Date post: | 05-Jul-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | bartok-florentina |
View: | 260 times |
Download: | 2 times |
of 8
8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie
1/8
Curs14, Chirurgie
OMF
An V,
Medicind Dentard
Despiciturile labio-maxilo-palatine
Defectele congenitale:
-
Malformafii:
defecte
morfologice
ale
unui
organ sau
a
unei
regiuni
a
corpului
provocate
de
o
eroare intrinsecd
de
morfogenezd
- intreruperi
ale dezvoltdrii:
defecte
morfologice
provocate
de oprirea
extrinsecd
a
unui
proces
nornal
de dezvoltare
(ex.
Boli infecto-contagioase)
-
Deformdri:
formd, mbrime
sau
pozilie
anormald
datoratd acliunii
unor
forle
mecanice
Despicdturile labio-maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de
lup")
sunt malformalii
congenitale
caractenzate
prin
intreruperea
continuitdlii buzei
superioare, a
procesului
alveolar
superior,
a
palatului
dur
sau a vilului
palatin.
Despicaturile labiale ocupd
locul
doi ca frecvenld,
reprezentand
13% din totalul
malformaliilor
congenitale.
Raportatla
grupurile
rasiale,
incidenla
cazunlor
este de
1/800-1000
nou-ndsculilarasaalba(1:1000inSUA, 1:600 InUK),
112500
larasaneagrd,
intimpcerasa
orientald
cunoagte cele mai
numeroase
cmrrcl
-
I,7o/o. Legat de
intindere
qi
locahzarea
despicdturii,
aceasta
este
unilaterald
in
7}Yo
din
cazrrrt
-
paftea
stangd
fiind
mai afectatd
decit
cea
dreaptd;
bilaterald in 20o/o
qi
asociatd
cu
despicatura
palatind,
in
70Yo din
cazurt. Este
mai
frecvent[
la
sexul
masculin decit la sexul
feminin.
Formele bilateral-asimetrice
reprezintb,9o/o.
Embriologie'.
dezvoltarea
faciald
in s[ptiminile
4
-
i0
cuprinde fuziunea
a
5
procese:
- Procesul
unic
fronto-nazal
din
care
se
formeazd nasul
gi
filtrumul
-
Procesele maxilare
bilaterale care formeazd, obrallt
qi
buza superioard
-
Procesele mandibulare
bilaterale din
care
se
forcneazd
parlea
inferioard a felei cu buza
inferioard
qi
barbia
""
'Sr.rtc*tir1.
'
"
----.--
bl*ndi :uJirr
Dezvoltarea
faciald:
-
sdtdmina
a 6-a'.
o
proceseel
nazale mediale migreazdunul spre
celdlalt
gifuzioneazd
-
sdptdminaaT-a'.
Fro*tcrlg*+l
prtlrt'rLYrtrtr
ttrId.(-ill{rry
[:i*cqsse5
,
,.
fq:Ilrdl rwt;fi
$3 CV:**5*t
lat*ral *t*tal
ffr(?tl:ii*i;
I'la*l;rits
*.tr.rr:
-
8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie
2/8
marginea inferioard
a
proceselor
mediale
nazale se
extind lateral
gi
formeazd
procesul
intermaxilar
o virful
proceselor
maxilare
se
dezvolt[
pentru
a
intilni
procesul
intermaxilar
gi
fuzioneazd
Egecul
proceselor
maxilare
de a
despicaturilor
labiale.
Formarea
palatului:
-
sdptdmina
a 6-a'.
fuziona
cu
procesul
intermaxilar duce la
aparilia
o
gdurile
nazale ale
proceselor
nazale
laterale
se
invagine
azd
qi
fuzioneazd
frcind
ca
procesul
intermaxilar
si
se
extindd formind
palatul
primar
-
sdptdmina
a
8-a
gi
a 9-a:
o
peretele
medial
al
proceselor maxilare
produc
lamele
palatine
o
lameie
palatine
se
dezvoltd
caudal
paralel cu felele laterale ale limbii
o
la sfirgitul
sdptdminii
a 9-a
se
roteazd superior
in
pozilie
onzonlald
qi
fuzioneazd
cu lama
de
partea opusd gi
cu
palatul primar pentru
a
forma
palatul
secundar
f rii:'e4r-y
tt;tlalq:
r\{41c.11
$*i?{ ^s11
k:;;j:.ir.,e
iaias'el
ijlr**d -
B^+l;*tn
: 4{-trr1u't11,
1ra,i*t*l
sfur"l','*y:i
-*.*..
..
Nature Reviews
;
Cen*tics
Fuziunea
proceselor
palatului primar
incepe la
nivelul
plangeului
nazal
qi
continud in
jos
gi
inainte.
Un
agent
teratogen
care
acJioneazd
in
oricare
moment
al
fuziondrii
poate provoca
oprirea
acesteia
cu aparifia
consecutivi a
unei
despicituri
abuzei
gi procesului
alveolar
de
la
acel
punct
inainte.
In
mod similar
fuziunea
palatului
secundar
incepe la
nivelul
gdurii
incisive
gi
merge
posterior.
Interferen{ele in fuziune
pot
provoca
de
la o despicdturi
minord
a uvulei
sau
palatului
moale
pind
la o despicdtura completd a
palatului
dur
gi
moale.
Etiopatogenie:
-
Factori genetici:
despicaturile sunt
rezultatul
unui
eveniment genetic complex
putind
fi
interesate
intre
2-gi 20
de
gene.
o
Gena
Dlx
controleazd elementele mezenchimale scheletale
ale
palatului;
orice
mutajie acestor
gene
duce
la
apanlia
despiciturilor
de
palat
izolate
o
Gena
SHH
(sonic
hedgehog) este
o
proteind
care
mediazd
funcliile
ectodermale
putind
controla
creqterea
lateralS
gi
fuziunea
mugurilor faciali
o
Variantele
genei
TGF-alfa
(transforming
growth
factor)
la
familii
cu
antecedente
de despicituri
poate
interacliona
cu
factori de
mediu
(mama
care
fumeazd,
consumd alcool,)
poate
duce la aparilia despicdturilor
palatine
-
Factori
de
mediu:
8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie
3/8
o
Fumat
ligarete:
atit
in
despicdturi
labiale
(DL)
cit
gi
palatinale (DP).
Teratogeneza
a fost
atribuiti
atit
hipoxiei cit
gi
unor
compugi din
tutun
(cadmiu).
o
Consumul
de alcool:
asociat
cu un risc
crescut de despicdturi
faciale.
Provoacd
alterdi ale
schimburilor fluidelor
prin
membrana
celulari
sau
prin
reducerea
activitAlii
enzimelor specifi
ce
(superoxid
dismutaza).
o
Dehcienla de acid folic
o
""
T"t#:litt##i1'"r,,
virusurile
rubeolei,
incluziunitor
citomegalice,
toxoplasmozei
.
radiatiile:Rx,ionizante
.
medicamente
(thalidomida)
:
fi:"ffii
steroizi
Diagnosticul
prenatal:
Diagnosticul despicaturilor
debuzd,
gi/sau
palat
se
poate
stabili
prenatal
printr-un
examen
ecografic
ce
se
practicdla
13-I4 siptdmini
de
viald
fetali.
Majoritatea
copiilor
cu
DB au
gi
palatul
interesat:
-
85%
DB
bilaterale
-
70% asociate
cu DP
-
DP cu
buza
indemnd
qi
comisuri
indemne
reprezintd2T%
din
DB/DP
izolate
In
cazul
existen{ei unor
malformalii, se
stabilegte
colaborarea
cu medicul chirurg
ce
se
va
extinde
pind
In
jurul
varstei de 14 ani
a
copilului. Este
necesar
ca
specialiqtii implica{i
in
tratamentul
curativ
al
copiilor
cu
despicdturi sd
explice
pdrinlilor
aspectele clinice
ale
malformaliilor,
implica{iile
acestora,
eventuala
patologie
asociatd
precum gi
etapele
tratamentului.
Echipei
medicale
ii revine
sarcina
de
a
informa
pdrinlii
asupra
metodelor de
reabilitare morfofunc{ionald
qi
faciald
atit prin
conversalii
repetate
cit
gi
prin
prezentarea
altor
cantt'r aflate
in diferite etape de
tratament.
Tratamentul
pacienlilor
cu
despicdturi trebuie
reahzat
gi
centralizat in servicii
chirurgicale
specializate. De
referinld
sunt
lirile
Scandinave
unde exist
cea
mai
buna
organizare
In
spitalele
(centre
nalionale)
profilate pe
tratarea despicdturilor. Echipa
de
specialiqti
va
cuprinde: un chirurg
plastic
cu expeienld
in despicdturi,
pediatru,
ortodont,
pedodont, genetician,
logoped,
ORL-ist,
asistentd
social[
gi
asistent[ specializatd
in
probleme
de
despicdturi.
Un
copil
cu
despicdturi
va
pune probleme
de:
-
Alimentare
- Infeclii de
tract respirator superior
frecvente
rrulL*tr
ER*l fi L[.:*'f. LrF
onH*t
*lt&fSFi*Lf:t"fftltp
8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie
4/8
EructaJii frecvente
gi
regurgitari
alimentare
pe
nas
Otite
medii
Pneumonii de
aspiralie
-
intirzieri
in
cregtere
gi
dezvoltare
-
Probleme
psihologice
Copii
cu DP nu
pot
s[ sugd
eficient;
s-au
incercat tetine
speciale
care sd
poatd reabza
presiune
negativS.
Copiii
trebuie
tinuti
in
pozi[ie
qezindd
in
timpul alimentdrii
gi
trebuie
bdtuli
frecvent
pe
spate ca
si
eructeze
aerul
inghilit.
Clasificare:
Valerian
Popescu
(I964)
face
o clasificare
bazal|
pe
criterii
morfologice
gi
embriologice:
1.
Despicaturipartiale:
a. Anterioare-
care
intereseazd
in diferite
grade
structurile
palatului primar:
i.
incomplete
(uni
sau
bilaterale);
ii.
complete
(uni
sau
bilaterale);
b.
Posterioare
-
care
intereseazd
structurile
palatului
secundar:
i.
incomplete;
ii.
complete;
2.
Despicdturi
asociate
3.
Despicdturi
totale:
a. unilaterale;
b.
bilaterale.
Despiciturile
unilaterale
(cheilo-gnato-schizis)
Cele
parliale
pot
interesa
buza superioard
pe
o intindere
diferita
(de
lal13
pina
la
pragul
narinar)
podeaua
narina
fiind integr6.
In
acest
caz
muqchiul
orbicular
este
divizat intr-un
fasciucul
intern
(inserat
pe
spina
nazald,
columelS
qi
marginile
despicdturii)
gi
altul
extern inserat
pe
aripa
nannard
gi
pe
marginea
despicdturii.
Punerea
func{ionald
in tensiune a
mugchiului
accentueazi
malformalia
pentru
cd
aripa narinard
deviazd,
de
partea
afectatd,
fragmentul muscular
extern
bombeaz6.
Despicatura
unilateral[
totald
intereseaz1
in
totalitate
patile
moi
labiale,
plangeul
nazal
qi
procesul
alveolar.
Dacd se
asociaza
gi
cu
despicatura
palatind
unilaterald
totald,
atunci
tabloul
clinic
este
mult
mai complex.
Toate
aceste
malformalii
de
p[(i moi
se
asociaz5',
in
majoritatea cazurilor, cu
despicatura
palatind
unilateralS total6,
ce
presupune
hipoplazia
gi
retropozilia
segmentului
maxilar
extern
cu
rotafia spre anterior
qi
in
afard a
segmentului
intern.
Se
amplificd
astfel distorsiunea
partilor
moi.
in
l0%
din
cazuri,
existi o
porfiune
cutaneo-mucoasd,
aqezatd superior
care,
fiind
nedespicatf,
,
8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie
5/8
exercitA
un rol
benefic,
impiedicand
distorsiunea
altor
structun,
osoase.
Despicaturile
labiale bilaterale :
Se
clasifica
in:
- despicdtura
bilateralS
simpld;
-
despicdtura
bilaterald
asimetricd'
-
despi cdtur a
bllater
ald totalS.
in
pd(ile
moi
qi
cele
-
despicdntra
bilaterald simpld:
malformalia
este
bilateralS,
simetrici
qi
intereseazd
pdr,tile
moi
alebuzei, parlial
sau
total. Plangeul
nazal
gi
procesul
alveolar sunt integre.
-
despicdtttra
bilaterald
asimetricd.'
pe
una
din
pa(i
malformaliabuzei este
de
tip
unilateral total
gi
asociati
frecvent cu despicdtura
palatinS,
iar
pe
cealaltd
parte
despicdtura
este
simpla.
-despicdtura
bilaterald
totald:
segmentul
central,
premaxila
@rolabium)
se
prezinld
ca
o
formaliune
rotundS,
proeminentd,
hrpoplazicd,, rzolatA de segmentele
maxilare
laterale,
uniti cu
septul
nazal
qi
vomerul, sdraci in
fibre
musculare. Columela
este scurtd, nasul
fiind
mult
aplatizat.
DespicIturile
p
alatine
(urano-stahlo-schizis)
:
La
nivelu
palatului
dur
despicdtura
imparle
maxilarul
superior
in doui
segmente, separind
gi
arcada
dentarS:
Hemimaxilarul
de
parlea
sanatoasi
este
normal
dezvoltat, ca
toate celelalte
structuri faciale.
Anterior,
se
unegte cu
baza
craniului
prin
fosa nazald,
septul
nazal
qi
vomer iar
posterior
prin
aripa sfenoidului.
Celdlalt
hemimaxilar este hipoplazic
ai
retrudat. in
partea
anterioard
lipsegte
fuziunea dintre
palatul
primar
gi
cel
secundar,
iar
in
partea
posterioard
se
fixeazd la
baza
craniului
doar
prin
aripa
sfenoidului.
Modificarile
osoase
depind de marimea
despicdturii
gi
de
acfiunea
limbii
qi
a
musculaturii
periorale pe
segmentele despicate.
Se
produce
astfel
protruzia
qi
rotalia hemimaxilarului
sdndtos,
amplificand
progresiv
malformatia.
CelSlalt hemimaxilar
de
partea
despicati are
pufine
inse4ii
musculare, rdminind
relativ fixat.Latoate
acestea
se
adaugd
gi
acliunea
protruzivd
a
limbii.
La nivelul
vdlului
palatin
exita o
discontinuitate a
musculaturii
inserata
pe
"aponevroza
velara",
o bandd fibroasd
flxatd atit
pe
apofrza
pterigoida
cit
qi pe
marginea
posterioar[
a
lamei
oizontale a
oaselor
palatine
qi
spina
nazald,
posterioard.
Mugchii
peristahlin
extern,
intern,
palatoglos,
palatofaringian, palatostafilin
nu
fuzioneazd
pe
linia median6,
cu
consecinJe
asupra
dinamicii
velofaringiene
gi
implicit
asupra
deglutiliei, fonaliei
gi
percepliei
sunetului.
8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie
6/8
Tratamentul
despiclturilor
labio-maxilo-palatine
Principii
de
tratament:
Indicalii:
restaurarea
morfologiei
gi
funclionalitdlii
extrem
de
importantd
pentru
o
dentilie
normalf,,
o masticafie,
fonalie,
perceplie
auditiva
qi
respiralie
normali.
Contra-indica{ii:
malnutriJia,
anemia
(sau
alte
situalii
care
contra-indicd
anestezia
generald);
obstrucliile
aeriene,
otita
medie
asociatd
DP
Cronologia
tratamentttlui
chirurgical:
rdmine
un subiect
controversat;
majoritatea
chirurgilor
respectd
pentru
DB
regula
lui "10"
adicd
virsta
copilului
de
10 sdptdmini,
greutate
de
10
livre,
cel
pulin
hemoglobina
tO
glat
gi
leucocite
pind la
10.000.
Pentru
DP
in funclie
de
scopul
intervenliei
se
poate incepe
de
la 9-18
luni;
in
perioada
neonatald
se
poate
efectua
adeziunea
labiala
sau
utilizarea
de aparate
protetice
(obturatoare,
pl6ci
palatinale) care
sd
separe
cavitatea
oral6
de
cea bucali
qi
sd stimuleze
apropierea
dintre
marginile
despiciturii.
inchiderea
defectului
labial
cit
mai
devreme
posibil
are
avantajul
de a
reraliza
un
"conformator"
cu acliune
aspura
distorsiunii
osului alveolar. De
asemenea,
ajutA
copilul
in
alimentare gi conferd
un
suporl
psihologic
familiei.
Palatul
moale
se
va inchide
ulterior
sau
in
acelaqi
timp
cu buza
pentru
u
prrt"u ,"ilrtu
mecanismul
velo-faringian
inainte
sau
atunci cind
se
dezvoltd
capacitatea
de
fonalil.
Unii
chirurgi
las[
palatul
dur
neoperat
cit
de
mult
este
posibil
pentru
ca
dezvoltarea
maxilarului
sd
nu
aiba
de suferit.
Cicatricile
fibroase
ce
rentltd
in
urma
palatorafiei
duc
la
tulburari
de
cregtere
gi
dezvoltarea
a acestuia.
Cheilorctfia
reprezintdcorectarea
chirurgicald
a
despicaturii
labiale.
Obiectivele
ei sunt
estetice
9i
funclionale.
Cheilorafia
trebuie
sd
refaci
aranjarea
anatomic[
a muqchiului
orbicular
al
buzei
superioare
pentr
ca
aceasta
sa
aiba
o funclionalitate
bun[.
Dacd nu
se
reface
continuitatea
mugchiului'va
apdrea
o
depresiune
inestetici
la
nivelul
fostei
despicdturi
atunci
cind
buza
este
p.r*
itr
tensiune
funclional.
Al
doilea
obiectiv
este
realizarea
unei
buze
normale
din
punct
de
i.edere anatomic,
a
unei buze simetrice,
bine
conturate, suple
cu cicatrici
cit
mai
pulin
vizibile.
Este
necesard
corectarea
deformint
nazale consecutive
DB.
Sunt multe tehnici
de
refacere
a
buzei:
\lillard.
Randall,
Tenisson,
Skog
isi
cea mai
utlltzatd
este
Millard
cu
diferite
variante
9i
modificari.
Pentru
cd
fiecare
despicdturd
este unic[
qi
procedeul chirurgical
aplicat
trebuie
individualizat
pentru
a
putea
rezoliaproblemele
ridicate
de
acesta.
in
cazurile
unilaterale,
paftea
neafectatd va servi
ca
ghid pentru
a aprecia
lungimea
qi
simetria
buzei.
Un
punct
important
in
desenul
intervenliei
il
reprezinti
intreruperea
cicatricilor
liniare
astfel
incit
hbrozarea
9i
contractura
acestora sd
producd
prejudicii
estetice minime.
Buzele
refrcute
prin
cicatrici
liniare
au
o
anco$a
caracteristicd
abuzei
superioare.
Refacerea
buzei
prin
tehnica
Millard
8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie
7/8
Palatorafia:
poate
fi
executat[ intr-un
timp sau
doi;
atunci
cind se alege
o intervenlie
in
doi
timpi
prima
datl
se
reface
palatul moale
gi
apoi
palatul
dur.
Scopul
intervenliei
este
refacerea
mecanismului
funcJional
al fonaliei
gi
degluti{iei
fdra
ca
sd
interfere
semnificativ
cu cre;terea
9i
dezvohareamaxilarului.
Crearea
unui
mecanism
velo-faringian
competent
9i
despar{irea
cavitdlii
orale
de cea
nazal|
reprezinti
lelul
interventiilor
gi
se
realizeazd
pnn
crearea
unui
v61
palatin
lung
gi
suplu
care sa
permitd
adicularea
normald
a
fonemelor.
Decolarea
excesivd
a
p6(ilor
moi
de
pe
suprafejele
osoase
creazd
cicatrici
mai mari,
mai
strinse
care vor
influenfa
negativ cregterea
*uiil*ului.
Natura
precard
a
acestor
probleme
subliniazd
complexitatea
intervenliilor
chirurgicale
gi
virsta
la
care sunt
aplicate.
Refacerea chirurgicald
a despicdturii
pa
latinale
Tratamente
asociate:
-
dentar:
dinlii
adiacen{i
despic[turii
pot
fi
nu
numai
malformali sau
absenJi
dar
pot
prezenta
un
suport
parodontal dehcitar
datorit[
lipsei osului
de suport
9i
poziliei
lor
particulare
la
marginea
despicdturii.
Aceasti
situalie
predispune
la
parodontopatii
qi
pierderea
lor
precoce
dacd
nu
sunt
intrelinuji
corespunzdtor. Pentru ca
dintii
sunt rotaJi
9i
nr1
t"
incadreazd
in
curbura
normalS
a
arcadelor
dentare, igiena
orald
este
greu de
intrefinut.
Acegti
bolnavi
necesitd
o
profilaxie
mai
frecventd
gi
instrucliuni
de
igiend orald
speciale.
incurcontral
procesele
carioase
cu
evolulie
rapidl
duc
lapierderea din{ilor
ceea
ce
reprezinta
o
tragedie
pentru
ca
bolnavul
poate
avea
puline
elemente
dentare
pe
care
sd
se
poatd
aplica
aparate
ortodontice,
ortopedice
sau
logopedice.
- Ortodontic:
maxilarul
fiind
hipoplazic
gi
arcada
superioard deformatd
cu
numeroase
malpozi{ii
dentare
impune
tratamentul
ortodontic
pentru
a
produce
stimuli
suplimentari
pentru
dezvoltarca
maxilarului
qi
corectareapoziliei
dinlilor.
Tratamentul
ortodontic
este
indelungat
gi
uneori
este
nevoie
gi
de
tratament
protetic
care sd
menlina
rezultatele
ob inute.
-
Corectarea
dizarmoniilor maxilo-faciale:
pacien{ii
cu
despicituri
prezintd
retrudarea
maxilarului
qi
compresiune
acestuia
datoritd
constricjiei cicatricilor
postoperatorii.
in
multe situalii
tulburdrile
de
ocluzie consecutive
sunt
peste posibilitalile
ortodonliei
necesitind
intervenlii
de chirurgie
ortognatd
pentru a
corecta
anomaliile
scheletice.
In
general
sunt
necesare
osteotomii
maxilare
pentru
avansarea
gi
ldrgirea
maxilarului.
-
Aparate
protetice
cu
scop
fonetic:
sunt
necesare
din doua
motive
o
Dinlii
lipsesc
frecvent
la
pacienlii
cu
dspicdturi
qi
trebuiesc
restaurali
o
Pacienlii
cu
incompetenld
velofaringiand
care
nu
a
putut
fi.
rezolvatd
chirurgical
necesitd
aparate
protetice
care
s6
reducd
fonalia
hipemazald
Aparatele
reslatxeazd
edentaliile,
acoperd
defectele
palatului
dur
qi
menlin
buza
superioard
printr-o
pelotd
extins[
in vestibulul
superior.
8/16/2019 Curs 14 - Chirurgie
8/8
in
general
tratamentul
unui
pacient
cu
despicdturd
labio-maxilo-palatinl
dtreaz1
pind
la
virsta
adultd
gi
presupune:
Prenatal
-
primele 2 sdptdmini:
chirurg
plastic
qi
asistenta;
ortodont
Luna
3-a:
test
de audiologie
Luna 3-6
-
refacerea buzei
Luna
10-18
-
refacerea
palatului
Dela2la
5
ani:
-
Monitoizareafonaliei
qi
dezvoltdrii
limbajului
-
Monitorrzareainsuficienlei
velo-faingiene
- Monitorrzareaurechilor
gi
a
auzului;
aerisirea
urechii
dacd este
nevoie
-
Evaluarea
dezvoltdrii
gi
a
nevoilor
psiho-sociale
-
Evaluarea
necesita{ii
retugurilor
buzeilnasului
inainte
de
inceperea
gcolii
De
la 6 la
12 ani:
-
MonitorTzareafona{iei
qi
dezvoltdrii
limbajului;
tratamentul
insuficienlei
velo-faringiene
-
Evaluarea
gi
tratament
ortodontic
-
Grefarea
deficitului
osos
alveolar
De la
Monitorizarea
rezultatelor
qcolare
qi
a
nevoilor
psiho-sociale
12la2l
de
ani:
Monitoriza
r ea r
ezultatelor
g
colare
g
i a
nevo
ilor
p
siho-
sociale
Tratament
orlodontic
ai
de stomatologie
restaurativd
Consiliere
geneticd
Rinoplastie
(daci
este cazul)
Chirurgie
ortognatd
(dac6
este
canl)