Date post: | 01-Jul-2015 |
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CUIDADOS DEL POTENCIAL DONANTE
Sebastián Betancur LResidente Medicina de Urgencias
U de A
Historia
• Años 50s: Primeros registro de trasplante Rechazo Complicaciones inmunes Complicaciones trombóticas
• 1954: 1er. Trasplante Renal exitoso entre dos hermanos gemelos en EEUU
• 1963: 1er. Trasplante de Hígado exitoso en EEUU
• 1967: 1er. Trasplante de Corazón en Sudáfricahttp://donacion.organos.ua.es, Organización nacional de trasplantes, España
Epidemiología
• USA: trasplanta 30% de lista de trasplantes/año• 28.500 trasplantes en 2009
80 – 90% donantes cadavericos90% secundarios a muerte cerebral20 – 30% donates se pierden
• Colombia:
www.ins.gov.co: Red de donación y trasplante de órganos y tejidosHealth Care Financ Rev. 2003;24(4):101
Muerte cerebral
• Causa clara e irreversible de muerte cerebral• Condiciones fisiológicas adecuadas
Examen clínico: Reflejos de Tallo
• Estudios confirmatoriosElectroencefalograma planoAusencia de flujo sanguíneo cerebralAusencia de potenciales evocados
Reflejos de tallo:
• Pupilar• Corneano• Carinal• Nauseoso• Oculocefalógiro• Vestíbulo-ocular• Test Apnea
Textbook of critical care, 6th edition, 219. determination of brain death
Fisiopatología
Isquemia / Edema cerebral
Hipertensión, Bradicardia, compromiso respiratorio
Activación parasimpática de
origen central
Activación Simpática no regulada
Tormenta autonómica
Vasoconstricción Rpta pro
inflamatoria
Compromiso hipotalámico
HOMEOSTASIS
N Engl J Med 2004;351:2730-9Textbook of critical care, 6th edition, 219. determination of brain death
N Engl J Med 2004;351:2730-9.
Manejo Potencial Donante
Cardio vascular
Respiratorio
Renal
Endocrino
Transplantation Reviews 21 (2007) 204 – 218
Manejo inicial
• Cuidado precoz– Estabilización en 48
• Medio adecuado– Monitorización
• Reevaluación constante
N Engl J Med 2004;351:2730-9Textbook of critical care, 6th edition, 219. determination of brain death
METAS DE REANIMACIÓNPresión arterial sistólica ≥ 90 mmHg
PAM ≥ 60 mmHgPVC ≤ 12mmHg
Índice de trabajo v. izquierdo > 15 g/m/m2P. cuña pulmonar ≤ 12 mmHg
Índice cardiaco > 2.5L/min/m2Gasto urinario > 1 < 4 mL/Kg/h
Temperatura central> 35ºCHematocrito ≥ 25%
SaO2 > 95%pH 7.35 - 7.45
Cardiovascular
• 80% requiere soporte vasopresor• 25% donantes se pierde
• Hipotensión secundaria:– Perdida tono simpático– Diabetes insípida– Insuficiencia suprarrenal– Restricción hídrica– Hipovolemia por trauma
Transplantation Proceedings, 40, 1087–1090 (2008)J Heart Lung Transplant. 2004;23(9 Suppl):S223.
Vasopresina: Elección• Dopamina suprime pituitaria• Estabilidad hemodinámica • Poco efecto en órganos trasplantados• Sensibiliza a catecolaminas
Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465 Crit Care Med. 1996;24:1599 – 601
• 10431 pacientes (Enero 2009 – Junio 2011)• Vasopresina Vs No vasopresina en Donantes• Objetivo: Tasa de rendimiento Alto (≥4)• Estudio retrospectivo
Uso de vasopresina favorece alto rendimiento de rescate de órganos y debe ser utilizada de
manera global en el manejo de los potenciales donantes.
Respiratorio
• Edema pulmonar– Tormenta catecolaminas– Reduce trasplante de pulmón a 20%
• Criterios para trasplante pulmonar:– Rx tórax “limpios”– PaFi ≥ 300– PEEP < 5 cmH2O– Tabaquismo < 20 paquetes/año– Ausencia de trauma, aspiracion, Malignidad
Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465
Ventilación mecánica:• FiO2 40%• pO2 > 100 mmHg / SaO2 >100%• pCO2 35 - 40 mmHg• pH 7.35 - 7.45• Volumen corriente 8-10 mL/Kg• PEEP < 5 cmH2O
Broncoscópia•Evaluar anatomía•Cuerpos extraños•Localizar y aspirar secreciones o tomar muestras
Prevenir atelectasias: Terapia respiratoriaAntibióticos: solo si coloración gram de aspirado traqueal
N Engl J Med 2004;351:2730-9.
Endocrino
• 90% compromiso de hipófisis posterior– Baja ADH– Diabetes insípida (80 – 90%)• Hipernatremia
• Compromiso de hipófisis anterior– Disminución de ACTH y TSH
Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465 Crit Care Med. 1996;24:1599 – 601
• NO hay consenso en reposición hormonal– Tendencia a reponer T3– Mejor tasa de recuperación
• Hipernatremia:– Vasopresina / desmopresina
Crit Care Med 2003;31:1113-7Arch Surg. 2001;136(12):1377
Hipernatremia > 160 mE/L• Marcador de falla de injerto hepático• “Balonamiento” del hepatocito
• Manejo– Vasopresina 1-3 U/h– Desmopresina 150 – 300 mcg/h
Transplantation Proceedings, 40, 1087–1090 (2008)Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465
Renal
• Dependiente de volumen• Requiere reanimación con cristaloides• Se debe evitar el uso de coloides
(Hydroxyethylstarch)• Dopamina > 10 mcg/Kg/Min favorece NTA en
receptor• PAS < 90 mmHg: compromete la tasa de
filtracion gomerular• Garantizar diuresis > 1 y < 4 mL/Kg/hTransplantation Proceedings, 40, 1087–1090 (2008)
Curr Neurol Neurosci Rep (2012) 12:456 – 465
N Engl J Med 2004;351:2730-9
METAS DE REANIMACIÓN
Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHgPAM ≥ 60 mmHgPVC ≤ 12mmHg
Índice de trabajo v. izquierdo > 15 g/m/m2P. cuña pulmonar ≤ 12 mmHg
Índice cardiaco > 2.5L/min/m2
Gasto urinario > 1 < 4 mL/Kg/hTemperatura central> 35ºC
Hematocrito ≥ 25%SaO2 > 95%
pH 7.35 - 7.45
Conclusiones
• Poca cultura de donación de órganos en nuestro medio
• Se requiere de condiciones optimas de monitorización y vigilancia de donantes potenciales
• Se prefiere la vasopresina a dopamina como vasopresor de elección en estos pacientes
• Cuidado y monitorización estricta hipernatremia
• Se debe evitar el uso de agente nefrotóxicos y coloides