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Cuidados y Registros de Cuidados y Registros de EnfermerEnfermerííaa
LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDAHOP NAC REBAGLIATI MARTINS Lima, Perú
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ATENCION DE ENFERMERIA
La atención de enfermería es la responsabilidad fundamental del enfermero por que cuida al paciente teniendo en cuenta el proceso de enfermería, se preocupa por el , participa en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades, protege a los enfermos de los factores dañinos que pudiera poner en peligro su salud, coordina las actividades del grupo de enfermería y otras disciplinas de salud .
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REGISTROS DE ENFERMERIA
Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizado según las normas aceptadas para la practica profesional.En los registros los diagnósticos de enfermería se redactan después de que se hayan validado y analizado las valoraciones de enfermería.
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NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
1. Debe ser objetiva.2. No usar bueno, adecuado regular o malo.3. Debe ser subjetivo.4. Debe ser fiable.5. No utilizar abreviaturas o símbolos.6. Usar ortografía correcta.7. Debe incluir observaciones de otros Profesionales.8. Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.
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NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
9. Debe ser concisa.10. Debe ser actualizado.11. Debe estar bien ordenado.12. Debe ser confidencial.13. No usar borrador.14. Debe de escribirse con azul turno de día y
con rojo de turno noche.15. No dejar espacio entre un registro y otro.
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MONITOREO
Es la evaluación y el seguimiento estricto de la respuesta del paciente al tratamiento instalado y a la atención de enfermería que nos ayudara a modificar o continuar con nuestro planeamiento
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IMPORTANCIA DEL MONITOREO
Los sistemas de monitoreo miden en repetidas ocasiones las variables de cambio rápido.
El monitoreo difiere de los métodos diagnósticos en que estos pocas veces son utilizados para documentar diagnósticos específicos
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A : VIA AEREA B : VENTILACION C : CIRCULACION D : DESFIBRILACION E : EXPOSICION
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VIA AEREA
Cuidados y ProcedimientosObservación de condiciones en que llega a la unidad el paciente. Evaluar la permeabilidad de vía aérea.Maniobras y procedimientos para permeabilizar vía aérea .Aplicación de fuente de oxigeno. Procedimientos invacivos para permeabilizar vía aérea. Inmovilización de columna cervical.
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VIA AEREA
REGISTROS Describir condiciones de ingreso del paciente Registrar dispositivo aplicado Tipo de respiración y frecuenciaCaracterísticas de secreciones Registro de procedimiento y efectos Respuesta del paciente al tratamiento
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VENTILACION
Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y expansión del tórax.Auscultar el tórax en busca de sibilantes , roncantes, estertores.Elevar la cabecera de la cama en 30 º a 45 º.Verificar y mantener permeabilidad y ubicación del TET.Mantener y verificar los parámetros adecuados de la ventilación mecánica para el paciente.
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VENTILACION
Controles de AGA y rayos x.Preparar al paciente y equipo para procedimientos en caso de problemas respiratorios graves. (neumotórax a tensión, etc.) .Valorar la oxigenación .Verificar funcionamientos de drenajes.
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VENTILACIONREGISTRO
Anotar presencia de cianosis distal. Parámetros ventilatorios y respuesta del paciente al ventilador.Describir tipo de procedimientos tiempo complicaciones. Describir tipo de secreciones y drenajes cantidad.Funcionabilidad de drenajes.
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CIRCULACION
Evaluar llenado capilar. Control de PA, Pulso, temperatura. Buscar pulsos periféricos, central en carótida Acceso venoso en cubital con branula de calibre grueso Monitorizar al paciente ,tomar EKGAdministrar tratamiento farmacológico según patología y/ algoritmo.Preparar al paciente para procedimientos invasivos. Control de presión venosa central. Control de hemorragias.
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CIRCULACIONREGISTROS
Graficar y anotar valores de funciones vitales en la hoja de monitoreo y hoja graficaRegistrar:
– Procedimientos invasivos– Controles – Medicación( Dosis, vía,
efectos y respuesta del pacientes)
– fluido administrado (Cantidad, tipo y respuesta del paciente)
– Diuresis horaria y sus características.
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DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO -DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Preparar al paciente y equipo para Cardioversion, Desfibrilacion.Estar preparado para eventos inesperados.Tener listo equipo de marcapaso percutaneo Evaluar la sensibilidad fuerza muscular estado de conciencia y pupilas.Desplazar al paciente para exámenes especiales.Realizar ayudas diagnosticas
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DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO -DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
REGISTRODescribir procedimientos y respuesta del paciente a los tratamientos.Anotar los parámetros del marcapaso si fuera el caso.Registrar exámenes realizados, valores, hora.Registrar en forma horaria las escalas de valoración
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EXPOSICION
Retirar la ropa al paciente observando:– Integridad de la piel– Deformaciones, cicatrices, prótesis y otros.
Mantener alineación de columna cervicalCubrir al paciente y abrigarlo.Realizar inventario de sus pertenencias.
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EXPOSICION
REGISTRAR:
Describir todo lo observado.Chequear y firmar el inventario
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ESSALUDNOMBRE Y APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS
NºCAMA Nº SEGURO
MONITOREO DEL PACIENTE CRITICODIAGNOSTICO MEDICO
FECHA Y HORA
SIGNOS VITALES
EVALUACION NEUROLOGICA CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO
PA
FC R Tº E.C .GLASGOW
TAMAÑO PUPILA
F. MUSCULAR
PVC
RETO
DIURESIS
MODO O2
FIO2
SAT. O2
INFUSIONES
TRANS.
AO RV
RM T
OD
OI
D I
HGT óGLICEMIA
INSULINA O
DEXT. 33
%
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ESSALUD NOMBRE Y APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS Nº CAMA Nº SEGURO
MONITOREO VENTILACION MECANICA
DIAGNOSTICO MEDICO
FECHA Y HORA VENTILACION MECANICA
NºTET OBSERVACIONES
MVVT
FP
PP
FR
PEEP
SENSIBILIDAD
P.SOP
FI02 CM
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ESSALUD
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO N° DE CAMA
DIAGNOSTICO MEDICO
EVALUACION NEUROLOGICA TRATAMIENTO OBSERVACIONES
E. C. GLASGOWPUPIL
ASFUERZA
MUSCULARMODO
FIO 2
INFUSIONES
PA
FC R Tº
AO RV
RM T
OD OI D I O2
FUNCIONES VITALESFECHA Y
HORA
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ESSALUDNOMBRE Y APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS Nº CAMA Nº SEGURO
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS CARDIACOS DIAGNOSTICO
FUNCIONES VITALES
CONTROLES AYUDA AL DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
FECHA Y HORA P
AFC R
Tº
EKG
TPTK
CPK MB
TROPOMINA
SAT O2
MODO O2
FIO 2
ISOKET
HEPARINA
INFUSIONES
OBSERVACIONES
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ESSALUD
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TROMBOLISIS Nº CAMA FECHA
ESTREPTOKINASA 1´500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC = EN 1 HORA AUTOGENERADO
FUNCIONES VITALES OXIGENOTERAPIA
PA P R Tº SO2 FiO2MOD
O
INTERPRETACION
EKG
INTENSIDAD
DOLOR
LUGAR DE VENOPUN
CION Y SANGRAD
O
MEDICACION
Y OBS HORA
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ESSALUDNOMBRE Y APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS Nº CAMA Nº SEGURO
MONITOREO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
DIAGNOSTICO MEDICO
FUNCIONES VITALES
CONTROL DE AYUDA
DIAGNOSTICA
SIGNOS DE ALARMA
INFUSIONES
TRANSFUSIONES
FECHA Y HORA
PA
FC R Tº GR
HHTO
TPTK
VOMITOS
HECES
MODO O2
FIO2
OBSERVACIONES
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Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo
total es una victoria completa