en metaanálisis (Fouque NDT 2000)
Cambios en ingesta proteica modifican la creatinina. Dificultad conclusiones.
• TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSIÓN GLOMERULAR Y PROTEINURIA– IECA– ARA II– CALCIOANTAGONISTAS
Terapias de reemplazo renal en México
Cueto-Manzano AM. Perit Dial Int 2007; 27: 142
b Data updated 31 July 2005.
¿cuándo iniciar diálisis?DOQI Guias Europeas*
Kt/v semanal < 2 15 ml/min
- Cl creat 14 ml/min/1,73m2
- GFR: 10.5 ml/min/1,73m2
- nPNA < 0,8 g/kg/dia
En presencia de: - Uremia - Dificultad para control hidratación o TA - progresivo deterioro del estado nutricional
En cualquier caso se deberá iniciar diálisis antes de que el GFR sea menor de 6 ml/min/1,73 m2 , incluso aunque se hayan aplicado unos cuidados óptimos prediálisis. ¿Diálisis incremental?
Formulas ….
• Filtrado glomerular calculado
• Depuración de algún soluto se mide..
Mas formulas …..
• Npna|
• KT/V renal
Los pacientes no programados presentaron una mortalidad 3 veces mayor a los 6 meses
Follow-up (months)
363024181260
Cum
ula
ted
surv
ival
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
g
No segto nefro
• Programado• Programado
• Conocido e• Inicio agudo• Conocido e• Inicio agudo• No conocido• Inicio agudo• No conocido• Inicio agudo
• p=0.02 (log rank test)
Gorriz JL et al. Nefrología 2002; 22: 49-51.
Supervivencia HD y DP
A. Antolín, A. Miguel, J. Pérez*, C. Gómez*, O. Zurriaga**, Mª J. Blasco** y R. GarcíaH. Clínico Universitario de Madrid, *Registro Multicéntrico de DP de Levante y **Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana
A. Antolín, A. Miguel, J. Pérez*, C. Gómez*, O. Zurriaga**, Mª J. Blasco** y R. GarcíaH. Clínico Universitario de Madrid, *Registro Multicéntrico de DP de Levante y **Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana
Factores de influyen en dosis dialítica
• Función renal residual• Superficie corporal • Tipo de transportador peritoneal
Test de equilibrio peritoneal
Prueba diagnóstica ideada por Twardowski. Esta basado en la relación de concentración dializado/plasma (D/P) de un soluto durante un intercambio peritoneal y en medida del volumen drenado, permitiendo categorizar a los pacientes según las características de su peritoneo.
D/P
¿Proporciona esta dosis una “adecuada supervivencia?
ADEMEX (2002)
965 pacientes prevalentes e incidentesGrupo control: Kt/V de 1,70 semanal
Grupo de estudio: Kt/V de 2,0 semanalPeríodo de seguimiento: 2 años
En DPCA
ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL
Kt/Vurea
No se observó diferencia alguna respecto a :
Supervivencia de los pacientes (riesgo de muerte)
Supervivencia entre los pacientes anúricos
Supervivencia de la técnica
Supervivencia combinada de pacientes y técnica
Número de ingresos hospitalarios
Número de días en el hospital
Incidencia de episodios de peritonitis
Porcentaje de desarrollo de hernias de la pared
abdominal
¿ No es mejor un Kt/V de 2,0 que un Kt/V de 1,7 ?
LA POLÉMICA ESTÁ SERVIDA……
ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros
Llevan 100 ml de más (para el “lavado antes de la infusión”)
Concentración de glucosa:Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 %
Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 % Osmolaridad: 345 395 484
(en mOsm/l)
LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Fórmula estándar
Componente Concentraciones
Sodio 132,0 mEq/l
Potasio 0,0
Magnesio 1,5 mEq/l Calcio 2,5 - 3,5 mEq/l
(1,25 - 1,75 mmol/l) Cloro 95 - 102 mEq/l
Lactato 35 - 40 mEq/l
¿ PORQUÉ ES IMPOSIBLE MANTENER LA DIÁLISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO ?
• Más de 10 años... (Sólo un pequeño porcentaje de los que la inician)
• Se debe a las alteraciones que se producen en la en la estructura y función del peritoneo
Gokal R et al Perit Dial Int (1998) 16: 553-555 Davies S et al Kidney Int (1998) 54: 2207-2217 Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) [Suppl] 3: s9-s16
Preguntas?
Panorama actual de eventos cardiovasculares en pacientes con IRCT
• La mortalidad CV de los pacientes en diálisis, ajustada a la edad, es casi 30 veces mayor que la de la población general.
• En los pacientes menores de 45 años es más de 100 veces más alta.
Parfrey P, Foley R. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic uremia. J Am Soc Nephrol 2001; 10: 1053-8.
Cardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by Dialysis
0.01
100
10
1
0.1
Annual mortality (%)
25–34 45–54 65–74 8535–44 55–64 75–84
Male
Female
Black
White
Dialysis
General population
Age (years)
Age-Standardized Rates of Death from Any Cause (Panel A) and Cardiovascular Events (Panel B), According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults
Go, A, et al. NEJM 351: 1296
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular de los pacientes con IRCT
Cuales son y como podemos prevenirlos?
Factores de riesgo Cardiovascular• Sx MIA (IL6 y PCR)
– La IRC per se y la ICC.– La Ateroesclerosis sistémica.– Catéteres endovasculares y Tenckhoff.– Procesos infecciosos sobre agregados. – Productos de glicación avanzada
• Hipoalbuminemia = ATIII?• Dm2• Anemia
Albuminuria as a Risk Factor for CVD in PREVEND
Hillege HL et al. Circulation 2002: 106: 1777-1782
• Hipertensión arterial sistémica- Hipertrofia ventricular izquierda
• Sedentarismo• Dislipidemia
Disfunción endotelial y Stress oxidativo
• “Se ha observado que por cada 1 μmol/litro de aumento de la homocisteína por encima de sus valores normales (10 ± 5 μmol/l), hay un 3% de incremento en la mortalidad en los pacientes en hemodiálisis crónica…..”
Buccianti G, Baragetti I, Bamonti F, et al. Plasma homocysteine levels and cardiovascular mortality in patients with end-stage renal disease. J Nephrol 2004; 3: 405-10
“85% de los pacientes con IRCT tiene hiperhomocisteinemia….”
Bostom A, Shemin D, Lapane K, et al. Hyperhomocysteinemia and traditional risk factors in end-stage renal disease patients on dialysis: A case control study. Atherosclerosis 1995; 114: 93-103.
• La homocisteina– Aumenta la agregación plaquetaria– Aumenta la citotoxicidad endotelial por radicales libres
y aumenta la producción de los mismos.– Activador de factores procoagulantes ( V y XII)– Disminuye la actividad de la proteína C y su producción.– Aumenta la proliferación de células musculares lisas.– Aumenta la autooxidación de LDL– Aumenta el transporte intracelular de el Factor de Von
Willebrand.
• En hemodiálisis, los niveles de homocisteína tuvieron una reducción 40% post-hemodiálisis. La reducción es estadísticamente mas significativa en comparación de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal hasta en 25.5% (p< 0.005).
Wilcken DEL, Gupta VJ, Reddy SG. Accumulation of sulphurcontaining amino acids including cysteine-homocysteine in patients on maintenance hemodialysis. Clin Sci 58: 427- 430, 1998.
Gracias !!!