58 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 9 María Victoria García Domínguez Enfermera. Servicio de Hospitalización a Domicilio. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España CASO CLÍNICO La señora Gloria Z. es una paciente diagnosticada de hipertensión arterial pulmonar primaria grave, con situación funcional basal III en tratamiento con epoprostenol en perfusión por bomba, que llega a nuestro servicio de hospitalización a domicilio procedente del servicio de medicina interna para tratamiento sistémico con antibioterapia intravenosa y sellado de catéter implantado Port a Cath por infección de reservorio venoso subcutáneo por estafilococo coagulasa negativo. La señora Gloria Z. es portadora de un reservorio subcutáneo desde hace 2 años y acudió al servicio de urgencias por mal funcionamiento del reservorio, con dificultad para la administración de la medicación y posterior extravasación de contenido líquido en el tejido circundante, lo que le causó un edema local. Durante su ingreso en el hospital le canalizan una vía en la femoral para la administración de su tratamiento habitual (epoprostenol), dejando el reservorio para la administración de antibioterapia sistémica (teicoplanina, 400 mg i.v./24 h) y sellado posterior del mismo con teicoplanina a una concentración de 8 mg/ml. DISPOSITIVOS VENOSOS CENTRALES Desde que en 1945 se canalizó la primera vía venosa central 1 , se han producido muchos avances en estos procedimientos. Lo que antes era una técnica limitada a pacientes muy determinados y en unidades Cuidados y recomendaciones de la infección relacionada con los de cuidados críticos, hoy es una práctica muy común y son muchos los pacientes candidatos a portar un dispositivo venoso central para la administración de nutrición parenteral, quimioterapia, tratamientos antibióticos, etc., y no sólo dentro del ámbito hospitalario, sino también de forma ambulatoria. A los beneficios que supone la utilización de estos accesos vasculares hay que unir las complicaciones derivadas de su uso, la más frecuente y grave de las cuales es la infección 2 . En la práctica diaria nos vamos a encontrar con diferentes dispositivos de acceso venoso central. La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los tipos de catéteres venosos centrales (CVC) en 2 grupos según la duración de la cateterización 3,4 : 1. Catéteres de corta duración: <30 días (aunque pueden utilizarse durante más tiempo). CVC de inserción periférica canalizado a través de vena basílica o cefálica hasta la aurícula derecha. CVC no tunelizados, canalizados a través de la yugular, la subclavia o la femoral, mediante la técnica de Seldinger. 2. Catéteres de larga duración: >30 días; hay que insertarlos y retirarlos quirúrgicamente. CVC tunelizados, Hickman, Sheldon, Broviac. Se insertan en la yugular interna o la subclavia. Tienen un trayecto subcutáneo entre la vena canalizada y el orificio de salida del catéter. El catéter queda fijado gracias a un manguito de dacrón que queda anclado en el tejido celular subcutáneo. Dispositivos intravasculares totalmente implantados o reservorios subcutáneos o Port a Cath. Se componen de un catéter de silicona que accede a la vena subclavia o a la cava superior, conectado a una cámara de silicona o de poliuretano y con unos laterales de acero inoxidable o titanio. Tienen una pared de látex que permite de 1.000 a 2.000 punciones. El propósito del este artículo es analizar las complicaciones y proponer medidas de control para evitar bacteriemias relacionadas con CVC. INFECCIÓN DEL CVC Los catéteres intravasculares son indispensables hoy en día en la práctica sanitaria, pero su uso coloca a los pacientes en riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistémicas. La incidencia de infección relacionada con el CVC varía considerablemente por el tipo de catéter, la frecuencia de la manipulación y factores relacionados con el paciente 5,6 . La infección relacionada con los CVC constituye la complicación más frecuente asociada con la permanencia de un catéter en su posición 7 . La existencia de una infección relacionada con catéter debería sospecharse siempre que un paciente portador de uno de estos accesos vasculares presente fiebre sin focalidad
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58 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 9
María Victoria García Domínguez
Enfermera. Servicio de Hospitalización a Domicilio. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España
CASO CLÍNICO
La señora Gloria Z. es una paciente diagnosticada de hipertensión arterial pulmonar primaria grave, con situación funcional basal III en tratamiento con epoprostenol en perfusión por bomba, que llega a nuestro servicio de hospitalización a domicilio procedente del servicio de medicina interna para tratamiento sistémico con antibioterapia intravenosa y sellado de catéter implantado Port a Cath por infección de reservorio venoso subcutáneo por estafilococo coagulasa negativo.
La señora Gloria Z. es portadora de un reservorio subcutáneo desde hace 2 años y acudió al servicio de urgencias por mal funcionamiento del reservorio, con dificultad para la administración de la medicación y posterior extravasación de contenido líquido en el tejido circundante, lo que le causó un edema local.
Durante su ingreso en el hospital le canalizan una vía en la femoral para la administración de su tratamiento habitual (epoprostenol), dejando el reservorio para la administración de antibioterapia sistémica (teicoplanina, 400 mg i.v./24 h) y sellado posterior del mismo con teicoplanina a una concentración de 8 mg/ml.
DISPOSITIVOS VENOSOS CENTRALES
Desde que en 1945 se canalizó la primera vía venosa central1, se han producido muchos avances en estos procedimientos. Lo que antes era una técnica limitada a pacientes muy determinados y en unidades
Cuidados y recomendaciones de la infección relacionada con los
de cuidados críticos, hoy es una práctica muy común y son muchos los pacientes candidatos a portar un dispositivo venoso central para la administración de nutrición parenteral, quimioterapia, tratamientos antibióticos, etc., y no sólo dentro del ámbito hospitalario, sino también de forma ambulatoria.
A los beneficios que supone la utilización de estos accesos vasculares hay que unir las complicaciones derivadas de su uso, la más frecuente y grave de las cuales es la infección2.
En la práctica diaria nos vamos a encontrar con diferentes dispositivos de acceso venoso central. La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los tipos de catéteres venosos centrales (CVC) en 2 grupos según la duración de la cateterización3,4:
1. Catéteres de corta duración: <30 días (aunque pueden utilizarse durante más tiempo).
CVC de inserción periférica canalizado a través de vena basílica o cefálica hasta la aurícula derecha. CVC no tunelizados, canalizados a
través de la yugular, la subclavia o la femoral, mediante la técnica de Seldinger.
2. Catéteres de larga duración: >30 días; hay que insertarlos y retirarlos quirúrgicamente.
CVC tunelizados, Hickman, Sheldon, Broviac. Se insertan en la yugular interna o la subclavia. Tienen un trayecto subcutáneo entre la vena canalizada y el
orificio de salida del catéter. El catéter queda fijado gracias a un manguito de dacrón que queda anclado en el tejido celular subcutáneo. Dispositivos intravasculares totalmente
implantados o reservorios subcutáneos o Port a Cath. Se componen de un catéter de silicona que accede a la vena subclavia o a la cava superior, conectado a una cámara de silicona o de poliuretano y con unos laterales de acero inoxidable o titanio. Tienen una pared de látex que permite de 1.000 a 2.000 punciones.
El propósito del este artículo es analizar las complicaciones y proponer medidas de control para evitar bacteriemias relacionadas con CVC.
INFECCIÓN DEL CVC
Los catéteres intravasculares son indispensables hoy en día en la práctica sanitaria, pero su uso coloca a los pacientes en riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistémicas. La incidencia de infección relacionada con el CVC varía considerablemente por el tipo de catéter, la frecuencia de la manipulación y factores relacionados con el paciente5,6.
La infección relacionada con los CVC constituye la complicación más frecuente asociada con la permanencia de un catéter en su posición7.
La existencia de una infección relacionada con catéter debería sospecharse siempre que un paciente portador de uno de estos accesos vasculares presente fiebre sin focalidad
para la prevención catéteres venosos centrales
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clínica definida o fiebre intermitente en relación con el manejo del CVC2,4,5.
Hay que distinguir entre colonización e infección, en función del número de colonias. La infección puede ser local, sistémica o ambas, y es más frecuente en los catéteres femorales que en los de la yugular o la subclavia8.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA INFECCIÓN
La forma más común de bacteriemia por catéter es la infección de la piel alrededor del punto de inserción del CVC y la migración de los gérmenes por su superficie externa hasta la punta y el torrente sanguíneo7. Una medida muy eficaz de evitarlo es realizar una técnica aséptica, tanto durante la inserción del CVC como en los cuidados posteriores del mismo3-6.
La duración de la cateterización es otra de las causas. A mayor tiempo, mayor posibilidad de contaminación3-5.
Otro mecanismo importante de septicemia por CVC es la entrada de microorganismos por el lumen del catéter durante el cambio de equipos de perfusión. Asimismo influye también el número de luces, por lo que hay más riesgo de infección cuando se utilizan CVC de más de una luz7,9.
La infección de la punta del CVC por perfusiones contaminadas es rara, si se han preparado siguiendo los estrictos protocolos de esterilidad3,4.
Las características del paciente también influyen: edad extrema, inmunosupresión, enfermedad grave
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concomitante, pérdida de integridad cutánea, existencia de fístulas y drenajes3-5.
Los gérmenes más frecuentes en bacteremias por catéter son:
Grampositivos: Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, S. epidermidis. Gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia. Hongos: Candida albicans3,4,6.
PROCEDIMIENTO DE CAMBIO DE CVC
Ante la presencia de una infección relacionada con CVC:
Es necesario retirar el CVC cuando existan signos de sepsis grave, infección supurada del punto de entrada o del túnel subcutáneo9. La retirada y cultivo de la punta de
un catéter infectado o supuestamente infectado es la forma más rápida de diagnóstico de la infección. Sin embargo, en algunas ocasiones no es indispensable retirar el CVC para intentar controlar la infección9. Hay métodos alternativos que permiten diagnosticar y tratar la infección de un catéter central sin su retirada previa y, con ello, evitar retiradas innecesarias2,9. El recambio de un catéter con la técnica
de Seldinger puede ser un procedimiento aceptable cuando se sospecha infección del CVC y se quiere mantener el mismo acceso vascular. Estará siempre contraindicado si existen signos locales de infección9.
TÉCNICA DE SELLADO DEL CVC
Si se demuestra una infección asociada al CVC, se debe intentar un tratamiento conservador que no implique la retirada del CVC, utilizando la técnica de sellado antibiótico o antibiotic-lock2,10 para esterilizar el catéter, y el tratamiento sistémico de la sepsis10.
La técnica de sellado de antibiótico fue desarrollada por Messing et al en 198811, y consiste en mantener expuestas todas las luces o cámaras del CVC con una concentración antibiótica elevada escogida en función del germen que se va a tratar12. Esta técnica tiene la ventaja de posibilitar una alta concentración antibiótica local sin toxicidad sistémica3,4.
Al revisar la bibliografía vemos que no hay consenso en cuanto a la concentración ideal del antibiótico a utilizar, el tiempo de sellado2-4 o la asociación o no de heparina5. En el caso del ciprofloxacino, si su concentración es superior a 125 mg/dl pueden producirse precipitaciones con la heparina.
Se administra un antibiótico determinado dependiendo del microorganismo responsable de la
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infección y los datos de sensibilidad antibiótica2.
El volumen adecuado debe ser el necesario para llenar completamente las luces del catéter, en general entre 2,5 y 5 ml12.
CUIDADO DE LAS VÍAS VENOSAS CENTRALES
La infección por CVC supone un gran impacto negativo para el paciente, ya que es una complicación que puede comprometer seriamente su vida.
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) establecen determinadas recomendaciones para la inserción y el cuidado de los catéteres, categorizadas a partir de la existencia de datos científicos, de la racionalización teórica, de la aplicación y del impacto económico1,6,13. Tales categorías son1,6,13,14:
Categoría IA: Normas recomendadas, sólidamente apoyadas con estudios bien diseñados experimentales, clínicos o epidemiológicos. Categoría IB: Normas recomendadas y apoyadas por algunos estudios clínicos o epidemiológicos y un sólido razonamiento teórico. Categoría IC: Requerida para regulaciones, normas o estándares estatales o federales. Categoría II: Normas sugeridas, apoyadas por estudios clínicos o epidemiológicos o razonamientos teóricos.
RECOMENDACIONES PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO DEL CVC
Van encaminadas a los siguientes aspectos:
1. Educación del personal sanitario.2. Vigilancia del CVC.3. Técnica aséptica de inserción del CVC.4. Cuidados del lugar de inserción del CVC.5. Selección y sustitución de los CVC.6. Sustitución de los equipos de
administración y de los líquidos parenterales.
1. Educación del personal sanitario (categoría IA)6,13,14
La formación ha de incluir la capacitación y entrenamiento de los profesionales sanitarios en la inserción y el mantenimiento de los CVC, así como de las medidas de control para la prevención de las infecciones relacionadas con los CVC.
Se debe también promover periódicamente el conocimiento y la adherencia a las recomendaciones de los profesionales que insertan y manejan los CVC.
2. Vigilancia del CVC6,13,14
En este apartado los cuidados se dirigen a:
Vigilar diariamente el CVC, visualmente o por palpación a través del apósito En caso de dolor, fiebre u otra manifestación que sugiera infección local retirar el apósito para examinar el punto de inserción (categoría IB). Estimular al paciente para que
comunique cualquier cambio o molestia en la zona de inserción (categoría II). Evitar la realización de cultivos rutinarios
de la punta de los CVC (categoría IA). Registrar de forma estandarizada la fecha
y el nombre del profesional que insertó el CVC, así como de la retirada y los sucesivos cambios de apósitos (categoría II).
3. Técnica aséptica de inserción del CVC6,13,14
La técnica de inserción debe ser totalmente aséptica. Por tanto, hay que proceder al lavado de manos con agua y jabón o con gel de solución alcohólica, antes y después de palpar el sitio de inserción, reemplazar, acceder o cambiar los apósitos. No se debe palpar el punto de inserción después de aplicar el antiséptico, a menos que se mantenga la asepsia (categoría IA). El uso de guantes no exime del lavado
de manos (categoría IA). Mantener una técnica aséptica para
la inserción y el cuidado de los CVC (categoría IA). Utilizar guantes estériles para la
inserción de CVC. Es aceptable usar guantes no estériles para la inserción de catéteres periféricos, mientras no se toque el sitio de inserción después de aplicar el antiséptico (categoría IA). Evitar en lo posible incisiones con bisturí
para la inserción de CVC (categoría IA). Desinfectar la piel con antiséptico
antes de insertar el CVC y durante los cambios de apósito. Es preferible utilizar clorhexidina al 2% para la desinfección de la piel, aunque también se puede utilizar tintura de yodo o alcohol al 70% (categoría IA). Dejar secar el antiséptico antes de
canalizar el CVC. Si se usa povidona yodada, debe permanecer en la piel al menos 2 min después de secarse (categoría IB).
Definiciones4-6
Flebitis. Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y, a veces, en el trayecto del CVC.
Infección del punto de entrada Clínicamente documentada: signos locales
de infección en el punto de entrada del CVC (enrojecimiento, induración, calor y salida de material purulento).
Microbiológicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada, más un cultivo (semicuantitativo) de la punta de catéter, pero sin bacteriemia concomitante.
Colonización del CVC. Aislamiento significativo en la punta del CVC. Cultivo semicuantitativo (método de Maki), >15 unidades formadoras de colonias (UFC) o >1.000 UFC/ml en cultivo cuantitativo (método de lavado intraluminal del catéter), sin que existan signos clínicos de infección en el punto de entrada del acceso vascular, ni signos clínicos de infección.
Bacteriemia relacionada con catéter
Bacteriemia (o fungemia) relacionada con CVC (diagnóstico tras la retirada del mismo): aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en hemocultivo (preferentemente extraído de la vena periférica) y en cultivo semicuantitativo de punta de CVC, en un paciente con cuadro de sepsis y sin otro foco aparente de infección.
Bacteriemia (o fungemia) relacionada con CVC (diagnóstico sin retirada de la línea venosa): episodio de sepsis sin otro foco aparente, en el que se aísla en hemocultivos simultáneos (uno extraído a través del CVC y otro a través de vena periférica) el mismo microorganismo, con un tiempo de positividad (crecimiento) del hemocultivo extraído a través del catéter de al menos 2 h antes que el extraído por venopunción (tiempo diferencial = 2 h).
Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con el CVC: en ausencia de cultivo de catéter, episodio de bacteriemia cuya sintomatología desaparece a las 48 h de la retirada de la vía venosa y sin que exista foco aparente de infección.
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No aplicar solventes orgánicos, como acetona o éter, en la piel antes de la inserción del CVC o durante el cambio de apósito (categoría IA).
4. Cuidados del lugar de inserción del CVC6,13,14
Seguir las siguientes normas en el cuidado de la zona de inserción:
Utilizar gasas o apósito semipermeable transparente para cubrir el lugar de la inserción del CVC (categoría IA). Es preferible utilizar apósito de gasa si
el paciente está sudoroso o el punto de inserción del CVC sangra (categoría II). Cambiar el apósito si está húmedo,
despegado o visiblemente sucio (categoría IB). Cambiar el apósito semanalmente
(categoría II). No usar antibióticos tópicos como
profilaxis (categoría IA). No sumergir el CVC en agua (categoría II).
5. Selección y sustitución de los CVC6,13,14
En esta etapa es importante:
Seleccionar el CVC, la técnica de inserción y el lugar de inserción que suponga el menor riesgo de complicaciones. Retirar los que no sean imprescindibles (categoría IA). No reemplazar rutinariamente los CVC
como medida preventiva de infecciones (categoría IB) Reemplazar los catéteres venosos
periféricos cada 72/96 h para prevenir flebitis (categoría IB). Cuando un CVC no se ha insertado con
las debidas medidas de asepsia, debe ser reemplazado en un plazo menor a 48 h (categoría II). Cambiar cualquier CVC de corta
duración si se observa material purulento en el punto de inserción que indique infección (categoría IB). No utilizar la técnica de guía para
reemplazar un CVC si se sospecha infección por catéter (categoría IB).
6. Sustitución de los equipos de administración y de los líquidos parenterales6,13,14
Es imprescindible tener en cuenta lo siguiente:
Cambiar los equipos de administración cada 72 h (categoría II).
Cambiar diariamente los equipos utilizados para administración de sangre, productos sanguíneos, lípidos con glucosa o aminoácidos (categoría IA). Retirar las llaves conectoras de tres
pasos cuando no sean necesarias (categoría II). Cambiar los tapones cada 72-96 h
(cada 7 días en caso de válvulas luer-lock) (categoría II)13. En los reservorios, limpiar el puerto
con alcohol al 70% antes de acceder al sistema (categoría IA). Mantener cerradas todas las conexiones
cuando no se usen (categoría IB). Mezclar todos los líquidos en campana
laminar usando las debidas medidas asépticas (categoría IB). No administrar líquidos que presenten
turbidez visible, fugas, partículas en suspensión, etc., o cuya fecha de utilización haya expirado (categoría IB). Utilizar viales de dosis única siempre
que sea posible (categoría II). Refrigerar los viales multidosis después
de su uso (categoría II).
CASO CLÍNICOTras finalizar el tratamiento antibiótico sistémico y el sellado del reservorio a la señora Gloria Z., se le extraen hemocultivos del reservorio, en los que se manifiesta la persistencia del estafilococo coagulasa negativo, por lo que se decide la retirada quirúrgica del reservorio.
Asimismo, de acuerdo con el médico especialista de medicina interna se inicia tratamiento progresivo oral con bosentán, 62,5/12 h, y disminución progresiva de epoplostenol i.v. hasta su suspensión, y se le retira la vía femoral que portaba. ae
AgradecimientosDoy las gracias a Juan Carlos Plaza Zaldegui por el apoyo incondicional y la revisión crítica del artículo.
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Correspondencia: María Victoria García DomínguezHospitalización a domicilio.Hospital de Cruces . 48903 Baracaldo. Bizkaia. EspañaCorreo electrónico: [email protected]
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