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Dirección de Servicios Sanitarios Unidad de Análisis y Programas
Gobierno del Principado de Asturias
El proceso de la evaluación de tecnologías sanitarias
Ecuador, junio de 2012
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• Hay que hacer lo que hay que hacer
• No hay que hacer lo que no hay que hacer
sobreutilizacióninfrautilización
necesario realizado
apropiado
•Hacerlo en el momento oportuno
•Hacerlo técnicamente bien
El uso adecuado
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Atención efectiva: Atención sanitaria basada en la evidencia, las pruebas diagnósticas y tratamientos que han demostrado efectividad.
Atención sensible a las preferencias:
Cuando existe más de una estrategia efectiva - cada una con sus ventajas e inconvenientes - puesto que la opción implica compromisos, obliga a tener en cuenta las preferencias de pacientes.
Atención sensible a la oferta:
La frecuencia de utilización no tiene que ver con la efectividad sino con la organización, estructura, costumbres ... etc, de la oferta.
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Los dos principales componentes de una decisión médica
Evidencia Análisis de la evidencia
Juicios científicos
Valor de los juicios
Preferencias
Decisiones/políticas
Información sobre resultados
Fuente: David Eddy's analysis. Based on a graphic published in D.M. Eddy, "Clinical Decision Making: From Theory to Practice-Anatomy of a Decision," Journal of the American Medical Association 263, no. 3 (1990): 441-443. Reprinted with permission. Copyright © 1990 American Medical Association. All rights reserved.
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“La tecnología sanitaria son los medicamentos,
instrumentos y los procedimientos médicos y
quirúrgicos utilizados en la atención sanitaria, así
como los sistemas organizativos y de soporte en
los que se provee dicha atención”. (OTA)
DEFINICIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA
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¿Qué es la EvTS?
Forma comprehensiva de investigación que examina
las consecuencias técnicas (casi siempre clínicas),
económicas y sociales derivadas del uso de la
tecnología, incluyendo el corto y medio plazo, así
como los efectos directos e indirectos, deseados e
indeseados. (OTA)
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INFORMACIÓN PARA EVALUAR
Seguridad
Eficaciade la TM
Efectividad
Utilidad de la TM en un contexto (mas o menos general)
Eficiencia
Impacto organizativo
Impacto ético de la adecuación de la TM a un contexto determinado
Impacto social
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Medida o evaluación del nivel de daño inducido por
la aplicación de la tecnología en cuestión.
Para que el balance riesgo/beneficio sea positivo para
el paciente, el nivel de riesgo debe ser, primero
evaluado y conocido y, después, aceptable.
Seguridad
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Eficacia
Medida o evaluación del nivel de logro alcanzado
respecto del objetivo pretendido, en condiciones
ideales o de laboratorio.
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Efectividad
Medida o evaluación del nivel de logro
alcanzado en relación con el objetivo
pretendido en condiciones habituales de uso de
la tecnología en cuestión.
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Medida o evaluación del grado en que una
tecnología contribuye a mejorar la calidad de
vida de los pacientes afectos de la condición
clínica a la que tecnología en cuestión se dirige.
Utilidad
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Eficiencia
La eficiencia es la consecución del resultado al
menor coste posible.
También puede expresarse como alcanzar los
máximos resultados con una dotación de
recursos dada.
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Impacto organizativo
La introducción de nuevos modos de resolver
problemas diagnósticos y terapéuticos determina
cambios en la estructura, organización y necesidades
cuantitativas y cualitativas de personal.
Semejantes cambios siempre ocurren, aunque casi
nunca con la celeridad y eficiencia necesarias.
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Impacto ético
No todo lo técnicamente posible es
sanitariamente útil y éticamente aceptable y la
valoración de los problemas éticos que nuevas
tecnologías plantean es también un área de
trabajo que la sociedad puede exigir de la
evaluación de las tecnologías.
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Impacto social
La introducción y uso de las tecnologías médicas
está permanentemente moldeando la sociedad sin
que nadie, cuando decide la implantación de las
mismas, tenga en cuenta ese impacto y someta a
consideración de la sociedad esos previsibles
efectos positivos o negativos.
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CON QUE HERRAMIENTAS CONTAMOS
Para la TM:
Revisiones sistemáticas / Informes de las Agencias de EvTS
Investigaciones “ad hoc”
Juicios de expertos
Evaluación económica
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Las revisiones sistemáticas
Análisis y síntesis de la información científica
disponible:
Exhaustividad
Sistematización
Ponderación
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Investigación “ad hoc”
Cuando la evidencia científica disponible es
escasa, o de poca fortaleza, se precisa producir
el conocimiento del que se carece a través de
estudios dirigidos a ese fin.
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Juicios de expertos
La carencia de suficiente evidencia científica, unida a la
necesidad de tomar decisiones sin poder esperar al
resultado de investigaciones que a veces requieren años
para su ejecución, obliga a menudo a recurrir al juicio de
expertos, que debe realizarse del modo más sistemático,
explícito y reproducible posible. Las conferencias de
consenso, los modelos inspirados en el método Delphi,
las técnicas de grupo nominal.
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Las evaluaciones económicas
Análisis de minimización de costes
Análisis coste-efectividad
Análisis coste-utilidad
Análisis coste-beneficio
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Para la “ TM aplicada” búsquedas del contexto
Análisis de datos primarios recogidos de
registros y bases de datos epidemiológicos y de
utilización de servicios sanitarios, establecidos
con fines administrativos o de información
sanitaria general.
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CONSTRUCCION DE UNA RECOMENDACIÓN BASADA EN LA EFECTIVIDAD DE UNA
INTERVENCIÓN
Resultados que vamos a considerarResultados que vamos a considerar Diseño del estudioDiseño del estudio Búsqueda bibliográficaBúsqueda bibliográfica Evaluación de la calidad de la evidenciaEvaluación de la calidad de la evidencia Elaboración de la recomendaciónElaboración de la recomendación
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MEDIDAS DE RESULTADO
CAUSAS• Odds Ratio• Riesgo Relativo
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS• Sensibilidad• Especificidad• Valores Predictivos
RESULTADOS
Medidas de efecto• Reducción absoluta del riesgo• Reducción relativa del riesgo• NNTMedidas de impacto• Calidad de vida relacionada con las salud
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MEDIDAS DE EFECTOMEDIDAS DE EFECTO
INTERVENCIONINTERVENCION CONTROLCONTROL
REMITE DOLORREMITE DOLOR 7070 2020
NO REMITE DOLORNO REMITE DOLOR 3030 8080
RAR= EFECTO INTERVENCION- EFECTO CONTROL=0.7-0.2=0.5=50%
RRR=RAR/EFECTO CONTROL=0,5/0,2=2,5=250%
NNT= 1/RAR=1/05=2
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DISEÑO DEL ESTUDIO Generación de datos nuevos
Estudios Experimentales:Estudios Experimentales:•• ECAECA
Estudios Observacionales:Estudios Observacionales:• Estudios descriptivosEstudios descriptivos
-- Transversales Transversales-- Series de casos Series de casos
• Estudios analíticosEstudios analíticos-- Casos y controles Casos y controles-- Cohortes Cohortes
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DISEÑO DEL ESTUDIO Utilización de datos secundarios
� Revisión Narrativa� Revisión Sistemática
• Metaanálisis
� Juicios de expertos• Conferencias de consenso• Método Delphi
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BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA
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Human papil lomavirus vaccineHuman papil lomavirus vaccinereferencias según fuente y fechareferencias según fuente y fecha
Junio 2012Junio 2012 Google 10.500.000Google 10.500.000 PubMed PubMed
4.9164.916 INAHTA INAHTA 28 28
– InformesInformes 12 12– EE NHS 16EE NHS 16
Octubre 2008Octubre 2008 Google Google 261.000 261.000 Medline 2.414Medline 2.414 INAHTA INAHTA 14 14
– InformesInformes 4 4– EE NHS 10EE NHS 10
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BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICABÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICAProtocolo de búsquedaProtocolo de búsqueda
P (paciente): a quien se destina la intervenciónP (paciente): a quien se destina la intervenciónI (intervención): intervención en estudioI (intervención): intervención en estudioC (comparación): frente a que otra intervención se C (comparación): frente a que otra intervención se
evalúaevalúaO (outcome): que medida de resultado se va a O (outcome): que medida de resultado se va a
considerarconsiderar
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ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA PROTOCOLO COSIPROTOCOLO COSI
COre Standar Ideal
Bidwel, 2003
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• Identificar si previamente fue evaluada• Informes de evaluación• Revisiones Sistemáticas
• Identificar si existen guías de práctica clínica• Identificar si se ha estudiado eficacia- efectividad- seguridad
• ECA
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICAEstrategias de búsqueda
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CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS FUENTES DE INFORMACIONFUENTES DE INFORMACION
Desarrolladas por agencias u organismos sin Desarrolladas por agencias u organismos sin ánimo de lucroánimo de lucro
Actualizadas regularmenteActualizadas regularmente La información que aportan está orientada a decidirLa información que aportan está orientada a decidir Los estudios incluidos han sido evaluados en Los estudios incluidos han sido evaluados en
relación a su calidadrelación a su calidad Los sitios web son fácilmente accesibles y gratuitosLos sitios web son fácilmente accesibles y gratuitos
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FUENTES DE INFORMACIÓNInformes de Evaluación
• INAHTA: (www.inahta.org) - HTA Health Technology Assesment Database
- NHS Economics Evaluation Database
• OMS- WHO-CHOICE- HEN (Health Evidence Network)
• Institute of health economics
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FUENTES DE INFORMACIÓNGuías de Práctica Clínica
• Guía Salud (España)• National Guidelines Clearinghouse (USA)• SIGN (Escocia)• New Zealand Guidelines clearinghouse• NICE (NHS)
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FUENTES DE INFORMACIÓNRevisiones sistemáticas y ensayos clínicos
• Revisiones Sistemáticas• Cochrane database of Sistematic Review• Database of Aabstracts of Reviews of Effects• MEDLINE (Clinical Queries)
• Ensayos Clínicos• MEDLINE(Clinical Queries)• The Cochrane Central Register of Controlled Trials
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FUENTES DE INFORMACIÓNBúsqueda en la red
• INAHTA: www.inahta.net• CRD Center for reviews and dissemination http://www.crd.york.ac.uk
•HTA databases (agencias internacionales)•NHS EE (evaluaciones económicas)•DARE (evaluación de resultados y efectos)
•Cochrane library: www.thecochranelibrary.com•National guidelines clearinhouse: www.guideline.gov•Guia salud: www.guiasalud.es•NICE: www.nice.org.uk•Medline: www.ncbi.nlm.nih.gov/
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CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
I Metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizadosII Ensayo controlado y aleatorizado de muestra grandeIII Ensayo controlado y aleatorizado de muestra pequeñaIV Ensayo prospectivo, controlado no aleatorizadoV Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado controles históricosVI Estudios de cohortesVII Estudios de casos y controlesVIII Series Clínicas sin grupo control: Estudios descriptivos. Juicios de expertosIX Anécdotas o casos clínicos
Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-3
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CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
I, II BUENA III, IV BUENA A REGULAR V,VI,VII REGULAR VIII, IX BAJA
Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-3
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ELABORACION DE RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
Calidad de laEvidencia
Nivel deevidencia Recomendación
Buena I, II, III Existe adecuada evidencia pararecomendar o desaconsejar la medida
Regular IV, V, VI, VII Existe cierta evidencia pararecomendar o desaconsejar la medida
Mala VIII, IX Existe insuficiente evidencia pararecomendar o desaconsejar la medida
Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-3
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CONSTRUCCION DE LA RECOMENDACIONCONSTRUCCION DE LA RECOMENDACION
Una recomendación sobre una Una recomendación sobre una intervención será tan buena como lo intervención será tan buena como lo sea la evidencia de los juicios en los sea la evidencia de los juicios en los
que está basadaque está basada
Grade Working Group
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EJERCICIOEJERCICIO Diseñar una búsqueda bibliográfica de un Diseñar una búsqueda bibliográfica de un
tema o varios elegido por el grupo.tema o varios elegido por el grupo. Dar artículos o informes de agencias para Dar artículos o informes de agencias para
que verifiquen la calidad de la efectividad que verifiquen la calidad de la efectividad y que decisiones tomarían.y que decisiones tomarían.
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Los avances tecnológicos en el sistema sanitario
Elaboración de nuevos
conocimientos
Evaluación de Tecnologías
Información Científica
Mej
ora
de
la C
alid
ad
Síntesis de inform
ación
Líneas de Actuación
T O M A D E D E C I S I O N E S
I N F O R M
A C I Ó N S AN I TA R I A
G E S
T I
Ó N
C L
Í N I
C A