DIAGNÓSTICO por IMAGEN
ONCOLOGÍA
MARBÁNMARBÁNISBN 978-84-7101-756-7
0175677884719
EDICIÓN PARA LA VENTA EXCLUSIVAen ESPAÑA
®
®
®
®
DIAG
NÓST
ICO
porIM
AGEN
ONCO
LOGÍ
A
OSBORNSHAABANBLODGETT
SHAABAN • BLODGETTRezvani • Heilbrun • Salama • RobertsManaster • Clark
MARBÁN
IMAGEN ANATÓMICAANATOMÍA RADIOLÓGICA para el DIAGNÓSTICO
®
®
DIAGNÓSTICO por IMAGEN en español®
®
®
MARBÁN
Cubierta SHAABAN - DI - ONCOLOGÍA - España_Maquetación 1 02/04/12 10:28 Página 1
SECCIÓN 1Cabeza y cuello
Carcinoma del labio y de la cavidad oral 1-2
Todd M. Blodgett, MD y Vineet K. Khanna, BS
Carcinoma faríngeo 1-16
Todd M. Blodgett, MD y Vineet K. Khanna, BS
Carcinoma laríngeo 1-38
Vineet K. Khanna, BS
Todd M. Blodgett, MD y Chad M. Ringger, MD
Ca r cinoma de la cavidad nasal
y de los senos paranasales 1-62
Todd M. Blodgett, MD y Vineet K. Khanna, BS
Carcinoma de las glándulas salivales 1-78
Todd M. Blodgett, MD y Vineet K. Khanna, BS
Carcinoma tiroideo 1-94
Todd M. Blodgett, MD
James M. Gannon, MD y Stamatis Kantartzis, MD
SECCIÓN 2Tórax
Carcinoma pulmonar 2-2
Tan-Lucien H. Mohammed, MD, FCCP y Paige B. Clark, MD
Mesotelioma pleural 2-22
Paige B. Clark, MD y Akram M. Shaaban, MBBCh
SECCIÓN 3Mama
Carcinoma de mama 3-2
Todd M. Blodgett, MD
Mari S. Machi, MD y Vineet K. Khanna, BS
SECCIÓN 4Gastrointestinal
Carcinoma esofágico 4-2
Akram M. Shaaban, MBBCh
Anita J. Thomas, MD y Paige B. Clark, MD
Carcinoma gástrico 4-28
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma del intestino delgado 4-52
Maryam Rezvani, MD
Carcinoma apendicular 4-66
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoide apendicular 4-86
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma colorrectal 4-94
Lauren Zollinger, MD y Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma del conducto anal 4-118
Akram M. Shaaban, MBBCh
Tumor del estroma gastrointestinal (TEGI) 4-134
Marc S. Tubay, MD
Tumores neuroendocrinos 4-154
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma hepatocelular 4-180
Jeffrey D. Olpin, MD
Carcinoma de la vesícula biliar 4-202
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma de las vías biliares intrahepáticas 4-224
Maryam Rezvani, MD
Carcinoma de la vía biliar perihiliar 4-238
Maryam Rezvani, MD
Carcinoma de la región distal de la vía biliar 4-258
Maryam Rezvani, MD
x
ÍNDICE
SHAABAN (i-xi).indd 10 30/03/12 12:51:02
xi
Carcinoma de la ampolla de Vater 4-270
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma del páncreas endocrino 4-288
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma del páncreas exocrino 4-308
Alex Schabel, MD y Akram M. Shaaban, MBBCh
SECCIÓN 5Genitourinario
Carcinoma suprarrenal 5-2
Marta Heilbrun, MD, MS
Carcinoma renal 5-16
Todd M. Blodgett, MD
Karl Yaeger, MD y Vineet K. Khanna, BS
Carcinoma de la pelvis renal y del uréter 5-44
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma de la vejiga urinaria 5-64
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma uretral 5-84
Marta Heilbrun, MD, MS
Carcinoma de próstata 5-96
Marta Heilbrun, MD, MS
Carcinoma testicular 5-114
David Bauer, MD y Akram M. Shaaban, MBBCh
SECCIÓN 6Ginecológico
Carcinoma del cuello uterino 6-2
Maryam Rezvani, MD
Carcinoma del cuerpo uterino 6-28
Todd M. Blodgett, MD y Vineet K. Khanna, BS
Carcinoma ovárico 6-50
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma de la trompa de Falopio 6-72
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma vaginal 6-88
Akram M. Shaaban, MBBCh
Carcinoma vulvar 6-100
Maryam Rezvani, MD
Enfermedad trofoblástica gestacional 6-114
Akram M. Shaaban, MBBCh
SECCIÓN 7Musculoesquelético
Tumores óseos malignos primarios 7-2
B.J. Manaster, MD, PhD, FACR
Mieloma múltiple 7-26
Chris Hanrahan, MD, PhD
Sarcoma de tejidos blandos 7-32
Catherine C. Roberts, MD
SECCIÓN 8Neoplasias sistémicas
Linfoma 8-2
Todd M. Blodgett, MD
Howard J. O’Rourke, MD y Vineet K. Khanna, BS
Melanoma de la piel 8-26
Vineet K. Khanna, BS
Todd M. Blodgett, MD y Howard J. O’Rourke, MD
SHAABAN (i-xi).indd 11 30/03/12 12:51:03
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
4270
(T) Tumor primarioUtilizado con la autorización del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el AJCC Cancer Staging Manual, 7.ª edi-ción (2010), publicado por Springer Science y Business Media LLC, www.springerlink.com.
TNM Definiciones
TX No puede evaluarse el tumor primario
T0 Sin signos de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor limitado a la ampolla de Vater o al esfínter de Oddi
T2 El tumor invade la pared duodenal
T3 El tumor invade el páncreas
T4 El tumor invade tejidos blandos peripancreáticas u otros 2 órganos o estructuras adyacentes diferentes del páncreas
(N) Ganglios linfáticos regionales
NX No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales
(M) Metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
estadios y grupos pronósticos del aJCC
Utilizado con la autorización del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el AJCC Cancer Staging Manual, 7.ª edi-ción (2010), publicado por Springer Science y Business Media LLC, www.springerlink.com.
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III T4 Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
510
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
271
Tis Tis
Tinción de H-E de la ampolla de Vater que muestra el epitelio del colédoco que forma pliegues y está afectado por un carcinoma in situ . Se observa una pequeña proporción del epitelio duodenal superficial normal . (Aumento original 20×.)
Mayor aumento que muestra un epitelio superficial displásico que recubre el colédoco. Las células están hacinadas y alargadas con núcleos hipercromáticos que muestran un aumento de la relación entre el núcleo y el citoplasma. Hay una figura mitótica . Las células displásicas no invaden la membrana basal . (Aumento original 500×.)
T1 T1
Tinción de H-E de la ampolla de Vater que muestra un adenocarcinoma invasor cerca de las glándulas no afectadas del colédoco recubierto de epitelio cuboidal o columnar bajo . (Aumento original 100×.)
Mayor aumento que muestra un adenocarcinoma invasor dispuesto en glándulas y células aisladas. Las células neoplásicas muestran núcleos aumentados de tamaño con un aumento de la relación entre el núcleo y el citoplasma y nucléolos prominentes. Se observa epitelio no neoplásico en el colédoco . (Aumento original 500×.)
511
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
272
T2 T2
Tinción de H-E de la ampolla de Vater que muestra un adenocarcinoma invasor que surge de la superficie epitelial y se extiende hasta afectar a la pared muscular del duodeno. (Aumento original 40×.)
Mayor aumento de la imagen previa que muestra las glándulas y célula neoplásicas que infiltran a través de los haces musculares
de la pared duodenal. (Aumento original 400×.)
T3 T4
Tinción de H-E que muestra un adenocarcinoma invasor de la ampolla de Vater que infiltra el páncreas. Las glándulas neoplásicas del adenocarcinoma ampollar invaden el tejido pancreático, de forma que disecan entre los lóbulos pancreáticos . (Aumento original 40×.)
Tinción de H-E que muestra un adenocarcinoma ampollar invasor que invade el tejido fibrograso peripancreático. Las células y glándulas neoplásicas infiltran los tejidos blandos peripancreáticas, que están compuestas de forma predominante de células grasas . (Aumento original 400×.)
512
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
273
T1 T1
La imagen ilustra un tumor limitado a la ampolla de Vater, donde el colédoco se une con el conducto pancreático o, en los pacientes donde estos conductos no se unen, hasta 1 cm distal al colédoco.
La imagen ilustra un tumor que afecta al esfínter de Oddi , la válvula muscular que controla el flujo de secreciones biliares y pancreáticas a través de la ampolla de Vater.
T2 T2
La imagen sagital muestra un tumor de la ampolla que afecta a la pared duodenal , compatible con una enfermedad T2.
La imagen axial muestra un tumor de la ampolla que afecta a la pared duodenal ,compatible con una enfermedad T2.
513
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
274
T3 T3
La imagen sagital muestra un tumor de la ampolla que invade el páncreas , compatible con una enfermedad T3.
La imagen axial muestra un tumor de la ampolla que invade el páncreas , compatible con una enfermedad T3.
T4 T4
La imagen sagital muestra un tumor de la ampolla que invade a través del páncreas los tejidos peripancreáticos , compatible con una enfermedad T4.
La imagen axial muestra un tumor de la ampolla que invade a través del páncreas en los tejidos peripancreáticos , compatible con una enfermedad T4.514
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
275
N1 T4a
Los ganglios a lo largo de las arterias hepática y celíaca se consideraban ganglios regionales (N1).
Los ganglios peripancreáticos se consideran ganglios regionales (N1), mientras que los ganglios a lo largo de la cola del páncreas se consideran metástasis a distancia (M1).
METÁSTASIS, FRECUENCIA POR ÓRGANOS
Hígado 23-30%
Ganglios linfáticos a distancia 24%
Peritoneo 7-9%
Pulmón 9%
Hueso 5-6%
515
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: C
arci
nom
a de
la a
mpo
lla d
e V
ater
4
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
276
siNopsisComentarios generales•Tumormalignoquesurgedelepitelioglandulardela
ampolladeVater(confluenciadeconductobiliarpancreáticoycolédoco)
Enalrededordel40%delossujetos,laampollaconstituyelos1-1,5cmdistalesdelcolédocodadoqueelconductopancreáticoseabreporseparadoenelduodeno
Clasificación•Eladenocarcinomaeseltipomásfrecuente
Tiposhistológicos■ Carcinoma in situ■ Adenocarcinoma,sinotraespecificación(SOE)■ Adenocarcinoma,tipointestinal■ Adenocarcinoma,tipopancreaticobiliar■ Adenocarcinomamucinoso■ Adenocarcinomadecélulasclaras■ Adenocarcinomadecélulasenanillodesello■ Carcinomaadenoepidermoide■ Carcinomaepidermoide■ Carcinomamicrocítico(célulasenavena)■ Carcinomaindiferenciado
– Tiposfusiformeydecélulasgigantes– Tiposmicrocíticos
■ Papilomatosis■ Carcinomapapilar,noinvasor■ Carcinomapapilar,invasor■ Carcinoma,SOE
•Tumoresmesenquimatososmalignos,aunqueraros,sonRabdomiosarcomaembrionarioLeiomiosarcomaHistiocitomafibrosomaligno
CaraCTerÍsTiCas paToLÓGiCasVías de diseminación•Diseminaciónlocal
EsfrecuenteladiseminaciónalduodenoyalpáncreasTambiénpuedediseminarsealolargodelcolédoco
•DiseminaciónlinfáticaElcáncerampollarseextiendesobretodoalosgangliospancreaticoduodenalesposteriores,despuésalgrupopancreaticoduodenalinferioryfinalmentealosgangliosparaaórticosHaymetástasisganglionaresenelmomentodeldiagnósticoenel35%
■ LaincidenciademetástasislinfáticasaumentaalaumentarelestadioTdelaenfermedad– T1-T2(8-22%)– T3-T4(60-69%)
■ LacifrademetástasislinfáticasesbajaentumoresquenoseextiendenmásalládelesfínterdeOddi
•MetástasisadistanciaRarasenelmomentodelapresentaciónLoslugaresfrecuentessonelhígado,losganglioslinfáticosadistancia,elperitoneo,lospulmonesyloshuesos
Características generales•Comentarios
Loscánceresampollaresyduodenalescompartenelmismodesarrollomolecularylosresultadosclínicosdeambossonmejoresquelosdelcáncerdevíabiliarypancreático
•GenéticaAsociadoapoliposisadenomatosasfamiliares(PAF)
■ LospacientesconPAFtienenfriesgodesufrirtumoresampollaresbenignosymalignos
Asociadoalaneurofibromatosis•Etiología
Pruebasqueapoyanlasecuenciaadenoma-carcinomadelaslesionesneoplásicasenlaampolladeVater
■ Puedensurgirdeladenomavellosoodelpólipovelloglandular– Incidenciadeadenomaquerodeaalcarcinomaampollar(82-91%)
•EpidemiologíaeincidenciadecáncerTumorrelativamenteinfrecuentequesuponealrededordel0,2%delasneoplasiasmalignasdigestivasIncidenciacalculadade6por1.000.000habitantesalañoSegundaneoplasiaperiampollarmásfrecuentetraselcarcinomapancreático
■ Alrededordel15-25%detodosloscarcinomasperiampollares– Elcarcinomapancreáticoeselmásfrecuente(50-70%)
Laincidenciamáximasedaenla7.ªy8.ªdécadadelavidaLigeropredominiomasculino
Características macroscópicas anatomopatológicas y quirúrgicas •Eltumoraparececomo
LesiónpolipoideaquesobresaledentrodelcolédocoodelduodenoMasainfiltrantequeobstruyelavíabiliar
anatomía patológica microscópica•Loscarcinomasqueseoriginanenlaregión
periampollarpuedensurgirde1de4tiposepitelialesRegiónterminaldelcolédocoMucosaduodenalConductopancreáticoAmpolladeVater
•Losverdaderoscánceresampollaresproducenengeneralsialomucinas,mientrasquelostumoresperiampollaressecretanmucinassulfatadas
•LostumoresampollaressuelenestarpocodiferenciadasLadiferenciaciónsebasaenel%deglándulas
■ Biendiferenciado(>95%)■ Moderadamentediferenciado(50-95%)■ Pocodiferenciado(5-49%)■ Indiferenciado(<5%)
•LaszonasadenomatosassonfrecuentesdentrooenlavecindaddelcarcinomadelaampolladeVater
•2tiposmorfológicosprincipalesIntestinal(quesurgedelacoberturamucosaintestinalquecubrelapapila)
■ Separecealosadenocarcinomasprimariosdelcolonodelrecto
■ Grandestúbulosalargados■ Tieneunresultadoclínicomásfavorable
Pancreaticobiliar(derivadodelepitelioductalquepenetraenlamuscularpropiaduodenal)
■ Similaraladenocarcinomadelpáncreasolaporcióndistaldelavíabiliar
■ Glándulasotúbulosmenoresconestromadesmoplásico
■ Tieneunresultadoclínicomenosfavorable•Lossubtiposmenosfrecuentessoneldecélulasenanillo
desello,elmucinoso,elmedularoelmixto
516
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: C
arci
nom
a de
la a
mpo
lla d
e V
ater
4
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
277
HaLLaZGos De iMaGeNDetección•Característicasradiológicasgenerales
Signosdirectos:2patronespredominantes■ Tiponodular:masanodulardefinidacondefectodellenadoirregularenlaampolla
■ Tipodeengrosamientoperiductal:engrosamientoperiductalirregular
Signosindirectos■ Dilataciónbiliarintrahepáticayextrahepática■ Dilataciónductalpancreática,anoserqueelpacientetengaunpáncreasdividido
■ Distensióndelavesículabiliarycolecistolitiasis■ Cálculosbiliaresintrahepáticosyextrahepáticos
•EcografíaSevisualizaunamasaampollaren~27%delospacientesconcarcinomaampollarSevisualizansignosindirectosen~93%delospacientesconuncarcinomaampollar
•TCEldiagnósticodecarcinomaampollardependedelavisualizacióndeunamasadetejidosblandosenlaampollayundefectodellenadoenla2.ªpartedelduodeno
■ Sevisualizaunamasaampollaren~30-85%delospacientes
■ Sevisualizansignosindirectosen~95%delospacientes
Esdifícildistinguirelcarcinomaampollardeotroscarcinomasperiampollares,comoelcarcinomadelacabezadelpáncreasyelcolangiocarcinomadelaporcióninferiordelcolédocoLainfiltracióngrasadelpáncreasmejoralavisualizacióndelostumoresampollares
•CPRMSeobservaunamasaampollaren~24%delospacientesconcarcinomaampollarSeobservansignosindirectosen~93%delospacientesconcarcinomaampollar
•RMPuedenvisualizarse2patronesenlaRM
■ Tiponodular:sueleserhipointensoenlasimágenesenT2
■ Tipodeengrosamientoperiductal:señalperiductalbajaconrealcetardíoconcontraste
•CPREyecografíaendoscópica(ECE)LaECEessuperioralaTCencuantoalavisualizacióndeltumorPermitelavisualizacióndirectadeltumorylaposibilidaddeobtenermúltiplesmuestrasdebiopsia
•Ecografíaintraductal(ECID)LaECIDessuperioralaECEylaTCencuantoalavisualizacióndeltumor
•PET/TCPuedeserútilparadetectareltumorenpacientesconsospechadelesionesampollaresnovisualizadasenlaTCLasensibilidadylaprecisiónsondel88%ydel74%,respectivamenteLoslímitesdelVCEmáxson2,3-7,7
estadificación•Ecografía
LaECnoesadecuadaparalaestadificacióndeltumorPodríaserútilenladeteccióndemetástasishepáticas,laascitisylalinfoadenopatíaregional
•TCyRMNoesfiableparademostrarlainvasiónduodenalopancreáticaexceptoentumoresgrandes
Útilparaevaluaradenopatíasregionalesymetástasishepáticasoperitoneales
•EcografíaendoscópicaTienemejorsensibilidadyespecificidadquelaTC+CenlaevaluacióndelainvasiónpancreáticayduodenalydelosganglioslinfáticosregionalesLaECIDmejoralaprecisióndelaECEenlaestadificaciónganglionarlocaldelostumoresampollaresNoesútilparaevaluarmetástasishepáticasoperitonealesSuprincipaldesventajaessudisponibilidadlimitada
iNforMaCiÓN CLÍNiCapresentación•Lossíntomasaparecenprontoenelcursodela
enfermedadDolorabdominalIctericiaPérdidadepeso
•Puedepresentarsecomounapancreatitisrecurrente
evolución natural y pronóstico del cáncer•Elcáncerampollartienelamejorcifraderesecabilidady
elmejorpronósticoentreloscánceresperiampollaresPresentaciónmástempranadebidoalalocalizaciónanatómicadelostumoresampollares
■ Estadiodeltumorenelmomentodelapresentación– EstadioIA(17%)– EstadioIB(20%)– EstadioIIA(20%)– EstadioIIB(38%)– EstadioIII(3%)– EstadioIV(1%)
Comportamientobiológicomalignodiferentealdeladenocarcinomapancreático
■ Semanifiestaconfrecuenciaenformadeunamasapolipoideaopapilar– Lostumorespapilaresopolipoidestiendenatenerunmejorpronósticoquelostumoresinfiltrantes
■ Laextensiónextraluminalesrelativamenteinfrecuente
■ Eltipohistológicoindiferenciadoesmenosfrecuenteenelcarcinomaampollarqueenotros
■ Ladiseminaciónlinfáticaylainvasiónperineuralsontambiéninfrecuentesenelcarcinomaampollar
•Mejoradelasupervivenciaalos5añoscomparadoconotrostumoresperiampollares
Estadio0(48,9%)EstadioIA(39,7%)EstadioIB(43,7%)EstadioIIA(33%)EstadioIIB(26,4%)EstadioIII(16,1%)EstadioIV(3,7%)
•EntrelosfactoresdemalpronósticoestánEstadioaltoTamañodeltumor≥2,5cmProfundidaddelainfiltracióntumoralInvasiónperineuralInvasiónangiolinfáticaInvasióndelmúsculodelesfínterdeOddiMetástasisganglionaresAspectohistológicopancreaticobiliar,enanillodeselloopocodiferenciadoBordesquirúrgicospositivos
opciones de tratamiento•Principalesalternativasdetratamiento
Elabordajequirúrgicoestándareslaresecciónpancreaticoduodenal(procedimientodeWhipple)
517
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: C
arci
nom
a de
la a
mpo
lla d
e V
ater
4
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
278
■ Implicalaresecciónenbloquedelantrogástricoydelduodeno;unsegmentodela1.ªporcióndelyeyuno,lavesículabiliarylaporcióndistaldelcolédoco;lacabezayamenudoelcuellodelpáncreas;yganglioslinfáticosregionalesadyacentes
■ Eldrenajebiliarpreoperatoriopuedeestarindicadoenpacientesconobstrucciónbiliarqueacudenconictericia
■ Frecuenciaderesecciónrelativamentealta,~80%deloscasos– Atribuidoalapresentacióntempranadelaenfermedad
Resecciónquirúrgicalimitada■ LasindicacionesdelaintervenciónquirúrgicalimitadasoneladenomaoelcáncereneladenomaconbajaprobabilidaddeinvasióndelesfínterdeOddi
LaresecciónlocaltransduodenaleselmodocomparabledeoperaciónenlospacientesdelgrupoderiesgobajoQuimioterapiayradioterapiaposquirúrgicas
■ Serecomiendaparaelcarcinomaampollarresecadoconcaracterísticaspronósticasadversas,como– Tamaño>2cm– Ganglioslinfáticospositivos– Bordesquirúrgicospositivos– Escasadiferenciación– Invasiónneurovascular
Losprocedimientospaliativosenlostumoresirresecablesson
■ Drenajebiliarpercutáneo■ Endoprótesisbiliar■ Anastomosisbiliodigestiva±gastroenterostomía
– Laanastomosisbiliodigestivacomprendelahepaticoduodenostomíaolacoledocoduodenostomía,lahepaticoyeyunostomíaylacolecistogastrostomía
•OpcionesdetratamientoporestadioTumorresecable
■ Resecciónpancreaticoduodenal(procedimientodeWhipple)
Tumorirresecable■ Procedimientospaliativos■ Quimioterapiapaliativabasadaenregímenesparaeltipodecáncerpancreático
■ Lareseccióndemetástasishepáticassolitariasdebeconsiderarseenpacientesmuybienseleccionados
refereNCia De CoMprobaCiÓNestadio T•Evalúalainvasiónlocaldelduodenoydelpáncreas
estadio N•Losgangliosregionalessonlosgangliosperipancreáticos,
queabarcanlossituadosalolargodelaarteriahepáticaylavenaportal
estadio M•Sobretodoenelhígadoyenlospulmones
LeCTUras reCoMeNDaDas
1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 235-40, 2010
2. Artifon EL et al: Prospective evaluation of EUS versus CT scan for staging of ampullary cancer. Gastrointest Endosc. 70(2):290-6, 2009
3. Na, SJ et al: Usefulness of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of locoregional periampullary cancer. Society of Nuclear Medicine Annual Meeting Abstracts 50(2_MeetingAbstracts): 1761, 2009
4. Chen WX et al: Multiple imaging techniques in the diagnosis of ampullary carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 7(6):649-53, 2008
5. Kondo S et al: Guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas: surgical treatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 15(1):41-54, 2008
6. O'Connell JB et al: Survival after resection of ampullary carcinoma: a national population-based study. Ann Surg Oncol. 15(7):1820-7, 2008
7. Tsukada K et al: Diagnosis of biliary tract and ampullary carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 15(1):31-40, 2008
8. Hsu HP et al: Predictors for patterns of failure after pancreaticoduodenectomy in ampullary cancer. Ann Surg Oncol. 14(1):50-60, 2007
9. Todoroki T et al: Patterns and predictors of failure after curative resections of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg Oncol. 10(10):1176-83, 2003
10. Kim JH et al: Differential diagnosis of periampullary carcinomas at MR imaging. Radiographics. 22(6):1335-52, 2002
11. Takashima M et al: Carcinoma of the ampulla of Vater associated with or without adenoma: a clinicopathologic analysis of 198 cases with reference to p53 and Ki-67 immunohistochemical expressions. Mod Pathol. 13(12):1300-7, 2000
12. Menzel J et al: Polypoid tumors of the major duodenal papilla: preoperative staging with intraductal US, EUS, and CT--a prospective, histopathologically controlled study. Gastrointest Endosc. 49(3 Pt 1):349-57, 1999
518
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
279
(Izda.) La TC frontal + C en el mismo paciente muestra una dilatación del colédoco y una masa de tejidos blandos
en la ampolla de Vater. (Dcha.) La TC frontal + C en el mismo paciente muestra la dilatación del colédoco y del conducto pancreático y una masa ampollar de tejidos blandos que sobresale en la luz duodenal. Los carcinomas ampollares tienen mejor pronóstico que los tumores ductales pancreáticos debido a que se detectan antes al obstruir el colédoco.
(Izda.) La TC axial + C en un hombre de 54 años que acudió con un dolor abdominal difuso muestra una dilatación del colédoco y del conducto pancreático . (Dcha.) La TC axial + C en el mismo paciente muestra una pequeña masa ampollar . El tumor localizado en la ampolla sin invasión del duodeno ni del páncreas es una enfermedad T1.
(Izda.) La TC axial + C en un hombre de 57 años que acudió con ictericia muestra una dilatación de la porción distal del colédoco y del conducto pancreático . (Dcha.) La TC axial + C en el mismo paciente muestra una dilatación de la porción proximal de la ampolla y una masa hipoatenuadora que nace de la ampolla.
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
519
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
280
(Izda.) La TC frontal + C en el mismo paciente muestra una dilatación del colédoco con una transición repentina
a la altura de la ampolla. (Dcha.) La TC frontal + C en el mismo paciente muestra la papila grande . La ecografía endoscópica y la biopsia confirmaron el tumor de la ampolla. Observe el tejido pancreático que rodea la 2.ª parte del duodeno .
(Izda.) La TC axial + C en un hombre de 70 años al que se hizo una TC + C para el seguimiento de un carcinoma gástrico muestra una dilatación ligera de la porción distal del colédoco . (Dcha.) La TC axial + C en el mismo paciente muestra una pequeña masa de tejidos blandos en la ampolla . La detección de las lesiones ampollares pequeñas es difícil con las pruebas de imagen; sin embargo, en este paciente la detección del tumor se vio facilitada por la infiltración grasa del páncreas .
(Izda.) La TC axial + C en un hombre de 53 años que acudió con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen muestra una dilatación del colédoco . Observe el páncreas anular accidental con tejido pancreático rodeando la 2.ª parte del duodeno . (Dcha.) La TC axial + C en el mismo paciente muestra una papila mayor grande que sobresale en la luz duodenal. El aspecto es inespecífico y puede observarse tras la expulsión de un cálculo.
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
520
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
281
(Izda.) La RM axial en T2 con SG en un hombre de 42 años con antecedente de poliposis familiar muestra una lesión ampollar de intensidad de señal baja . La lesión es hipointensa respecto a la señal habitualmente alta de la cabeza del páncreas . (Dcha.) La RM axial en T1 + C con SG en el mismo paciente muestra la masa ampollar que se realza en menor grado que la cabeza del páncreas . La masa ampollar está rodeada de un anillo relativamente hipointenso sin signos de invasión.
(Izda.) La RM axial en T2 con SG en el mismo paciente muestra una papila que sobresale con un engrosamiento de la pared de la ampolla y un estrechamiento del conducto biliar . (Dcha.) La CPRE en el mismo paciente muestra una lesión ampollar como un defecto de llenado en la región distal del colédoco. El conducto biliar está levemente dilatado.
(Izda.) La TC frontal + C en el mismo paciente muestra la masa ampollar pequeña rodeada por la cabeza pancreática infiltrada por grasa y de atenuación menor . (Dcha.) La TC frontal + C en el mismo paciente muestra el tumor ampollar y una dilatación leve del colédoco
.
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
estadio ia (T1 N0 M0) estadio ia (T1 N0 M0)
521
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
282
(Izda.) La TC frontal + C en la misma paciente muestra una dilatación del colédoco , una dilatación biliar intrahepática y una masa en la ampolla que invade la pared del duodeno . (Dcha.) La TC sagital + C en la misma paciente muestra la masa ampollar con invasión duodenal .
(Izda.) La PET/TC axial en la misma paciente muestra una masa hipermetabólica que surge de la ampolla de Vater y sobresale en la luz duodenal. (Dcha.) La imagen frontal fusionada de PET/TC muestra el tumor de la ampolla de Vater que afecta a la pared del duodeno . No se encontraron otras metástasis.
(Izda.) La TC axial + C en una mujer de 72 años con ascitis
debida a una cirrosis hepática avanzada muestra una dilatación de la porción distal del colédoco . (Dcha.) La TC axial + C en la misma paciente muestra una masa en la región de la ampolla de Vater con invasión del duodeno .
estadio ib (T2 N0 M0) estadio ib (T2 N0 M0)
estadio ib (T2 N0 M0) estadio ib (T2 N0 M0)
estadio ib (T2 N0 M0) estadio ib (T2 N0 M0)
522
4
Lo
caliz
acio
nes
gas
tro
inte
stin
ales
: Car
cinom
a de
la a
mpo
lla d
e Va
ter
CarCiNoMa De La aMpoLLa De VaTer
283
(Izda.) La TC axial + C en la misma paciente muestra una masa ampollar con invasión del duodeno adyacente . Observe además la presencia de ascitis
debido a una mala función hepática. (Dcha.) La RM axial en T2 en la misma paciente muestra la dilatación de la poción distal del colédoco . Hay también un edema mesentérico debido a la mala función hepática.
(Izda.) La RM axial en T2 en la misma paciente muestra la masa ampollar de tamaño considerable que se proyecta en la luz duodenal
. (Dcha.) La RM HASTE frontal en T2 muestra la dilatación del colédoco y una masa ampollar relativamente hipointensa . Observe la forma del hígado cirrótico y la ascitis .
(Izda.) La TC axial + C muestra la dilatación de la porción distal del colédoco en una mujer de 70 años con antecedente de cirrosis hepática que se sometió a una La TC + C para la detección de un carcinoma hepatocelular. (Dcha.) La TC axial + C en la misma paciente muestra el colédoco con un componente intraluminal de tejidos blandos .
estadio ib (T2 N0 M0) estadio ib (T2 N0 M0)
estadio ib (T2 N0 M0) estadio ib (T2 N0 M0)
estadio ib (T2 N0 M0) estadio ib (T2 N0 M0)
523
Lo
caliz
acio
nes
ost
eom
usc
ula
res:
Miel
oma
múlt
iple
726
sistema de estadificación plus de Durie y salmon
Clasificación Médula ósea Parámetros de laboratorio Parámetros radiológicos1
Gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI): no se incluye en la estadificación
<10% células plasmáticas
Sin enfermedad intra- ni extramedular
Mieloma múltiple indolente (MMI): estadio IA2
≥10% células plasmáticas
Todos los siguientes: hemoglobina >10 g/dl; Ca++s ≤12 mg/dl; producción baja de componente M; IgG <5 g/dl; IgA <3 g/dl; proteína M urinaria <4 g/24 h
Enfermedad limitada (definición en evolución)
Mieloma múltiple (MM): estadios IB-III
≥10% células plasmáticas y/o plasmocitoma + lesión orgánica3
Variable según el estadio Variable según el estadio
Estadio IB2 Igual que el estadio IA, más arriba <5 lesiones focales4; enfermedad difusa leve5 en la RM en T1
Estadio IIA/B2 Ni estadio I ni estadio III 5-20 lesiones focales4; enfermedad difusa moderada5 en la RM en T1
Estadio IIIA/B2 1 o más de lo siguiente: hemoglobina <8,5 g/dl; Ca++s >12 mg/dl; IgG >7 g/dl; IgA >5 g/dl; proteína M urinaria >12 g/24 h
>20 lesiones focales4; enfermedad difusa grave5 en la RM en T1
1 El aspecto radiológico de la médula ósea es variable. Los pacientes con mieloma en estadio III por criterios clínicos pueden tener un aspecto normal de la médula ósea en la RM, que se asocia a un pronóstico más favorable.2 A: creatinina sérica <2 mg/dl y ausencia de enfermedad extramedular; B: creatinina sérica >2 mg/dl y/o enfermedad extramedular.3 La «lesión orgánica» incluye elevación del calcio, insuficiencia renal, anemia o alteraciones óseas.4 Lesiones focales de ≥5 mm.5 El grado de enfermedad difusa se evalúa en las imágenes en T1. Leve = patrón de infiltración micronodular o de «sal y pimienta»; moderada = señal en T1 menor de forma difusa que la médula ósea normal pero con contraste entre la médula ósea vertebral y el disco; grave = señal en T1 baja en toda la médula del cuerpo vertebral con señal menor que la del disco adyacente.
sistema de estadificación internacional
Estadio Criterios
I b2- microglobulina sérica <3,5 mg/l
Albúmina sérica ≥3,5 g/dl
II No es estadio I ni III
III b2-microglobulina sérica ≤5,5 mg/l
El sistema de estadificación internacional es útil en centros radiológicos sin estudios de imagen avanzados con RM o PET, y como medida de la super-vivencia. Mediana de la supervivencia por estadio: estadio I, 62 meses; estadio II, 44 meses; estadio III: 29 meses.
MiEloMA MúlTiplE
896
7
Lo
caliz
acio
nes
ost
eom
usc
ula
res:
Miel
oma
múlt
iple
MiEloMA MúlTiplE
27
Estadio i (plus de Durie y salmon) Estadio ii/iii (plus de Durie y salmon)
La imagen sagital muestra focos micronodulares de células plasmáticas en la médula ósea axial de la columna lumbar. La médula ósea normal en estudios radiológicos también se asocia a enfermedad en estadio I.
Esta imagen sagital muestra enfermedad multifocal en la columna lumbar, que se asocia a enfermedad más avanzada (estadio II/III). La presencia de 5-20 lesiones focales o de infiltración difusa moderada es enfermedad en estadio II, mientras que la presencia de más de 20 lesiones focales y la enfermedad difusa grave es enfermedad en estadio III.
METÁSTASIS, FRECUENCIA POR ÓRGANOS
Enfermedad intramedular Casi el 100%*
Enfermedad extramedular 4-5%
*El plasmocitoma se puede manifestar sin enfermedad intramedular.
897
Lo
caliz
acio
nes
ost
eom
usc
ula
res:
Mie
lom
a m
últip
le
7
MiEloMA MúlTiplE
28
siNopsisComentarios generales•Trastornodecélulasplasmáticas(CP)heterogéneo•Secaracterizaporinfiltracióndelamédulaósea(MO)
Clasificación•Sebasaenunpotencialmalignocreciente
Gammapatíamonoclonal(GM)designificadoindeterminado(GMSI)
■ Riesgodeprogresiónrmielomamúltiple(MM)=1%alaño
■ <3g/dldeproteínaMséricay<10CPenlaMO■ CuandoseproduceprogresiónrhabitualmenteaMMomacroglobulinemiadeWaldenström
■ Potencialmentepuedeprogresara– Amiloidosisprimaria– Leucemialinfocíticacrónica– Linfoma
■ GMdesignificadolimítrofe(GMSL)– Subclasificación(noseutilizadeformauniversal)– MayorriesgodeprogresiónaMMquelaGMSI– Diferencias=fnúmerodeCPenlaMO(10-30%enGMSLfrentea<10%enGMSI)
Mielomamúltipleindolente(MMI)■ ≥3g/dldeproteínaMséricay≥10%deCPenlaMO■ Sinlesiónorgánica(EO)(asintomático)■ MayorriesgodeprogresiónaMM
Mielomamúltiple■ Sintomático:haylesiónorgánica■ LaEOincluyecualquieradelossiguientes(CRAB)
– Elevacióndelcalcio– Insuficienciarenal – Anemia– Alteracionesóseas (bone)(líticasuosteopénicas)
■ Nosecretor– SinelevacióndelaproteínaMenorinaniensangre
– LaenfermedadsesiguemejorconPET/TC■ MMconIgD■ SíndromePOEMS
– Polineuropatía,organomegalia,endocrinopatía,proteínaM,cambioscutáneos(skin)
■ LaleucemiadeCPsecaracterizapor>20%CPcirculantesencualquiermomento
CArACTErÍsTiCAs pATolóGiCAsVías de diseminación•Diseminaciónprincipalmenteintramedular•Diseminaciónextramedular,especialmenteenla
enfermedadavanzada
Características generales•Comentarios
TrastornoconproliferaciónanormaldeCPenlaMOLaagresividadvaríasegúnlasalteracionesgenéticasdelasCP
•GenéticaRarasveceshereditarioMúltiplessubclasificaciónesgenéticasdelasCP
■ Factoresdemalpronóstico– Delcromosoma(cr)13rmutaciónderetinoblastoma-1 – fíndiceproliferativodelasCP– Delcr17p13rinactivacióndelsupresortumoralp53– t(4;14)ractivacióndelreceptor3deFGF– t(14;16)ractivacióndelfactordetranscripciónMAF
■ Factoresdepronósticoneutro/favorable– Ausenciadefactoresdemalpronóstico,+1delossiguientes
– t(11;14)ractivacióndelaciclinaD1– t(6;14)ractivacióndelaciclinaD3– Hiperdiploidía
•EtiologíaDesconocidaPuedecontribuirlaexposiciónaherbicidas,insecticidas,bencenoyradiacionesionizantes
•EpidemiologíaeincidenciadelcáncerNeoplasiaóseaprimariamásfrecuenteEl10%detodaslasneoplasiasmalignashematológicasfincidenciaenafroamericanosfincidenciaenhombres
•EnfermedadesyanomalíasasociadasMielofibrosis
Características macroscópicas anatomopatológicas y quirúrgicas•InfiltraciónfocalogeneralizadadelaMOporCPcon
alteracionesgenéticas•Laenfermedadextramedularfocalsedenomina
plasmocitoma
Anatomía patológica microscópica•Hematoxilinayeosina
El%deCPenlaMOesimportanteparaclasificarelMMAnálisisdelaMO:puedeestarsometidoaerrordemuestreo
■ Elaspiradopuedeinfraestimaronosobrestimareln.ºdeCP
■ LabiopsiadelaMOesmásexacta•Tincionesespeciales
SeconsideraquelatincióndeWright-GiemsaessuperiorLainmunohistoquímicafrenteaCD138esmásexacta
HAllAZGos DE iMAGENDetección•Plasmocitomasolitario
SedetectamediantebiopsiadeunalesiónsolitariaSeutilizaRMoPET-FDG/TCparaexcluirenfermedadsistémica
•Serieósearadiográfica(SOR)El20%delospacientesconRMaxialnormalteníanlesionesenlasextremidadesenlaSORMássensiblequelagammagrafíaóseaenel38%Lesioneslíticas(<5,5-20,>20)uosteopenia
■ Elnúmerodelesioneslíticasesimportanteparalaestadificación
SinohaylesioneslíticasenlaSOR■ RMcorporaltotalfrenteaRMdecolumna/pelvis■ SinosedisponedeRM,seprefierelaPET-FDG/TCalaTCsola
•GammagrafíaóseaNoessensibleenelMM;pocoútil
•TCMássensiblequelaSORparadetectarlesioneslíticasEln.ºdelesioneslíticasde≥5mmesimportanteparalaestadificación
•RMEnel52%delospacientesconSORnormalhaylesionesenlaRMLaRMcorporaltotalesmássensibleLassecuenciasdeT2conSGySTIRsonlasmássensiblesLaRMenT1congadolinionomejoraladetección
898
Lo
caliz
acio
nes
ost
eom
usc
ula
res:
Mie
lom
a m
últip
le
7
MiEloMA MúlTiplE
29
Elnúmerodelesionesde≥5mmesimportanteparalaestadificaciónPatronesdeenfermedaddelamédulaóseaobservadosenlaRM
■ Normal(todoslospacientesconGMSIyMMtempranooMMasociadoamejorpronóstico)
■ Micronodular(tambiénconocidocomovariegado,en«salypimienta»)
■ Lesionesfocales■ Difuso
– Leve=micronodularoen«salypimienta»– Moderado=señalenT1menorqueladelaMOnormal,peroconcontrasteentrelaMOvertebralyeldisco– Grave=señalenT1bajaentodalaMOvertebralconseñal≤discoadyacente
■ Puedehabercombinacionesdelos3patronesanteriores
PatronesdeMOnormalymicronodular:asociadosaenfermedadenestadioILesionesactivasrfintensidaddeseñalsensibleallíquido
•PET-FDGEvalúalaactividadmetabólica,detectaenfermedadextramedulareidentificalesionesnomielomatosasDetectaenfermedadenfocosextramedulares,costillasyescápulasmejorquelaRMEln.ºdelesioneslíticas≥5mmesimportanteparalaestadificaciónEspecialmenteútilparaevaluarlamasatumoralenelmielomamúltiplenosecretorLaslesionesactivastienenfactividadrespectoalfondoSeveausenciadecaptacióndeFDGentodoslospacientesconGMSIyMMenestadiotemprano,yenlaenfermedadasociadaamejorpronóstico
Estadificación•SistemadeestadificaciónPLUSdeDurieySalmon
IncorporaestudiosdeimagenavanzadosconRMyPET
•Sistemadeestadificacióninternacional(InternationalStagingSystem,ISS)
ÚtilencentrosradiológicossinRMniPETÚtilcomomedidadelasupervivencia
iNForMACióN ClÍNiCApresentación•Sintomático
Doloróseoosíntomasconstitucionales•Hallazgosdelaboratorio
Elevacióndelab2-microglobulinaProteínaMséricayurinaria(exceptoelmielomanosecretor)ElevacióndelcalcioInsuficienciarenalAnemia
Evolución natural y pronóstico del cáncer•Debidoalaheterogeneidad,lasupervivenciavaríade
unospacientesaotros•Medianadelasupervivenciaenpacientestratadoscon
melfalányesteroides:~2,5años•Medianadelasupervivenciacontratamientomoderno:
~8,5años
opciones de tratamiento•Principalesalternativasdetratamiento
Quimioterapia(QT)conmelfalányesteroides
■ ±antiangiógenos(p.ej.,talidomida)■ ±inhibidoresdelaproteasa(p.ej.,bortezomib)fdosisdeQTconautotrasplantevfsupervivencia
■ Serealizatrasplanteautólogoenpacientesde<65añosdeedadyenlospacientesdemayoredadquepuedantoleraruntratamientointensivo
Trasplantealógeno,rarasvecesTratamientofocal
■ Radioterapiaenlaenfermedadepidural■ Cifoplastia/vertebroplastiaenlacomprensiónsintomática
•PrincipalesinconvenientesaltratamientoEdadyestadofuncional
•OpcionesdetratamientoporestadioPlasmocitomasolitario(estadioIA)rradioterapiaEstadioIB-IIIrtratamientosistémica
rEFErENCiA DE CoMproBACióNserie ósea radiográfica (sor)•Habitualmenteserealizaentodoslospacientes•Evalúeeln.ºdelesioneslíticas(<5,5-20o>20lesiones)
TC•Determineeln.ºdelesioneslíticasde≥5mm•LaTCcondosisbajapuedeserunsustitutoútildela
SOR
rM corporal total frente a rM de columna/pelvis•RMenT1yRMSTIR/T2conSG,adecuadaparael
cribado•Serealizaentodoslospacientesconplasmocitoma
solitariooGMSIyenlosquetienenSORnegativa•Evalúeelnúmerodelesionesde≥5mm
pET-FDG/TC•Evalúeparadetectarenfermedadextramedular•Determineeln.ºdelesioneslíticas(de≥5mm)ysuVCE•EvalúeelVCEtotaldelamédulaósea
Estudio de imagen después del tratamiento•Nohayrecomendacionesactuales•LaRMylaPET-FDG/TCsonútilesparamonitorizarla
respuestaaltratamientoolaprogresión
lECTurAs rECoMENDADAs
1. Hanrahan CJ et al: Current concepts in the evaluation of multiple myeloma with MR imaging and FDG PET/CT. Radiographics. 30(1):127-42, 2010
2. Dimopoulos M et al: International myeloma working group consensus statement and guidelines regarding the current role of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of multiple myeloma. Leukemia. 23(9):1545-56, 2009
3. Shortt CP et al: Whole-Body MRI versus PET in assessment of multiple myeloma disease activity. AJR Am J Roentgenol. 192(4):980-6, 2009
4. Baur-Melnyk A et al: Whole-body MRI versus whole-body MDCT for staging of multiple myeloma. AJR Am J Roentgenol. 190(4):1097-104, 2008
5. Kyle RA et al: Multiple myeloma. Blood. 111(6):2962-72, 20086. Avet-Loiseau H et al: Genetic abnormalities and survival in multiple
myeloma: the experience of the Intergroupe Francophone du Myélome. Blood. 109(8):3489-95, 2007
7. Breyer RJ 3rd et al: Comparison of imaging with FDG PET/CT with other imaging modalities in myeloma. Skeletal Radiol. 35(9):632-40, 2006
8. Durie BG: The role of anatomic and functional staging in myeloma: description of Durie/Salmon plus staging system. Eur J Cancer. 42(11):1539-43, 2006
9. Greipp PR et al: International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3412-20. Epub 2005 Apr 4. Erratum in: J Clin Oncol. 23(25):6281, 2005
10. Angtuaco EJ et al: Multiple myeloma: clinical review and diagnostic imaging. Radiology. 231(1):11-23, 2004
899
7
Lo
caliz
acio
nes
ost
eom
usc
ula
res:
Miel
oma
múlt
iple
MiEloMA MúlTiplE
30
(Izda.) La PET-FDG sagital (derecha) y con MIP (izquierda) de un paciente con enfermedad en estadio II muestra áreas focales de aumento de la captación de FDG en L4, el húmero derecho, C5 y una costilla derecha posterior, con una actividad de fondo baja de la médula ósea (VCE <2,5). (Dcha.) La PET-FDG frontal muestra múltiples focos de f captación intramedular de FDG , incluyendo cuerpos vertebrales, húmeros proximales y huesos ilíacos. Esto corresponde a enfermedad en estadio III. La enfermedad extramedular hace que sea un subestadio B.
(Izda.) La radiografía sagital del cráneo muestra numerosos focos líticos subcentimétricos
. (Dcha.) La radiografía frontal del hombro izquierdo del mismo paciente muestra múltiples focos líticos subcentimétricos en el húmero proximal y la clavícula . Más de 20 focos líticos totales corresponden a enfermedad en estadio III.
(Izda.) La RM sagital en T1 de la columna lumbar muestra sustitución de la médula ósea grasa normal por focos micronodulares de señal baja en T1, lo que es compatible con infiltración por un mieloma. (Dcha.) La RM STIR sagital de la columna lumbar muestra focos micronodulares de aumento de la señal STIR. La infiltración micronodular corresponde a enfermedad en estadio I (clasificación PLUS de Durie y Salmon), en la que también puede haber una médula grasa normal.
Estadio i Estadio i
Estadio ii Estadio iiiB
Estadio iii Estadio iii
900
7
Lo
caliz
acio
nes
ost
eom
usc
ula
res:
Miel
oma
múlt
iple
MiEloMA MúlTiplE
31
(Izda.) La PET-FDG sagital del mismo paciente muestra áreas focales de aumento de la captación en la médula de las vértebras y de las apófisis espinosas . La captación en un ganglio linfático mediastínicos es indicativa de captación extramedular, lo que eleva la enfermedad del paciente al subestadio B. (Dcha.) La PET-FDG sagital muestra un aumento difuso de la intensidad de señal de la médula ósea vertebral con un VCE de 2,5-3,6 , lo que corresponde a la enfermedad difusa que se muestra en las imágenes de RM que se presentan a continuación.
(Izda.) La RM sagital en T1 del mismo paciente muestra disminución difusa e intensa de la señal en T1 . Obsérvese que esta señal en T1 es menor que la de los discos adyacentes . (Dcha.) La RM STIR sagital del mismo paciente muestra aumento difuso y grave de la señal STIR
igual a la de los discos adyacentes . Se trata de enfermedad difusa grave en estadio III. La biopsia de la médula ósea ilíaca una semana antes del estudio mostró un 80% de células plasmáticas.
(Izda.) La RM sagital en T1 de la columna toracolumbar muestra sustitución de la médula grasa normal por focos de señal baja en T1 por infiltración mielomatosa que afectan a la médula ósea del cuerpo vertebral y de la apófisis espinosa . (Dcha.) La RM STIR sagital del mismo paciente muestra un aumento de la STIR que rodea el cuerpo vertebral y el hueso óseo esponjoso . Aunque estudios previos indicaban que los elementos posteriores estaban respetados en el MM, los estudios de imagen avanzados refutan esta afirmación.
Estadio iii Estadio iii
Estadio iiiB Estadio iii
Estadio iii Estadio iii
901
DIAGNÓSTICO por IMAGEN
ONCOLOGÍA
MARBÁNMARBÁNISBN 978-84-7101-756-7
0175677884719
EDICIÓN PARA LA VENTA EXCLUSIVAen ESPAÑA
®
®
®
®
DIAG
NÓST
ICO
porIM
AGEN
ONCO
LOGÍ
A
OSBORNSHAABANBLODGETT
SHAABAN • BLODGETTRezvani • Heilbrun • Salama • RobertsManaster • Clark
MARBÁN
IMAGEN ANATÓMICAANATOMÍA RADIOLÓGICA para el DIAGNÓSTICO
®
®
DIAGNÓSTICO por IMAGEN en español®
®
®
MARBÁN
Cubierta SHAABAN - DI - ONCOLOGÍA - España_Maquetación 1 02/04/12 10:28 Página 1